PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN KAB. POLEWALI

MANDAR
PUSKESMAS PERAWATAN BATUPANGA
Jln. Lena Kel. Batupanga Kec. Luyo

Nomor : 64/PKM-BTP/VIII/2014
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan
Pamsimas Komponen 2 di Desa Sambaliwali

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Polewali Mandar
Di
Polewali

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja

Puskesmas
Batupanga Kecamatan Luyo, khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan higienis
masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan Sertifikasi
sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah
dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Senin/ 11 Agustus 2014

Dusun/Desa : Sambaliwali

Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala Dinas
PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih

Kepala Puskesmas Batupanga

H. SUYUTI, SKM, M.M.Kes

Nip. 19661231 198602 1 065

Tembusan :
1. Kepala Dinas PU Kabupaten di Polewali......
2. Arsip.......................

PT-2.2-02 1
 SERTIFIKASI

HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS

MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS

Nomor :
Tanggal :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Puskesmas :
Kabupaten :

Yang bertanda tangan

dibawah ini :

Nama
: NIP
: Jabatan
:

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan CLTS yang kami hadiri, di Dusun/Desa Kecamatan
.. serta laporan proses pemicuan oleh Tim Pemicuan pada tanggal
.., dengan ini kami nyatakan bahwa :

1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan

dalam
Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat

2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader

STBM/CLTS

3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara

bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan
atau penyimpangan dalam proses tersebut.

, ... 2014

Sanitarian/Petugas Sertifikasi

(Nama dan NIP)