PENILAIAN KINERJA PERAWAT DALAM MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN

PROFESIONAL

PENILAIAN KINERJA KEPALA RUANGAN

MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

: .
Nama Perawat
: .
Kepala Ruangan
: .
Semester/tahun

A. PERENCANAAN
Petunjuk:
Penilai : Dosen
Waktu : saat bimbingan
Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. VISI

Skor
N Keteran
Aspek yang Dinilai
o Y tid gan
a ak

Kepala ruangan menetapkan

1
visi ruangan MPKP

Visi yang ditetapkan sesuai

2
dengan visi rumah sakit

Visi bersifat futuristik

3 (gambaran kemajuan di masa
depan)

Visi disosialisasikan kepada

4
semua staf perawat

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai:

4
2. MISI

N Aspek yang Skor Ketera

 o Dinilai ngan
Y tid
a ak

Kepala ruangan
1 menetapkan
misi

Misi yang
ditetapkan
2 sesuai dengan
visi yang hendak
dicapai

Misi disusun
dalam bentuk
3 rangkaian
kegiatan
mencapai visi

Misi
disosialisasikan
4
kepada semua
staf perawat

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai:

3. FILOSOFI

N Aspek yang Sk Ketera

o Dinilai or ngan

Menyusun filosofi
1
ruangan
 Filosofi sesuai
2 dengan filosofi
rumah sakit

Filosofi
disosialisasikan
3
kepada semua staf
perawat

Filosofi menjadi
4 pedoman kegiatan
pelayanan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai:

4. RENCANA HARIAN

N Aspek yang Sk Keteran

o Dinilai or gan

Menyusun
1 Rencana Harian
setiap kali dinas

Mencantumkan
2 tanggal dinas di
Rencana Harian

Urutan kegiatan
3 disusun secara
kronologis

Tercantum
4 kegiatan
manajerial
 Tercantum
5
kegiatan asuhan

Rencana Harian
6 dikerjakan secara
konsisten

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai:

B. PENGORGANISASIAN

1. STRUKTUR ORGANISASI

N Aspek yang Sk Keteran

o Dinilai or gan

Terdapat
1 organogram
ruangan

Menggambarka
2 n kedudukan
kepala ruangan

Adanya posisi
3
tim I dan II

Gambaran
4 jumlah perawat
pelaksana

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: ..

4
 2. JADWAL DINAS

N Aspek yang Sk Keteran

o Dinilai or gan

Menggunakan
1 format yang
disediakan

Tercantum
nama-nama
2
perawat per
Tim

Tergambar
adanya
3
penanggung
jawab harian

Susunan dinas
pershift, pagi,
4
sore dan
malam

Jadwal dibuat
5 untuk satu
bulan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: .

3. DAFTAR PASIEN
 N Aspek yang Sk Keterang
o Dinilai or an

Tercantum
1 nama pasien
tiap tim

Tercantum
2
nama katim

Tergambar
3 nama perawat
pelaksana

Tergambar
4 perawat
asosiet (PA)

Tercantum
5 nama dokter
yang merawat

Tergambar
perawat yang
6 dinas pagi,
sore dan
malam

Tercantum
7 tanggal , bulan
dan tahun

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai:

C.PENGARAHAN

1. OPERAN
N Aspek yang Sk Keteran
o Dinilai or gan

Karu/Pj shift
membuka
1
acara dengan
salam

Katim/Pj Tim
mengoperkan
2
Dx
Keperawatan

Katim/Pj Tim
mengoperkan
3
Tuk yg sudah
dicapai

Katim/Pj Tim
mengoperkan
4 Tindakan yang
sudah
dilaksanakan

Katim/Pj Tim
mengoperkan
5
Hasil Asuhan
Keperawatan

Katim/Pj Tim
6 mengoperkan
Tindak Lanjut

Pj Tim
berikutnya
7
mengklarifikas
i

Karu
8 memimpin
ronde

Karu
merangkum
9
informasi
operan

1 Karu
 memimpin doa
0 dan menutup
acara

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai:

10

2. IKLIM MOTIVASI

Pernyataan
N
Aktivitas Iklim 4 3 2 1
o
Motivasi

Anda memberi
1 harapan yang jelas
kepada staf

Anda bersikap fair

2 dan konsisten
terhadap semua staf

Anda
mengembangkan
3
konsep kerja
kelompok

Anda
mengintegrasikan
4 kebutuhan staf
dengan kebutuhan
organisasi

Anda memberikan
tantangan kerja
5 sebagai kesempatan
untuk
mengembangkan diri

6 Anda melibatkan staf

 dalam pengambilan
keputusan

Anda memberikan
kesempatan kepada
7 staf menilai dan
mengontrol
pekerjaannya

Anda menciptakan
hubungan saling
8 percaya dan
menolong dengan
staf

Anda menjadi role

9
model bagi staf

Anda memberikan
1
reinforcement
0
(pujian)

Sub Total

Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

10

Petunjuk :

4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan

3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan
2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

3. PENDELEGASIAN

Skor
N Pernyataan
o Pendelegasian
4 3 2 1
 Pendelegasian
dilakukan kepada
staf yang memiliki
1
kompetensi yang
dibutuhkan dalam
menjalankan tugas

Tugas yang
dilimpahkan
2 dijelaskan sebelum
melakukan
pendelegasian

Selain pelimpahan
3 tugas, kewenangan
juga dilimpahkan

Waktu pendelegasian
4
tugas ditentukan

Apabila si pelaksana
tugas mengalami
kesulitan, Karu,
5
Katim memberikan
arahan untuk
mengatasi masalah

Ada evaluasi setelah

6 selesai tugas
dilaksanakan

Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

24

4. SUPERVISI

Skor

N
Aspek yang Dinilai
o
4 3 2 1
 Supervisi disusun
1
secara terjadwal

Semua staf
mengetahui jadwal
2
supervisi yang
dilaksanakan

Materi supervisi
dipahami oleh
3
supervisor maupun
staf

Supervisor
mengorientasikan
4 materi supervisi
kepada staf yang
disupervisi

Supervisor mengkaji
kinerja staf sesuai
5
dengan materi
supervisi

Supervisor
mengidentifikasi
6 pencapaian staf dan
memberikan
reinfrocement

Supervisor
mengidentifikasi
7 aspek kinerja yang
perlu ditingkatkan
oleh staf

Supervisor
memberikan solusi
dan role model
8
bagaimana
meningkatkan kinerja
staf

Supervisor
menjelaskan tindak
9
lanjut supervisi yang
telah dilaksanakan

1 Supervisor
0 memberikan
 reinforcement
terhadap pencapaian
keseluruhan staf

Sub Total

Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

40

D.PENGENDALIAN

Cara evaluasi :
o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
1. Indikator Mutu

N Sk
Aspek yang Dinilai Keterangan
o or

BOR dihitung setiap satu

1
bulan

2 AVLOS diukur setiap bulan

3 TOI diukur setiap bulan

Angka lari dicatat setiap

4
bulan

Angka pengekangan fisik

5
dihitung tiap bulan

Angka infeksi nosokomial

6
dicatat setiap bulan

Angka cedera diukur tiap

7
bulan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

7
 2.Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

N Sk
Aspek yang Dinilai Keterangan
o or

Ada format penilaian

1 dokumentasi asuhan
keperawatan

Dokumen asuhan
2 keperawatan pasien pulang /
meninggal dinilai

Ada dokumen hasil penilaian

dokumentasi asuhan
3
keperawatan tiap pasien
pulang/meninggal

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

3
 2. Survey Kepuasan

N
Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
o

Ada format penilaian

1
kepuasan pasien

Ada format penilaian

2
kepuasan keluarga

Ada format penilaian

3
kepuasan tenaga kesehatan

Penilaian kepuasan pasien

dan keluarga dilaksanakan
4
setiap pasien pulang/
meninggal

Penilaian kepuasan perawat

5
dilakukan

Penilaian kepuasan tenaga

6
kesehatan lain dilakukan

Ada dokumentasi hasil

7
penilaian kinerja

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

3. Survey Masalah Pasien

 N
Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
o

Ada format survey masalah

1
pasien

Setiap masalah
2 keperawatan pasien baru
dicatat

Ada daftar masalah

3
keperawatan pasien

Ada dokumentasi
4 penghitungan survey
masalah keperawatan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

Rekapitulasi Evaluasi Observasi Kinerja Kepala Ruangan

No Kegiatan Tgl Nila TT Nam

penila Penila a
 peni
ian i i
lai

A. Perencanaan

1. Visi

2. Misi

3. Filosofi

4. Rencana harian

Pengorganisa
B.
sian

Struktur
5
organisasi

6 Jadwal dinas

7 Daftar pasien

C. Pengarahan
8 Operan

9 Iklim motivasi

10 Pendelegasian

11 Supervisi

D. Pengendalian

Indikator mutu
12
umum

Audit
13 dokumentasi
keperawatan

Survey
14
kepuasan

Survey masalah
15
pasien

Nilai Rata rata

: nilai

15

Surabaya, . 20
.
 Yang Dinilai Penilai

( .) ( ..)

PENILAIAN KINERJA KETUA TIM

MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

(MPKP JIWA)

: .
Nama Perawat
: .
Ketua Tim
: .
Semester/tahun

A. PERENCANAAN

Cara evaluasi : memeriksa rencana harian yang disusun

o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. RENCANA HARIAN

N Aspek yang Dinilai Sk Keteranga

 o or n

Menyusun Rencana Harian

1
setiap kali dinas

Mencantumkan tanggal dinas di

2
Rencana Harian

Urutan kegiatan disusun secara

3
kronologis

4 Tercantum kegiatan manajerial

5 Tercantum kegiatan asuhan

Rencana Harian dikerjakan

6
secara konsisten

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai:

B. Pengorganisasian

1. JADWAL DINAS

N Aspek yang Sk Keteran

o Dinilai or gan

Menggunakan
1 format yang
disediakan

Tercantum
nama-nama
2
perawat per
Tim

Tergambar
adanya
3
penanggung
jawab harian
 Susunan dinas
4 pershift, pagi,
sore dan malam

Jadwal dibuat
5 untuk satu
bulan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: .

2. DAFTAR PASIEN

N Aspek yang Sk Ketera

o Dinilai or ngan

Tercantum nama
1
pasien tiap tim

Tercantum nama
2
katim

Tergambar nama
3 perawat
pelaksana

Tergambar
4 perawat asosiet
(PA)

Tercantum nama
5 dokter yang
merawat

Tergambar
perawat yang
6
dinas pagi, sore
dan malam

7 Tercantum
tanggal , bulan
 dan tahun

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai:

C. PENGARAHAN

1. PRE CONFERENCE

N Keteranga
Aspek yang Dinilai Skor
o n

Katim/Pj Tim membuka

1
acara

Katim/Pj Tim menanyakan

2
rencana harian

Katim/Pj Tim memberi

3
masukan dan tindak lanjut

Katim/Pj Tim memberi

4
reinforcement

Katim/Pj Tim menutup

5
acara

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ..

2. POST CONFERENCE

N Aspek yang Sk Ketera

o Dinilai or ngan
 Katim/Pj Tim
1
membuka acara

Katim/Pj Tim
menanyakan
2 hasil asuhan
masing-masing
pasien

Katim/Pj Tim
menanyakan
3 kendala
pemberian
asuhan

Katim/Pj
Timmenanyakan
4 tindak lanjut
pada dinas
berikutnya

Katim/Pj Tim
5 memberikan
reinforcement

Katim/Pj Tim
6
menutup acara

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

6
 3. IKLIM MOTIVASI

N Pernyataan Aktivitas Iklim S S K T

o Motivasi L R D P

Anda memberi harapan yang

1
jelas kepada staf

Anda bersikap fair dan

2
konsisten terhadap semua staf

Anda mengembangkan konsep

3
kerja kelompok

Anda mengintegrasikan
4 kebutuhan staf dengan
kebutuhan organisasi

Anda memberikan tantangan

5 kerja sebagai kesempatan
untuk mengembangkan diri

Anda melibatkan staf dalam

6
pengambilan keputusan

Anda memberikan
kesempatan kepada staf
7
menilai dan mengontrol
pekerjaannya

Anda menciptakan hubungan

8 saling percaya dan menolong
dengan staf

Anda menjadi role model bagi

9
staf

1 Anda memberikan
0 reinforcement (pujian)

Sub Total

Total

Petunjuk :
4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan
 3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan
2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi
pernyataan
1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi
pernyataan

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

10

4. PENDELEGASIAN

Skor

Pernyataan
N
Pendelegasian
o
4 3 2 1

Pendelegasian
dilakukan kepada
staf yang memiliki
1
kompetensi yang
dibutuhkan dalam
menjalankan tugas

Tugas yang
dilimpahkan
2 dijelaskan sebelum
melakukan
pendelegasian

Selain pelimpahan
tugas,
3
kewenangan juga
dilimpahkan

Waktu
4 pendelegasian
tugas ditentukan

5 Apabila si
pelaksana tugas
mengalami
kesulitan, Karu,
 Katim memberikan
arahan untuk
mengatasi
masalah

Ada evaluasi
6 setelah selesai
tugas dilaksanakan

Sub Total

Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

5. SUPERVISI

Skor

N
Aspek yang Dinilai
o
4 3 2 1

Supervisi disusun secara

1
terjadwal

Semua staf mengetahui

2 jadwal supervisi yang
dilaksanakan

Materi supervisi dipahami

3 oleh supervisor maupun
staf

4 Supervisor
mengorientasikan materi
supervisi kepada staf yang
 disupervisi

Supervisor mengkaji
5 kinerja staf sesuai dengan
materi supervise

Supervisor
mengidentifikasi
6
pencapaian staf dan
memberikan reinforcement

Supervisor
mengidentifikasi aspek
7
kinerja yang perlu
ditingkatkan oleh staf

Supervisor memberikan
solusi dan role model
8
bagaimana meningkatkan
kinerja staf

Supervisor menjelaskan
9 tindak lanjut supervisi yang
telah dilaksanakan

Supervisor memberikan
1 reinforcement terhadap
0 pencapaian keseluruhan
staf

Sub Total

Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

10

6. Case Conference

N
Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
o
 Kesiapan bahan yang akan
1
disampaikan

Memberikan salam
2
(pembukaan)

3 Menyampaikan kasus

Memberikan kesempatan
4 pada perawat untuk
bertanya

5 Menjawab pertanyaan

Mendiskusikan hasil yang

6
sudah dilakukan

7 Menyimpulkan hasil

Menyampaikan rencana
8
tindak lanjut

9 Menutup kegiatan

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : .

1. 1. Visit Dokter

N Sko Keteranga
Aspek yang Dinilai
o r n
A Persiapan

1 Menyiapkan data klien

2 Menyiapkan klien

B Pelaksanaan

1 Memberikan salam

Menjelaskan data yang

2
didapatkan dari klien

Menjelaskan tindakan yang

3
sudah dilakukan

Menjelaskan hasil tindakan

4
yang dilakukan

Mendengarkan dokter
5
bicara dengan terapeutik

Meminta klarifikasi dari

6
dokter

Mendampingi dokter dalam

7
pemeriksaan

Menggunakan komunikasi
8
secara terapeutik

C Dokumentasi

Meminta dokter untuk

1 mendokumentasikan
 dalam status klien

Total Skor

Hasil Penilaian Kinerja Ketua Tim MPKP

Tgl TT
N Nil Ke
Kegiatan penilai Penil
o ai t.
an ai

A
Perencanaan
.

1. Rencana harian

B
Pengorganisasian
.

2. Jadwal dinas

3. Daftar pasien

C
Pengarahan
.

4. Pre conference
 5. Post conference

6. Iklim motivasi

7. Pendelegasian

8. Supervisi

9. Case conference

1
Visit dokter
0.

Nilai Rata
rata : nilai

10

Nilai Rata-rata Kinerja Hasil Observasi: ..

NILAI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Petunjuk pengisian:

Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.

No Kriteria Penilaian
. 1 2 3 4

A. Persiapan

Mengkaji data
1. subjektif dan objektif
pasien/ keluarga

Merumuskan masalah
2. keperawatan pasien/
keluarga

Merencanakan
3. tindakan keperawatan
untuk pasien

Merencanakan
4. tindakan keperawatan
untuk keluarga

Pelaksanaan Tindakan
B.
Keperawatan

5. Mengucapkan salam

Melakukan evaluasi/
6. validasi masalah
pasien/ keluarga

7. Membuat kontrak
 dengan pasien /
keluarga

Mendiskusikan tentang
8.
masalah yang terjadi

Mendiskusikan cara-
9. cara mengatasi
masalah

Melatih pasien/
10
keluarga cara
.
mengatasi masalah

Memberikan pujian
11
atas keberhasilan
.
pasien/ keluarga

12 Menggunakan teknik
. komunikasi terapeutik

Mengevaluasi respon
13
subjektif pasien /
.
keluarga

Mengevaluasi respon
14
objektif pasien /
.
keluarga

15 Menganjurkan
 kegiatan lanjutan
untuk pasien /
.
keluarga (jadwal
kegiatan harian)

Melakukan kontrak
16 pertemuan berikutnya
. dengan pasien/
keluarga

Dokumentasi asuhan
C.
keperawatan

17 Mendokumentasikan
. data hasil pengkajian

Mendokumentasian
18
masalah keperawatan
.
pasien/ keluarga

Mendokumentasikan
19 tindakan keperawatan
. terhadap pasien/
keluarga

Mendokumentasikan
20 evaluasi kemampuan
. pasien/ keluarga
(SOAP)

Total skor
 Nilai akhir = total skor x 100 :

80

Petunjuk : 1 (cukup), 2 (sedang), 3 (baik), 4

(baik sekali

REKAPITULASI PENILAIAN KETUA TIM

Nama perawat : ..

NIm : ..

1. Nilai kinerja :

2. Nilai klinik :

Rata-rata : Nilai kinerja + Nilai penampilan klinik

Surabaya, . 20
 .
Yang Dinilai
Penilai
( .)
( ..)
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

Nama Perawat
:
Perawat Pelaksana
:
Ruang

A. PERENCANAAN

Petunjuk:

Cara evaluasi : memeriksa rencana harian yang disusun

o Nilai 1 jika dikerjakan
o Nilai 0 jika tidak dikerjakan

RENCANA HARIAN

N
Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
o

Menyusun Rencana Harian

1
setiap kali dinas
 2 Ada tanggal dinas

Urutan kegiatan secara

3
kronologis

4 Ada kegiatan manajerial

5 Ada kegiatan asuhan

Rencana Harian dikerjakan

6
secara konsisten

Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai:

EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.

Penilaian
No
Kriteria
.
1 2 3 4

A. Persiapan

Mengkaji data
subjektif dan
1.
objektif pasien/
keluarga

Merumuskan
masalah
2.
keperawatan
pasien/ keluarga
 Merencanakan
tindakan
3.
keperawatan untuk
pasien

Merencanakan
tindakan
4.
keperawatan untuk
keluarga

Pelaksanaan
B. Tindakan
Keperawatan

Mengucapkan
5.
salam

Melakukan
evaluasi/ validasi
6.
masalah pasien/
keluarga

Membuat kontrak
7. dengan pasien /
keluarga

Mendiskusikan
8. tentang masalah
yang terjadi

9. Mendiskusikan
cara-cara
 mengatasi masalah

Melatih pasien/
10
keluarga cara
.
mengatasi masalah

Memberikan pujian
11
atas keberhasilan
.
pasien/ keluarga

Menggunakan
12
teknik komunikasi
.
terapeutik

Mengevaluasi
13
respon subjektif
.
pasien / keluarga

Mengevaluasi
14
respon objektif
.
pasien / keluarga

Menganjurkan
kegiatan lanjutan
15
untuk pasien /
.
keluarga (jadwal
kegiatan harian)

16 Melakukan kontrak
. pertemuan
berikutnya dengan
 pasien/ keluarga

Dokumentasi
C. asuhan
keperawatan

Mendokumentasika
17
n data hasil
.
pengkajian

Mendokumentasian
18 masalah
. keperawatan
pasien/ keluarga

Mendokumentasika
n tindakan
19
keperawatan
.
terhadap pasien/
keluarga

Mendokumentasika
n evaluasi
20
kemampuan
.
pasien/ keluarga
(SOAP)

Total skor

Nilai akhir
 Petunjuk : 1 (cukup), 2 (sedang), 3 (baik),
4 (baik sekali

Nilai akhir = total skor x 100

80

REKAPITULASI PENILAIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama perawat : ..

NIm : ..

1. Nilai kinerja :

2. Nilai klinik :

Rata-rata : Nilai kinerja + Nilai penampilan klinik

Surabaya, . 20
 .
Yang Dinilai
Penilai
( .)
( ..)