Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

A IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 12 Januari 1951
Umur : 66 tahun
Alamat : Dusun Takalasi, Makassar
MRS : 18 Januari 2017
Tanggal Periksa : 19 Januari 2017
MR : 675633

B ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak napas
Anamnesis terpimpin (19 Januari 2017) :

Penderita datang dengan keluhan sesak nafas yang telah diderita sejak 1 minggu yang
lalu dan memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas dirasa memberat
terutama setelah beraktivitas dan akan sedikit berkurang jika pasien beristirahat. Riwayat
sesak sebelumnya tidak ada. Batuk ada, berlendir warna putih kekuningan. Riwayat batuk
berdarah ada, penurunan berat badan ada kurang lebih 10kg , nafsu makan menurun,
keringat malam ada. Nyeri dada ada dan terus menerus. Riwayat demam ada, naik turun.
Mual ada, muntah tidak ada. Terdapat luka pada kaki kiri sejak 2 minggu yang lalu. BAK
lancar, warna kuning ,BAB biasa,normal.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit hipertensi dan jantung sebelumnya disangkal.


Riwayat berobat OAT 6 bulan pada tahun 2015, tuntas hasil pemeriksaan sputum BTA
terakhir negatif
Pasien menghidap penyakit DM sejak 10 tahun, pasien memakai insulin dan tidak
terkontrol

Riwayat pribadi dan keluarga :


Riwayat merokok ada ,
Britmann Index : 30 batang rokok x 30 tahun = 900 ( perokok berat )
Riwayat meminum alkohol ada sejak remaja
Pengaman Toko
Riwayat keluhan yang sama di keluarga (-)
Riwayat batuk lama dalam keluarga (-)

C PEMERIKSAAN FISIS
Status generalis
Keadaan umum: Sakit sedang/Gizi baik/Compos mentis (GCS 15 E4M6V5)
BB: 50kg, TB: 159 cm, IMT: 19,8 kg/m2

Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 MmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36.7 0C

Pemeriksaan Kepala dan Leher


Mata : Anemis (-), ikterus (-)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : JVP R+1 cm H2O,

Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan statis dan dinamis
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi :
Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor
Batas paru-hepar : ICS IV dekstra
Batas paru belakang kanan : CV Th. VIII dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. IX sinistra
Auskultasi : Bunyi pernapasan: vesikuler,
Bunyi tambahan: ronki +/+ pada kedua lapangan paru, wheezing -/-

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Apeks jantung tidak tampak
Palpasi : Apeks jantung tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Batas jantung kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V Linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung: S I/II regular, murmur (-),

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Massa tumor (-). Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+) Ascites (-)

PemeriksaanEkstremitas
Extremitas : hangat
Edema pretibial : -/-
Edema dorsum pedis : -/-
Clubbing finger : -/-
Capillary Refill Time (CRT) : <2 detik
D PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (18/01/17)

Darah rutin Hasil Nilai rujukan


(18/1/2017)
WBC 29,9 x 10 4.00-10.00
RBC 3.27 x 106 4.00-5.50

HB 9.6 g/dL 12.0-16.0

HCT 29 % 40.0-54.0

MCV 89 fl 80.0-100.0
Kimia Darah 6,8Hasil Nilai 6,6-
Rujukan
MCHC 33 g/dL
(10/1/2017) 32.0-36.08.70

PLT
GDS 552mg/dL
111 x 10 100-300
<200 mg/dL
Neutrofil
GDP 374 _ 50.0-70.0
110 mg/dl
Limfosit
GD2PP 37
388 <20.0-40.0
200 mg/dl
Monosit
HBA1c 3,1
10,0 3.0-12.0
4-6 %
Eosinofil
SGOT 14 _ 0.5-5.0
6-30 u/L

SGPT 7 7-32 u/L


Koagulasi Darah Hasil Nilai Rujukan
Ureum 34( 18/01/2017 ) 10-50 mg/dL
PT 13,7 10 14
Creatinine 0.81 L : 0.8-1.3 mg/dL
Protein Total
INR 1,31 -----
Albumin 2,4 3,5-5,0
APTT 32,1 22.0 30.0
Globulin 4,4 1,5 -5
Elektrolit Darah Hasil Nilai rujukan
(18/1/2017)
Natrium 142 136 145
Kalium 3,8 35 5.1
Klorida 101 97 - 111
Imunoserologi Hasil Nilai Rujukan
Prokalsitonin 2,84 < 0,05
Penanda Jantung Hasil Nilai Rujukan
D-Dimer 2,27 <0,5
Sputum BTA Hasil Nilai rujukan
(27/10/2014)
BTA S (Sewaktu 1) Negatif Negatif
BTA P (Pagi) 1+ Negatif
BTA S (Sewaktu 2) 1+ Negatif

Analisa Gas Darah Hasil ( 18/1/17) Nilai Rujukan


pH 7,353 7,35 7,45
pCO2 34,7
SO2 99,3
PO2 130,6 80,0 100,0
HCO3 19,5 22- 26
PA02 = (713X 0,40 )- (1,25X 34,7)

= 241,825

PAO2 Baru : (241,825 x 95) 130,6

= 175,906

FIO2 dibutuhkan : 175.906 + (1,25x 34,7)713

= 0,30 l

3 liter/menit /nasal canul

Foto Thoraks (09/01/2017)

Hasil Foto Thorax PA


Tampak bercak infiltrate disertai garis fibrosis pada kedua paru, disertai cavitas
berdinding tebal dengan ukuran 3,5x 5 cm
Cor : dalam batas normal,aorta dilatasi,elongasi dan kalsifikasi
Sinus kanan tumpul, sinus kiri tidak tervisualisasi dan kedua diafragma dalam batas
normal
Diafragma kiri dan kanan baik
Tulang-tulang tervisualisasi intak
Kesan :
Tuberculosis Paru Lesi Luas dengan tanda infiltrate, Garis Fibrosis, cavitas dan Efusi
Pleura minimal dextra
Dilatatio, Elongatio et Atherosclerosis Aortae

Hasil Foto Thoraks AP ( 18/01/2017)


- Bercak berawan yang tersebar pada kedua lapangan paru disertai dengan kavitas dan
garis-garis fibrotic yang meretraksi hilus .
- Tampak cincin-cincin lusen pada parahilar dan paracardial kedua paru
- Tampak ground- glass opacity pada kedua hemithorax disertai dengan periapical capping
- Cor : CTI dalam batas normal, aorta kalsifikasi
- Kedua sinus baik, kedua diafragma tenting
- Tulang-tulang intak
Kesan :
- TB paru lama aktif lesi luas
- Infected Bronkiektasis
- Atherosclerotic aortae

E) ASSESMENT
- Bronkiektasis terinfeksi pada bekas tuberkulosis
- Suspek tuberculosis paru kasus kambuh
- Diabetes Mellitus Tipe II + Kaki Diabetik

F) TERAPI
- Oksigen 5-6 liter / menit via nasal kanul
- IVFD Arsering 500cc/12jam/ intravena
- Ceftazidine 1gr/8 jam/intravena
- Azitromicyn 500 mg/ 24 jam/ oral
- Paracetamol 500 mg/ 8jam/ drips

Terapi Endokrin
Novorapid 8 U-8 U-8 U / subcutan/premeal
Levermir 0 U- 0 U- 10 U / subcutan/premeal

G) AJURAN
1) CT scan Thoraks
2) Sputum BTA 3X , kultur, resistansi
3) GeneXpert
4) AGD ,prokalsitonin
5 ) Konsul Endokrin
BRONKIEKTASIS
Bronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi (ektasis) dan
distorsi bronkus lokal yang bersifat patologis dan berjalan kronik, persisten atau ireversibel.
Kelainan bronkus tersebut disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam dinding bronkus berupa
destruksi elemen-elemen elastis, otot-otot polos bronkus, tulang rawan dan pembuluh-pembuluh
darah.1
Dilatasi bronkus pada bronkiektasis dihubungkan dengan destruksi dan inflamasi pada
dinding saluran napas yang ukuran medium, seringnya pada bronkus segmentalis atau
subsegmentalis. Inflamasi tersebut terutama dimediasi oleh netrofil dan karena peningkatan regulasi
enzim-enzim seperti elastase dan metaloproteinase matriks.2
Struktur normal dindingnya, termasuk kartilago, otot, dan jaringan elastis, dihancurkan dan
digantikan oleh jaringan fibrosa. Karena inflamasi, vaskularisasi dinding bronkus meningkat,
berhubungan dengan pelebaran arteri bronkus dan anastomosis antara sirkulasi arteri pulmonal dan
bronkial.2
Ada 3 bentuk bronkiektasis, yaitu bronkiektasis silindrikal, varises, dan sakular (kistik).
Pada bronkiektasis silindrikal, bronkus yang terlibat berdilatasi secara merata dan berakhir
mendadak di saluran yang lebih kecil yang terhalang oleh sekret. Pola dilatasi bronkus pada
bronkiektasis varises irregular atau menyerupai varises vena. Sedangkan pada bronkiektasis sakular
(kistik), dilatasi bronkus terlihat seperti balon di perifer, berakhir pada kantung-kantung tanpa
dikenali struktur distal bronkusnya.2
Bronkiektasis dapat timbul secara kongenital maupun didapat. Bronkiektasis yang timbul
kongenital mempunyai ciri sebagai berikut. Pertama, mengenai hampir seluruh cabang bronkus pada
satu atau kedua paru. Kedua, sering menyertai penyakit kongenital lainnya, seperti Mucoviscidosis,
sindrom Kartagener, hipo atau agamaglobulinemia.1
Sedangkan bronkiektasis yang didapat merupakan akibat dari proses infeksi dan obstruksi
bronkus.1
II. DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis bronkiektasis dapat ditempuh melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,


dan pemeriksaan penunjang (terutama bronkografi dan CT scan paru).1

Gejala bronkiektasis termasuk batuk kronis dengan produksi berlebihan sputum purulen,
hemoptisis, dan nyeri dada pleuritik. Dispnea dan mengi terjadi pada 75% pasien. Penurunan
berat badan, anemia, dan manifestasi sistemik lainnya yang umum. Temuan fisik tidak spesifik,
tetapi ronki yang persisten di dasar paru umum ditemukan. Clubbing jarang terjadi dalam kasus-
kasus ringan tetapi umum pada penyakit yang berat. Sputum purulen, banyak, dan berbau busuk
merupakan karakteristiknya. Disfungsi paru obstruktif dengan hipoksemia terlihat pada penyakit
yang sedang atau berat.3 Selain itu juga sering timbul demam berulang.1
Kelainan radiografi meliputi dilatasi dan penebalan bronkus yang mungkin muncul
sebagai "rel listrik" atau seperti cincin. Atau menunjukkan kista-kista kecil dengan fluid level,
mirip seperti gambaran sarang tawon (honey comb appearance). Opasitas tersebar tidak teratur,
atelektasis, dan konsolidasi fokal dapat ditemui.1,3
Diagnosis banding bronkiektasis yaitu bronkitis kronik, tuberkulosis paru, abses paru,
penyakit paru penyebab hemoptisis (misalnya karsinoma paru dan adenoma paru), dan fistula
bronkopleural dengan empiema.1
III. PENATALAKSANAAN

Tujuan utama terapi: (1) perawatan infeksi, terutama selama eksaserbasi akut; (2)
mengurangi sekret trakeobronkial; (3) mereduksi inflamasi; dan (4) pengobatan yang
diidentifikasi mendasari masalah.2
Pengobatan pasien bronkiektasis terdiri atas 2 kelompok, yaitu pengobatan konservatif
dan pengobatan pembedahan. Pengobatan konservatif terdiri atas pengelolaan umum,
pengelolaan khusus, dan pengobatan simtomatik.1
Pengelolaan umum, meliputi: (1) menciptakan lingkungan yang baik dan tepat bagi
pasien; (2) memperbaiki drainase sekret bronkus dengan melakukan drainase postural,
mencairkan sputum yang kental, mengatur posisi tempat tidur pasien, dan mengontrol infeksi
saluran napas.1
Prinsip drainase postural adalah usaha mengeluarkan sputum dengan bantuan gaya
gravitasi. Untuk mendrainase bronkus basal pasien harus meninggikan kaki di tempat tidur,
tempat tidur khusus sangat membantu pada terapi ini. Di rumah pasien disarankan untuk
menggunakan bantal yang tipis.4
Lobus tengah dan lingula didrainase dengan cara berbeda, yaitu pasien tiduran terlentang,
kaki ditinggikan dan bantal diletakkan di bawah lapang paru yang terkena. Pasien harus
mempertahankan posisi tersebut selama 10-15 menit malam dan pagi dan selama waktu itu
pasien harus mengambil nafas dalam dan batuk untuk mengeluarkan dahak.4
Bakteri Penyebab Obat Pilihan Obat
Alternatif
Haemophilus Amoxycillin 500 Tetracyclin
influenzae(banyak mg 4 kali sehari 500 mg 4
yang resisten selama 10 hari kali sehari
terhadap
Kotrimoksazole)
Staphylococcus Cloxacillin 500 mg
aureus 4 kali sehari
Bakteri anaerob Metronidazole
patogen 800 mg 3 kali
sehari
Flora normal traktus Antibiotik general
respiratori secara intermiten
dan Pseudomonas
aeroginosa
Pasien di rumah Amoxycillin
dengan selama 10 hari
bronkiektasis

Pengelolaan khusus meliputi: (1) kemoterapi pada bronkiektasis; (2)


drainase sekret dengan bronkoskop; (3) pengobatan simtomatik (seperti
pengobatan obstruksi bronkus, misalnya dengan obat bronkodilator;
pengobatan hipoksia dengan pemberian oksigen; pengobatan hemoptisis
misalnya dengan obat-obat hemostatik; pengobatan demam dengan
antipiretik).1
Indikasi pembedahan untuk mengangkat (reseksi) segmen/lobus paru
yang terkena, yaitu pasien bronkiektasis yang terbatas dan resektabel, tidak
berespons terhadap tindakan-tindakan konservatif yang adekuat; selain itu juga
pasien yang terbatas, tetapi sering mengalami infeksi berulang atau hemoptisis
yang berasal dari daerah tersebut, pasien dengan hemoptisis masif seperti ini
mutlak perlu tindakan operasi.1
IV . KOMPLIKASI

Komplikasi bronkiektasis antara lain bronkitis kronik, pneumonia dengan atau


tanpa atelektasis, pleuritis, efusi pleura atau empiema, abses metastasis di otak,
hemoptisis, sinusitis, kor pulmonal kronik, kegagalan pernapasan, dan amiloidosis.1

Referensi

1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Bronkiektasis. In: Sudoyo AW,
Setiyohadi B, Alwi I, et al; editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing;
2009.

2. Breman JG. Bronchiectasis. In: Longo DL, editors. Harrisons Principles of Internal
Medicine. 18 ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

3. Anonymous. Pulmonary Disorders. In: McPhee SJ, Papadakis MA; editors. Current
Medical Diagnosis & Treatment. New York: McGraw-Hill; 2010.

4. Karadag B, Karakoc F, Ersu R, Kut A, Bakac S, Dagli E. 2004. Non-Cystic-Fibrosis


Bronchiectasis in Children : A Persisting Problem in Developing Countries. Respiration 2005;
72(3): 233-8.

5. Hay WW, Myron J, Lewis JM, Sondheimer RRD. Bronchiectasis. Current Diagnosis &
Treatment in Pedriatics 8th Edition. New York: Lange; 2003.