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Trastorno por dficit de atencin con o sin

hiperactividad: evaluacin en la consulta peditrica


M. Fernndez Preza, MM. Lpez Benitob
a
Pediatra, CS La Felguera, Asturias.
b
Pediatra, CS Contrueces, Gijn, Asturias.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S11-24


Maximino Fernndez Prez, maximino.fernandez@sespa.princast.es

Resumen
El trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDAH) constituye el prin-
cipal problema de la salud mental infantil. Su curso crnico, la repercusin que tiene sobre
el desarrollo personal y familiar y su alta prevalencia hacen de este trastorno un hecho ni-
co en pediatra de Atencin Primaria, neuropediatra, psiquiatra infantil, as como en el
medio no sanitario, especialmente el educativo.
En este artculo se comentan las formas clnicas y la evaluacin que es posible llevar a
cabo ante una sospecha inicial en la consulta del pediatra, haciendo hincapi en las evi-
dencias que permiten llegar a un diagnstico de certeza, primer paso para el tratamiento
adecuado del paciente.
Palabras clave: Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad, Evaluacin,
Diagnstico, Atencin Primaria.

Abstract
The attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), with or without hyperactivity, is
the most important mental health problem in childhood. The fact that its evolution is
chronic, that it affects the childs and family development and that it has a high prevalen-
ce, causes this disorder to be unique in pediatric primary care, child neurology, and child
psychiatry, besides in non-medical environments, specially education.
This paper mentions the different clinical presentations of ADHD and the possible eva-
luation to be carried-out when first suspected at the pediatricians office, making emphasis
on the evidences that allow us to reach a certain diagnosis, which is the first step for an
adequate treatment of the patient.
Key words: Attention-deficit/hyperactivity disorder, Evaluation, Diagnosis, Primary Care.

Introduccin pero un siglo despus sigue siendo un


La primera descripcin del trastorno desconocido en la prctica asistencial
por dficit de atencin con o sin hipe- peditrica, an alcanzando unas cifras
ractividad (TDAH) se debe al pediatra de prevalencia similares a la obesidad y
George Still, en Lancet, en el ao 1902, al asma. Si bien no disponemos de estu-
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

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dios multicntricos de prevalencia en las en su camino. En casa se lanzaba de


consultas de Atencin Primaria, los da- una actividad a otra, dejando un rastro
tos disponibles que difieren segn la de juguetes detrs, en las comidas juga-
metodologa y geografa oscilan entre el ba con los platos y hablaba sin parar.
4 y el 12%1. Era imprudente e impulsivo, corriendo
A su elevada prevalencia se le aaden a la calle cuando pasaban coches, sin
dos hechos que le hacen ser paradigma hacer caso de las veces que su madre le
de nuestra actividad asistencial: la tras- haba explicado el peligro de acciden-
cendencia como problema de salud y la tarse y sin importarle las veces que le
gran vulnerabilidad que tiene ante la in- haba reido. De escolar no pareca ms
tervencin teraputica. Por tanto, de salvaje que el resto de los nios, pero
una adecuada evaluacin depender en su tendencia a reaccionar demasiado
gran parte la evolucin del caso. (como pegar a sus compaeros slo
porque tropezaran con l) ya le haba
Entendiendo el TDAH: cmo se causado problemas, incluso le haba
manifiesta y qu problemas plantea restado amigos. Los problemas de la
en la clnica conducta se fueron incrementando con
Las manifestaciones clnicas van des- el paso del tiempo y en casa eran cada
de un continuo de casi normalidad has- vez ms frecuentes. Actualmente est
ta sntomas muy manifiestos (figura 1), repitiendo curso en el instituto. Sus pa-
por lo que podemos encontrarnos con dres no saban qu hacer, pero sus
nios que presentan sntomas muy le- abuelos, complacientes, no compartan
ves y en otros casos sntomas caracters- esa preocupacin: ya se le pasar!
ticos acompaados o no de patologa Caso 2: Paula a los 12 aos an se es-
psiquitrica2,3. Como ejemplo se expo- fuerza por prestar atencin y compor-
nen tres casos clnicos que el pediatra tarse debidamente. Pero esto siempre
puede encontrar en su prctica diaria: le ha sido difcil. Todava se avergen-
Caso 1: Marcos, de 13 aos, tiene za cuando recuerda la noche en que sus
ms energa que la mayora de los chi- padres la llevaron a un restaurante pa-
cos de su edad y siempre ha sido de- ra festejar su dcimo cumpleaos. Se
masiado activo. A los tres aos ya era distrajo tanto por el color rojo brillante
un tornado humano, precipitndose del pelo de la camarera que su padre
por todas partes y desbaratando todo tuvo que llamarla tres veces antes de

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Figura 1. Algunas manifestaciones clnicas del TDAH.

que ella se diera cuenta de escoger su sacar mejores notas slo con intentar-
plato. Entonces, sin intentar controlar- lo. Un da, despus de que Paula sus-
se, dijo sbitamente, "tu color de pelo pendi otro examen, la maestra la en-
es espantoso!". En la escuela primaria contr llorando: Qu es lo qu me
Paula era tranquila y servicial pero a pasa?.
menudo pareca estar soando despier- Caso 3: Jorge y Jos Luis; a pesar de
ta. Era inteligente, sin embargo no po- que le encanta estar en su taller, Jos
da mejorar sus notas, no importaba Luis tiene un montn de proyectos de
cunto lo intentara. Muchas veces sus- carpintera sin terminar e ideas para pro-
penda los exmenes y a pesar de que yectos nuevos que l sabe que nunca va
saba la mayor parte de las respuestas, a completar. Su garaje estaba tan rebo-
no poda concentrarse en el examen. sante de madera que su esposa y l bro-
Sus padres respondan a sus bajas notas mean acerca de poner un puesto de tras-
quitndole privilegios y rindola: tos sobrantes despus de un incendio.
"simplemente eres muy vaga, podras Todos los das se enfrentaba a la frustra-

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cin real de no poder concentrarse lo su- aburrir con una tarea al cabo de pocos
ficiente como para poder completar una minutos. Para las tareas y actividades
tarea; por tal motivo le costaba mante- que les gustan pueden prestar atencin
ner un empleo estable. Con el pasar de de forma automtica y sin esfuerzo. Pe-
los aos, con el temor de que poda es- ro la atencin consciente y selectiva pa-
tar volvindose loco, visit a varios psi- ra completar las tareas habituales o para
coterapeutas y prob varios medicamen- aprender algo nuevo les es muy difcil.
tos, pero nada lo ayud a concentrarse. Por ejemplo, a Paula le era muy an-
Vio la misma falta de concentracin en gustiante hacer sus deberes, a menudo
su hijo pequeo y consult en su centro se olvidaba de planificar de antemano
de salud con Jorge, que tiene 8 aos y en (ya fuese anotando las tareas o trayendo
septiembre comenz 4. de primaria, no los libros del colegio, algo que empezaba
sin dificultad, ya que durante el pasado a ser comn en Jorge), y cuando trataba
curso su profesor llam la atencin a sus de hacer las tareas su mente se le iba a
padres debido a las dificultades para la otras cosas, as que casi nunca terminaba
lectura y la escritura, as como para la re- y sus deberes estaban llenos de errores.
alizacin de problemas y clculo. Los Las manifestaciones de la inatencin
padres dicen que no se esfuerza en casa pueden ser distintas segn la edad; as,
y que continuamente estn recordndo- los problemas de concentracin se refie-
le que haga los deberes. En clase est ren en jvenes y adultos y los despistes
distrado y distrae a los dems, con fre- en escolares.
cuencia se le rompen los lpices y a ve- Hiperactividad: un nio hiperactivo
ces se olvida hasta de los libros. parece estar siempre en movimiento, no
puede estarse quieto y, al igual que Mar-
Los comportamientos ms frecuentes cos, puede precipitarse o hablar sin parar.
(especialmente desde la etapa escolar) Permanecer sentados y quietos mientras
estn dentro de tres categoras: falta de hacen una tarea puede ser una misin
atencin, hiperactividad e impulsividad imposible, se retuercen en sus asientos o
y son los denominados sntomas nu- tocan el piano en la mesa, otros mueven
cleares. continuamente sus pies o estn dando
Falta de atencin: las personas que golpes con el lpiz, algo que tambin
son inatentas tienen dificultad para con- empezaban a notarle a Jorge. Su hipe-
centrarse en una sola cosa y se pueden ractividad no suele tener un propsito

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concreto o definido, aunque no siempre sntomas nucleares de inatencin, hipe-


se manifiesta en el momento de la con- ractividad e impulsividad, que pueden
sulta. Otro hecho, que suele ser tan ca- manifestarse de manera menos evidente
racterstico como el anterior, es que aun- si existen problemas de aprendizaje o
que parezca que mantiene una alta acti- problemas psicolgicos o psiquitricos. La
vidad destructiva para con los juguetes o etapa preescolar (0-5 aos) puede refe-
cosas, es ms bien una irrebatible necesi- rirse como marcada por impulsividad, po-
dad de manipulacin o de desarmar los ca persistencia en el juego, impaciencia o
objetos hasta las ltimas consecuencias. insistencia, pueden haberse accidentado
La hiperactividad en adolescentes y adul- ms y su desarrollo motor haber sido ms
tos suele ser menos evidente, predomina precoz, con alto nivel de actividad y bs-
una sensacin interna de inquietud, trata queda de la atencin. La adolescencia (y
de hacer varias cosas a la vez y rebota de aqu nos referimos fundamentalmente a
una actividad a la siguiente, como le pa- los pacientes con TDAH no tratados) es
saba a Jos Luis. una etapa de mayor conflicto con los
Impulsividad: quienes son demasiado adultos y de conductas de riesgo (abuso
impulsivos parecen incapaces de con- de txicos y actividad sexual precoz), en
trolar sus reacciones inmediatas o de la que suele aminorarse la hiperactividad,
pensar antes de actuar; as le suceda a y persisten la impulsividad y la inatencin
Paula con sus comentarios inapropiados (hiperactivos hipoactivos). Es ms pro-
o a Marcos con su tendencia a pegar a bable que sufran sanciones y expulsiones
otros nios o a cruzar la calle sin mirar. escolares, con posibilidad de abandono
Su impulsividad puede hacer que les sea de los estudios, y que tengan ms emba-
difcil esperar por cosas que quieren o razos no deseados y enfermedades de
esperar su turno durante los juegos. Es transmisin sexual. Cuando disponen de
su impulsividad lo que suele facilitar que vehculo suelen accidentarse ms.
con frecuencia se metan en los en el
ambiente escolar. Son caractersticos del TDAH:
1) Mayor frecuencia en el gnero
Bajo nuestra perspectiva conviene eva- masculino, si bien la expresividad
luar la conducta del nio con un criterio es menor en el femenino, lo que
madurativo, segn su desarrollo4. En la puede acarrear infradiagnstico o
etapa escolar (6-12 aos) predominan los diagnstico tardo.

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2) Suele ser difcil la separacin entre ducta, trastornos de ansiedad, tics, de-
normalidad (comportamientos y presin y trastorno bipolar5,6. Adems, la
actitudes que se entienden nor- comorbilidad suele tener un efecto de
males a una edad determinada y bola de nieve, ya que a medida que
dejan de serlo a edades posterio- transcurre el tiempo se va haciendo ms
res), dficit (situaciones que pode- frecuente e intensa y puede enmascarar
mos catalogar de anormales pero las manifestaciones clnicas del TDAH.
que tienen trascendencia limitada Sin llegar al diagnstico de depre-
o escasa debido a su buena adap- sin, no es infrecuente encontrar que
tacin) y trastorno, situacin con el paciente tiene mermada su autoesti-
relevancia en las funciones sociales, ma: la sucesin de fracasos sumada a
acadmicas-laborales y familiares, la falta de comprensin del entorno
mbitos en los que el TDAH gene- abocan a estos nios a sentimientos de
ra sintomatologa. inutilidad y de ser un desastre ya
3) Los problemas evolutivos repercu- que a los ojos ajenos parece que lo ha-
ten en determinados aspectos psi- cen todo mal.
colgicos y psiquitricos (comorbi-
lidad) y, ya sea de manera primaria De las causas a la clnica
o secundaria, es muy frecuente la El TDAH se debe a una alteracin
repercusin sobre el rendimiento neurobiolgica (figura 2) causada pro-
escolar, sin que haya necesaria- bablemente por la interaccin de facto-
mente un dficit intelectual. res genticos polignicos con otros am-
bientales pre-, peri- o postnatales que
El trmino comorbilidad hace refe- conducen a una alteracin de la neuro-
rencia a los trastornos psiquitricos y de transmisin fundamentalmente dopa-
aprendizaje que coexisten con el diag- minrgica con un substrato neurobiol-
nstico de TDAH (tabla I). Caractersti- gico de alteracin en determinadas vas
camente es el TDAH el cuadro clnico y regiones cerebrales, especialmente la
que comienza primero, por lo que supo- regin prefrontal7-10. El fundamento
ne una seal de alerta para la posible neuropsicolgico se basa en la falta de
deteccin de dichas condiciones. Los control que tienen para suprimir res-
problemas psiquitricos en orden de puestas inhibitorias y el dficit de deter-
frecuencia son: los trastornos de la con- minadas funciones cognitivas o ejecuti-

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vas como son la memoria de trabajo, la Aunque estas alteraciones estn


interiorizacin del lenguaje, la autorre- siempre presentes, lo que realmente
gulacin y la planificacin11-14. observamos son sus manifestaciones.

Tabla I. Comorbilidad en el TDAH (modificado de Rappley MD6)

Problemas comrbidos que se asocian al TDAH

Trastorno Similar al TDAH No propio del TDAH Problema diagnstico


Trastornos del Bajo rendimiento Bajo rendimiento Puede resultar difcil
aprendizaje escolar y comportamiento saber si se debe evaluar
y lectoescritura Comportamiento anormal slo en el primero un trastorno del
perturbador en clase contexto acadmico, aprendizaje o un TDAH
Negativa a realizar no en otros entornos
las tareas escolares o actividades
y a emplear el material
Trastorno negativista Comportamiento Rebelda y/o rencor, Frecuentemente hay
desafiante perturbador, sobre en lugar de incapacidad mayor actividad
todo con respecto para cooperar, el nio motora
a las normas con TDAH puro no es Es difcil determinar los
Incapacidad para rencoroso ni vengativo esfuerzos por obedecer
cumplir rdenes si la relacin con padres
o profesores es mala
Trastorno Comportamiento Ausencia de Las peleas o la huda
de conducta perturbador remordimientos pueden ser razonables
Problemas con los Intencin de daar ante situaciones
otros y con la ley Agresin y hostilidad sociales adversas
Conducta antisocial
Ansiedad Falta de atencin Preocupacin excesiva La ansiedad puede
(por separacin, Inquietud o miedos causar una elevada
trastorno obsesivo Dificultades Obsesiones actividad y falta de
compulsivo, con los cambios o compulsiones atencin
estrs postraumtico)
Depresin Irritabilidad Sentimientos Puede ser difcil
Impulsividad reactiva generalizados diferenciar depresin
Desmoralizacin y persistentes de ante fracasos repetidos
irritabilidad o tristeza por un TDAH
Trastorno bipolar Falta de atencin Estado de nimo Puede ser difcil
Hiperactividad expansivo diferenciar TDAH grave
Impulsividad Grandiosidad de un trastorno bipolar
Irritabilidad Naturaleza manaca de inicio precoz
Trastorno de tics Falta de atencin Movimientos repetitivos Los tics pueden no ser
Acciones verbales motores o fonatorios evidentes para el
o motoras impulsivas paciente, su familia
Actividad perturbadora o un observador

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Figura 2. De la neurobiologa a la clnica del TDAH.

Riesgo gentico

Problemas pre,
peri y postnatales
Alteraciones de la Anormalidades en
neurotransmisin la regin
de la dopamina frontal y ganglios
Menor control para basales
suprimir respuestas
inadecuadas
+
Dficit cognitivo:
memoria de trabajo,
interiorizacin
del lenguaje
y autoregulacin

Sintomas conductuales:
Hiperactividad, inatencin Comorbilidad
e impulsividad

Repercusin social
... y familiar
y acadmica

Por una parte, el riesgo gentico expli- sea prcticamente constante: depresin
ca la elevada asociacin familiar que materna, baja autoestima familiar, ais-
con frecuencia se encuentra cuando se lamiento social y problemas de pareja.
aborda un caso: ms del 50% de pa- La dificultad para la planificacin, pa-
dres o hermanos tiene el trastorno con ra el orden temporal y para demorar la
menor o mayor expresividad. Por otra gratificacin a los esfuerzos o a las tare-
parte, las manifestaciones clnicas con- as son algunas de las repercusiones del
ductuales estn en la base de los pro- dficit cognitivo; adems, tiene una pe-
blemas psicolgicos y psiquitricos, as culiar forma de entender el tiempo (el
como de la repercusin social y profe- paciente vive el momento y suele estar
sional que tiene para los afectados, lo fascinado por el instante). Los dficits
que facilita que la repercusin familiar cognitivos implican que en estos casos

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se manifiesten determinados estilos de Los datos sobre la sintomatologa se


aprendizaje, hecho que tiene trascen- obtienen de los padres, del nio y de
dencia educativa; as, les es ms fcil sus profesores. Los padres aportan da-
hacer tareas con una menor carga de tos que se deben considerar mediante
trabajo (relacionada con la disfuncin los criterios de la cuarta edicin del
de la memoria de trabajo) y estructura- Diagnostic and Statistical Manual of
da de manera grfica mejor que escrita; Mental Disorders (DSM-IV/TR) de la
si adems se aade el hecho de que el Asociacin Americana de Psiquiatra16
nio con TDAH tiene un menor len- (tabla II). El primer criterio, A, lo consti-
guaje interno y cierta dificultad para tuye la estimacin de la gravedad de los
controlar las interferencias (se distrae sntomas de inatencin (A1), o hiperac-
con una mosca) se comprende mejor la tividad/impulsividad (A2), que hayan
dificultad que pueden tener para abor- persistido al menos en los ltimos seis
dar sus tareas. A quienes tienen adems meses. Para el diagnstico se precisa
marcada inatencin probablemente se adems que cumplan los criterios B, C,
les olvide lo que en el da anterior hab- D y E, es decir, que el comienzo de los
an aprendido con gran esfuerzo. sntomas del deterioro haya aparecido
Estos aspectos clnicos son muy carac- antes de los 7 aos, en al menos dos
tersticos, aunque no exclusivos, del contextos (escuela y familia), con prue-
TDAH y se deben tener en cuenta junto bas de un deterioro social y acadmico
con los clsicos sntomas que vienen re- u ocupacional y que dichos sntomas no
cogidos en las escalas y cuestionarios se expliquen por otro problema psiqui-
que se emplean para el diagnstico. trico o del desarrollo.
El DSM-IV distingue tres subtipos:
Diagnstico TDAH tipo combinado, si se cumplen
El diagnstico es clnico. Se lleva a ca- los criterios A1 y A2; TDAH predomi-
bo en el marco de una historia clnica en nantemente inatento si se cumplen los
la que mediante una anamnesis detalla- criterios A1 pero no A2; y TDAH predo-
da se busquen los sntomas especficos, minantemente hiperactivo/impulsivo si
el contexto en el que aparecen, su evo- se cumplen los criterios A2 pero no A1.
lucin y su grado de discordancia con la El combinado es el ms frecuente, se-
edad y el deterioro que causa, junto con guido del inatento y, en ltimo lugar,
el examen fsico general6,15. del hiperactivo/impulsivo.

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Tabla II. Criterios diagnsticos para el TDAH. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV/TR) de la Asociacin Americana de Psiquiatra16

A.1) Seis o ms de los siguientes sntomas de falta de atencin han persistido al menos seis me-
ses con una intensidad que impide la adaptacin y que no es acorde con el nivel de madu-
racin y desarrollo:

Falta de atencin
a) Con frecuencia no presta atencin a los detalles o comete errores por descuido en las tareas o
actividades.
b) Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atencin en las tareas o las actividades ldicas.
c) Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares o sus obligaciones (sin
que se deba a comportamiento oposicionista o a incapacidad para entender las instrucciones).
e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
f) Con frecuencia evita las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (deberes del cole u obli-
gaciones domsticas), manifiesta disgusto por ellas o es reacio a hacerlas.
g) Con frecuencia pierde cosas necesarias para las tareas o actividades (lpices, libros, juguetes).
h) Con frecuencia se distrae fcilmente por estmulos externos.
i) Con frecuencia se muestra olvidadizo en las actividades cotidianas.

A.2) Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido al menos


seis meses con una intensidad que impide la adaptacin y que no es acorde con el nivel de
maduracin y desarrollo:

Hiperactividad
a) Con frecuencia mueve las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
b) Con frecuencia abandona su asiento en el aula o en otras situaciones donde se espera que es-
t sentado.
c) Con frecuencia corre o trepa excesivamente en situaciones inapropiadas (en adolescentes se
puede limitar a sentimientos subjetivos de agitacin).
d) Con frecuencia tiene dificultades para jugar o realizar actividades recreativas de forma silenciosa.
e) Con frecuencia est activo o suele actuar como impulsado por un motor.
f) Con frecuencia habla de forma excesiva.

Impulsividad
g) Con frecuencia deja escapar respuestas antes de que hayan finalizado las preguntas.
h) Con frecuencia tiene dificultades para esperar el turno.
i) Con frecuencia interrumpe o molesta a otras personas (por ejemplo, se entromete en conversa-
ciones o juegos).

B. Algunos sntomas del trastorno estaban presentes antes de los 7 aos.

C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes.

D. Existe un deterioro clnicamente significativo de la actividad social o acadmica.

E. Los sntomas no ocurren o no pueden ser explicados mejor por otra enfermedad mental.

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El DSM-IV constituye el patrn oro en ningn caso sin llevar a cabo una en-
de referencia y a ser posible no debe trevista con los padres o cuidadores ba-
sustituirse por escalas derivadas de s- sada en los criterios del DSM-IV ni sin
te17, que son complementarias a la hora un examen fsico general.
de aportar ms informacin clnica, es Una historia cuidadosa debe hacer
decir, pueden ser necesarias, pero no hincapi en los antecedentes de emba-
son suficientes; adems pueden ser ti- razo (especialmente exposicin al taba-
les para la monitorizacin de los cam- co, alcohol, drogas, infecciones, prema-
bios que se sucedan tras la intervencin turidad) y parto (dificultades), as como
teraputica. As, escalas para padres co- en los antecedentes familiares de
mo SNAP-IV18, Vanderbilt-ADHD19 o de TDAH, depresin, ansiedad y tics. Igual-
Conners-CPRS-R20 pueden facilitar da- mente conviene recabar si hay proble-
tos parecidos ante la imposibilidad de mas sociales, laborales o familiares, que
aplicar el DSM-IV a los padres en la podran influir sobre el rendimiento es-
consulta. Otras escalas aportan adems colar y la conducta. De manera activa se
datos no especficos del TDAH o del im- debe preguntar sobre el rendimiento es-
pacto general, como el DISC-IV21. Los colar y sobre otros problemas mentales.
profesores pueden aportar datos me- Ningn hallazgo fsico es diagnstico
diante escalas derivadas tambin del del TDAH, si bien el examen puede po-
DSM-IV, como son la de Conners- ner de manifiesto rasgos de entidades
CTRS-R para profesores22 y la modifica- especficas que cursen con TDAH (por
da para la poblacin espaola EDHA23, ejemplo, sndrome X frgil). Habitual-
adems de las ya citadas SNAP-IV y mente los hallazgos neurolgicos son
Vanderbilt-ADHD en su versin para normales o slo con mnimas disfuncio-
profesores; a falta de cumplimentacin nes perceptivo-motoras, de coordina-
de estas escalas, el pediatra deber te- cin o tics. Siempre se debe registrar pe-
ner en cuenta los boletines e informes so, talla y tensin arterial, ya que la ne-
escolares regulares que aportan impor- cesidad de tratamiento farmacolgico
tante informacin, tanto del comporta- podra alterar algn parmetro citado o
miento como del rendimiento escolar. bien una alteracin de los parmetros
En muchos casos se puede hacer el ser una contraindicacin.
diagnstico sin una evaluacin psicope- Durante el examen o la anamnesis
daggica o psicolgica especficas, pero puede no ser apreciable la hiperactivi-

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dad, ya que muchos nios estn expec- acuerdo con la edad del nio (debe des-
tantes ante la consulta y se comportan cartarse principalmente retraso mental
de manera distinta a como lo hacen en o lmite, as como trastornos del apren-
su medio habitual. dizaje), las caractersticas sociales parti-
La realizacin de exmenes comple- culares (secuela de abuso o abandono,
mentarios analticos, electroencefalo- estimulacin insuficiente o sobreestimu-
grficos o radiolgicos no basados en lacin excesiva, medio sociofamiliar
hallazgos clnicos no est indicada y s- desfavorable), problemas peditricos
lo tendra fundamento en una sospecha (defectos auditivos o visuales, que cada
concreta de diagnstico diferencial. vez sern menos frecuentes tras el cri-
Algunas pruebas neuropsicolgicas24 bado universal, determinados tipos de
evalan la atencin e impulsividad, co- epilepsia, trastornos del sueo, especial-
mo CPT (Continuos Performance Test), mente hipertrofia adenoidea moderada,
las pruebas de caras (test de percepcin secuelas de traumas craneales, cefaleas,
de diferencias) y laberintos, prueba ma- anemia, hipo-, hipertiroidismo, altera-
nipulativa del WISC-R (test de inteli- ciones genticas como sndromes X fr-
gencia de Weschler para nios revisa- gil, Turner y Williams, tambin la hipe-
do), y tambin el Stroop (o test de colo- ractividad inducida por sustancias ex-
res y palabras) se emplea con frecuencia genas o frmacos como la intoxicacin
para evaluar el control de las interferen- por plomo, las benzodiacepinas, el fe-
cias. La capacidad intelectual se puede nobarbital, la teofilina) y problemas psi-
evaluar mediante el cociente de inteli- quitricos (ansiedad, depresin y tras-
gencia con el WISC-R. Dichas pruebas, torno bipolar, trastornos del espectro
u otras que evalen el estilo educativo o autista, especialmente el sndrome de
la comorbilidad, pueden ser tiles como Asperger en escolares, y trastorno nega-
complemento para el diagnstico dife- tivista desafiante sin TDAH, que en
rencial neuropsicolgico y para la plani- adolescentes puede considerarse err-
ficacin escolar, pero tampoco son diag- neamente como conducta relacionada
nsticas del TDAH. con la edad). El diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe consi- siempre se debe tener presente ante un
derar las variaciones evolutivas de caso de retraso escolar.

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