Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR CEK VERIFIKASI BUKTI PORTOFOLIO

Form ini untuk menilai pengalaman dan kemampuan asesi terhadap unit yang
akan diases
Nama Asesi : Efien Hari/Tanggal :
Nama Asesor : Aris TUK : Laboratorium Klinik

No. Unit : KES.AGD.001.01


Kompetensi
Judul Unit : Melakukan Tindakan Kegawatdaruratan pada Gangguan Airway dan Breathing

Kompetensi

Jenis portofolio Bukti 1. Sertifikat Pelatihan


Yang akan Bukti 2. Surat Supervisor
Bukti 3. Log Book
diverifikasi

Dokumen portofolio telah Valid Asli Terkini


menunjukan pemenuhan
terhadap aturan bukti : Ya
Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Isi dari dokumen portofolio telah menunjukkan pengalaman dan kemampuan asesi
(memadai/sufficient) terhadap setiap elemen kompetensi/kriteria unjuk kerja sebagai
berikut :

Bukti No. Bukti No. Bukti no. 3


Elemen Kompetensi dan Kriteria Unjuk Kerja : 1 2
Y Tida Ya Tida Ya Tida
a k k k
1. Mengidentifikasi masalah gangguan airway.
1.1. Kondisi pasien diidentifikasi
1.2. Macam sumbatanjalan nafas
diidentifikasi

2. Melakukan pembebasan jalan nafas.


Pembebasan jalan nafas dilakukan berdasarkan
macam sumbatan yang telah diidentifikasi.
2.2. Jalan nafas dijaga dengan melalui
pengelolaan jalan nafas
2.2.1 Jalan nafas manual
2.2.2. Jalan nafas sementara
2.2.3. Jalan nafas definitif
2.3. Tindakan alternatif dilakukan jika pengelolaan
jalan nafas tidak berhasil.
3. Mengidentifikasi masalah pernafasan.
.3.1 Kondisi pernafasan pasien dinilai dan
diperiksa
3.2. Masalah pernafasan pasien ditentukan.

4. Melakukan pengelolaan breathing.


4.1. Pemberian oksigen diberikan dengan
menggunakan peralatan terapi
oksigenyang sesuai dengan kondisi
pasien.
4.2. pemberian nafas buatan diberikan jika
pernafasan tidak adekuat dan henti nafas.
5. Melakukan evaluasi
5.1 Keberhasilan Tindakan pembebasan
Jalan nafas dan pernafasan pasien
dievaluasi.
5.2. Tindak lanjut ditetapkan.

6. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian


6.1 Tindakan pembebasan jalan nafas dan
kondisi pernafasan dilaporkan kepada
tim/rujukan.
6.2. Pendokumentasian dilakukan berdasarkan aturan
yang berlaku.

Sebagai tindak lanjut hasil verifikasi terhadap bukti-bukti, substansi dari materi
dibawah ini harap diklarifikasi pada saat wawancara:

Apakah bukti portofolio telah lengkap dan menunjukkan kemampuan asesi terhadap
unit kompetensi yang akan diases ?
Ya Belum

Jika belum maka diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/elemen kompetensi


sebagai berikut :
(tuliskan elemen mana yang belum ada buktinya dan rencanakan jenis bukti yang
akan dikumpulkan serta metode yang akan digunakan)
Revised by 2011 ASSESSMENT 2
TOOLS/imt
........................, .........................................
............................. 2014

Paraf Asesor :

Paraf Asesi :

Revised by 2011 ASSESSMENT 3


TOOLS/imt