PPM-1(A)

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN AHLI PENGAKAP
(PENGAKAP KANAK-KANAK/PENGAKAP MUDA/PENGAKAP REMAJA)
BAGI TAHUN 20
Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh
(HURUF BESAR)
seperti dalam
Kad Pengenalan

No.KP /** Tarikh Jantina

Sijil Lahir Lahir
( No. Passport bagi Bukan Warganera) (HARI) (BULAN) (TAHUN)
Lelaki [L]
Keturunan Agama
Perempuan [P]

Nama **
Ibu/Bapa/
Penjaga

Alamat

Poskod Bandar

Negeri Telefon

E-mail
Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN.

Nama

Telefon

Panduan * Sila tandakan () dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan.
B. MAKLUMAT BERPENGAKAP
Keahlian* Ahli Baru Unit* Pengakap Kanak-Kanak Pangkat* Ketua Kumpulan Ketua Pek

Ahli Lama Pengakap Muda Ketua Patrol Ketua Sekawan

Pengakap Remaja P.K. Patrol P.K. Sekawan

No. Tahun (Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap ) Darjah/

Keahlian Masuk dalam Kumpulan / Pasukan / Unit Tingkatan

Sekolah

Kumpulan Daerah

Negeri

C. KEBENARAN BAPA/IBU/PENJAGA
Pengesahan Adalah dengan ini saya membenarkan anak/jagaan** saya diatas untuk menjadi AHLI dalam pergerakan
Bapa / Ibu / Persekutuan Pengakap Malaysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 3.00 sahaja.
Penjaga

Tarikh :. .................................. ............................................................

t.t. Bapa/Ibu/Penjaga

Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.