SERTIFIKASI

HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS

MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN CLTS

Nomor : 64/PKM-BTP/VIII/2014
Tanggal : 11 Agustus 2014
Desa/Kelurahan : Sambaliwali
Kecamatan : Luyo
Puskesmas : Batupanga
Kabupaten : Polewali Mandar

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. Makhfiah, A. Md. KL

Nip : 19830818 201001 2 039
Jabatan : Sanitarian

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan CLTS yang kami hadiri, di Dusun/Desa Sambaliwali Kecamatan Luyo serta laporan
proses pemicuan oleh Tim Pemicuan pada tanggal 11 Agustus 2014 dengan ini kami nyatakan
bahwa :

1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam

Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian Serifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.

Batupanga, 11 Agustus 2014

Sanitarian/Petugas Sertifikasi

A.Makhfiah, A.Md. KL
Nip. 19830818 201001 2 039