KUITANSI

Tahun Anggaran : 2014

Dinas : Dinas Kesehatan Nomor Kuitansi :
Kode Urusan : 1.02.01

Program : 21 Program Pengembangan Lingkungan Sehat

Kegiatan : 21.01 Pengkajian Pengembangan Lingkungan Sehat
Kode Rekening : 5.2.2.08.01
Nama Rekening : Belanja Sewa Sarana Mobilitas Darat

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp300,000
Terbilang : == Tiga Ratus Ribu Rupiah ==

Uraian Pembayaran : Biaya pengganti transpor lokal an. Nurhaedah dalam rangka pembinaan Kelompok Pemakai
Air (POKMAIR) yang dilaksanakan di 6 desa, pada tanggal 08 Juli - 21 Juli 2014, sesuai
Surat Tugas, jadwal, laporan perjalanan dinas dan daftar pembayaran terlampir

Polewali, 21 Juli 2014

Penerima,
Jumlah Kotor : Rp 300,000
Potongan PPh : Rp 15,000
Potongan PPN : Rp -
Jumlah Potongan : Rp 15,000
Jumlah diterima : Rp 285,000 Nurhaedah
Nip.19621231 199403 2 040

Setuju Di bayar PPTK Lunas Dibayar

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pada Tanggal,

drg.Hj. Nurwan Katta,MARS Asmiati, SKM, MM.Kes Fitriani Rasil , SKM

Nip.19581222 199011 2 001 Nip. 19630304 198703 2 016 Nip : 19810801 200502 2 006

Lembar Asli :
Lembar 1 :
Lembar 2 :
Lembar 3 :
 KUITANSI
Tahun Anggaran : 2013
Dinas : Dinas Kesehatan Nomor Kuitansi :
Kode Urusan : 1.02.01

Program : 21 Program Pengembangan Lingkungan Sehat

Kegiatan : 21.02 Penyuluhan Menciptakan Lingkungan Sehat
Kode Rekening : 5.2.2.08.01
Nama Rekening : Belanja Sewa Sarana Mobilitas Darat

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp300,000
Terbilang : == Tiga Ratus Ribu Rupiah ==

Uraian Pembayaran : Biaya pengganti transpor lokal an. Ridwana Rahman, Amd.Kl dalam rangka Pemicuan STBM
(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) Tingkat Dusun di dusun A,B,C,D,E dan F Desa Daala Timur
pada tanggal 09,10,11,12,13 dan 14 September 2013, sesuai surat tugas,daftar penerimaan dan
laporan perjalanan terlampir

Bulo,14 September 2013

Penerima,
Jumlah Kotor : Rp 300,000
Potongan PPh : Rp 5,455
Potongan PPN : Rp 27,273
Jumlah Potongan : Rp 32,728
Jumlah diterima : Rp 267,272 Ridwana Rahman, Amd.Kl
Nip.

Mengetahui :
Ka. UPTD PKM Bulo

NIP.

Setuju Di bayar PPTK Lunas Dibayar

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pada Tanggal,

drg.Hj. Nurwan Katta,MARS Asmiati, SKM Fitriani Rasil , SKM

Nip.19581222 199011 2 001 Nip. 19630304 198703 2 016 Nip : 19810801 200502 2 006

Lembar Asli :
Lembar 1 :
Lembar 2 :
Lembar 3 :
 DAFTAR PENERIMAAN BIAYA PENGGANTI TRANSPOR LOKAL FASILITATOR KECAMATAN
DALAM RANGKA PEMICUAN STBM TINGKAT DUSUN DI DUSUN A, B, C,D,E DAN F DESA DAALA TIMUR
TANGGAL : 09,10,11,12,13 DAN 14 SEPTEMBER 2013

JUM. PAJAK
JUMLAH JUM. TOT. PAJAK
NO NAMA GOL JABATAN DITERIMA
OH DITERIMA PPN PPH (PPN + PPH)
PER OH

1 2 3 4 5 6 7 5

1 Sanitarian Rp 50,000 6 OH Rp 300,000 Rp 27,273 Rp 5,455 Rp 32,728

JUMLAH Rp 300,000 Rp 9,090 Rp 5,455 Rp 32,728

R KECAMATAN
DESA DAALA TIMUR

TOT.
TANDATANGAN
DITERIMA

5 6

Rp 267,272 1

Rp 267,272 ( Tiga Ratus Ribu Rupiah )

Bulo, 14 September 2013

Yang Menerima,

Ridwana Rahman, Amd.Kl

Nip.
 KUITANSI
Tahun Anggaran : 2013
Dinas : Dinas Kesehatan Nomor Kuitansi :
Kode Urusan : 1.02.01

Program : 21 Program Pengembangan Lingkungan Sehat

Kegiatan : 21.02 Penyuluhan Menciptakan Lingkungan Sehat
Kode Rekening : 5.2.2.08.01
Nama Rekening : Belanja Sewa Sarana Mobilitas Darat

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp250,000
Terbilang : == Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah ==

Uraian Pembayaran : Biaya pengganti transpor lokal an. Ridwana Rahman, Amd.Kl dalam rangka Pemicuan STBM
(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) Tingkat Dusun di dusun A,B,C,D dan E Desa Daala Timur
pada tanggal 09,10,11,12 dan 13 September 2013, sesuai surat tugas,daftar penerimaan dan
laporan perjalanan terlampir

Bulo,13 September 2013

Penerima,
Jumlah Kotor : Rp 250,000
Potongan PPh : Rp 4,545
Potongan PPN : Rp 22,727
Jumlah Potongan : Rp 27,272
Jumlah diterima : Rp 222,728 Ridwana Rahman, Amd.Kl
Nip.

Mengetahui :
Ka. UPTD PKM Bulo

NIP.

Setuju Di bayar PPTK Lunas Dibayar

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pada Tanggal,

drg.Hj. Nurwan Katta,MARS Asmiati, SKM Fitriani Rasil , SKM

Nip.19581222 199011 2 001 Nip. 19630304 198703 2 016 Nip : 19810801 200502 2 006

Lembar Asli :
Lembar 1 :
Lembar 2 :
Lembar 3 :
 DAFTAR PENERIMAAN BIAYA PENGGANTI TRANSPOR LOKAL FASILITATOR KECAMATAN
DALAM RANGKA PEMICUAN STBM TINGKAT DUSUN DI DUSUN A, B, C,D DAN E DESA DAALA TIMUR
TANGGAL : 09,10,11,12 DAN 13 SEPTEMBER 2013

JUM. PAJAK
JUMLAH JUM. TOT. PAJAK
NO NAMA GOL JABATAN DITERIMA
OH DITERIMA PPN PPH (PPN + PPH)
PER OH

1 2 3 4 5 6 7 5

1 Sanitarian Rp 50,000 5 OH Rp 250,000 Rp 22,727 Rp 4,545 Rp 27,272

JUMLAH Rp 250,000 Rp 9,090 Rp 4,545 Rp 27,272

R KECAMATAN
DESA DAALA TIMUR

TOT.
TANDATANGAN
DITERIMA

5 6

Rp 222,728 1

( Dua Ratus Lima Puluh Ribu

Rp 222,728
Rupiah )

Bulo, 13 September 2013

Yang Menerima,

Ridwana Rahman, Amd.Kl

Nip.
 KUITANSI
Tahun Anggaran : 2014
Dinas : Dinas Kesehatan Nomor Kuitansi :
Kode Urusan : 1.02.01

Program : 21 Program Pengembangan Lingkungan Sehat

Kegiatan : 21.02 Penyuluhan Menciptakan Lingkungan Sehat
Kode Rekening : 5.2.2.08.01
Nama Rekening : Belanja Sewa Sarana Mobilitas Darat

Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran

Uang Sejumlah : Rp400,000
Terbilang : == Empat Ratus Ribu Rupiah ==

Uraian Pembayaran : Biaya pengganti transpor lokal an. A. Makhfiah, A.Md.KL dalam rangka Pemicuan STBM
(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) Tingkat Dusun di Dusun Baru, Malise, Lamimmisang,
dan Manu-manukang Desa Baru Wilayah Puskesmas Batupanga pada tanggal 16,18, 19 dan
20 September 2014, sesuai Surat tugas,daftar penerimaan dan laporan perjalanan terlampir

Batupanga, 20 September 2014

Penerima,
Jumlah Kotor : Rp 400,000
Potongan PPh : Rp 10,000
Potongan PPN : Rp -
Jumlah Potongan : Rp 10,000
Jumlah diterima : Rp 390,000 A. Makhfiah, A. Md. KL
Nip.19830818 201001 2 039

Mengetahui :
Ka. UPTD PKM Batupanga

H. Suyuti, SKM, M.M.Kes

Nip.19661231 198602 1 065

Setuju Di bayar PPTK Lunas Dibayar

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pada Tanggal,

drg.Hj. Nurwan Katta,MARS Asmiati, SKM, MM.Kes Fitriani Rasil , SKM

Nip.19581222 199011 2 001 Nip. 19630304 198703 2 016 Nip : 19810801 200502 2 006

Lembar Asli :
Lembar 1 :
Lembar 2 :
Lembar 3 :
 DAFTAR PENERIMAAN BIAYA PENGGANTI TRANSPOR LOKAL FASILITATOR KECAMATAN
DALAM RANGKA PEMICUAN STBM TINGKAT DUSUN DI DUSUN BARU, MALISE, LAMIMMISANG DAN MANU-MANUKANG DESA BARU
TANGGAL : 16, 18, 19, dan 20 September 2014

JUM. PAJAK
JUMLAH JUM. TOT. PAJAK TOT.
NO NAMA GOL JABATAN DITERIMA TANDATANGAN
OH DITERIMA PPN PPH (PPN + PPH) DITERIMA
PER OH

1 2 3 4 5 6 7 5 5 6

1 A. Makhfiah, A.Md.KL II Sanitarian Rp 50,000 4 OH Rp 200,000 Rp - Rp - Rp - Rp 200,000 1

2 Hj. Dewi Sartika, SKM.M.Kes III Petugas Promkes Rp 50,000 4 OH Rp 200,000 Rp - Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 190,000 2

JUMLAH Rp 400,000 Rp - Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 390,000 ( Empat Ratus Ribu Rupiah )

Batupanga, 20 September 2014

Yang Menerima,

A. Makhfiah, A.Md.KL
Nip.19830818 201001 2 039
Untuk Transpor PKM (Sewa sarana Mob. Darat)

Gol. PPN PPh

1 Gol. II Non Pajak

5% dari Total
2 Gol. III 0
Dana