Manuale CTO
di Medicina e Chirurgia
Prima edizione
Neurologia e neurochirurgia
Traduttori
Simone Michelini
Giuseppe Lucente
Autore
Manuel Amosa Delgado
Collaboratori
Mara Elena Capilla Cabezuelo
Fernando Daz Otero
Luis Jimnez Roldn
Isabel Herrera Herrera
Jaime Herreros Rodrguez
Jos Vicente Hervs Garca
Lydia Lpez Manzanares
Beln Pilo de la Fuente
Juan Pablo Romero Muoz
Dolores Vilas Roln
NOTA
La medicina una scienza in continua evoluzione. La ricerca e lesperienza clinica ampliano costantemente
le nostre conoscenze, soprattutto in relazione alle modalit terapeutiche e alla farmacologia. Qualora
il testo faccia riferimento al dosaggio o alla posologia di farmaci, il lettore pu essere certo che autori,
curatori ed editore hanno fatto il possibile per garantire che tali riferimenti siano conformi allo stato
delle conoscenze al momento della pubblicazione del libro. Tuttavia, si consiglia il lettore di leggere
attentamente i foglietti illustrativi dei farmaci per vericare personalmente se i dosaggi raccomandati
o le controindicazioni specicate dieriscano da quanto indicato nel testo. Ci particolarmente
importante nel caso di farmaci usati raramente o immessi di recente sul mercato.
LEditore ha compiuto ogni sforzo per ottenere e citare le fonti esatte delle illustrazioni. Qualora
in qualche caso non fosse riuscito a reperire gli aventi diritto a disposizione
Stampato in Spagna
Neurologia e neurochirurgia
Manuale CTO
di Medicina e Chirurgia
Prima edizione
Indice
Neurologia e neurochirurgia 04. Malattie cerebrovascolari ..................................................... 18
4.1. Territori vascolari cerebrali .......................................................................................... 18
4.2. Classificazione e fattori di rischio ................................................................. 18
4.3. Malattie cerebrovascolari ischemiche ............................................... 19
4.4. Emorragia intraparenchimale .............................................................................. 24
4.5. Malformazioni vascolari .................................................................................................... 25
4.6. Emorragia subaracnoidea ............................................................................................. 25
1.2. Alterazioni delle funzioni superiori .......................................................... 2 5.5. Sindrome delle gambe inquiete .................................................................... 33
1.3. Disturbi della funzione motoria ...................................................................... 3 5.6. Corea. Malattia di Huntington ............................................................................ 33
1.4. Alterazioni della sensibilit ........................................................................................ 4 5.7. Malattia di Parkinson idiopatica ..................................................................... 33
1.5. Alterazioni della coordinazione. Atassia ....................................... 5 5.8. Altre sindromi parkinsoniane ............................................................................... 35
VI
Neurologia e neurochirurgia Indice
VII
Indice Neurologia e neurochirurgia
VIII
01
INTRODUZIONE: ANATOMIA, SEMIOLOGIA
Neurologia e neurochirurgia
Negli ultimi anni, ha perso rilievo limportanza di questo tema nel MIR, tuttavia una lettura attenta fondamentale
ORIENTAMENTO poich aiuter a capire gli altri argomenti e, dunque, a rispondere alle domande-tipo del caso clinico nelle quali
i dati semiologici sono la chiave diagnostica.
Emisferi cerebrali
In ciascun emisfero si distinguono:
La corteccia cerebrale o sostanza grigia, di circa 2 o 3 cm di spessore, si
divide in quattro lobi: frontale, parietale, temporale e occipitale.
La sostanza bianca che forma i sistemi di connessione: capsula interna, Ponte
Cervelletto
esterna ed estrema.
Corpo calloso, formato da bre che interconnettono entrambi gli emisferi.
Talamo. Nucleo della sostanza grigia localizzato nella zona mediale del
cerebro, in entrambi i lati del terzo ventricolo.
Ipotalamo. Si occupa della regolazione delle funzioni viscerali: omeosta-
si, ciclo sonno-vigilia, controllo endocrino
I nuclei grigi del cervello sono formazioni di sostanza grigia situati in prossimi-
t della base del cervello. Sono il nucleo caudato, putamen e pallido (gli ultimi
due costituiscono insieme il nucleo lenticolare).
Tra questi nuclei si trovano interposte due lamine di sostanza bianca, chiama-
te capsula interna e capsula esterna. Figura 1. Anatomia del sistema nervoso centrale
Tronco dellencefalo Protuberanza o ponte. Dove si localizzano i nuclei dei nervi cranici V
motore, VI, VII e VIII, e i peduncoli cerebrali medi, che collegano il tronco
Il tronco dellencefalo si divide anatomicamente. dellencefalo con il cervelletto.
Mesencefalo. In esso si possono incontrare i nuclei dei nervi cranici III Bulbo rachideo. Nel quale si possono localizzare i nuclei dei nervi cra-
e IV, inoltre dei tubercoli quadrigemini, il nucleo rosso e la substantia nici IX, X, XI e XII, cos come i centri di controllo delle funzioni cardiaca,
nigra. vasocostrittiva e respiratoria e altre attivit riesse come il vomito.
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Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Cervelletto
Posteriore al tronco dellencefalo, controlla la via motoria indiretta, coor-
dinando le attivit motorie, eettuando le correzioni necessarie alla sua
realizzazione e regolando il tono posturale e lequilibrio.
Disturbi del linguaggio Figura 2. Localizzazione anatomica dei principali tipi di afasia
I disturbi del linguaggio sono i seguenti: Le afasie transcorticale motoria o sensitiva presentano le stesse caratteri-
Disartria. un disturbo specico dellarticolazione del linguaggio dove stiche delle afasie motoria o sensitiva corrispondenti, per si caratterizzano per
le basi dello stesso (grammatica, comprensione e scelta della parola) la conservazione della capacit di ripetizione. Si producono a seguito di infarti
restano intatte. estesi nelle zone di vascolarizzazione frontale delle grandi arterie cerebrali.
Afasia. una perdita o compromissione del linguaggio causato da un
danno cerebrale, con integrit delle strutture neuromuscolari che pro- Lafasia globale la forma pi grave e frequente di afasia, a seguito di gran-
ducono lo stesso. Consegue a lesioni nellemisfero dominante, che il di lesioni nelle aree anteriori e posteriori del linguaggio. La prognosi di recu-
sinistro nel 99% dei destrimani e nei mancini pu essere il sinistro, il pero sfavorevole.
destro o a dominanza bilaterale.
Agnosia
Tipi de afasia
Lagnosia lincapacit di riconoscere uno stimolo visivo, tattile o uditivo
Esistono cinque tipi di afasia, che possono dierire secondo le caratteristiche quando non esiste alterazione nella comprensione n problemi nelle aree di
di uenza, comprensione, denominazione e ripetizione (Tabella 1). sensibilit primaria, sensoriali o uditive.
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Neurologia e neurochirurgia 01
gramma mentale di atti complessi, pur essendo in grado di realizzare Guaina di mielina
ciascun atto separatamente e correttamente.
Cellula Assone motorio
Aprassia costruttiva. Incapacit di disegnare o costruire gure semplici. di Schwann
Aprassia dellabbigliamento. Incapacit di vestirsi correttamente
quando vengono consegnate i diversi capi dellabbigliamento.
Aprassia della marcia. Incapacit di iniziare la deambulazione in posi- Placca motrice terminale
zione eretta a seguito della perdita dei programmi motori acquisiti per Vescicole
camminare, mantenendo la capacit motoria in decubito. Caratteristi-
Terminazione
camente, si riscontra nella idrocefalia normotensiva (insieme ad inconti-
nervosa
nenza urinaria e demenza) e in lesioni frontali bilaterali.
Pieghe
Aprassia bucolinguofacciale. Incapacit di aprire o chiudere la boc- postsinaptiche
ca o gli occhi quando viene richiesto dallesaminatore, nonostante lo si Fibra muscolare
possa fare spontaneamente.
Figura 3. Fisiologia della placca motrice
3
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Talamo
Decussazione
Via corticospinale mediale (10%) Nuclei
Via corticospinale laterale (90%) gracilis e cuneatus
Cordoni
Nervi periferici
posteriori Ganglio
radicolare
Muscolo
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Neurologia e neurochirurgia 01
Vie sensitive del SNC Lesioni talamiche: interessano tutte le sensibilit dellemicorpo con-
trolaterale, incluso quelle della faccia. A volte possono produrre un qua-
Sistema colonna dorsale-lemnisco mediale. Conducono informazioni dro di dolore o iperpatia nellemicorpo interessato (sindrome di Djeri-
sensitive chiamate epicritiche o di discriminazione ne e vibratoria. Salgo- ne- Roussy).
no per le colonne posteriori del midollo ipsilaterale, facendo la prima si- Lesioni corticali parietali: interessano le sensibilit combinate,
napsi nei nuclei bulbari di Goll e Burdach, e passando, a livello del bulbo, al con conservazione relativa delle primarie (tatto, dolore e tempe-
lato opposto, formando il lemnisco mediale e nendo nel talamo (nucleo ratura).
ventrale posterolaterale). una via di conduzione molto rapida e presenta
un alto grado di collocazione spaziale rispetto allorigine dello stimolo.
Sistema anterolaterale. La sensibilit che conduce si chiama protopa- 1.5. Alterazioni della coordinazione.
tica, con sottotipi diversi: dolore, temperatura e sensazioni di tatto gros-
solane. Ha la sua prima sinapsi nel corno dorsale della sostanza grigia
Atassia
midollare; da questa, dopo essere passata al lato opposto del midollo,
sale per le colonne bianche anteriori e laterali (fascio spinotalamico la- Si denisce atassia lalterazione della coordinazione che, senza debolezza
terale), per terminare nei nuclei sensitivi dei nervi cranici ai dierenti, motoria e in assenza di aprassia, altera la direzione e lampiezza del movi-
successivi livelli del tronco e nel nucleo ventrale posterolaterale del ta- mento volontario, la postura e lequilibrio. La presenza di atassia implica un
lamo. un sistema pi lento, con un minor grado di denizione spaziale. danno in uno dei seguenti sistemi: propriocezione, cervelletto o vestibolare
(Figura 7).
Dal talamo, si distribuiscono no alla corteccia sensoriale (terzo neurone che
proietta alla corteccia parietale), dove esiste una rappresentazione sensitiva
del corpo, il cosi detto omuncolo sensitivo di Peneld.
Atassia
Clinica
Sensitiva Cerebellare Vestibolare
Sintomi positivi: parestesia (percezione di sensazioni anomale senza
Tipi
Postinfettiva
le nel sistema nervoso (Figura 6). multiple Labirintite
Deg. Subacuta Droghe
Polineuropatia: ipoestesia, disestesia e parestesia a livello distale negli combinata midollare (alcohol) Tumori Meniere
arti, con distribuzione a guanto o a calza. angolo
Spondilosi Farmaci pontocerebellare
Lesioni centromidollari: decit in un dermatomo (livello sospeso) cervicale (fenitoina)
per la sensibilit al dolore e termica con conservazione di quella tattile e
propriocettiva, (deficit dissociato della sensibilit).
Lesioni midollari: forniscono livelli sensitivi la cui identicazione indi-
Marcia Membri Marcia Bipedestazione
cativa del livello lesionale. e membri e marcia
- Cordone posteriore: alterazione epicritica ipsilaterale.
- Cordone anteriore: alterazione protopatica controlaterale.
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Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Atassia vestibolare. Latassia o disequilibrio vestibolare si caratterizza Lesioni del IV nervo cranico (nucleo trocleare)
per unalterazione dellequilibrio durante la stazione eretta e landatura,
senza incoordinazione nei movimenti degli arti quando il paziente vie- Il nucleo del IV nervo si localizza nel mesencefalo. La paralisi del IV nervo pro-
ne esaminato in decubito. La vertigine ed il nistagmo sono tipicamente duce clinica di diplopia verticale che aumenta con lo sguardo verso basso e
associati e non presente disartria. Il test di Romberg positivo. verso il lato opposto alla lesione. I pazienti presentano come caratteristiche
una deviazione della testa verso il lato opposta alla lesione dal momento che
linclinazione verso lo stesso lato aumenta la diplopia (test dellinclinazione
1.6. Alterazione dei nervi cranici (Figura 8) cefalica di Bielschowsky).
La causa pi frequente della lesione sono i traumi cranici, seguiti dalla neu-
Paralisi dei nervi cranici oculomotori ropatia ischemica.
Le paralisi o paresi dei nervi cranici oculomotori (nervo oculomotore comune Lesioni del VI nervo cranico
[III],trocleare o patetico [IV] ed oculomotore esterno [VI]) producono diplopia (nucleo oculomotore esterno)
binoculare. La diplopia monoculare si osserva nella lussazione del cristallino.
Lesioni del III nervo cranico Il nucleo del VI nervo si localizza nella protuberanza. Da questo si origina
(nucleo oculomotore comune) il fascicolo longitudinale mediale, inter neuroni che attraversano la linea
media e salgono per produrre sinapsi nel subnucleo del retto interno del III
nervo controlaterale, permettendo in questo modo lo sguardo coniugato
Si presenta con debolezza dei muscoli innervati (costrittore pupillare, retto sul piano orizzontale.
superiore, inferiore ed interno, obliquo inferiore) e ptosi (elevatore della pal-
pebra ipsilaterale), producendo diplopia verticale o obliqua binoculare. La La paresi del VI nervo cranico provoca una limitazione dellabduzione delloc-
causa pi frequente la mononeuropatia diabetica. chio, producendo diplopia binoculare orizzontale che aumenta quando il
Le lesioni compressive si caratterizzano inizialmente per midriasi areat- paziente guarda verso il lato della lesione.
tiva della pupilla, seguita da paresi della muscolatura extraoculare. Le La lesione del fascicolo longitudinale mediale produce la cos detta of-
lesioni ischemiche non coinvolgono la pupilla, dal momento che sono talmoplegia internucleare (paralisi delladduzione di un occhio con
connate nella porzione centrale del nervo, e le bre motorie si localiz- nistagmo nellocchio abducente). Le sue cause pi frequenti sono la
zano perifericamente. sclerosi multipla e le lesioni vascolari.
Nel seno cavernoso, la lesione del III nervo solitamente si associa a le- La lesione a livello della punta della squama del temporale produce la
sioni di altri nervi cranici (IV e VI con oftalmoplegia completa; primo e sindrome di Gradenigo (paresi del VI nervo, dolore facciale ipsilaterale
secondo ramo del trigemino). per lesione del trigemino e sordit).
Per la fessura orbitaria su-
periore passano i nervi III, IV ICORDA R
e VI ed il primo ramo del V
Ptosis:
RICORDA
(oftalmico) e la vena oftalmi-
Miastenia gravis Oftalmoplegia internucleare: lesione del fascio longitudinale me-
ca. Le lesioni a questo livello Sndrome de Horner diale (nei giovani c il sospetto di malattia demielinizzante mentre,
non interessano il secondo Lesin del III PC negli anziani, ischemia nel tronco dellencefalo).
ramo del trigemino.
Midriasi areattiva
III NC Mesencfalo
Alterazione dei movimenti verticali
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Neurologia e neurochirurgia 01
RICORDA Lesione del nervo ipoglosso o XII nervo cranico
Il IV nervo cranico il pi lungo e sottile, inoltre nasce dalla faccia
posteriore del tronco encefalico. La causa pi frequente della sua le- un nervo motore che innerva lemilingua controlaterale (muscolo genio-
sione sono i traumi cranioencefalici. glosso). Una sua lesione produce emiatroa ipsilaterale della lingua e devia-
Il VI nervo cranico realizza un lungo viaggio attraverso lo spazio su- zione della stessa verso il lato della lesione.
baracnoideo, quindi suscettibile a lesioni in seguito ad aumenti
della pressione intracranica.
7
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
cazione, non si manifesta anidrosi). La pupilla risponde adeguatamente rale (primo motoneurone). Le aree motorie primarie, come le sensitive,
alla luce e agli stimoli vicini. Lanisocoria pi evidente con loscurit e la si organizzano somatotopicamente in maniera che le aree corticali si
pupilla risponde sia con midriasi che con miosi. relazionino con le aree corporali speciche (Figura 10).
Lesioni alle fibre pupillari parasimpatiche o difetto pupillare aeren- Nel lobo frontale, si trova il centro dello sguardo coniugato. Una sua le-
te (lesione III nervo cranico) produce dilatazione pupillare senza rispo- sione produce una deviazione cefalica e coniugata oculare verso il lato
sta alla luce. Quando la dilatazione pupillare areattiva si accompagna della lesione. Al contrario, una sua irritazione (crisi comiziale) devia gli
ad una relativa preservazione della motilit oculare, leziologia di solito occhi e la testa verso il lato opposto.
risulta compresa nello spazio subaracnoideo. Lesioni ischemiche del III Lesioni dellarea motoria supplementare dellemisfero dominante ini-
nervo cranico inizialmente lasciano intatta la pupilla (dal momento che zialmente provoca mutismo, per successivamente trasformarsi in afasia
lischemia di solito interessa le bre interne e, come si gi visto, le pa- motoria transcorticale. Quando interessa larea di Broca, si sviluppa lafa-
rasimpatiche si collocano della porzione esterna del III nervo). sia motoria o non uente. Lesioni pi ampie in questa zona provocano
Pupilla tonica di Adie. Si produce a seguito di una lesione del ganglio agraa ed aprassia bucolinguofacciale.
ciliare per cause locali (inammazione, infezione o trauma) o come par-
te di una neuropatia periferica o autonoma (sindrome di Guillain-Barr,
sindrome di Fisher, sindrome di Shy-Drager, amiloidosi, neuropatia sen-
sitiva ereditaria, sindrome di Charcot-Marie-Tooth, diabete, alcolismo o
sindrome paraneoplastica). una pupilla midriatica, generalmente uni-
laterale, che non risponde alla luce, e la cui risposta nel vedere da vicino
lenta e tonica. Lanisocoria ancor pi evidente in condizioni di lumi-
nosit. Risponde sia al midriatico che al miotico. Pu accompagnarsi a
movimenti vermiformi dei margini delliride.
Pupilla di Argyll-Robertson. una lesione pupillare bilaterale con
pupille piccole e irregolari che rispondono scarsamente alla luce, per
mantengono laccomodazione per la visione da vicino (dissociazione
luce-accomodazione). Presenta una risposta adeguata a miotico e scar-
sa a midriatico. Pare sia conseguente ad una lesione mesencefalica ro-
strale e si osserva in pazienti con neurosilide. Figura 10. Organizzazione somatotopica delle aree corticali motorie
e sensitive
1.8. Sindromi lobari (Figura 9) La lesione bilaterale delle aree frontali mediali parasagittali provocano
un quadro di aprassia della marcia ed incontinenza urinaria
Le aree prefrontali hanno una funzione meno specica. Una sua lesione
Lobo frontale si relaziona con la mancanza diniziativa e spontaneit (stato apatico o
abulico), diminuzione delle relazioni interpersonali, cambi di persona-
Le aree motoria e premotoria sono collegate nello specico con i mo- lit (a volte con marcata disinibizione sociale, instabilit ed impulsivit,
vimenti volontari e una loro lesione produce paralisi spatica controlate- specialmente a seguito di lesioni frontali basali) ed un leggero deterio-
Corteccia prefrontale
(mutismo abulia mora
riflessi arcaici)
Area di Broca
(afasia motoria)
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Neurologia e neurochirurgia 01
ramento intellettivo, con mancanza di attenzione e concentrazione, in- portare alla negazione della cecit stessa (anosognosia visiva) e confabu-
capacit di analizzare i problemi e perseverazioni. lazioni in merito a ci che stanno guardando: la sindrome di Anton-
Babinski; 2) prosopagnosia; 3) simultanagnosia; 4) sindrome di Balint, che
Lobo parietale implica aprassia ottica (errore nel dirigere la mirata verso una direzione a
seguito di un ordine, potendolo invece fare spontaneamente).
Le alterazioni sensoriali che si sviluppano come conseguenza di una le-
sione del lobo parietale sono state descritte precedentemente (si veda
il paragrafo Sindromi sensoriali e agnosia) ed includono lastereognosia, RICORDA
latopognosia, la perdita di discriminazione tra due punti, lestinzione
parietale, lanosognosia e lasomatognosia. Le rappresentazioni corticali visive ed uditive sono bilaterali. Per
questo anche se possono verificarsi paralisi ed ipoestesia di un solo
Il difetto campimetrico per lesione parietale unemianopsia omonima emisfero, perch possa esserci cecit o sordit complete di origine
controlaterale congruente, con un netto predominio nei campi inferiori corticale, necessario che vi sia una lesione in entrambi gli emisferi.
(quadrantopsia omonima inferiore per lesione delle radiazioni ottiche
superiori).
Laprassia costruttiva e quella dellabbigliamento, cos come lanoso-
gnosia e leminegligenza spaziale (asomatognosia), si osservano pi 1.9. Sindromi troncoencefaliche
frequentemente in lesioni parietali destre, anche se possono trovarsi
anche in quelle sinistre.
La lesione del lobo parietale dominante porta allo sviluppo dellalessia, Generalmente, bisogna pensare che una lesione a livello del tronco dellen-
sindrome di Gerstmann (agraa, alessia, acalculia, agnosia digitale e di- cefalo risulta sempre associata a lesioni dei nervi cranici ipsilaterali con vie
sorientamento destra-sinistra), stereognosia bimanuale (agnosia tattile) lunghe (motorie o sensitive) controlaterali. I nervi cranici indicano il livello
e aprassia ideatoria e ideomotoria (possono anche apparire a seguito di della lesione (Figura 11).
lesioni frontali).
Mesencefalo
Lobo temporale Paralisi dello sguardo
coniugato verso lalto
Sindrome di Parinaud Difficolt per la convergenza
Lesioni del lobo temporale dominante pro- e laccomodazione
ducono quadrantopsia omonima superiore ET Anisocoria e midriasi
III par
per lesione delle radiazioni ottiche inferiori, LM
Sindrome di Claude Atassia controlaterale (NR)
afasia di Wernicke o uente, amusia (incapa- NR III nervo + Mov. anormali
cit di leggere e scrivere musica) e alterazio- Sindrome di Benedikt ipsilaterale controlaterali
ne dellapprendimento del materiale verbale (corea, tremore
VP e ballismo) (NR)
presentato attraverso la via auditiva.
Lesioni del lobo temporale non dominante III nervo ipsilaterale
Sindrome di Weber Emiparesi
producono lo stesso difetto campimetrico, controlaterale (VP)
alterazione nelle relazioni spaziali, deterio-
ramento nellapprendimento del materiale Ponte
non verbale presentato visivamente e unin-
capacit nel riconoscere le melodie. V par
Emiplegia controlaterale
Lesioni in qualsiasi lobo temporale pu dar Sindrome rispettando il viso (VP)
luogo ad allucinazioni ed illusioni uditive e di Millard-Gubler
ET Paresi del VI e VII
LM
comportamenti psicotici con aggressivit. VI par
nervi ipsilaterali
VII par
La lesione temporale bilaterale pu provo-
care la sindrome amnesica di Korsako, la
VP
sindrome di Klver-Bucy (apatia, placidezza,
incremento dellattivit sessuale e mancanza
di riconoscimento degli oggetti commestibi-
Emi-ipoestesia facciale ipsilaterale (V Nervo)
li) e sordit corticale. Bulbo Sindrome
Emi-ipoestesia corporale controlaterale (ET)
di Wallenberg
(sd sensitiva alterna)
Lobo occipitale
Inoltre: sindrome vertiginosa, disartria e disfagia,
XII par V par diplopa, sindrome Horner ipsilaterale ed atassia
Una lesione unilaterale produce unemianop- cerebellare ipsilaterale
sia omonima controlaterale congruente con ET LM XII nervo ipsilaterale
conservazione della visione maculare e con
Sindrome bulbare mediale Emiplegia controlaterale che rispetta
presenza eventuale di allucinazioni visive. il volto (VP)
VP
Una lesione occipitale bilaterale provoca: 1) Atassia sensitiva controlaterale (LM)
cecit corticale dovuta a lesione delle aree vi-
sive primarie (scissura calcarina). Pazienti con
lesioni occipitali mediali estese di carattere Figura 11. Sindromi del tronco encefalico (VP: via piramidale; LM: lemnisco mediale; ET: via
acuto e bilaterale con cecit corticale possono spinotalamica; HR: nucleo rosso)
9
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Sindrome bulbare laterale Riflesso tendineo. Un aumento della tensione muscolare inibisce di-
o sindrome di Wallenberg rettamente il muscolo, senza danneggiare i muscoli adiacenti.
Riflesso flessorio o di retrazione (Figura 13). Davanti ad uno stimolo
sensoriale cutaneo di qualsiasi tipo, ma soprattutto doloroso (per que-
conseguente ad una occlusione dellarteria vertebrale o cerebellare poste- sto stato chiamato anche riesso nocicettivo o del dolore), si produce
roinferiore (PICA). una contrazione dei muscoli essori dellestremit e un rilassamento
degli estensori.
Clinicamente, si caratterizza per: 1) sindrome vertiginosa con nausea e vomi- Riflessi midollari che producono uno spasmo muscolare. In parti-
to per lesione dei nuclei vestibolari; 2) disartria e disfagia per paresi della cor- colare si produce per una frattura ossea e per irritazione del peritoneo
da vocale, faringe e velopendulo del palato ipsilaterale, come conseguenza parietale in una peritonite.
di una lesione del nucleo ambiguo; 3) diplopia, probabilmente secondaria Riflessi autonomi. Comprendono svariate funzioni, come cambi nel
allestensione della lesione al ponte, parte inferiore, dove si trova il VI nervo tono vascolare a seconda della temperatura locale, sudorazione, riessi
cranico; 4) ipoestesia facciale ipsilaterale conseguente a lesione del nucleo intestinali e vescicali. Questi tipi di riessi di solito sono segmentari, per
trigeminale; 5) ipoestesia somatica controlaterale per lesione del tratto spi- occasionalmente vengono attivati in maniera simultanea, in grandi por-
notalamico; 6) sindrome di Horner ipsilaterale; 7) atassia cerebellare ipsilate- zioni del midollo, di fronte ad uno stimolo nocicettivo forte o la reple-
rale secondaria alla lesione del peduncolo cerebellare inferiore e cervelletto. zione eccessiva viscerale.
Bisogna avere ben presenti le principali vie che percorrono il midollo (Figu-
RICORDA ra 14 e Tabella 5) per poter riconoscere le sindromi cliniche.
I nervi cranici ci informano sul livello della lesione. Non bisogna di-
menticare la regola 2-2-4-4: i due primi nervi non arrivano al tron-
co, il III ed il IV arrivano al mesencefalo; i nervi V, VI, VII e VIII al ponte, Inibizione
Riflesso flessore Riflesso estensore incrociato
e gli ultimi quattro al bulbo. reciproca
Eccitata
Areflessia 0
Iporeflessia +
Riflessi normali ++
Iperreflessia +++ Via
spinotalamica
Clono ++++
Tabella 4. Quanticazione dei riessi osteotendinei Figura 14. Principali vie motorie e sensitive del midollo spinale
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e f i s i o l o g i a d e l s i s t e m a n e r vo s o 10
Neurologia e neurochirurgia 01
Sindromi
Eziologia Clinica
midollari
Mielopatia Idiopatica (meccanismo Decit motorio. Paraplegia o tetraplegia inizialmente accida e areessica (shock
trasversale inmunoallergico), virale, midollare); successivamente appaiono segni di lesione del primo motoneurone. Riessi
sclerosi multipla, LES, osteotendinei esaltati al di sotto della lesione.
Sjgren Decit sensoriale. Interessate tutte le sensibilit.
Disturbi autonomici. Malfunzionamento snterico vescicale (urgenza minzionale)
e rettale (stitichezza).
Altri sintomi autonomici sono lanidrosi, i cambiamenti cutanei troci e la disfunzione
sessuale (impotenza).
Emisezione Traumi penetranti, lesioni Perdita della sensibilit dolorica e termica controlaterale
midollare extramidollari compressive (lesione del tratto spinotalamico incrociato).
(Sindrome Perdita della sensibilit propriocettiva ipsilaterale con atassia sensoriale
di Brown- (interruzione dei cordoni posteriori)
Squard)
Paralisi spastica ipsilaterale (lesione della via piramidale incrociata)
Sindrome Siringomielia, idromielia Decit sensoriale sospeso bilaterale con conservazione della sensibilit tattile
midollare e tumori centromidollari (decit sensoriale dissociato)
centrale
Lesione delle Degenerazione subacuta Atassia sensoriale con perdita di sensibilit propriocettiva e conservazione della sensibilit
colonne combinata del midollo del dolore e termica
posterolaterali (decit di B12), mielopatia La disfunzione corticospinale bilaterale produce spasticit, iperreessia agli arti inferiori
vacuolare associata allAIDS, e risposta cutaneoplantare in estensione (lesione del primo motoneurone)
compressione midollare
Sindrome Neurosilide Atassia sensoriale
cordonale Implica dolori lancinanti alle gambe, incontinenza urinaria e areessia rotulea ed achillea.
posteriore
La disfunzione dei cordoni posteriori nella regione cervicale produce una sensazione
di scarica elettrica discendente con la essione del collo (segno di Lhermitte)
Sindrome Dissecazione aortica, Paraplegia o tetraplegia acuta con disfunzione vescicale e intestinale e anestesia
dellarteria aterosclerosi, chirurgia disfuncin vesical e intestinal y anestesia del dolore e termica y trmica infralesionale.
spinale dellaorta addominale Non presente perdita delle sensibilit propriocettive
anteriore
Tabella 5. Principali sindromi midollari
Fondamentalmente esistono due vie sensoriali: il sistema colonna Le sindromi disartria-mano goffa e atassia-emiparesi si possono
dorsale lemnisco mediale (sensibilit epicritica, si decussa a livello avere sia con lesioni della capsula interna controlaterale sia in quel-
del bulbo e le sue fibre fanno le sinapsi nei nuclei di Goll e Burdach) le pontine.
ed il sistema anterolaterale (sensibilit protopatica: dolorifica, ter-
mica e tattile protopatica; le fibre si incrociano portandosi nel lato Nelle lesioni bulbari si distinguono due sindromi: laterale o di Wal-
opposto ,al livello di ingresso nel midollo). lenberg (occlusione dellarteria vertebrale o cerebellare posteroin-
feriore) e mediale (occlusione dellarteria spinale anteriore o verte-
Il livello del deficit sensitivo indicativo per la localizzazione della brale).
lesione.
11
02
COMA. MORTE ENCEFALICA
Neurologia e neurochirurgia
RICORDA
2.1. Coma Il pattern respiratorio di Cheyne-Stokes (periodi di iperventila-
zione con pause di apnea) pu manifestarsi anche nelluremia
e nellinsufficienza cardiaca congestiva. Il pattern di Kussmaul
Definizioni (iperventilazione ritmica con respiri profondi o batipnea) si ma-
nifesta negli stati di acidosi. Entrambi i pattern possono manife-
starsi nellipossia.
Vigilanza: stato di coscienza di se stessi e dellambiente che lo circonda.
Sonnolenza/obnubilazione: tendenza al sonno, di fronte a stimoli
lievi il paziente risponde, per in poco tempo ritorna al suo stato ini-
ziale. RICORDA
Stupor: solo stimoli precisi e molto importanti per raggiungere una ri- Pupille midriatiche areattive: lesione mesencefalica. Pupille pun-
presa parziale della coscienza, ed il paziente arriva a rispondere parzial- tiformi reattive: lesione pontina. Alterazione pupillare unilaterale:
mente momentaneamente. lesione strutturale.
Coma: stato patologico di incoscienza resistente a stimoli esterni im-
portanti.
RICORDA
Fisiopatologia Le posture riflesse di decorticazione e di decerebrazione corrispon-
dono a dei punteggi che vanno da 3 a 2, rispettivamente, nella va-
Il livello normale di coscienza dipende dallattivazione degli emisferi ce- lutazione della risposta motoria nella scala del coma di Glasgow
rebrali ad opera di gruppi neuronali localizzati nel sistema reticolare atti- (in questa scala, la risposta motoria , a sua volta, il parametro pi
importante).
vatore (SRA) del tronco encefalico, compreso tra la porzione rostrale del
ponte e la parte caudale del diencefalo, e riveste unimportanza fonda-
mentale per il mantenimento dello stato di vigilanza. Stato di pseudocoma
Lesioni emisferiche possono causare il coma a seguito di alcuni dei se- Mancanza di risposta psicogena. Il paziente sembra senza risposta,
guenti meccanismi: 1) lesioni strutturali generalizzate o bilaterali, 2) lesioni per siologicamente sveglio. Lesame neurologico clinico normale
unilaterali che comprimono lemisfero controlaterale, e 3) compressione e la risposta oculovestibolare intatta.
troncoencefalica conseguente ad erniazione. Mutismo acinetico. Stato di vigilia senza possibilit di elaborazione
di risposta. Pu essere dovuto al danno cerebrale bilaterale (quadro
I disturbi metabolici sono la causa pi frequente di coma senza segni di fo- apallico), lesione in porzione superiore del mesencefalo e diencefalo o
calit con funzione troncoencefalica intatta. idrocefalia acuta.
12
Neurologia e neurochirurgia 02
Patron respiratorio Riflessi Deviazione
Pupille
Altre cause troncoencefalici dello sguardo
Decorticazione Decerebrazione
Posture riflesse
13
03
DEMENZE
Neurologia e neurochirurgia
RICORDA Tra gli studi neuropsicologici, il pi adeguato il mini mental test, che per-
mette di studiare rapidamente la memoria, lorientamento spaziotemporale,
Le pseudodemenze sono deterioramenti cognitivi reversibili che il linguaggio, la scrittura, la lettura, il calcolo e la praxis visuo-spaziale e ideo-
possono apparire nei disturbi depressivi. A differenza delle demen- motoria. Si da un punteggio da 0 a 30 punti, considerandosi normale da 27
ze, migliorano con la agripnia o privazione del sonno. a 30 punti, deterioramento cognitivo lieve da 24 a 27 e demenza sotto i 24
punti (Tabella 7).
14
Neurologia e neurochirurgia 03
Negli ultimi anni, sono state applicate le tecniche radiologiche alla diagnosi 3.2. Malattia di Alzheimer
delle demenze; fondamentalmente sono stati realizzati degli studi con ri-
sonanza magnetica e SPECT/PET. La caratteristica latroa temporale e le
disfunzioni temporoparietali nella fase iniziale della malattia dAlzheimer, o Epidemiologia
latroa e disfunzione frontale nella demenza frontotemporale.
La malattia di Alzheimer la causa pi frequente di demenza in Occidente.
Let dinizio dei sintomi intorno ai 65 anni, e la prevalenza si duplica ogni
Punteggio 5 anni.
Test
massimo
Orientazione Anatomia patologica
Che anno, mese, giorno, data e stazione dellanno ? 5
Dove ci troviamo, in quale piano, in quale citt, Si caratterizza per una degenerazione progressiva e selettiva della popola-
provincia e nazione? 5
zione neuronale nella corteccia entorinale, nellippocampo, nelle aree corti-
Ripetizione cali di associazione temporali, frontali e parietali, nei nuclei subcorticali e del
Nominare tre oggetti (uno per volta) e chiedere tronco (locus coeruleus e nuclei del rafe) (Figura 16).
al paziente di ripeterli successivamente 3
Attenzione e calcolo
Deve dire lettera per lettera una parola di cinque
lettere al contrario (es. la parola Mondo) o sottrarre il 5
numero 3 di volta in volta, partendo dal 30 e arrivando
al 18
Memoria
Chiedere i tre oggetti nominati precedentemente 3
Linguaggio
Indicare una matita. Il paziente deve dare il nome a
questo oggetto. 2
Il paziente deve ripetere parole semplici come: no,
sempre, quando o ma 1
Dare al paziente i seguenti ordini: 3
Prenda questo foglio con la mano destra Pieghi il
foglio a met Metta il foglio sul pavimento 1
Il paziente deve scrivere una frase che vuole ma che
abbia un senso 1 Figura 16. TC di un paziente con malattia di Alzheimer. Mostra un
Il paziente deve copiare, inserendo tutti gli angoli aumento marcato del sistema ventricolare e dei solchi. La scissura di Silvio
e lintersezione, due pentagoni disegnati 1 ed i corni temporali dei ventricoli laterali sono i pi gravemente colpiti
Totale 30
A livello macroscopico, la perdita di neuroni si traduce in unatroa gene-
Tabella 7. Mini mental test ralizzata, pi grave nei lobi temporali, che si accompagna alla dilatazione
secondaria del sistema ventricolare.
Si possono distinguere due tipi di demenze, in funzione della localizzazione
delle lesioni: corticali e subcorticali (Tabella 8).
RICORDA
Le lesioni istologiche tipiche della malattia di Alzheimer sono i
Corticale Subcorticale depositi intracellulari di tau () iperfosforilata e le placche della
-amiloide. Il deposito di questultima si produce anche nei cer-
Anatomia Corteccia dei lobi frontali, Nuclei grigi profondi velli anziani e nelle altre patologie come la sindrome di Down,
patologica parietali e temporali dellencefalo
langiopatia congofila e la miosite da corpi inclusi.
Ippocampo
Esempi Alzheimer Huntington La somatostatina il neurotrasmettitore che con pi frequenza sembra ri-
Pick Parkinson
dotto, anche se la acetilcolina quello che sembra pi relazionato con il
Creutzfeldt-Jakob e Parkinson plus
Wilson grado di deterioramento cognitivo.
Meningoencefalite
Ipossia HIV
Vascolare Vascolare Genetica e fattori di rischio
Neoplasie Neoplasie
Post-trauma Post-trauma Let il principale fattore di rischio per lo sviluppo della malattia di Alzhei-
mer. Approssimatamente in un 25% dei casi la storia clinica presenta antece-
Tabella 8. Correlazione anatomo-clinica nelle demenze denti con unet di inizio precoce.
15
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Sono stati implicati tre locus cromosomici le cui mutazioni sono state asso-
ciate alla malattia di Alzheimer con inizio precoce:
Gene della proteina precorritrice amiloide nel cromosoma 21.
Gene della presenilina1 nel cromosoma 14. nel locus pi fre-
quentemente implicato nei casi di Alzheimer ad inizio precoce
(70%).
Gene della presenilina2 nel cromosoma 1, con unincidenza molto
bassa.
Clinica
Si tratta di una malattia ad inizio insidioso e con progressione lenta, con une- Figura 17. Malattia di Pick
voluzione media di circa 8-10 anni dallinizio no alla morte.
1. Stadio preclinico: errori puntuali di memoria, senza che esistano altri
decit. in questa fase iniziale che il paziente pu sorire di depressio- RICORDA
ne. La demenza di Pick si differenzia dallAlzheimer perch si sviluppa
2. Fase de stato: alterazione della memoria recente e della capacit di nelle persone pi giovani: non si presenta con amnesia, n aprassia
apprendimento. Inizialmente la memoria remota si mantiene intatta. n agnosia, pur essendo una demenza corticale; le alterazioni com-
Progressivamente si associano alterazioni di altre funzioni corticali che portamentali e del linguaggio sono pi precoci, e non appaiono
matasse n placche neuritiche.
vanno aumentando di gravit: afasia, aprassia, agnosia, alterazione
nellastrazione e nellideazione, mancanza diniziativa
3. Fase finale: tutti i decit precedenti sono molto gravi. Solo nelle fasi Interessa pazienti di media et, essendo una delle demenze pi frequenti
molto evolute possono comparire segni extrapiramidali, come anda- tra i 45 e i 65 anni. Si manifesta come una demenza lentamente progres-
tura impacciata, postura incurvata, bradicinesia generalizzata e rigidit. siva, dove i cambiamenti di personalit sono i sintomi pi evidenti: dif-
Generalmente, la causa della morte una malattia intercorrente, come colt nelle relazioni sociali, nelle emozioni, nellinsight, accompagnata
infezioni. dalla perdita delle capacit esecutive. Con lavanzamento della malattia,
lapatia e labulia dominano in quadro. Insieme a questi sintomi, linsuf-
Trattamento farmacologico cienza della memoria recente e della capacit di apprendimento sono
molto frequenti. Il linguaggio viene colpito gi nella fase iniziale, poten-
I potenziali obiettivi del trattamento farmacologico sono: 1) miglioramen- dosi presentare come il primo sintomo (la cos chiamata afasia prima-
to cognitivo; 2) rallentamento della progressione; 3) ritardo nella comparsa ria progressiva). Non appaiono alterazioni tipo agnosia o aprassia, come
della malattia. nellAlzheimer.
Inibitori dellacetilcolinesterasi. Indicati nelle fasi lieve e moderata
della malattia; non modicano a lungo termine la progressione della
malattia, per provocano un miglioramento delle funzioni cognitive du- 3.4. Demenza vascolare
rante i primi mesi di trattamento.
Memantina. un antagonista non competitivo dei recettori dell N-me-
til-D-aspartato (NMDA) del glutammato, indicato nelle fasi moderate ed Demenza multinfartuale
avanzate della malattia dAlzheimer.
quella che si produce come sequela di multiple aree di infarto cerebrale.
Si ha il sospetto della malattia quando la demenza inizia bruscamente, e
3.3. Demenza frontotemporale soprattutto se esistono antecedenti di qualsiasi tipo di malattia vascolare
cerebrale e si accompagna con segni di focalit neurologica. La causa pi
(malattia di Pick) frequente lembolia cerebrale bilaterale recidivante.
una malattia degenerativa caratterizzata da una marcata perdita asimme- Malattia di Binswanger
trica di neuroni nelle regioni anteriori dei lobi frontali e temporali, con nor-
malit nel resto del cervello (Figura 17). Chiamata anche encefalopatia subcorticale arterosclerotica, una forma di
demenza vascolare associata a ipertensione arteriosa e aterosclerosi, conse-
Istologicamente ci sono due dati caratteristici: 1) neuroni di Pick, sono neu- guente a malattia dei piccoli vasi (arterie perforanti). Si caratterizza per una
roni tumefatti, pallidi, che non si contaminano con le macchie solite e lo- demielinizzazione diusa della sostanza bianca subcorticale con aumento
calizzate nei lobi frontali; 2) corpi di Pick, sono inclusioni citoplasmatiche delle dimensioni dei ventricoli sottostanti (Figura 18). Si presenta come una
localizzate nelle regioni temporali anteriori. Non si osservano matasse neu- demenza subcorticale, con andatura tipica a piccoli passi e base di appoggio
robrillari n placche senili. allargata, paralisi pseudobulbare e segni corticospinali.
03 Demenze 16
Neurologia e neurochirurgia 03
La leucoaraiosi un termine neuro-radiologico che descrive le aree ipodense
nella tomograa computerizzata (TC) o iperintense nella risonanza magneti-
ca (RM), a distribuzione periventricolare e in centro semiovale, che riettono
la demielinizzazione. tipica di questa malattia, per non patognomonica.
Figura 18. RM cerebrale. Paziente con malattia di Binswanger. Le uttuazioni cognitive sono molto frequenti, con variazioni rilevanti nellat-
Si nota una iperdensit diusa periventricolare corrispondente tenzione e nello stato di allerta. Le allucinazioni visive o presenziali sono carat-
al concetto di leucoaraiosi teristiche, cos come le alterazioni nel sonno REM (nella fase di atonia musco-
lare, la presenza di unattivit sica incessante aiuta a confermare la diagnosi).
1) Malattia di Parkinson.
Casi clinici 2) Degenerazione epatolenticolare o malattia di Wilson.
3) Encefalopatia spongiforme di Creutzfeldt-Jacob da proteina prione.
Di fronte ad una storia progressiva di 8 anni devoluzione, a par- 4) Demenza vascolare.
tire dai 60 anni, di deterioramento intellettivo, errori inspiegabili 5) Demenzia del tipo Alzheimer.
nellattivit quotidiana, scarsa attenzione alligiene personale, che
porta il malato ad una dipendenza assoluta ai suoi familiari, con RC: 5
immobilit totale, incontinenza degli sfinteri, perdita di peso, con-
vulsioni, mioclonia e morte, possibile stabilire una diagnosi di:
17
04
MALATTIE CEREBROVASCOLARI
Neurologia e neurochirurgia
Questo tema il pi importante di tutta la neurologia, e per tanto va studiato approfonditamente. Allinterno
dello stesso, fondamentale conoscere i tipi di accidenti cerebrovascolari (ACV), le diverse eziologie e fattori
ORIENTAMENTO di rischio, la clinica in funzione dei territori vascolari interessati, i metodi diagnostici, il trattamento in fase acuta
e la profilassi. necessario studiare i Idee chiave di questo tema e non dimenticarsi i riquadri a cui prestare
attenzione allinterno del testo stesso.
Lincidenza globale in Spagna delle malattie cerebrovascolari non si cono- 4.2. Classificazione e fattori di rischio
sce con precisione, si stima intorno ai 150-250 casi su 100.000 abitanti/anno.
Il tasso di mortalit di 95 per 100.000 abitanti/anno, costituendo la terza
causa di morte dopo le cardiopatie e il cancro. Si distinguono due grandi gruppi di lesioni vascolari: ischemici ed emorragici.
Le lesioni ischemiche rappresentano l80-85% dei casi. Possono esse-
re focali (per ostruzione arteriosa o venosa) o diuse (arresto cardiaco,
4.1. Territori vascolari cerebrali anossia o ipoperfusione). Si possono anche classicare in trombotiche
o tromboemboliche.
Lemorragia intracranica rappresenta approssimativamente un 15-20%
I territori vascolari cerebrali vengono descritti nella Figura 19. di tutti gli accidenti cerebrovascolari, e lipertensione arteriosa costitui-
A. carotide interna
A. cerebrale anteriore
A. comunicante posteriore
A. cerebellare
A. cerebrale posteriore anterosuperiore
A. cerebellare
anteroinferiore
A. basilare
A. cerebrale anteriore A. spinale anteriore
A. corioidea anteriore
A. cerebrale media A. cerebellare A. cerebellare
A. cerebrale posteriore postero-inferiore postero-inferiore
18
Neurologia e neurochirurgia 04
sce il principale fattore associato (50-70% dei casi). La maggior parte di infettiva o non infettiva, questultima associata a processi tumo-
queste emorragie sono localizzate in profondit negli emisferi cerebrali. rali di base.
Malattie cerebrovascolari e cardiovascolari hanno in comune gli stessi fattori Altre. Aumento della dimensione del ventricolo sinistro, forame ovale
di rischio ma i primi riconoscono nellipertensione arteriosa il principale fat- pervio ed aneurismi ventricolari.
tore eziologico.
RICORDA
Lipertensione arteriosa un fattore di rischio sia per le malattie ce-
rebrovascolari sia per la cardiopatia ischemica, per il rischio relati-
vo maggiore nella prima. Inoltre, il trattamento dellipertensione
arteriosa ha dimostrato un maggior effetto protettivo nella preven-
zione delle malattie cerebrovascolari che in quella della cardiopatia
ischemica.
4.3. Malattie
cerebrovascolari ischemiche
Figura 20. Angiograa carotidea dove si nota una lesione arteriosclerotica
grave allorigine dellarteria carotide interna
Classificazione
Le malattie cerebrovascolari ischemiche si classicano in: RICORDA
Attacco ischemico transitorio (TIA). Decit neurologico con durata Gli accidenti cerebrovascolari (ACV) ischemici embolici di solito si
minore di 24 ore. producono nel territorio dellarteria cerebrale anteriore. Si presen-
Ictus o stroke. Decit neurologico che dura pi di 24 ore, causato dalla tano con un deficit completo sin dallinizio ed hanno un maggior
diminuzione del usso sanguigno in un territorio cerebrale. rischio di trasformazione in emorragici (soprattutto a seguito della
riperfusione, per danno endoteliale).
Ictus progressivo. un decit neurologico dinizio improvviso che pro-
gredisce o presenta uttuazioni mentre il paziente sotto osservazione.
Pu essere dovuto ad un evento emorragico, a stenosi trombotica pro- Infarto lacunare. Gli accidenti cerebrovascolari (ACV) ischemici embo-
gressiva di unarteria, edema cerebrale, chiusura dei collaterali o ipoten- lici di solito si producono nel territorio dellarteria cerebrale anteriore. Si
sione arteriosa. presentano con un decit completo sin dallinizio ed hanno un maggior
rischio di trasformazione in emorragici (soprattutto a seguito della riper-
fusione, per danno endoteliale) (Figura 21).
RICORDA
Un ictus maligno un ictus del territorio dellarteria cerebrale me-
dia o della carotide che subisce una complicazione in presenza di Braccio anteriore della capsula interna
edema cerebrale con spostamento della linea media (swelling) e (atassia-emiparesi, disartria-mano torpe)
diminuzione del livello di coscienza, compromettendo la vita del
Braccio posteriore della capsula interna
paziente, associato a segni di focalit neurologica propria degli in- (ictus motorio puro)
farti. In questi casi pu essere utile la craniotomia decompressiva
per evitare lerniazione cerebrale. In particolare specialmente utile Nucleo ventrale postero-laterale
del talamo (ictus sensitivo puro)
in pazienti giovani con infarti nellemisfero non dominante.
Eziologia
Base della protuberanza
Infarto aterotrombotico. Laterosclerosi dei grandi vasi extracrani- (atassia-emiparesi,
ci, soprattutto della carotide, la principale causa di ictus ischemico disartria-mano torpe,
ictus motorio puro)
(Figura 20).
Infarto cardioembolico. I quadri embolici si presentano con decit Figura 21. Localizzazione delle sindromi lacunari pi frequenti
completo dallinizio. Costituiscono approssimativamente un 20% degli
accidenti di tipo ischemico, essendo la brillazione atriale la causa pi Infarti con eziologia poco frequente:
frequente. - Cause ematologiche:
Altri fattori di rischio sono i seguenti: Emoglobinopatie. Anemia falciforme.
- Trombi murali. Aree discinetiche dopo linfarto acuto del miocar- Sindrome di iperviscosit. Policitemia, trombocitosi, leuce-
dio o miocardiopatie, soprattutto la dilatativa. mia, macroglobulinemia, mieloma
- Malattia valvolare. Specialmente frequente in pazienti con - Sindrome di ipercoagulabilit, tumori, mutazione fattore V
brillazione atriale e stenosi mitralica. Altra causa lendocardite Leyden
19
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Lassociazione di amaurosi fugax, dolore cervicale e sindrome di Horner la sindrome vascolare pi frequente. Si presenta con:
tipica della dissezione dellarteria carotide. Emiparesi ed emi-ipoestesia controlaterali, di predominio faciobra-
chiale.
Emianopsia omonima controlaterale.
RICORDA Deviazione oculocefalica verso il lato della lesione, rimangono pre-
servati i riessi oculocefalici ed oculovestibolari.
Durante lesplorazione del fondo oculare nellamaurosi fugax si pos-
sono osservare cristalli di colesterolo nei vasi retinici. Inoltre, alle- Afasia di Broca, Wernicke o globale, a seconda della localizzazione e
splorazione del fondo dellocchio durante unocclusione dellarteria dellestensione della lesione (in lesioni nellemisfero dominante).
centrale della retina, sono caratteristici il pallore retinico e la mac- Possibile asomatognosia (eminegligenza spaziale), anosognosia e diso-
chia rosso ciliegia a livello maculare. rientamento spaziale in lesioni dellemisfero non dominante.
ACA: arteria cerebrale anteriore ACM arteria cerebrale media ACP arteria cerebrale posteriore
Area di Broca
(afasia motoria)
0 4 Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i 20
Neurologia e neurochirurgia 04
RICORDA state descritte precedentemente nel Capitolo 1, nel paragrafo delle Sindromi
mesencefaliche, pontine e bulbari.
Lafasia caratteristica dellischemia a livello corticale nel territorio
vascolare dellarteria cerebrale media dellemisfero dominate.
Infarti lacunari
RICORDA La prova diagnostica iniziale in qualsiasi dei diversi tipi di infarto cerebrale
la TC cranica, per stabilire se la natura dellictus ischemica o emorragica,
Se siamo in presenza di alessia con agrafia, la lesione vascolare si cos come per scartare cause che possano presentarsi come un processo
trova nel territorio della cerebrale media; al contrario, se c alessia
senza agrafia, il territorio interessato quello della cerebrale poste- vascolare (tumori, sanguinamento, metastasi) e ci informa in merito alle-
riore. stensione della lesione ischemica. Durante le prime 24-72 ore, possono non
osservarsi lesioni ischemiche, anche se possibile individuare segni indiretti,
come asimmetrie dei solchi corticali per edema, spostamento delle strutture
Se si in presenza di una lesione della circolazione prossimale, si avr una o aumento della densit dellarteria cerebrale media, nel suo tragitto basale.
sindrome talamica (emianestesia controlaterale per tutti i tipi di sensibilit, di scarsa utilit per la visualizzazione degli infarti vertebrobasilari dovuti
iperpatia o dolore nellemicorpo interessato, mano con movimenti pseudo- agli artefatti ossei che si generano nella fossa posteriore. La TC rispetto alla
atetoidi). RM individua meglio i sanguinamenti, anche se questultima pi sensibile
nella visualizzazione delle lesioni della fossa posteriore (criterio di scelta).
RICORDA Negli infarti lacunari, la prova iniziale di scelta in fase acuta sempre la TC
cranica (per la diagnosi dierenziale ischemico-emorragica), per per un
Una maniera facile didentificare il territorio arterioso interessato
nella malattia ischemica cerebrale valutare se esiste emiparesi ed suo studio successivo necessario realizzare una RM cranica (Figura 23),
emianopsia: la sindrome dellarteria cerebrale anteriore si presen- dato che la TC non individua gli infarti minori di 5 mm e quelli situati nella
ta con emiparesi crurale controlaterale senza emianopsia. Quello fossa posteriore.
della cerebrale media (pi frequente) si presenta con emiparesi fa-
ciobrachiale ed emianopsia omonima controlaterale; quella della
cerebrale posteriore si presenta senza emiparesi, per con emianop-
sia omonima congruente controlaterale e preservazione maculare.
Sistema vertebrobasilare
RICORDA
La patologia vascolare del sistema vertebrobasilare produce le sin-
dromi crociate: emiparesi e emi-ipoestesia controlaterale e lesione
ipsilaterale dei nervi cranici (il nervo cranico determina il lato della
lesione).
Figura 23. RM cerebrale. Si osserva un piccolo infarto lacunare profondo
sinistro indicato dalla freccia
Lischemia vertebrobasilare pu produrre una perdita brusca della coscienza,
con o senza recupero posteriore, preceduta da sintomi di disfunzione tron- Per riassumere, la Figura 24 espone lo studio diagnostico e terapeutico de-
coencefalica (diplopia, vertigini, atassia). Le sindromi pi importanti sono gli accidenti cerebrovascolari.
21
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Emorragico (20%)
< 24 ore > 24 ore Iperdensit
Cancellazione strutture Ipodensit focale
Effetto massa
Eziologia
Vasospasmi
Eco-doppler carotideo Anticoncettivi orali
Angiografia
Valutare fibrinolisi Ecografia transesofagica
a seconda del tempo ECG
devoluzione
Stenosi carotidea
Anticoagulazione
Sintomatica Asintomatica
> 70 % Tromboendoarteriectomia
50-70% ??
< 50% AAS
0 4 Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i 22
Neurologia e neurochirurgia 04
La Figura 25 mostra il protocollo di gestione e trattamento dellictus in fase Con stenosi carotidea asintomatica si raccomanda lantiaggrega-
acuta. zione. Tuttavia, quando la stenosi emodinamicamente signica-
tiva (>70%) ed evolutiva nel tempo, pu essere di benecio len-
darterectomia carotidea, sempre che la morbilit operatoria non
Clinica suggerente di ictus superi il 5%.
Aterosclerotico
Lacunare RICORDA
Idiopatico Fibrinolisi i.v. Fibrinolisi Trombectomia Se la stenosi sintomatica della carotide del 50-69%, si opta per
intrarteriale lendarterectomia carotidea, al posto dellantiaggregazione, sola-
Anticoagulazione mente se si tratta di maschi giovani, non diabetici, con speranza di
(controindicato vita superiore ai 5 anni e con un rischio chirurgico inferiore al 6%.
in fase acuta se TC cranica di controllo 24-48 h Se la stenosi sintomatica della carotide completa (100%), non si
grande area dinfarto) (confermare che non ci sia sanguinamento) realizza chirurgia, ma solo antiaggregazione.
FA
Trombosi venosa cerebrale Antiaggregazione/anticoagulazione Patologia vascolare cardioembolica. La prolassi secondaria di scelta
Dissezione carotidea/vertebrale secondo eziologia lanticoagulazione orale. Quando larea dischemia cerebrale aumenta,
Ictus progressivo non si raccomanda lanticoagulazione in fase acuta, dato lalto rischio
Trombo murale cardiaco
di trasformazione emorragica dellinfarto. In questi casi, si consiglia di
Figura 25. Schema dintervento sullictus in fase acuta realizzare unanticoagulazione dierita nel tempo.
Trattamento dellipertensione arteriosa: una diminuzione della pres- La clinica molto vasta, dalle forme asintomatiche a quelle che si presentano
sione arteriosa diastolica di 5-6 mmHg riduce il rischio del 42% circa. con cefalea o coma. Di solito inizia con una sindrome di ipertensione intracra-
A seguito dellIAM: anticoagulanti orali (INR 2-3, se si associa FA) e trat- nica, essendo la cefalea il sintomo pi frequente. Pu susseguirsi un quadro di
tamento con statina anche con valori di colesterolo nella norma. focalit neurologica con crisi focali o generalizzate, emiparesi, lesione dei nervi
FA: anticoagulazione orale, soprattutto se si associa patologia valvolare. cranici. Allesame obiettivo, possibile osservare edema della papilla.
Le indicazioni allanticoagulazione in fase acuta sono: fibrillazione Infezioni Malattia infiammatoria intestinale
atriale, dissezione carotidea, ictus ischemico progressivo o trombosi Gravidanza-puerperio Sindrome di Behet
dei seni venosi durali. In fase cronica, si anticoagula se si compiono Disidratazione (negli anziani) Lupus anticoagulante
due dei seguenti criteri: et superiore ai 65 anni, fibrillazione atria- Contraccettivi orali Abuso di droghe
le, presenza di fattori di rischio cardiovascolari o dimostrazione di
Coagulopatia (trombocitosi), Sindromi paraneoplastiche
trombi intracardiaci.
Ematologico (anemia cel.
falciformi, emoglobinuria
parossistica notturna)
Prevenzione secondaria
Tumori (invasione locale,
es. meningiomi)
Patologia vascolare cerebrale con origine nel territorio carotideo o Traumi
vertebrobasilare. La prevenzione secondaria nella carotide sintomati-
ca viene riassunta nello schema della Figura 26. Tabella 10. Cause di trombosi venosa cerebrale
23
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Per quanto riguarda le prove complementari, sono utili: parenchima cerebrale produce un minor danno tissutale che lischemia,
Liquido cefalorachideo (LCR). Un aumento de pressione. i pazienti che sopravvivono alla fase acuta possono mostrare un marcato
TC. Potrebbe essere normale o mostrare dei dati indiretti di edema ce- recupero funzionale.
rebrale. Il segno della vuota (Figura 27) caratteristico, e consiste in
un raorzamento delle pareti del seno trombizzato attorno ad una zona La Figura 29 e la Tabella 11 mostrano le cause pi frequenti di emorragia
centrale isodensa che, teoricamente, corrisponde al trombo. intracranica spontanea. In questo paragrafo si tratter solamente lemorra-
RM. la tecnica di scelta, anche se non si esclude la realizzazione di gia intraparenchimale.
unangiograa cerebrale.
Emorragia intraparenchimatosa
Rottura microaneurismi
di Charcot Bouchard Sostanza bianca subcorticale
Deficit neurologico focale
con inizio brusco e decorso progressivo
Clinica:
Anziano Giovane Altro
Emiparesi ed emi-ipoestesia
controlaterali
Figura 27. TC cranica di un paziente con trombosi del seno longitudinale Putamen Deviazione degli occhi ANGIOPATIA MALFORMAZIONE
verso il lato della lesione AMILOIDE VASCOLARE
superiore, dove si osserva indicato dalla freccia il segno della vuota, Diminuzione del livello
che mostra la presenza di un trombo allinterno del seno longitudianle di coscienza Angioma venoso:
superiore. Causa pi la pi freq. asintomatica
Sd. talamica frequente Malformazione
Talamo + emiplegia controlaterali di em. No arteriovenosa:
Angiografia cerebrale. la tecnica diagnostica che permette di evi- ipertensione la pi freq. sintomatica
Coscienza preservata
arteriosa Angioma capillare
denziare lesistenza di unostruzione venosa, anche se la RM ha dimo- iniziale
nellanziano (telangiectasia)
Cefalea occipitale, atassia,
strato una buona correlazione con limmagine angiograca e una gran- Cervelletto Vomito Recidivante Angioma cavernoso
de adabilit diagnostica (Figura 28). Idrocefalia per compr.
IV ventricolo
Si veda lo schema Bisogna sospettarlo
Ponte del coma nei pazienti giovani
con emorragia
Trattamento: controllo pressione arteriosa in una zona atipica
(evitare cambi bruschi) e storia di cefalea
unilaterale e pulsatile
- Trattamento dellIEC con convulsioni.
In questi casi bisogna
Cerebellare (>3 cm di diametro) fare unangiografia.
- Chirurgia s Erniazione
Eziologia
Emorragia ipertensiva
Aneurisma
Malformazioni arterovenose
Figura 28. TC (immagine a sinistra) e RM (immagine a destra) che mostrano Vasculopatie (amiloide, moyamoya, vasculite)
una trombosi del seno longitudinale superiore con segno della d vuota Coagulopatie
in pazienti con diagnosi di otite media Emorragia intratumorale
Abuso di droghe (cocaina, simpaticomimetici, amfetamine)
Conseguente ad infarto venoso
4.4. Emorragia intraparenchimale
Tabella 11. Cause dellematoma intraparenchimatoso cerebrale
I processi vascolari emorragici rappresentano approssimativamente il Lemorragia intraparenchimale o intracerebrale di solito causata dalla rot-
20% degli ACV. Dato che lemorragia nello spazio subaracnoideo o nel tura delle arterie situate nella parte profonda del cervello.
0 4 Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i 24
Neurologia e neurochirurgia 04
A dierenza dellictus schemico, dinizio improvviso, quelli emorragici di Altre cause di sanguinamento cerebrale focale. Coagulopatie, trat-
solito evolvono nel corso di alcuni minuti, e si accompagnano a cefalea, tamento con anticoagulanti e trombolitici, tumori (metastasi, GBM, me-
nausea e vomito. La sintomatologia neurologica dipender dalla localizza- dulloblastoma), droghe (amfetamine e cocaina), trasformazione emor-
zione e dalla dimensione dellemorragia. ragica da ictus ischemico).
Non esiste consenso nel resto dei casi, anche se pare che la chirurgia
assumer un ruolo significativo nel trattamento in pazienti giovani con
emorragia lobare sintomatica di dimensione moderata, con marcato ef-
fetto massa, e produzione di deterioramento progressivo del livello di
coscienza.
Cervelletto
Mantenimento iniziale del livello di coscienza, cefalea 4.5. Malformazioni vascolari
occipitale, atassia, vomito, idrocefalia ostruttiva
(10-30%)
(per compressione del IV ventricolo)
Ponte Stato di coma, prognosi infausta Questo termine ingloba diversi tipi di lesione vascolare non neoplastica del
(10-15%) sistema nervoso centrale. Queste malformazioni vascolari vengono riassun-
Tabella 12. Clinica e localizzazione dellemorragia intracerebrale te nella Tabella 13.
RICORDA Epidemiologia
Di fronte ad unemorragia lobare spontanea e ricorrente in un an-
Ha unincidenza di circa 10/100.000 abitanti. L80% si manifesta tra i 40-65
ziano non iperteso, bisogna sospettare unangiopatia congofila. In
questa, come nellAlzheimer, si deposita -amiloide. anni. pi comune nelle donne che negli uomini (3:2), specialmente duran-
te la gravidanza.
25
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Eziologia e patogenesi Tra i fattori di rischio della rottura aneurismatica, si evidenziano la dimen-
sione dellaneurisma (ad una maggior dimensione corrisponde un mag-
La causa pi frequente di emorragia subaracnoidea sono i traumi, tuttavia, gior rischio), lesistenza di aneurismi multipli, la localizzazione (quelli con
in questo paragrafo si discuter solamente dellemorragia subaracnoidea maggior rischio sono quelli alla biforcazione dellarteria basilare, comu-
spontanea. nicante anteriore e comunicante posteriore), gli aneurismi sintomatici
(ossia, quelli che manifestano sintomi associati alla lesione, escludendo
L80% delle emorragie subaracnoidee spontanee nellet media di vita si pro- quelli derivati dellemorragia), let del paziente (ad una maggior et cor-
ducono per rottura degli aneurismi sacculari che normalmente si localizza- risponde un rischio maggiore), il fumo, la presenza di unemorragia suba-
no nellarteria cerebrale posteriore (Figura 31). racnoidea precedente e lipertensione arteriosa (anche se questultimo
non decisivo).
Gli aneurismi intracranici possono dar luogo a sintomi e segni che si manife-
stano a seguito della sua dilatazione o rottura.
Figura 31. Localizzazione principale degli aneurismi cerebrali
In funzione della localizzazione, in certe occasioni gli aneurismi possono
Circa il 20% dellemorragie subaracnoidee associato ad aneurismi multipli; provocare sintomi derivati dalla compressione delle strutture vicine:
in questi casi, i pi prossimali e di maggior dimensione sono la causa princi- Lesione del III nervo con midriasi arreattiva negli aneurismi del comu-
pale di sanguinamento. nicante posteriore, cerebrale posteriore o cerebellare anterosuperiore.
0 4 Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i 26
Neurologia e neurochirurgia 04
Oftalmoplegia, lesione del ramo oftalmico del V nervo e cefalea retro- Livello di coscienza Focalit
Grado HSA
oculare negli aneurismi del seno cavernoso. (Scala di Glasgow) neurologica maggiore
Lesione del campo visivo negli aneurismi della porzione sopraclinoidea 1 15 -
dellarteria carotide interna.
2 13-14 -
3 13-14 +
Gradi Criteri 4 7-12 +/-
Grado 0 Aneurisma intatto 5 3-6 +/-
Grado I Asintomatico o minima cefalea Focalit neurologica maggiore: emiparesi/emiplegia o afasia
Rigidit nucale
Grado IA Senza reazione meningea o cerebrale ma con decit Tabella 15. Scala di classicazione dellemorragia subaracnoidea
neurologici della WFNS
Grado II Cefalea moderata o grave
Rigidit nucale Prognosi
Senza decit neurologici gravi ad eccezione della lesione
dei nervi cranici Circa la met dei pazienti malati di aneurisma muoiono a seguito della rottu-
Grado III Sonnolenza, confusione o decit focali lievi ra dello stesso. La mortalit nei primi giorni del 10%.
Grado IV Stupor
Emiparesi moderata o grave Inoltre, possiede una morbilit molto alta, dato che circa un terzo dei pa-
Alterazioni vegetative e possibile rigidit zienti che sopravvivono presenta sequele neurologiche moderate o gravi. I
da decerebrazione precoce pazienti con et superiore ai 70 anni hanno una prognosi peggiore. Il fattore
pi importante al momento di stabilire la prognosi la situazione neurolo-
Grado V Coma profondo.
gica iniziale.
Rigidit da decerebrazione, stato moribondo
27
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
RICORDA
La profilassi del vasospasmo si realizza con la nimodipina; tuttavia
successivamente bisogna applicare la terapia tripla.
Trattamento
Nel momento in cui bisogna trattare questi pazienti, si deve distinguere il
trattamento dellemorragia subaracnoidea con quello della sua causa sotto-
stante (generalmente un aneurisma).
Emorragia subaracnoidea
Figura 33. Arteriograa cerebrale con aneurisma sacculare
Gli obiettivi principali del trattamento dellemorragia subaracnoidea sono la
Complicanze prevenzione del risanguinamento e del vasospasmo. Per quanto riguarda
il primo, il paziente deve essere collocato in una stanza tranquilla, in riposo
Medica assoluto, con la testa alzata di 30, per facilitare il drenaggio venoso intracra-
nico. Bisogna sempre tenere sotto controllo la pressione arteriosa (n troppo
Liponatremia rappresenta la complicanza medica pi frequente. A causa alta n troppo bassa). Bisogna evitare che il paziente sora di stitichezza e
delleccessiva stimolazione simpatica, possono prodursi aritmie cardiache in vomito. Bisogna somministrargli un analgesico dal momento che il dolore
quasi tutti i pazienti (essendo la tachicardia sinusale la pi frequente). Si pro- comporta una scarica simpatica che aumenta la pressione arteriosa. Qualora
duce anche ischemia subendocardica ed aree di necrosi miocardica focale, fosse necessario, si pu sedare il paziente con del diazepam. Se si presen-
con i conseguenti cambi elettrocardiograci, deterioramento della funzione tano crisi, il farmaco che va utilizzato la fenitoina (non abbassa il livello di
cardiaca ed edema polmonare. Lipertensione arteriosa si pu controllare coscienza). Lutilit del desametasone in questi casi dibattuta, anche se di
con -bloccanti, che riducono anche il rischio di aritmie. solito si utilizza per ridurre la sintomatologia dolorosa. Bisogna associare la
nimodipina per realizzare la prolassi del vasospasmo cerebrale. Prestare at-
Neurologica tenzione alla funzione polmonare (per evitare atelettasie e polmonite).
0 4 Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i 28
Neurologia e neurochirurgia 04
Nei pazienti che presentano un buono stato neurologico (gradi I-III), gli aneu- ne delle complicanze, soprattutto del vasospasmo, diminuendo il rischio di
rismi di solito vanno trattati in maniera precoce (nei primi 4 giorni); invece risanguinamento con la terapia tripla. In linea generale, sia lembolizzazione
se la situazione neurologica sfavorevole (gradi IV-V), a volte consigliabile sia il clipping hanno una prognosi simile a breve termine. In questi ultimi
trattarlo in maniera dierente (a partire dal decimo giorno). Il trattamento anni, la collocazione dello stent e del palloncino stanno facilitando lembo-
precoce dellaneurisma, con qualsiasi tipo di metodica, permette la gestio- lizzazione aneurismatica.
Gli ACV ischemici per lesione dellarteria carotide interna sono do- La prima prova diagnostica che si realizza in presenza di un ACV
vuti principalmente allaterosclerosi. La sua clinica tipica lamau- la TC cranica per valutare la presenza di emorragie (la presenza di-
rosi fugax. Se questa si accompagna a dolore cervicale e sindrome schemia potrebbe non essere visualizzabile nelle prime 24-72 ore).
di Horner ipsilaterali, bisogna sospettare una dissezione carotidea.
Il trattamento in fase acuta degli ACV ischemici consiste nelladot-
Gli ACV ischemici per lesione dellarteria cerebrale anteriore sono tare misure di supporto (con particolar controllo costante della
poco frequenti. La sua eziologia di solito embolica, e la sua clinica pressione arteriosa), fibrinolisi con rt-PA (salvo controindicazioni),
tipica consiste nellemiparesi e nellemi-ipoestesia controlaterali di antiaggregazione e anticoagulazione (se con fibrillazione atriale,
predominio crurale, riflessi arcaici e disinibizione a livello compor- dissezione carotidea).
tamentale.
La profilassi ed il trattamento in fase cronica degli ACV ischemici
Gli ACV ischemici per lesione dellarteria cerebrale media sono i pi consistono nel controllo dei fattori di rischio cardiovascolare (so-
frequenti. La sua clinica tipica consiste nellemiparesi e nellemi- prattutto dellipertensione arteriosa), antiaggregazione, ipolipe-
ipoestesia controlaterali di predominio faciobrachiale, emianopsia mizzanti (incluso nei normocolesterolemici), anticoagulazione
omonima controlaterale, afasia (se si lesiona lemisfero dominante), (fibrillazione atriale o determinate cardiopatie come la miocardio-
agnosia, alessia con agrafia e deviazione oculare ipsilaterale. patia dilatativa) ed endarterectomia carotidea, se la stenosi signi-
ficativa.
Gli ACV ischemici per lesione dellarteria cerebrale posteriore pos-
sono essere distali (emianopsia omonima controlaterale con ma- Le emorragie intraparenchimali producono una clinica di iperten-
cula intatta, alessia ed acalculia) o prossimali (sindrome talamica: sione intracranica e deterioramento del livello di coscienza. Si clas-
emianestesia globale controlaterale, iperpatia nellemicorpo inte- sificano in emorragie ipertensive (profonde) ed emorragie lobari
ressato dalla lesione e deficit nei movimenti). spontanee (causa pi frequente negli anziani per angiopatia ami-
loide, e nei giovani per malformazioni vascolari).
Gli ACV ischemici per lesione vertebrobasilare producono le sin-
dromi crociate: emiparesi ed emi-ipoestesia controlaterali e lesione Le sindromi disartria-mano goffa ed atassia-emiparesi si possono
ipsilaterale dei nervi cranici (il nervo cranico determina il lato della trovare sia in lesioni della capsula interna controlaterale sia in quel-
lesione). le del ponte.
29
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
riportato negli ultimi giorni due episodi bruschi, di 15 e 45 minuti di Uomo di 50 anni, con episodi ripetuti di ischemia cerebrale transito-
durata, con visione offuscata nellocchio sinistro e parestesia della ria consistenti in perdita di forza e paresi del braccio e della gamba
mano destra. Lesame neurologico normale. Tra i seguenti, qual destre, ed amaurosi fugax nellocchio sinistro. Presenta stenosi del
la diagnosi pi probabile? 75% allinizio della carotide interna sinistra. Qual lintervento cor-
retto?
1) Emicrania con aura.
2) Crisi parziali complesse. 1) Anticoagulazione con dicumarinici, 6-12 mesi.
3) Neuropatia ottica alcolica/tabagica. 2) Anticoagulazione con eparina, 1 settimana.
4) Ischemia cerebrale transitoria nel territorio carotideo. 3) Anticoagulazione con eparina ed antiaggreganti per le piastrine.
5) Attacco di una malattia demielinizzante ricorrente-remittente. 4) Endarterectomia della carotide interna sinistra.
5) Bypass aortocarotideo con vena safena autologa.
RC: 4
RC: 4
Un paziente di 65 anni, con storia dipertensione arteriosa ed iper-
colesterolemia, presenta un episodio ischemico transitorio nel terri- Paziente di 30 anni che arriva al Pronto Soccorso con amaurosi tran-
torio carotideo destro. La valutazione clinica e lECG non mostrano sitoria dellocchio destro in forma acuta e cefalea con dolori nella
evidenza di cardiopatia. Si realizza un arteriografia cerebrale, che regione cervicale destra. Allesame obiettivo , si riscontra una sin-
mostra stenosi dellarteria carotide interna destra del 30%. Che te- drome di Horner destra. Qual la diagnosi pi probabile, tra le se-
rapia potrebbe essere indicata per questo paziente? guenti?
RC: 4 RC: 3
0 4 Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i 30
05
DISTURBI DEL MOVIMENTO
Neurologia e neurochirurgia
Si tratta di un tema importante che include due malattie molto richieste in sede desame; il Parkinson
ORIENTAMENTO e la corea di Huntington. Bisogna saper riconoscere le loro caratteristiche e saperle differenziare
dagli altri quadri extrapiramidali.
31
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Criteri desclusione
Presenza di alterazioni neurologiche associate, ad eccezione della rigidit
RICORDA
a ruota dentata (segno di Froment) Sono farmaci di seconda scelta il baclofen, la carbamazepina ed
anche il valproato.
Esistenza di altre cause di tremore siologico accentuato
(es. ipertiroidismo)
Esposizione a farmaci tremorigeni o sospensione
di farmaci antitremorigeni
Antecedente di trauma cranico nei 3 mesi precedenti allinizio dei sintomi
5.3. Mioclonie
Evidenza clinica di tremore psicogeno
Inizio improvviso
Sono movimenti involontari, improvvisi e di scarsa durata, causati da una
Tabella 17. Criteri diagnostici del tremore essenziale contrazione muscolare attiva. Si distinguono dallasterissi (apping tre-
mors) perch questultima un movimento rapido e aritmico, con pause
brevi dellattivit muscolare e causa perdita del tono posturale (silenzio
RICORDA elettrico nellelettromiogramma [EMG]).
0 5 D i s t u rb i d e l m ov i m e n t o 32
Neurologia e neurochirurgia 05
5.4. Tic
Si eredita con carattere autosomico dominante ed il risultato dellespansio- la sindrome parkinsoniana pi comune. Interessa pi frequentemente gli
ne della tripletta CAG nel braccio corto del cromosoma 4. uomini, con unet media desordio di 55 anni. Solo un 5-10% inizia prima
dei 40 anni. La media di incidenza annuale varia tra i 7-19 casi ogni 100.000
caratteristica latroa del nucleo caudato, con dilatazione secondaria dei abitanti, e la sua prevalenza ampiamente variabile in funzione dellet e
corni anteriori dei ventricoli laterali. dellarea geograca.
33
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Patogenesi
Limitazione
nella sopraelevazione Ipomimia facciale
sconosciuta. Il parkinsonismo pi comune nellanziano, e let avanzata della mirata
il fattore di rischio pi importante nelleziologia di questa malattia. Sono
stati presi in considerazione altri fattori di rischio con meccanismo patoge-
netico: genetici (normalmente sporadici; sono state descritte forme AD con
Rigidit
esordio precoce); ambientali (MPTP, il manganese, lalluminio, larsenico, il (fenomeno
Bradicinesia
mercurio, lo zinco, i pesticida o gli erbicidi), traumi Andatura festinante
ruota dentata)
Instabilit posturale
Anatomia patologica
Nella malattia di Parkinson, avviene una perdita neuronale nella porzione
compatta della sostanza nera, anche se possono essere colpiti altri nuclei
come il locus coeruleus, i nuclei del rafe, il nucleo basale di Meynert, le co-
lonne mediolaterali del midollo ed i gangli simpatici e parasimpatici (Fi-
gura 37).
0 5 D i s t u rb i d e l m ov i m e n t o 34
Neurologia e neurochirurgia 05
La disfunzione autonomica si manifesta con scialorrea, disfagia, stitichezza, Inibitori della COMT. Gli inibitori della catecol-O-metil-transferasi (en-
tendenza allipotensione, ipersudorazione, nicturia ed urgenza minzionale. tacapone, tolcapone) aumentano anche la biodisponibilit della levo-
La nicturia il sintomo pi precoce e frequente della clinica urinaria. dopa, inibendo il suo catabolismo, per tanto si possono somministrare
associati alla levodopa. Esistono teorie secondo le quali si possa associa-
re levodopa + carbidopa + entacapone.
RICORDA Agonisti dopaminergici. Si utilizzano nella monoterapia quando c
una lesione lieve-moderata, specialmente in pazienti giovani o associati
La paralisi verticale dello sguardo tipica del Parkinson e la limitazio-
ne alla infraversione tipica della paralisi sopranucleare progressiva. alla levodopa nelle fasi avanzate.
Anticolinergici (triesifenidile, biperidene). Sono utili per il trattamento
dei pazienti giovani con predominio clinico di tremore a riposo.
I disturbi non motori nella malattia di Parkinson includono cambi della per-
sonalit, deterioramento delle funzioni superiori (maggiore nelle fasi avanza-
te della malattia, al contrario di ci che succede nei parkinsonismi secondari, RICORDA
dove pi frequente una sua comparsa precoce), depressione e disturbi del
Il tremore a riposo viene trattato con anticolinergici. Il tremore po-
sonno. sturale con propranololo.
Diagnosi
Deprenil o selegilina e rasagilina. Sono inibitori selettivi della MAO-B;
La diagnosi della malattia di Parkinson clinica. I criteri diagnostici vengono stato dimostrato un eetto neuroprotettore.
illustrati nella Tabella 18. Amantadina. scarsamente ecace per il controllo dei sintomi.
Attualmente si preferisce nelle forme iniziali e lievi del Parkinson utilizzare gli
Criteri diagnostici agonisti dopaminergici combinandoli occasionalmente con IMAO-B, men-
1. Due dei seguenti segni Tremore a riposo tre nelle forme sintomatiche (moderate-gravi), si utilizza come trattamento
o sintomi Rigidit prioritario la levodopa.
Bradicinesia
Instabilit posturale Chirurgico
2. Miglioramento significativo
con L-dopa
RICORDA
3. Scartare i parkinsonismi
secondari
4. Assenza di segni Oftalmoplegia sopranucleare Nel trattamento chirurgico, sono preferibili le tecniche di stimola-
incompatibili con paralisi nella infraversione zione piuttosto che lablativa. La stimolazione bilaterale del nucleo
con la malattia dello sguardo subtalamico offre il miglior risultato.
di Parkinson Lesione corticospinale
Lesione del corno anteriore
Segni cerebellari Il trattamento chirurgico si pu pianicare in pazienti relativamente giova-
Polineuropatie ni, con sintomatologia incapacitante, che non rispondano al trattamento
Mioclonie o che presentino intolleranze o sequele importanti allo stesso che ne limi-
Crisi oculogire tino luso.
Tabella 18. Criteri diagnostici della malattia di Parkinson
Attualmente, si pu dire che la tecnica chirurgica prioritaria la stimolazione
Trattamento bilaterale del nucleo subtalamico.
Farmacologico
5.8. Altre sindromi parkinsoniane
Levodopa (L-dopa). Associata ad un inibitore della dopadecarbossilasi
periferica (cardidopa-benserazide) continua ad essere il trattamento di
prima linea, quasi tutti i pazienti che inizialmente migliorano perdono Paralisi sopranucleare progressiva
la risposta alla levodopa in 3-8 anni, con la conseguente comparsa di (malattia di Steele-Richardson-Olszewski)
uttuazioni motorie (fenomeno wearing o o ne dose, ipercinesia da
inizio dose, distonia da ne dose, discinesia bifasica, fenomeno on-o,
errori delle dosi), e discinesie (picco di dosi, bifasicache). Lassociazione Si tratta di unentit clinica che interessa gli anziani nello stesso periodo di
di levodopa con agonisti dopaminergici permette un controllo parziale et che la malattia di Parkinson, e che caratterizzata da:
delle stesse e la riduzione delle dosi di levodopa (AM, 14 - 18). Sindrome parkinsoniana con bradicinesia, rigidit, scarso tremore ed
instabilit posturale, con frequenti cadute, specialmente allindietro. La ri-
gidit pi evidente nella muscolatura assiale che nei membri e porta ad
RICORDA una postura in estensione cervicale. Landatura rigida e con base ampia.
Scarsa o nessuna risposta al trattamento con levodopa.
propria dei parkinsonismi secondari la scarsa risposta a levo-
dopa. Distonia che interessa principalmente il collo (dato caratteristico).
Unaltra forma di distonia il blefarospasmo.
35
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Va considerata la diagnosi in pazienti anziani con frequenti cadute, segni A livello anatomopatologico, le AMS presentano perdita neuronale e gliosi
extrapiramidali, rigidit cervicale e paralisi dello sguardo verticale . I farmaci (senza corpi di Lewy) che possono interessare le seguenti strutture: sostan-
antiparkinsoniani producono scarsi beneci. za nera, caudato e putamen, pallido, olive inferiori, protuberanza, cervellet-
to e colonne mediolaterali midollari.
Atrofie multisistemiche
Per quanto riguarda il trattamento, gli agonisti dopaminergici non sono i
Con questa denominazione si fa riferimento ad un gruppo eterogeneo di pi ecaci della levodopa anche se alcuni pazienti li tollerano meglio.
patologie degenerative del sistema nervoso.
0 5 D i s t u rb i d e l m ov i m e n t o 36
Neurologia e neurochirurgia 05
1) Corea di Huntington con deterioramento cognitivo progressivo.
Casi clinici 2) Paralisi sopranucleare progressiva con comparsa tardiva di una limi-
tazione dello sguardo sul piano verticale, sia superiore sia inferiore.
Un paziente di 60 anni riferisce che da anni gli tremano le mani 3) Malattia di Parkison con estensione del tremore alla gamba destra.
quando impugna il cucchiaio, il bicchiere o la penna, soprattutto se 4) Malattia di Creutzfeldt-Jakob con rapido deterioramento cognitivo
nervoso o affaticato, e questi sintomi migliorano con lassunzio- e frequenti mioclonie.
ne di piccole quantit di vino. Suo padre mor presentando tremore 5) Tremore essenziale familiare con comparsa di tremore nellestremi-
nelle mani e alla testa. Lesplorazione neurologica mostra tremore t superiore sinistra e testa.
simmetrico in entrambe le mani. Questo quadro clinico probabil-
mente una sequela di: RC: 3
37
06
MALATTIE DA ALTERAZIONE DELLA MIELINA
Neurologia e neurochirurgia
Tema importante. Bisogna focalizzare La prevalenza aumenta allontanandosi dalla latitudine equatoriale nei due
lattenzione sulla sclerosi multipla, emisferi (lincidenza nelle zone geograche con clima temperato mag-
ORIENTAMENTO apprendendo le sue diverse forme giore a quella che si osserva nelle zone tropicali) e predomina nella popola-
evolutive ed il trattamento adeguato zione bianca. Diversi studi sostengono la correlazione tra fattori ambientali
per ciascuna di esse. e lo sviluppo della malattia.
Genetica
Sclerosi multipla
Sindrome di Devic Esiste una chiara suscettibilit genetica per lo sviluppo della sclerosi multi-
Malattie Malattia di Balo pla, lassociazione tra HLA-DR2 e HLA-DQ, con una maggior frequenza nei
demielinizzanti Malattia di Marchiafava-Bignami gemelli monozigoti.
acquisite Mielinolisi centrale pontina
Encefalomielite disseminata acuta Anatomia patologica
Encefalomielite emorragica necrotizzante acuta
Leucodistrofia metacromatica. Alterazione Comparsa di aree o placche di demielinizzazione nella sostanza bianca del
funzionale dellarilsulfatasi A. Ereditariet SNC. In queste sinltrano le cellule T (CD4+) ed i macrofagi, con assenza dei
autosomica recessiva linfociti B e delle cellule plasmatiche. Quando la placca diventa cronica, si
Leucodistrofia sudanofila osservano come linfociti predominanti quelli B e T con fenotipo soppressore
Malattie Adrenoleucodistrofia. Eredit correlata (CD8+). Viene cos colpito loligodendrocita.
demielinizzanti al cromosoma X
ereditarie Malattia di Pelizaeus-Merzbacher Non c nessuna correlazione tra il numero di placche, la loro dimensione ed
Eredit recessiva del cromosoma X i sintomi clinici.
Leucodistrofia con cellule globoidi
o malattia di Krabbe
Deficit di galactocerebrosidasi
RICORDA
Tabella 19. Malattie da alterazione della mielina
Non viene mai viene colpito il sistema nervoso periferico, perch la
cellula che forma la mielina a questo livello la cellula di Schwann,
e non loligodendrocita.
6.1. Sclerosi multipla
Decorso clinico
Epidemiologia
Le manifestazioni cliniche sono molto variabili, e si distinguono in quattro
La sclerosi multipla costituisce la forma pi frequente di malattia da altera- forme (Figura 39).
zione della mielina nel sistema nervoso centrale. Interessa prevalentemen- Forma remittente (remittente-ricorrente o RR). la forma tradiziona-
te i pazienti tra i 20-45 anni, pi frequentemente le donne (60% dei casi). le, e costituisce l85% dei casi.
38
Neurologia e neurochirurgia 06
Forma secondariamente progressiva (SP). Sintomi neurologici
Forma primaria progressiva (PP). Il 10% dei pazienti presentano un Sintomi sensitivi (61%), peggiorano con il caldo
decorso progressivo dallinizio della malattia, senza attacchi.
- Ipoestesia (37%)
Forma progressiva ricorrente (PR). Il 5% dei pazienti presentano un
- Parestesia (24%)
deterioramento progressivo dallinizio per nel corso della malattia si
vericano attacchi. Visione offuscata per neurite ottica (36%)
Debolezza ed altri sintomi motori (35%)
Diplopia (15%)
Corso clnico Atassia (11%)
RICORDA
In un anziano con segno di Lhermitte, bisogna scartare una spondilo-
si cervicale pi che SM.
Figura 39. Forme cliniche della sclerosi multipla Il coinvolgimento del cervelletto o delle sue vie di connessione a livello tron-
coencefalico provocano lapparizione di atassia, disartria cerebellare (parola
Si considerano fattori prognostici negativi quelli descritti nella Tabella 20. scandita), nistagmo e tremore cinetico.
Sintomi Diagnosi
La Tabella 21 mostra i sintomi neurologici pi frequenti dallinizio della malattia. La base per la diagnosi continua ad essere clinica.
Per quanto riguarda la neurite ottica (NO), pi frequente la neurite retro- La diagnosi clinica di SM richiede lesistenza di criteri di disseminazione spa-
bulbare (fondo oculare normale) che la papillite (tumefazione papillare del ziale (sintomi e segni che indicano per lo meno due lesioni indipendenti nel
fondo oculare). SNC) e temporale (due o pi episodi di decit neurologico separati tra di loro
da almeno un mese senza nuovi sintomi).
39
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
delle IGG nell80%, e bande oligoclonali in poco pi del 90%, anche se nuova attivit della malattia o se si tratta di un peggioramento transito-
nessuno di questi dati patognomonico. Le bande oligoclonali indi- rio (pseudoattacco).
cano lesistenza di attivit immunologica primarie nel SNC, e possono Trattamento per modificare il corso della malattia. I farmaci di prima
apparire in altre malattie che si presentano con inammazione del SNC linea.
come neurolue, AIDS o panencefalite subacuta sclerosante. - Glatiramer acetato. La sua somministrazione subcutanea giorna-
Potenziali evocati. Osservare un rallentamento nella conduzione di liera riduce il numero di attacchi nelle forme RR di un 30%.
una via sensoriale suggerisce una lesione demielinizzante, anche in as- - Interferone (1a e 1b). Riducono anchessi di un 30% il numero di
senza di clinica. Attualmente si utilizzano quasi esclusivamente i poten- attacchi nei pazienti con SM di tipo RR.
ziali visivi evocati.
I criteri per il trattamento farmacologico di prima linea sono:
1. SM remittente ricorrente con due attacchi negli ultimi tre anni.
RICORDA 2. SM secondariamente progressiva con persistenza di attacchi in pa-
zienti che possano ancora deambulare.
Le bande oligoclonali di IGG nel LCR si osservano frequentemente
3. Successiva ad un attacco tipico di SM con dati clinici radiologici o
in varie malattie (SM, panencefalite subacuta sclerosante, neurolue,
AIDS). del LCR che indicano un alto rischio di sviluppare SM.
Corticoterapia Corticoterapia
intravenosa orale
Buona Intolleranza
risposta o nessuna
risposta
0 6 Ma l a t t i e d a a l t e ra z i o n e d e l l a m i e l i n a 40
Neurologia e neurochirurgia 06
Sequele Farmaco Sclerosi multipla e gravidanza
Spasticit Baclofen
Benzodiazepine Le pazienti in gravidanza subiscono un minor numero di attacchi durante
la gestazione ed uno maggiore durante i primi tre mesi post-parto. Questo
Fatica Amantadina
peggioramento si attribuisce ai livelli alti di prolattina che possono generare
Pemolina
una stimolazione del sistema immunitario.
Sintomi parossistici Carbamazepina
(dolore, distonia, tremore) Gabapentina
Disfunzione erettile Sildenafil 6.2. Altre malattie demielinizzanti
Iperreflessia vescicale Anticolinergici
(urgenza minzionale, (oxibutina, tolterodina)
incontinenza) Mielinolisi centrale pontina. una malattia demielinizzante del tronco ce-
rebrale caratterizzata da segni di paralisi pseudobulbare (disartria e disfagia),
Atonia vescicale Colinomimetici (betanecol)
paraparesi o tetraparesi, che conserva per il battito delle ciglia ed i movi-
(ritenzione)
menti oculari verticali. Generalmente si manifesta 2-6 giorni dopo la corre-
Depressione Inibitori della recaptazione zione rapida di uniponatremia, per stata anche descritta in associazione
di serotonina
ad alcolismo cronico e trapianto epatico. Presenta una prognosi infausta e
Tabella 22. Trattamento sintomatico delle sequele della SM non esiste un trattamento ecace.
La sclerosi multipla (SM) colpisce prevalentemente giovani donne Il trattamento sintomatico dellattacco si realizza con cortisone via
essendo la causa pi frequente di disabilit neurologica in giovani orale (se lattacco lieve) o via endovenosa (se moderato o grave).
adulti.
I sintomi sensitivi (ipoestesia e parestesia) costituiscono la presen-
Si produce una reazione immunologica contro gli oligodendrociti, tazione clinica pi frequente, seguiti dalla neurite ottica.
cellule produttrici della mielina a livello del SNC. Il SNP non mai
colpito. Il segno di Lhermitte e loftalmoplegia internucleare in un giovane
adulto deve far pensare ad una SM.
Si osservano bande oligoclonali IgG nel LCR in praticamente tutti
i pazienti con SM anche se non un segno specifico (si osservano La diagnosi di SM clinica e richiede lesistenza di criteri di dissemi-
anche in neurolue, infezioni per morbillo). nazioni temporale (episodi di deficit neurologici separati nel tem-
po) e spaziale (lesioni in zone distinte del SNC); entrambi i criteri
La forma evolutiva RR che si presenta con attacchi acuti la forma possono essere valutati attraverso ununica metodica: la RM.
pi frequente e quella che risponde meglio al trattamento immu-
nomodulatore. La correzione rapida di uniponatremia la causa pi frequente di
mielinolisi pontina centrale.
41
07
EPILESSIA
Neurologia e neurochirurgia
Una convulsione o crisi epilettica un fenomeno parossistico originato a Semplici (con sintomi motori, sensitivi,
seguito di unattivit normale, eccessiva e sincronica di un gruppo di neuroni autonomi o psichici)
Crisi
del SNC che pu presentarsi clinicamente secondo diverse forme. parziali Complesse
Con generalizzazione secondaria
Lepilessia denita dalla presenza di crisi epilettiche ricorrenti dovute ad
Assenze
un processo cronico sottostante. Lesistenza di una convulsione isolata o di
Tonico-cloniche
crisi ricorrenti dovute a fattori correggibili o evitabili, non necessariamente Crisi Toniche
unepilessia. generalizzate
Atoniche
Miocloniche
Una sindrome epilettica unepilessia con un insieme di sintomi e segni
che normalmente si presentano contemporaneamente, evidenziando un Crisi Convulsioni neonatali
meccanismo sottostante comune. non classificate Spasmi infantili
Si parla di stato epilettico quando una crisi dura pi di 30 minuti o quando Tabella 23. Classicazione delle crisi epilettiche (Lega internazionale
esistono crisi ripetute, tra le quali il paziente non recupera conoscenza. dellEpilessia, 1981)
42
Neurologia e neurochirurgia 07
Le assenze (piccoli mali) si comportano come brevi episodi di perdita Le crisi atoniche si caratterizzano per la repentina perdita del tono mu-
brusca del livello di coscienza, senza alterazione del controllo postuale; scolare di pochi secondi di durata, ed unalterazione breve del livello di
caratteristicamente, durano secondi e possono ripetersi molte volte al coscienza, senza presentare confusione posteriore. Di solito si presenta-
giorno, di solito si accompagnano da piccoli segni motori bilaterali (bat- no nel contesto di sindromi epilettiche conosciute.
tito di ciglia, masticazione) e si recupera la coscienza in modo altrettan- Le mioclonie sono contrazioni brevi dei muscoli che possono essere
to brusco, senza confusione successiva n ricordo dellepisodio. originate a diversi livelli (corticale, subcorticale, midollare). Quando esi-
Let dinizio di solito si situa tra i 4 anni ed il principio delladolescenza, ste unorigine corticale, sono considerati fenomeni epilettici, mostrando
essendo la causa pi frequente di crisi epilettiche crisi in questo pe- nellEEG delle scariche di punta-onda bilaterali e sincroniche. Di solito si
riodo; non si accompagnano ad altri problemi neurologici, rispondono presentano con altri tipi di crisi anche se sono la principale manifesta-
positivamente al trattamento farmacologico ed in un 60-70% dei casi si zione di alcune sindromi epilettiche.
attenuano durante ladolescenza. I risultati mostrati nellEEG sono tipi-
camente delle scariche generalizzate e simmetriche con una punta-on-
da a 3 Hz che coincide con la crisi, anche se nellEEG intercritico esistono 7.2. Diagnosi
pi periodi di attivit anormale che quelli visibili clinicamente. Liperven-
tilazione aumenta la frequenza del tracciato anomalo.
Il primo passo distinguere le crisi da altri sintomi transitori. La sincope e le
pseudocrisi sono le entit pi frequenti che vengono confuse con lepilessia
Assenza Crisi parziale complessa (Tabella 25).
Generalizzata Parziale
Senza aura Pu presentarsi aura
< 14 anni Adulti
RICORDA
Una delle diagnosi differenziali pi difficili caratterizzata dalle crisi
Secondi Minuti neurotiche o conversive che di solito vengono scatenate da unemo-
zione intensa.
Varie durante il giorno Variabile
e durante i minuti
Scarsi automatismi Automatismi frequenti Elettroencefalogramma. Non di per s una prova che permetta di
Nessun periodo postcritico Periodo postcritico diagnosticare o escludere lepilessia.
Studi neuroradiologici. La TC e la RM sono le tecniche delezione, es-
Valproato Carbamazepina
sendo la RM pi sensibile nel riscontrare alterazioni strutturali del siste-
Etosuccimide
ma nervoso centrale.
Tabella 24. Crisi parziale complessa versus assenza tipica
43
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
7.3. Eziologia Trauma cranioencefalico (TCE). Le crisi che appaiono nella prima ora
dopo il TCE (immediate) di solito non comportano un rischio di epi-
lessia a lungo termine e si tratta normalmente di crisi generalizzate. Le
Nella Tabella 26 sono mostrate le cause pi frequenti di crisi epilettiche, a crisi precoci (tra la prima ora ed il settimo giorno dopo il TCE) di solito
seconda dellet in cui appaiono. pi frequente nei bambini, vengono associate a lesioni traumatiche
Febbre. Le crisi febbrili sono un processo tipico dellet infantile (tra i 3 signicative ed, a dierenza di quelle immediate, comportano il rischio
mesi ed i 5 anni), che si associa pi frequentemente con laumento della di epilessia tardiva e si tratta dunque di crisi parziali; si dimostrato che
temperatura, indipendentemente dallorigine della stessa. lutilizzo di farmaci antiepilettici utile come prevenzione primaria di
Le crisi febbrili semplici generalizzate durano meno di 15 minuti, pre- queste crisi.
sentano un buon recupero posteriore ed i risultati nel periodo inter- Inne, le crisi tardive (quelle che appaiono dopo la prima settimana)
critico sono normali o negativi; frequentemente esistono antecedenti sono pi frequenti negli adulti e si tratta di crisi parziali con tendenza
familiari di crisi febbrili od epilessia; sono ricorrenti in un terzo dei casi alla generalizzazione; non si raccomanda lutilizzo di farmaci antiepilet-
(anche se solo il 10% dei pazienti sorono pi di un episodio) ed pi tici per prevenire una sua comparsa.
probabile che la crisi si manifesti nel primo anno di vita; non vengono Patologia cerebrovascolare. la responsabile del 50% dei casi nuovi
associate ad un rischio maggiore di manifestare epilessia. di epilessia nelle persone con et maggiore dei 64 anni.
Le crisi febbrili complesse sono quelle che presentano segni focali, una
durata superiore ai 15 minuti, o si ripetono nel corso dello stesso episo-
dio febbrile; si associano ad un 2-5% dincremento del rischio di manife- RICORDA
stare epilessia posteriormente.
In generale, le crisi parziali indicano una lesione strutturale del pa-
Le crisi febbrili possono trattarsi con diazepam via rettale o intravenosa,
renchima nervoso, essendo recidivanti e difficili da controllare. Le
anche se dato che scompaiono spontaneamente, la gestione adeguata alterazioni metaboliche di solito si manifestano come crisi genera-
il controllo della temperatura, preferibilmente con la somministrazio- lizzate.
ne di paracetamolo. In pazienti con crisi febbrili tipiche ricorrenti, pu
somministrarsi diazepam orale o rettale nel caso di aumento della tem-
peratura. Non indicato il trattamento continuato con anticomiziali
come prolassi delle crisi febbrili. 7.4. Alcune sindromi epilettiche
specifiche
Et Eziologia
Neonati Ipossia perinatale
(< 1 mesi) Emorragia intracranica Epilessie parziali benigne dellinfanzia
Infezioni del SNC
Disturbi metabolici Si caratterizzano dallessere dipendenti dallet, con inizio dopo i 18 mesi,
Astinenza da droghe con crisi generalmente poco frequenti, senza deterioramento neurologi-
Alterazioni genetiche co associato e prove complementari normali, ad eccezione dellEEG che
Alterazioni dello sviluppo presenta unattivit di fondo normale con complessi focali, localizzati pi
Lattanti Crisi febbrili frequentemente nella regione temporale media. Pi della met dei pa-
e bambini Alterazioni genetiche zienti con epilessia parziale benigna dellinfanzia manifestano unepilessia
(1 mese-12 anni) rolandica.
Infezioni del SNC
Alterazioni dello sviluppo
Traumi Lepilessia rolandica comincia soprattutto tra i 7-10 anni manifestandosi
Idiopatiche nel 98% dei casi intorno ai 14 anni. L80% delle crisi appare durante il sonno
Adolescenti Traumi e di solito presentano focalit facciali. Di solito non richiede trattamento,
(12-18 anni) Idiopatiche data la sua risoluzione spontanea.
Alterazioni genetiche
Tumori Epilessia dellinfanzia
Consumo di droghe con scarsa risposta al trattamento
Adulti giovani Traumi
(18-35 anni) Astinenza da alcol
La sindrome di West appare durante il primo anno di vita, pi frequente-
Consumo di droghe
mente tra il 4. e 7. mese, ed pi frequente nei maschi (1,5:1). La triade che
Tumori
denisce la sindrome formata da:
Idiopatiche
Spasmi infantili. Contrazioni muscolari brevi (1-3 s), pi frequente-
Adulti Malattie cerebrovascolari
mente generalizzate e di predominio della muscolatura essoria, che
(> 35 anni) Tumori
appare al risveglio, non persistendo durante il sonno.
Astinenza da alcol
Ritardo dello sviluppo psicomotorio.
Disturbi metabolici
Ipsaritmia intercritica. E un criterio imprescindibile per la diagnosi
Malattie degenerative del SNC
della sindrome di West. Si tratta di unattivit basale disorganizzata, con
Idiopatiche
onde lente ad alto voltaggio, intercalate da onde acute. Durante le crisi
Tabella 26. Eziologia delle crisi epilettiche a seconda dellet dinizio appaiono diversi tipi di onde, seguite da unattenuazione del voltaggio.
07 Epilessia 44
Neurologia e neurochirurgia 07
RICORDA dallambiente, con risposta inconsistente agli stimoli esterni, alternarnando
periodi di buona risposta agli ordini e alle domande verbali con altri nei quali
Lipsaritmia intercritica, ossia tra le varie crisi, ed il criterio impre-
scindibile per la diagnosi di West. ci non possibile, ed accompagnandosi di solito da automatismi oroali-
mentari o manuali.
La sindrome di Lennox-Gastaut presenta unet dinizio variabile tra 1 e 7 Si pu manifestare con disturbi autonomici, tra cui quelli del ritmo cardiaco.
anni, con un picco massimo tra i 2-4 anni. caratterizzata dalla triade di mol- tipica lassociazione con il disturbo della memoria anterograda.
teplici tipi di convulsione, interessamento psicomotorio ed alterazioni
nellEEG. Le prove di studio complementari mostrano una lesione a livello della parte
mediale del lobo temporale, essendo molto tipiche le iperintensit dellip-
pocampo nelle sequenze della risonanza magnetica.
RICORDA
Solamente il 10-30% delle SMT controllabile attraverso un trattamento
La stessa lesione cerebrale nelle diversi et si manifesta secondo
medico, essendo questa entit il paradigma dellepilessia farmacoresistente,
forme diverse (nei < 1 anno con sindrome di West e nei > 1 anno
con sindrome di Lennox-Gastaut), a causa dei cambi maturativi del con buona risposta alla chirurgia. In questi casi la realizzazione di unamigda-
sistema nervoso centrale. loippocampectomia la tecnica di elezione.
LEEG mostra unattivit parossistica punta-onda nella maggior parte dei casi,
ed sempre patologica durante il sonno. Un terzo dei pazienti presenta atti- Buon controllo (15%) Controllo
vit parossistica fotosensibile, anche se non frequente che ci sia una corre- insoddisfacente (15%)
lazione clinica. Il trattamento come nelle crisi generalizzate lacido valproico.
La sclerosi mesiale temporale (SMT) interessa entrambi i sessi e costituisce Figura 42. Controllo delle crisi ad inizio recente
la sindrome epilettica pi frequente (20%), caratterizzata dalla perdita dei
neuroni e gliosi (sclerosi) nella parte mediale del lobo temporale, interessan- In un 70% dei bambini e in un 60% degli adulti epilettici con un buon control-
do lippocampo ed il giro dentato. Nella maggior parte dei casi esiste un pre- lo terapeutico, si pu sospendere il trattamento dopo un periodo senza crisi.
cedente di danno cerebrale nei primi 5 anni di vita (meningoencefalite, TCE,
crisi febbrili, complicanze perinatali). Di solito si presenta tra i 5-15 anni, Non esistono dei criteri comuni per si considerano segni di buona ecacia
inizialmente di tipo parziale semplice e con buona risposta al trattamento. terapeutica: assenza di crisi dopo la sospensione del trattamento, presenza
Successivamente si converte in parziale complessa e poi generalizzata, ogni di un EEG normale, unesame neurologico senza alterazioni, un solo tipo di
volta con una peggior risposta al trattamento medico, no a farsi refrattaria crisi ed un periodo da 1 a 5 anni senza crisi. La maggior parte delle recidive
intorno ai 10 anni dalla sua diagnosi. avviene nei primi 3 mesi dopo la sospensione del trattamento.
Non esistono segni specici della SMT, tuttavia la clinica molto caratteri- Meccanismo dazione
stica. Inizia con aura epigastrica consistente in fastidi epigastrici che salgo- dei farmaci anticomiziali
no no alla regione cervicale. Altre aure possibili, anche se meno frequenti,
sono la sensazione di paura, aure psichiche, olfattive o gustative. Successi- Inibizione dei canali di Na+: fenitoina, carbamazepina, topiramato.
vamente segue un intervallo di rallentamento e/o disconnessione parziale Inibizione dei canali di Ca2+: fenitoina, valproato, etosuccimide.
45
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Farmaci antiepilettici secondo il tipo di crisi Sono state utilizzate diverse tecniche chirurgiche:
(Tabella 27 e Tabella 28) Epilessia lesionale:
- Epilessia del lobo temporale: resezione standard del lobo tem-
porale.
Esiste un farmaco antiepilettico ad uso recente che il levetiracetam, - Epilessia extratemporale: resezione della lesione.
usato ampiamente nella pratica clinica grazie alla sua ecacia nel control-
lo delle crisi parziali e generalizzate, dato il suo prolo farmacodinamico Chirurgia di disconnessione: transezioni subpiali multiple (epilessie
con poche interazioni ed eetti collaterali. Inoltre disponibile per via en- parziali il cui fuoco si localizza nelle aree del linguaggio) e callostomia
dovenosa. totale o subtotale (multipli fuochi non resecabili, crisi tonico-cloniche
secondariamente generalizzate, convulsioni toniche o atoniche, con
ricadute).
Tipi di crisi Trattamento Stimolazione del nervo vago: convulsioni parziali non trattabili.
Tonico-Cloniche Indistintamente: fenitoina, carbamazepina, Stimolazione cerebrale profonda: nelle diverse parti del cervello.
generalizzate fenobarbital o valproato Emisferectomia: sindromi panemisferiche con convulsioni non trat-
Parziali 1. Carbamazepina tabili.
2. Fenitoina
Miocloniche 1. Clonazepam
2. Valproato 7.6. Epilessia e gravidanza
Assenze 1. Etosuccimide (tipiche)
2. Valproato (atipiche)
Durante la gravidanza delle gestanti epilettiche, si mantiene la frequenza
Stato 1. Diazepam i.v., fenitoina i.v., fenobarbital i.v. delle crisi nel 50% con miglioramenti nel 20% ed un peggioramento nel
epilettico 2. Anestesia con propofol e midazolam 30%, che non prevedibile dal momento che non dipende dal tipo di epi-
Tabella 27. Trattamento dellepilessia lessia, n dal numero di crisi negli ultimi mesi, n dal comportamento nelle
gravidanze precedenti..
Farmaco Effetti secondari Dato che non esiste un farmaco delezione durante la gravidanza, bisogna
Difenilidantoina Irsutismo, iperplasia gengivale mantenere il trattamento in corso alle minime dosi ecaci.
Carbamazepina Epatici ed ematologici
Topiramato
Etosuccimide
Sonnolenza. Litiasi renale
Sindrome parkinsoniana ed eetti ematologici
RICORDA
Di fronte ad una donna incinta controllata con un farmaco anticon-
Fenobarbital Sedazione. Bambini: iperattivit vulsivo, non bisogna realizzare modifiche nel trattamento dal mo-
Benzodiazepine Si veda la Sessione di Psichiatria mento che una crisi convulsiva pu essere letale per il feto.
Le crisi parziali semplici non alterano la coscienza mentre le crisi Le crisi generalizzate pi importanti sono le assenze, o piccolo
complesse s. male, le crisi tonico-cloniche, o grande male.
07 Epilessia 46
Neurologia e neurochirurgia 07
Sono tipici delle assenze gli episodi bruschi e ripetitivi di disconnes- La sindrome di Lennox-Gastaut levoluzione che presentano i pa-
sione dallambiente, con scariche generalizzate e simmetriche pun- zienti con West verso i 2-4 anni.
ta-onda a 3 Hz nellEEG. Compaiono nei bambini, risolvendosi spes-
so nelladolescenza e si controllano adeguatamente con i farmaci. Lacido valproico (valproato) il farmaco lanticonvulsivo pi utiliz-
zato dato il suo ampio spettro dazione. Produce alopecia ed epa-
Le crisi tonico-cloniche sono il tipo di crisi pi frequente nei distur- totossicit.
bi metabolici.
La carbamazepina indicata nelle crisi parziali, per non va som-
La causa pi comune di convulsioni a seconda dellet: neonati, en- ministrata durante gli stati di assenza. Produce epatotossicit, ane-
cefalopatia ipossica; lattanti e bambini, crisi febbrili; adolescenti ed mia aplastica e sindrome di Stevens-Johnson.
adulti giovani, traumi; anziani, malattie cerebrovascolari. I tumori
sarebbero la causa pi frequente negli adulti con et media. L ACTH indicata nel trattamento della sindrome di West.
1) TC cerebrale.
Casi clinici 2) Determinazione dell alcolemia.
3) Determinazione dei livelli di oppiacei nel sangue e nellurina.
Un episodio caratterizzato da sensazione epigastrica che si estende 4) Elettroencefalogramma.
verso il torace, con difficolt a relazionarsi con lambiente, movimenti 5) Puntura lombare.
di masticazione, distonia di una mano e mancanza di risposta, di un
minuto di durata, con amnesia postcritica una crisi: RC: 1
1) Parziale semplice. Bambino di 3 anni che inizia a presentare sintomi catarrali e, unora
2) Parziale secondariamente generalizzata. successiva, manifesta un episodio di perdita di conoscenza, movi-
3) Parziale complessa. menti tonico-clonici delle estremit e revulsione oculare, con una
4) Assenza tipica. durata approssimativa di due minuti. Allesame obiettivo presenta
5) Assenza atipica. una temperatura di 39 C, esame neurologico normale, tranne ten-
denza al sonno, faringe molto congesta con amigdale ipertrofiche e
RC: 3 timpani iperemici. Quale comportamento tra i seguenti bisognereb-
be adottare in questo momento?
Un paziente di 40 anni, senza precedenti di rilievo, viene portato al
Pronto Soccorso per aver manifestato deviazione della testa verso la 1) Iniziare trattamento con antitermici e controllo successivo.
sinistra, convulsioni che iniziarono agli arti di sinistra e si generaliz- 2) Realizzare una puntura lombare per analizzare il liquido cefalora-
zarono subito ai quattro arti, con perdita di coscienza, incontinenza chideo.
vescicale e stato confusionale di una mezzora di durata. Indipen- 3) Richiedere un EEG urgente.
dentemente dai risultati dellesame obiettivo e delle analisi di labo- 4) Iniziare trattamento con diazepam intravenoso.
ratorio di routine, dovrebbe realizzarsi al pi presto possibile, come 5) Richiedere una TC cranica.
prima misura:
RC: 1
47
08
MALATTIE DEGENERATIVE
Neurologia e neurochirurgia
Clinica
Si presenta nellinfanzia o nelladolescenza con atassia progressiva della 8.2. Sclerosi laterale amiotrofica
marcia. Segue atassia degli arti e disartria cerebellare. molto caratteristi-
ca lassociazione di iporeessia miotatica con risposte plantari in estensione
(segno di Babinski). La perdita della capacit di deambulazione si manifesta La sclerosi laterale amiotroca (SLA) la forma pi frequente di malattia pro-
approssimatamente 15 anni dopo. gressiva del motoneurone, essendo la sua incidenza globale di 1-3 casi per
ogni 100.000 abitanti/anno. Di solito pi frequente negli uomini (1,5:1). Si
distinguono fondamentalmente due forme: familiare (10% con inizio pre-
RICORDA coce) e sporadica (90%, con inizio sopra i 50 anni).
48
Neurologia e neurochirurgia 08
bulbare progressiva) o secondo motoneurone (atroa muscolare spinale)
(Figura 43).
Sclerosi laterale
amiotrofica primaria
Clinica
Paralisi
pseudobulbare
Si presenta con debolezza muscolare lentamente progressiva con segni di
lesione del primo e/o secondo motoneurone, sia delle estremit sia dei nervi
cranici (disartria e disfagia).
RICORDA
Debolezza muscolare progressiva, con inizio asimmetrico e distale,
con lesione dei nervi cranici bassi e scarsa lesione della muscolatu-
ra, tipica della SLA.
49
09
MALATTIE VIRALI E PRIONICHE DEL SISTEMA
Neurologia e neurochirurgia
NERVOSO
un tema di poca importanza per pu servire per ripassare lencefalite erpetica richiesta anche nelle
Malattie Infettive. Le altre malattie infettive virali presentano un quadro molto caratteristico, tra queste
ORIENTAMENTO
necessario conoscere solamente la pi tipica. La malattia di Creutzfeldt-Jacob (ECJ) la malattia prionica
per eccelenza.
RICORDA
Meningismo con deterioramento cognitivo e focalit neurologica
sono suggestivi di encefalite.
Prove complementari
Figura 44. RM che mostra una lesione della regione temporale destra,
LCR. Caratteristicamente esiste pleiocitosi linfocitaria (> 95% dei casi) che in un contesto di febbre e meningismo altamente suggestiva di
con iperproteinorrachia e glucosio normale. encefalite erpetica
50
Neurologia e neurochirurgia 09
RICORDA La diagnosi denitiva necessita dellosservazione di cambiamenti anatomo-
patologici tipici alla biopsia. Dato che un 80-90% della popolazione adulta
Lencefalite erpetica coinvolge maggiormente la zona frontotem-
porale. normale sieropositiva per il virus JC, lidenticazione dellantigene o geno-
ma del virus non diagnostica di LMP se non accompagnata da cambia-
menti anatomopatologici tipici. La reazione a catena della polimerasi (PCR)
Biopsia cerebrale. Ha una sensibilit di pi del 95% ed una specicit non utile ai ni diagnostici in questa malattia.
prossima al 100%. Tuttavia la sua applicazione diminuita dopo lintro-
duzione dellaciclovir come trattamento dellencefalite erpetica (ampia
ecacia con scarsi eetti secondari). Si indica in casi dubbi o con scarsa RICORDA
riposta al trattamento per confermare la diagnosi.
Reazione a catena della polimerasi (PCR). La PCR del DNA del virus In un paziente con AIDS e clinica neurologica si deve scartare la
toxoplasmosi. Se nella TC le lesioni non captano contrasto e non
herpes simplex ha sostituito la biopsia cerebrale come tecnica diagno- presentano effetto massa bisogna sospettare una LMP come pri-
stica delezione nellencefalite erpetica. ma opzione.
Trattamento
Prognosi
Laciclovir il farmaco delezione delle encefaliti da herpes simplex, inoltre
ecace per il trattamento del virus di Epstein-Barr e della varicella-zoster. Si La regola la morte in pochi mesi. Non esiste trattamento efficace, an-
deve somministrare in caso di minimo sospetto clinico, senza ritardi. che se alcuni casi migliorano con la ricostituzione del sistema immuni-
tario.
RICORDA
La PCR del LCR la tecnica diagnostica delezione nelle encefaliti er-
9.3. Altre malattie virali del SNC
petiche.
51
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Malattie prioniche infettive iposari di ormoni della crescita, ottenuti da cadaveri colpiti dalla malattia. I
casi sporadici non sono ancora ben spiegabili.
Kuru Cannibalismo
Prove complementari
Epidemiologia
Studio anatomopatologico. il metodo diagnostico delezione (la
La maggior parte dei casi sporadica per nel 5-15% stato dimostrato biopsia o lautopsia). caratterizzata da una degenerazione spongifor-
un pattern dereditariet autosomico dominante, in relazione alla mutazione me massiva nella corteccia cerebrale, per prominente nei nuclei della
nel gene della PrP nel cromosoma 20, ed un tipo di trasmissione da persona base, nel talamo e nel cervelletto. Abitualmente non sono coinvolti
a persona in caso dinterventi neurochirurgici con materiale non decontami- n il tronco encefalico n il midollo spinale. Levidenza di placche di
nato, trapianti di cornea o innesti di duramadre umana ed attraverso estratti amiloide composte da PrPsc diagnostica.
0 9 Ma l a t t i e v i ra l e e p ri o n i c h e
d e l s i s t e m a n e rvo s o 52
Neurologia e neurochirurgia 09
Lencefalite erpetica mostra focalit frontotemporale, essendo la mielinizzazione simile alla sclerosi multipla. La diagnosi richiede la
RM la prova dimmagine delezione. biopsia cerebrale.
La PCR del DNA del virus herpes nel LCR la tecnica diagnostica La panencefalite subacuta sclerosante si presenta nei bambini
delezione sostituendo la biopsia cerebrale. con et compresa tra i 5-15 anni con storia di morbillo nei pri-
mi anni di vita. LEEG mostra un pattern caratteristico, e nel LCR
Il trattamento con aciclovir sicuro ed efficace; per questo si deve si osservano bande oligoclonali ed un aumento del titolo di Ac
instaurare rapidamente di fronte al sospetto dencefalite. antimorbillo.
La paraparesi spastica tropicale stata messa in relazione con linfe- Le malattie prioniche sono uninsieme di malattie che hanno in co-
zione per HTLV-1 in zone tropicali. Pu simulare una sclerosi multi- mune la presenza di una proteina come agente patogeno. La MCJ
pla con presenza di bande oligoclonali nel LCR e placche di demie- classica si caratterizza per demenza rapidamente progressiva, mio-
linizzazione nella RM. clonie ed atassia. LEEG mostra un pattern tipico anche se la diagno-
si anatomopatologica.
La LMP caratterizzata da demenza ed emianopsia in pazienti con
AIDS. causata dallinfezione per il papovavirus JC che provoca de-
1) Una LMP.
Casi clinici 2) Una panencefalite sclerosante subacuta.
3) Una forma sporadica di Creutzfeldt-Jakob.
Paziente di 60 anni senza precedenti dinteresse che in un periodo 4) Unatrofia multisistemica.
di 6 mesi sviluppa una clinica di deterioramento cognitivo intenso. 5) Unencefalopatia di Wernicke.
Allesame obiettivo si osserva, a parte lesistenza di una sindrome
rigido-acinetica, unatassia della marcia e mioclonie. Di fronte a que- RC: 3
sto quadro, quale diagnosi tra le seguenti siamo obbligati a valutare
in primo luogo?
53
10
MALATTIE NUTRIZIONALI
Neurologia e neurochirurgia
Trattamento
Encefalopatia di Wernicke
Va somministrata la vitamina B1.
Eziologia e patogenesi
Per evitare il suo sviluppo, bisogna somministrare tiamina prima delle solu-
Si presenta in pazienti alcolisti e malnutriti (per iperemesi, cancro, inanizio- zioni glucosate a pazienti con rischio di denutrizione.
ne) a causa di un decit della tiamina o della vitamina B1. Il decit della
tiamina produce un disturbo del metabolismo cerebrale del glucosio. Degenerazione subacuta combinata
del midollo
Clinica
Si caratterizza dalla triade oftalmoparesi, atassia e stato confusionale. Si instaura per un decit di vitamina B12.
Clinica. A livello ematologico, produce unanemia megaloblastica. A li-
Prove complementari vello midollare produce una sindrome posterolaterale (viene colpita la
sensibilit epicritica associata a sintomatologia del primo motoneuro-
Il LCR normale o mostra un minimo aumento delle proteine. NellEEG si ne). A livello mentale determina un quadro di deterioramento cognitivo
riscontra unattivit lenta in forma diusa. Le prove della funzione vestibo- simile ad una demenza.
lare risultano alterate in tutti i casi, in maniera bilaterale e simmetrica nelle Diagnosi. Si conferma mediante la determinazione dei livelli di vitami-
fasi iniziali. Nei casi non trattati, c un aumento del piruvato sierico con una na B12 ed il test di Schilling.
diminuzione della transchetolasi. Trattamento. Somministrazione della vitamina B12 parenterale (intra-
muscolare).
Evoluzione
Pellagra
Anche se tutti questi sintomi possono comparire simultaneamente, di solito lof-
talmoplegia e/o latassia precedono il quadro confusionale di giorni o settimane. una malattia nutrizionale dovuta a decit di niacina o acido nicotinico. Le
sue manifestazioni sono dermatite, diarrea e demenza. La dermatite bila-
Dopo aver somministrato il trattamento vitaminico, il recupero continua in terale, simmetrica e compare in zone esposte alla luce solare a causa della
maniera tipica. Innanzitutto migliora loftalmoparesi e, successivamente, la- fotosensibilit.
54
Neurologia e neurochirurgia 10
RICORDA Trattamento
Il deficit di niacina produce la pellagra, la malattia delle 3 D:
diarrea, demenza e dermatite. Si basa sul ripristino delle funzioni cardiorespiratorie, in maniera urgente.
10.2. Encefalopatia
anossico-ischemica (Figura 46)
Clinica
Se lanossia dura pi di 3-5 minuti, si produce un danno cerebrale irrever-
sibile. Le aree cerebrali pi sensibili allanossia sono i gangli basali, il cervel-
letto, lippocampo e le regioni fronto-parieto-occipitali. Questo condiziona
le possibili sequele di unencefalopatia anossica; 1) clinica extrapiramidale,
fondamentalmente mioclonie; 2) atassia cerebellare; 3) sindromi amnesiche
tipo Korsako, e 4) agnosia visuale. Figura 46. Encefalopatia anossica per arresto cardiorespiratorio
Lencefalopatia di Wernicke si manifesta principalmente negli al- La degenerazione subacuta combinata del midollo si presen-
colisti, per iperemesi e malnutrizione. ta con perdita della sensibilit vibratoria e propriocettiva, e
clinica del primo motoneurone per lesione dei cordoni poste-
Lencefalopatia di Wernicke caratterizzata dalla triade oftalmo- riori e laterali midollari, rispettivamente. Pu anche produrre
paresi (soprattutto bilaterale ed asimmetrica del VI nervo crani- anemia megaloblastica. Il suo trattamento la vitamina B12
co), atassia e sindrome confusionale che appaiono e scompaio- parenterale.
no con il trattamento. La sindrome confusionale evolve in una
sindrome amnesica anterograda: sindrome di Korsakoff. La pellagra si produce per deficit di niacina. la malattia delle 3
D: dermatite, diarrea e demenza.
Il trattamento dellencefalopatia di Wernicke la vitamina B1.
Le aree cerebrali pi sensibili allanossia sono i gangli basali, il cer-
La degenerazione subacuta combinata del midollo si produce velletto, lippocampo e le regioni fronto-parieto-occipitali.
per un deficit di vitamina B12, e viene diagnosticata attraverso la
55
11
NEUROPATIE
Neurologia e neurochirurgia
Clinica
11.1. Considerazioni generali
Disturbi sensitivi. Di solito la prima manifestazione clinica.
Disturbi motori. Caratteristicamente il paziente avr dei segni di lesio-
Si utilizza il termine generico di neuropatia periferica per denire quei distur- ne del secondo motoneurone.
bi dei nervi periferici, a prescindere dalla sua causa (Figura 47). La presenza di atroa muscolare dipende dal tipo di neuropatia, essen-
do molto importante nelle lesioni assonali e poco frequente nelle ma-
Si parla di polineuropatie per riferirsi a patologie con esordio graduale lattie demielinizzanti.
che interessano i multipli tronchi nervosi e che si caratterizzano per es- Disturbi autonomici. I sintomi autonomici includono soprattutto
sere simmetrici e generalizzati, con lesioni normalmente distali. La mo- ipotensione ortostatica, ritenzione urinaria, stitichezza, diarrea, impo-
noneurite multipla una lesione simultanea o consecutiva dei tronchi tenza.
nervosi non contigui, con evoluzione di giorni o anni. A volte presentano
un carattere conuente, con dicile diagnosi dierenziale con le poli- Diagnosi
neuopatie.
Bisogna valutare la presenza di pregresse infezioni virali, malattie
Le mononeuropatie sono lesioni focali di un unico tronco nervoso. Vengo- sistemiche (diabete mellito, uremia, porria, decit vitaminici di B1, B6,
no studiate dettagliatamente nella Sessione di Ortopedia. acido folico, acido pantotenico, B12, epatopatia cronica, amiloidosi, ipo-
Demielinizzante
Diminuzione della
velocit di conduzione
Aumento delle
latenze distali
Se non omogenea:
- Dispersione
- Blocchi
Assonale
Ampiezza normale
Velocit di conduzione normale
Latenze distali normali
Ampiezza del potenziale ridotta
56
Neurologia e neurochirurgia 11
tiroidismo, pneumopatia cronica, acromegalia, malassorbimento, carci- Lanatomia patologica mostra aree di demielinizzazione limitata al sistema
nomi, linfomi, policitemia vera, mieloma, gammopatia monoclonale), nervoso periferico.
utilizzo di farmaci (amiodarone, cisplatino, dapsone, idralazina, isonia-
zide, metronidazolo, difenilidantoina, piridossina, talidomide, vincristi- Clinica
na, nitrofurantoina), esposizione a sostanze tossiche (solventi, pestici-
di, metalli pesanti o alcool). Si presenta con un quadro di tetraparesi flaccida ed areflessica con
Palpazione dei tronchi nervosi. Il segno di Tinnel (sensazione elettrica scarsi sintomi sensitivi. Di solito non interessa gli snteri. Nella maggior
con la percussione del nervo) caratteristico delle neuropatie compres- parte dei casi la debolezza inizia dagli arti inferiori e sale progressiva-
sive. mente no ad interessare tutto il corpo.
Neurofisiologia. I disturbi assonali si caratterizzano da una perdita
dellampiezza del potenziale di azione, mentre quelle demieliniz- La progressione della paresi molto variabile, in casi gravi si pu arrivare
zanti presentano un aumento della latenza, una diminuzione della alla plegia completa con incapacit respiratoria, per debolezza della mu-
velocit di conduzione, con la possibile comparsa di fenomeni di scolatura diaframmatica o intercostale, dicolt a parlare e nella deglu-
blocco della conduzione e della dispersione del potenziale nervoso tizione, a causa di una debolezza della muscolatura faringea. Le lesioni
(Figura 48). sono simmetriche e latroa infrequente.
Biopsia del nervo. Si utilizza generalmente il nervo surale. indicato
nei casi di mononeuriti multiple e nella diagnosi di alcuni disturbi infan- Pu presentarsi paresi facciale bilaterale nel 50% dei casi; altri nervi cra-
tili determinati geneticamente (leucodistroa metacromatica, malattia nici che possono essere colpiti sono quelli che innervano la lingua e la
di Krabbe). muscolatura deputata alla deglutizione, per non interessa gli oculo-
motori.
Diminuzione della velocit A livello sensitivo pu presentarsi parestesia distale specialmente allinizio
di conduzione
Aumento delle latenze distali del quadro, per non esiste un decit della sensibilit marcato. frequente
Neurofisiologia Demielinizzante
Dispersione la presenza del dolore nella zona lombare o gli arti inferiori allesordio della
Guillain-Barr Se demie-
Genetiche: del potenziale malattia.
linizzazione Blocchi
- Charcot-Marie- non omogenea di conduzione
Tooth-tipo I
- Djerine-Sottas I sintomi autonomici includono tachicardia, ipotensione posturale, iperten-
- Refsum sione e sintomi vasomotori. La Tabella 31 mostra i risultati che mettono in
Velocit di conduzione normale
Assonale Diminuzione dellampiezza dubbio o scartano la diagnosi
del potenziale
Metaboliche e tossiche (ad eccezione
di quelle incluse nelle miste) Debolezza asimmetrica in forma marcata
Charcot-Marie-Tooth tipo II
e persistente
Miste Diabetica Risultati
Associata a linfoma Livello sensoriale non ben denito
Associata a mieloma che mettono Disfunzione intestinale o vescicale allesordio
in dubbio
Disfunzione intestinale o vescicale persistente
Figura 48. Classicazione delle polineuropatie secondo lo studio la diagnosi
Pleocitosi mononucleare > a 50 cell/mm3
neurosiologico
Pleocitosi di polimorfonucleari
Sindrome sensitiva pura
11.2. Sindrome di Guillain-Barr Storia recente di contatti con solventi (esacarboni)
Metabolismo anormale delle porrine
Risultati Infezione difterica recente
Si tratta di una poliradiculoneuropatia demielinizzante acuta dorigine im- che scartano Evidenza dintossicazione per piombo
munologica. Di solito interessa i giovani maschi.
la diagnosi Diagnosi denitiva di:
- Poliomielite
- Botulismo
- Neuropatia tossica (dapsone, organofosforadi)
RICORDA
C. jejuni si tratta con eritromicina e pu generare un quadro clinico Tabella 31. Sintomi e segni non compatibili con sindrome
e istologico simile alle malattie infiammatorie intestinali. di Guillain-Barr
Decorso
In pi dei due terzi dei casi si osservano pregresse infezioni virali respiratorie
e gastrointestinali. I virus pi frequentemente implicati sono quelli del grup- caratteristica la rapida progressione della debolezza, che raggiunge lacme
po herpes (citomegalovirus, virus di Epstein-Barr). in 4 settimane nel 90% dei casi. Il recupero di solito inizia dopo 2-4 settimane
e pu durare mesi.
Pi recentemente, Campylobacter jejuni stato descritto in pazienti con Guil-
lain-Barr e storia di pregressa gastroenterite. stato anche associato con Prognosi
precedenti interventi chirurgici, linfomi e lupus eritematoso sistemico. Viene
considerata una malattia autoimmunitaria mediata da linfociti ed anticorpi Anche se la maggior parte dei pazienti mostra un eccellente recupero fun-
anti-GM1. zionale, esiste un 5% di mortalit e nel 50% restano alcune sequele.
57
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
11 N e u ro p a t i e 58
Neurologia e neurochirurgia 11
Neuropatie demielinizzanti
Neuropatia simmetrica distale Mononeuriti multiple Polirradiculitis
infiammatorie
HIV HIV Citomegalovirus Acute (tipo Guillain-Barr)
Citomegalovirus Citomegalovirus HIV Croniche
ddI y ddC (antiretrovirali) Varicella zoster
Isoniazide Tuberculois
Alcaloidi della vinca Silide
Decit di vitamina B12
Tabella 33. Cause di alterazioni del nervo periferico nellinfezione da HIV secondo la manifestazione
1) Aneurisma dellarteria comunicante posteriore. 1) Vigilanza stretta della funzione respiratoria e ventilazione meccani-
2) Oftalmite fungina diabetica. ca in caso di deterioramento.
3) Mononeuropatia diabetica del III nervo. 2) Decompressione chirurgica immediata del midollo cervicale.
4) Processo espansivo del seno cavernoso. 3) Risonanza magnetica della colonna cervicale dal C3 verso il basso.
5) Oftalmoplegia internucleare. 4) Puntura lombare immediata per scartare iperproteinorachia.
5) Trattamento con 1 mg/kg/giorno di prednisone, della durata di una
RC: 3 settimana.
RC: 1
59
12
MALATTIE DELLA PLACCA MOTRICE
Neurologia e neurochirurgia
Tema dimportanza intermedia nel MIR ma relativamente facile. E raccomandabile incentrarsi soprattutto
ORIENTAMENTO sulla miastenia gravis e sapersi orientare nella diagnosi differenziale con la sndrome di Lambert-Eaton
ed il botulismo.
Le malattie della placca motrice includono fondamentalmente la miastenia quentemente le donne in qualsiasi fascia di et, con un picco d inci-
gravis (disordine post-sinaptico) (Figura 49), la sindrome miastenica di Lam- denza tra la 2 e 3 decade di vita, leggermente pi tardi i maschi (4.-5.
bert-Eaton ed il botulismo (disordini pre-sinaptici) (Tabella 34). decade).
Muscolo Clinica
Si manifesta con debolezza e affaticabilit muscolare con distribuzione
tipica, senza alterazione delle altre funzioni neurologiche e con 3 caratteri-
Normale Miastenia gravis stiche chiave:
Carattere fluttuante della debolezza, con peggioramento dopo leser-
Sito di liberazione cizio e miglioramento dopo il riposo o il sonno. I pazienti lamentano
maggiore debolezza durante il pomeriggio.
Colpisce la muscolatura cranica, preferenzialmente la oculare estrin-
seca, con ptosi e diplopa. Pu simulare unoftalmoplegia internucleare.
Nella maggior parte dei pazienti (85%) la debolezza si generalizza alla
muscolatura degli arti , essendo di carattere prossimale e simmetrica,
con conservazione dei riessi miotatici e senza amiotroa. Non ci sono
alterazioni sensitive, autonomiche o pupillari.
Risposta clnica ai farmaci colinergici (anticolinesterasici).
Figura 49. (A) Giunzione neuromuscolare normale. (B) Miastenia gravis Miastenia oculare: esiste unicamente debolezza della muscolatura
oculare.
Miastenia generalizzata: colpisce tutta la muscolatura non limitando-
12.1. Miastenia gravis si a quella oculare.
Crisi miastenica: la debolezza muscolare respiratoria produce insuf-
cienza respiratoria o la debolezza bulbare impedisce la deglutizione,
Si tratta di un disordine autoimmunitario che si manifesta con debolezza con necessit di inserire una sonda per lalimentazione per il rischio di
e aaticabilit della muscolatura scheletrica. Globalmente colpisce pi fre- aspirazione.
60
Neurologia e neurochirurgia 12
Miastenia gravis Sindrome Lambert-Eaton Botulismo
Patogenesi Ac-antirecettore del Ach-autoimmmunitaria Ac-anticanale del calcio Blocco della liberazione Ach (pre-sinaptico)
75% (pre-sinaptico) Tossina botulinica
(post-sinaptico) Paraneoplastico (Ca. bronchiale) Cl. botulinum
Alt. Timiche : 65% iperplasia, 10% timoma
Sesso ed et Prevalenza: Femmine Prevalenza: Maschi > 40 anni Sesso indierente
Qualsiasi et: Picco 20-30 anni Qualsiasi et
Picco 50-60 anni Forma pi frequente nei lattanti
Debolezza Muscolatura extraoculare Prossimale Arti inf. Bulbare (m. Extraoculare)
Prossimale Arti inf. (85%) Extraoculare (70%) Discendente Simmetrica
Asimmetrica
Reflessi miotatici Normali
Pupille Normali Risposta diminuita
Disautonomia No Si Si
Migliora Riposo, sonno Esercizio Non migliora dopo esercizio
Anticolinesterasici (test al Tensilon)
Peggiora Esercizio Tubocurarina
Stress Esametonio
Gravidanza
Primo potenziale Normale
(stimolo unico) (aumento del jitter in singola bra)
Stimolazione
ripetitiv 2-3 Hz
Stimolazione
ripetitiva > 10 Hz
Trattamento Anticolinesterasici: Trattamento del tumore subiacente Antitossina equina
- Piridostigmina (non utile nella forma infantile)
- Neostigmina Supporto vitale
Corticosteroidi
Timectomia
Plasmaferesi
Diagnosi Test del Tensilon Ac contro il canale del calcio
Dosaggio di Ac antirecettore dell acetilcolina (prova pi sensibile)
TC torace per ricerca timoma TC torace per ricerca tumore
61
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Lelettromiograa a singola bra, mostra un incremento del jitter. Il jitter Trattamento della miastenia gravis
rappresenta la variabilit dellintervallo interpotenziale, ovvero, la varia-
bilit nella latenza tra due bre muscolari appartenenti alla medesima Forma oculare Forma Crisi
unit motoria. Nella miastenia gravis, la stimolazione ripetuta ad alte esclusiva generalizzata miastenica
frequenze, incrementa il jitter (Figura 51), mentre, nella sndrome di Anticolinesterasici Anticolinesterasici Trattamento di supporto
(piridostigmina) (piridostigmina) (ventilazione, liquidi)
Lambert-Eaton e nel botulismo, il jitter si incrementa a basse frequenze
e diminuisce ad alte frequenze.
Plasmaferesi
Radiologia. Si deve eettuare una TC o RM toracica per scoprire even- Indicazioni a timectomia: o immunoglobuline ev
tuali alterazioni timiche (iperplasia o timoma). Timoma
Forma generalizzata
Migliora
Rischio chirurgico
Plasmaferesi
o immunoglobina i.v.
Timectomia
Immunosoppressione
(prednisone azatioprinaciclosporina)
Paralisi bulbare
Bambini
Alimenti
discendente
simmetrica I d e e c h i ave
La miastenia gravis dovuta al blocco dei recettori colinergici post-
sinaptici da parte di anticorpi diretti contro di essi ( anche se tali an-
ticorpi non si trovano in tutti i pazienti). Nel 75% dei pazienti vi
Tossina
associata unalterazione del timo (iperplasia o timoma).
1 2 Ma l a t t i e d e l l a p l a c c a m o t r i c e 62
Neurologia e neurochirurgia 12
3) Diminuzione della sintesi di acetilcolina.
Casi clinici 4) Presenza di anticorpi contro i recettori colinergici.
5) Migrazione dei recettori fuori dalla fessura sinaptica.
Una paziente di 22 anni presenta, da una settimana prima, ptosi pal-
pebrale sinistra, senza dolore, con diplopia dello sguardo laterale RC: 4
sinistro. Allesplorazione fisica si obiettiva lesistenza di ptosi sini-
stra, ed una paresi dellabduzione dellocchio sinistro, con pupille Uomo di 55 anni, affetto da circa 3 mesi, da debolezza muscolare
isocoriche e normoreagenti alla luce. Che malattia pi probabile a livello prossimale delle estremit, secchezza della bocca, dolori
che possa aver colpito la paziente? muscolari e parestesie ad i 4 arti. Durante lesplorazione fsica, si ri-
scontra debolezza dei muscoli prossimali. La sensibilit conserva-
1) Una neurite ottica sinistra in relazione a sclerosi multipla. ta ed i riflessi osteotendinei sono ridotti a livello degli arti superiori
2) Una sindrome di Horner. ed aboliti negli inferiori. Che prove complementari, tra i seguenti, ci
3) Una miastenia gravis. aiuter nello stabilire la diagnosi?
4) Una paralisi del III paio sinistro .
5) Una miopatia ipertiroidea con coinvolgimento della muscolatura 1) Studio del LCR.
extraoculare. 2) Biopsia del nervo affetto.
3) Biopsia del muscolo affetto.
RC: 3 4) Rx torace.
5) RM del midollo spinale.
La miastenia gravis caratterizzata da:
RC: 4
1) Decremento dell attivita elettrica presinaptica.
2) Blocco dei recettori colinergici nicotinici.
63
13
MIOPATIE
Neurologia e neurochirurgia
Distrofinopatie
Sono malattie recessive legate al cromosoma X (PG, 14 - 11) originano dallal-
terazione della distrona (proteina codicata sul Xp21, necessaria per la con-
trazione muscolare). Colpiscono quasi esclusivamente i maschi, poich le fem-
mine sono portatrici-trasmittrici.
Distrofia muscolare di Duchenne (DMD). La clinica ha esordio intor-
no ai 3-5 anni, con disturbi della marcia e debolezza progressiva della
muscolatura prossimale degli arti e essoria del collo, essendo gli arti
inferiori pi gravemente colpiti rispetto ai superiori. E caratteristica la
pseudoipertroa dei polpacci, dovuta alla sostituzione del tessuto mu-
scolare con grasso e tessuto connettivo. Se il paziente prova ad alzarsi
da terra, attua la manovra di Gowers (si arrampica su se stesso) (Figura Figura 55. Patrn di immunocolorazione normale con anticorpo
54). antidistrona (sinistra)
Frequentemente si associa a deterioramento intellettivo non progressi-
vo e scoliosi progressiva. Dai 12 anni, la maggior parte degli individui af- Distrofia muscolare di Becker. E una variante allelica della DMD, ad
fetti, utilizza la sedia a rotelle. I pazienti muoiono nella seconda decade inizio pi tardivo, evoluzione pi benigna e frequenza minore.
di vita a causa di infezioni polmonari intercorrenti. Sono poco comuni La distribuzione del coinvolgimento muscolare la stessa della DMD,
le cause di morte di natura cardiaca, nonostante la miocardiopatia sia trovando anche in questo caso un riscontro precoce e prominente di
presente in quasi tutti i casi. pseudoipertroa muscolare, in particolare gemellare.
64
Neurologia e neurochirurgia 13
Let del debutto della malattia tra i 5-15 anni con deambulazione con-
servata anche dopo i 15 anni. Laspettativa di vita si attesta tra la 4 e 5 Calvizie frontale
decade ed meno frequente lassociazione con il ritardo mentale.
La CPK e lEMG sono analoghi a quelli della DMD. La biopsia mostra una Cataratte
distrona in scarsa quantit e di minor grandezza. Non si conosce anco- La clinica peggiora subcapsulari
con il freddo
ra adeguatamente il risultato del trattamento con prednisone.
Atrofia
Distrofia miotonica di Steinert muscolare facciale
RICORDA
Altre malattie che presentano il fenomeno dellanticipazione
sono la Corea di Huntington (tripletta CAG) e la sindrome dellX
fragile. (tripletta CGG) Figura 56. Distroa miotnica de Steinert
Clinica
Si associa a deterioramento intellettivo, ipersonnia, calvizie frontale, cataratta La biopsia mostra atroa muscolare, preferenzialmente delle bre di tipo I,
subcapsulare, atroa gonadica, insucienza respiratoria per debolezza della ma, a dierenza delle altre distroe muscolari, non esiste necorsi delle bre
muscolatura respiratoria, resistenza allinsulina, alterazioni gastrointestinali e stesse.
cardiopatia, con alterazione del sistema di conduzione (blocco AV) (Figura 56).
La CPK pu essere normale o discretamente aumentata e lEMG mostra sca- Il trattamento di elezione della miotonia la fenitoina. I disturbi della condu-
riche miotoniche (Figura 57). zione possono richiedere il limpianto di pacemaker.
65
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
1 3 Mi o p a t i e 66
14
CEFALEE
Neurologia e neurochirurgia
Tema dimportanza intermedio-bassa nel MIR, ma che si presentato costantemente nelle ultime prove.
ORIENTAMENTO E consigliabile incentrarsi sullemicrania, specialmente su trattamento e profilassi e sulla cefalea a grappolo.
Il resto prescindibile.
Il primo obiettivo di fronte ad un paziente con cefalea, scartare patologie E il tipo di cefalea pi frequente ed pi frequente nelle donne. Si distin-
gravi sottostanti ma trattabili, per cui bisogna riconoscere i criteri di gravit di guono tre forme di cefalea tensiva: episodica sporadica, episodica frequente
una cefalea, che sono raccolti nella Tabella 36. e cronica.
Come criteri diagnostici, spiccano episodi di cefalea che durano tra i 30 mi-
Criteri di gravit di una cefalea nuti ed i 7 giorni, di tipo gravativo, intensit lieve o moderata, localizzazione
Cefalea intensa con inizio improvviso bilaterale, non aggravata da sforzi sici o non associata a nausea o vomito.
Peggioramento recente di una cefalea cronica
Cefalea di frequenza e/o intensit crescente Il trattamento del dolore si realizza con FANS, paracetamolo o analgesici co-
Localizzazione unilaterale, sempre dallo stesso lato (eccetto cefalea a muni. Il trattamento preventivo, a seconda della frequenza, durata ed inten-
grappolo, emicrania parossistica o continua, nevralgia occipitale, del sit del dolore, si basa sulluso di antidepressivi triciclici ed inibitori selettivi
trigemino ed altre cefalee primarie unilaterali)
della ricaptazione della serotonina.
Manifestazioni concomitanti:
- Alterazione psichica progressiva
- Crisi epilettica 14.3. Emicrania
- Alterazioni neurologiche focali
- Papilledema
- Febbre La maggior parte dei pazienti presenta il primo episodio di emicrania tra i 10
- Nausea e vomito non spiegabili con una cefalea primaria ed i 30 anni e nel 60-75% dei casi sono di sesso femminile. Esiste una pre-
o con una patologia sistemica
disposizione ereditaria; la trasmissione del tratto genetico probabilmente
- Presenza di segni meningei
autosomica recessiva a penetranza incompleta.
67
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
la classica ipotesi vasomotoria, con instabilit vascolare, che si tende Emicrania con aura o emicrania classica. Rappresenta il 20% delle
per oggi a considerare epifenomeno e non causa. emicranie. E una cefalea ricorrente, di predominio emicraniale e caratte-
3. Attivazione dei neuroni del nucleo trigeminale a livello bulbare, con re pulsante, che pu accompagnarsi a nausea, vomito, fotofobia e fono-
successiva liberazione di neuropeptidi vasoattivi nelle terminazioni va- fobia, che dura tra le 4 e le 72h. Viene preceduta da una clinica di focalit
scolari. Questa fase porta a rigonamento tissutale cos come laumento neurologica (aura), in cui le manifestazioni visive sono le pi frequenti
di pressione nei vasi sanguigni durante lepisodio di emicrania. (scotomi scintillanti, visione ouscata, difetti emianopsici, spettro di for-
ticazione...) anche se si possono avere anche sintomi motori o sensitivi.
Sottotipi clinici Precedono la cefalea di 15-30 minuti ed abitualmente scompaiono po-
chi minuti prima dellinizio della cefalea.
La Tabella 37 raccoglie le caratteristiche ed i criteri diagnostici di questa Emicrania senza aura o emicrania comune. Rappresenta il 75% dei
patologia. casi di emicrania. Consiste in cefalee di caratteristiche analoghe a quelle
descritte nellemicrania con aura ma senza clinica di focalit neurologica
che precedono o accompagnano la cefalea.
Almeno 5 episodi, obbediendo ad i seguenti criteri:
Durata dellepisodio di 4-72 ore Entrambi i tipi di emicrania possono colpire lo stesso paziente. Tra gli episodi
(senza trattamento o trattata senza risultato) di emicrania il paziente pu presentare cefalea tensiva.
Almeno 2 dei seguenti dati:
- Unilaterale (30-40% sono bilaterali) Le crisi possono essere scatenate da diversi fattori dietetici, ambientali, psi-
- Pulsante (50% dei casi non sono pulsanti) cologici, ormonali o farmacologici.
- Moderata-grave (interferisce con la vita quotidiana)
Emicrania
senza aura - Aggravata dal movimento (camminare o salire le scale) Complicanze
Almeno un sintomo associato: Emicrania cronica: quando si presentano pi di 15 episodi al mese, per
- Nausea o vomito un periodo superiore ai 3 mesi.
- Fotofobia Stato di male emicranico: pi di 72 ore di durata nonostante il tratta-
- Fonofobia mento.
Infarto emicranico o emicrania complicata: quando i sintomi dellaura
Il dolore non pu essere attribuito ad altre patologie
persistono oltre la durata della cefalea e si associano ad una lesione ische-
Ai criteri descritti anteriormente si aggiungono i seguenti: mica cerebrale dello stesso territorio vascolare, dimostrata attraverso le
Uno o pi sintomi neurologici focali transitori neuroimmagini.
Emicrania (90% visivi) prima o durante la cefalea
con aura Durata dellaura tra 5 e 60 minuti Trattamento
La cefalea accompagna o segue laura entro i 60 minuti
Il dolore non si associa ad altre patologie Le principali opzioni terapeutiche delle emicranie sono riassunte nella Ta-
Tabella 37. Criteri diagnostici semplicati per lemicrania con e senza aura bella 38.
Tipo
Farmaci Commenti
di trattamento
Attacchi FANS (ASA, naprossene o ibuprofene) Si devono somministrare immediatamente dopo linizio della cefalea, ripetendo la dose ogni 4-6 ore
lievi-moderati La somministrazione di metoclopramide o domperidone non solo migliora la nausea ed il vomito ma
facilita lassorbimento degli analgesici. Oltre al trattamento analgesico c bisogno di riposo, se possibile,
in un luogo oscuro e silenzioso.
Atacchi Triptani (sumatriptan, nartriptan, Sono agonisti dei recettori serotoninergici (5-HT1B e 1D) con azione di vasocostrizione
moderato-gravi zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan, e di riduzione dellinammazione intorno ai vasi
eletriptan e frovatriptan) Controindicazioni: cardiopatia ischemica o claudicatio intermittens
Preventivo -bloccanti (propranololo) Il meccanismo attraverso il quale esercitano la loro azione prolattica sconosciuto,
(se la frequenza anche se si suppone un eetto bloccante sui recettori serotoninergici 5-HT2
superior
Calcioantagonisti I primi due si devono utilizzare con precauzione in pazienti con morbo di Parkinson, sindrome
a 2 episodi
(unarizina, cinarizina, verapamil) depressiva pregressa, o disturbi extrapiramidali di altro tipo
al mese)
Antidepressivi triciclici Specialmente indicati in pazienti con emicrania associata a cefalea tensiva.
(amtriptillina, nortriptillina) La loro azione sembra essere indipendente dalla loro attivit antidepressiva.
Antagonisti della serotonina Molto ecaci; devono essere somministrati con precauzione a causa dei loro eetti collaterali
(ciproeptadina, pizotifene, importanti, comunque reversibili, a seguito di un uso prolungato: brosi pleurica, pericardica
metisergide) e retroperitoneale
Neuromodulatori Si utilizzano principalmente nelle emicranie con aura e nellaura emicranica senza cefalea
(valproato, topiramato, lamotrigina)
Tossina botulinica E indicata unicamente nellemicrania cronica refrattaria
Tabella 38. Principali opzioni di trattamento delemicrania
14 Cefalee 68
Neurologia e neurochirurgia 14
14.4. Cefalea a grappolo accompagna ad una sindrome di Horner che pu occasionalmente persi-
stere.
(cluster headache), istaminica
o di Horton La cefalea appare quotidianamente in periodi (cluster) che oscillano tra 1-4
mesi, rimanendo poi asintomatica per periodi piuttosto lunghi (1-2 anni).
Non si accompagna ad aura, nausea o storia familiare.
Pi frequente nei maschi (10:1), pu esordire a qualunque et, anche se pre- Trattamento preventivo. Evitare fattori scatenanti, se esistono, come
ferenzialmente tra i 20 e i 50 anni. Si distingue una forma episodica da unal- alcool o altri vasodilatatori.
tra cronica (quando c assenza di fasi di remissione per un anno o pi o con Trattamento sintomatico. La terapia delezione il sumatriptan subcu-
remissioni che durano meno di un mese). taneo, per la sua rapidit ed ecacia. La seconda linea di trattamento
linalazione di ossigeno ad alto usso.
E caratterizzata da episodi giornalieri di cefalea unilaterale, localizzata Trattamento profilattico. Si considera il verapamil come farmaco de-
maggiormente a livello perioculare, con irradiazione alla fronte o alla man- lezione. Se non c risposta, si pu provare un ciclo breve di corticoste-
dibola, di alta intensit, la cui durata pu variare tra i 15-180 minuti, da roidi, topiramato, ergotamina in dose unica notturna o il litio.
una no a 8 volte al giorno. Appare caratteristicamente durante la notte,
approssimativamente unora dopo linizio del sonno, e pu ripresentarsi E necessaria la diagnosi dierenziale con la emicrania cronica parossistica:
durante il giorno, spesso alla stessa ora. In molti casi si accompagna a la- pi frequente nelle donne, con inizio nellet adulta. Si tratta di una cefalea
crimazione, rinorrea, congestione oculare e ostruzione nasale ipsilaterale trigemino-autonomica, con episodi di dolore simili alla cefalea a grappolo,
al dolore, sudorazione frontale e facciale, edema palpebrale ipsilaterale, ma di minor durata (2-30 min), e con frequenza maggiore (5-30 episodi al
miosi-ptosi ipsilaterale e senso d inquietudine motoria. Nel 25% dei casi si giorno). La buona risposta allindometacina un criterio diagnostico.
69
15
SINDROME DA IPERTENSIONE ENDOCRANICA
Neurologia e neurochirurgia
Allinterno di questo tema si deve conoscere molto bene lo pseudotumor cerebri, specialmente
ORIENTAMENTO i criteri diagnostici e le condizioni associate a questa patologia. Inoltre, importante conoscere
la clinica dellerniazione uncale e il trattamento generale dellipertensione endocranica.
70
Neurologia e neurochirurgia 15
Erniazione subfalcale. Dislocazione del parenchima cerebrale al di In quanto al trattamento generale dellipertensione endocranica, indipen-
sotto della falce cerabrale. Pu comprimere larteria cerebrale anteriore. dentemente da quale sia la causa che lha provocata, sono utili i seguenti
Pu essere un segno precoce di erniazione transtentoriale. rimedi (Tabella 40).
Erniazione centrale, transtentoriale o tentoriale. Si produce una
dislocazione verso il basso degli emisferi cerebrali e dei gangli basali,
comprimendo successivamente: diencefalo, mesencefalo, protuberan- Elevazione della testa a 30
za e bulbo. Sedazione e rilassamento
Erniazione transtentoriale inversa. Strutture della fossa posteriore er- Misure Drenaggio ventricolare esterno
niano verso lalto attraverso la fessura tentoriale. di primo livello Mannitolo al 20%
Soluzione ipertonica
Iperventilazione
RICORDA Misure
Craniotoma decompressiva
Coma barbiturico
di secondo livello
Prima di effettuare una puntura lombare, bisogna accertare , me- Ipotermia
diante una TC cerebrale, che il paziente non abbia nessuna causa
che provochi un aumento della pressione intracranica, che generi Tabella 40. Trattamiento generale dellipertensione intracranica
un gradiente tra il cranio e la regione lombare.
15.5. Diagnosi
15.6. Trattamento
71
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
RC: 3
1 5 S i n d ro m e d a i p e rt e n s i o n e e n d o c ra n i c a 72
16
IDROCEFALIA
Neurologia e neurochirurgia
73
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Catetere
ventricolare
Derivazione
ventricolopleurica Derivazione
ventricoloatriale
D i i
Figura 61. Idrocefalia in un lattante Figura 62. Trattamento dellidrocefalia. Derivazione del LCR
16.4. Trattamento
Figura 63. Derivazione ventricoloperitoneale (sinistra). Lo stesso paziente
un anno dopo (destra)
Le tecniche chirurgiche che si possono utilizzare sono (Figura 62):
Drenaggio ventricolare esterno. Si tratta di una soluzione tempora-
nea per idrocefalie acute nelle quali si preveda che, dopo il corretto trat- Ostruzione Idrocefalia
tamento della causa, non sia necessaria una derivazione permanente dello shunt
del LCR. Risulta particolarmente utile nel caso di emorragie intraventri- Infezioni S. epidermidis
colari. Cefalea ortostatica
Derivazioni (shunt o valvole). Sono dispositivi che derivano in forma Igromi-ematomi subdurali
Iperfunzione
permanente il LCR dai ventricoli cerebrali ad altre cavit dellorganismo.
Ventricoli piccoli
La pi utilizzata la ventricoloperitoneale (Figura 63), ma possono es-
sere impiantate anche le ventricoloatriali o ventricolopleuriche. Le com- Nefriti Glomerulonefriti, complemento basso
da shunt
plicanze associate ad i meccanismi di derivazione del LCR sono esposte
nella Tabella 41. Tabella 41. Complicanze dei sistemi di derivazione
1 6 I d ro c e f a l i a 74
Neurologia e neurochirurgia 16
Ventricolostomia premamillare endoscopica. Crea una comunica- alla TC), rigonamento del terzo ventricolo ed assenza di solchi a livello della
zione diretta tra il terzo ventricolo e lo spazio subaracnoideo. Attual- convessit.
mente, si considera la tecnica delezione per il trattamento della stenosi
dellacquedotto del Silvio. Attualmente si stanno utilizzando alcuni studi di RM del usso del liquido
cefalorachidiano, nei quali si dimostra un aumento di velocit del usso a
livello dellacquedotto di Silvio.
16.5. Idrocefalia cronica dell adulto
Classicamente, lidrocefalia si divide in ostruttiva o non comunican- La triade clinica caratteristica dellidrocefalia cronica : aprassia
te, se il problema si localizza a livello ventricolare, e non ostruttiva della marcia, demenza, ed incontinenza sfinterica. Il disturbo della
o comunicante, se lalterazione della circolazione del LCR sita a marcia rappresenta il sintomo pi frequente e la clinica desordio
livello dello spazio subaracnoideo. abituale.
La causa pi frequente di idrocefalia congenita la stenosi dellac- Mediante il test d infusione, si registra un aumento della resisten-
quedotto di Silvio. Il trattamento delezione la ventricolostomia za alluscita del LCR, che il meccanismo eziopatologico implicato
endoscopica. nellidrocefalia cronica.
75
17
Neurologia e neurochirurgia
TUMORI INTRACRANICI
Constituisce uno dei temi pi importanti in neurochirurgia per il MIR. Pu risultare pratico elaborare una lista
ORIENTAMENTO dove venga mostrato laspetto pi frequente e caratteristico di ogni tumore, e con quello rispondere,
senza gran difficolt, alla maggior parte delle domande del MIR.
17.1. Considerazioni generali corticosubcorticale degli emisferi cerebrali (80%) e, meno frequentemente,
negli emisferi cerebellari. Rappresentano comunque il tumore pi frequente
della fossa posteriore delladulto. La maggior percentuale sono di origine
Epidemiologia polmonare. Fino ad un 10% sono di origine sconosciuta. Il tumore che ha pi
tendenza a metastatizzare a livello cerebrale il melanoma.
I tumori intracranici pi frequenti delladulto sono le metastasi. Tra i tumori
cerebrali primitivi, spiccano i gliomi (il glioblastoma multiforme il tumore Radiologicamente, si osservano alla TC come lesioni ipodense la cui parete
cerebrale pi frequente nei maggiori di 20 anni). risulta fortemente captante contrasto (captazione ad anello o immagine a
ciambella) (Figura 66). Abitualmente sono circondati da abbondante ede-
Le neoplasie intracraniche sono, dopo le leucemie, i processi maligni pi fre- ma vasogenico digitiforme.
quenti dellet infantile, e sono la neoplasia solida pi frequente in questo
gruppo det. La maggior percentuale costituit dai gliomi (astrocitomi), Esistono alcune metastasi con particolare tendenza al sanguinamento (per
seguiti dal medulloblastoma e dal craniofaringioma, essendo eccezionali le cui sono iperdense alla TC): coriocarcinoma, melanoma, carcinoma tiroideo,
metastasi. ipernefroma (rene) e carcinoma broncogeno.
Negli adulti, i tumori cerebrali sono, nella maggior parte, sovratentoriali (80%),
mentre nei bambini si trova una distribuzione piuttosto omogenea tra il com-
partimento sovratentoriale ed infratentoriale, anche se nei primi due anni
sono pi frequenti quelli al di sopra del tentorio.
Clinica
Cefalea. Sintomo pi frequente di presentazione, pi intensa al matti-
no; pu svegliare il paziente e si pu associare a sintomi dipertensione
endocranica o focalit neurologica.
Focalit neurologica. Dipende pi dalla localizzazione che dal tipo di
tumore (si veda nella pagina seguente la Figura 65).
Crisi epilettiche (causa pi frequente tra i 35-50 anni). Specialmente
epilettogeni sono : oligodendroglioma, gangliocitoma e metastasi.
Idrocefalia. Soprattutto in tumori infratentoriali o in comunicazione
con i ventricoli.
17.2. Metastasi cerebrali Figura 66. Metastasi cerebrali multiple di un carcinoma polmonare
con captazione di contrasto ad anello
Le metastasi sono i tumori cerebrali pi frequenti nelladulto, ma sono ec- Il trattamento d elezione per le metastasi cerebrali viene riassunto nella Fi-
cezionali nei bambini. Si localizzano generalmente a livello della giunzione gura 67.
76
Neurologia e neurochirurgia 17
Emisferici Crisi + focalit
Fossa posteriore
neurologica
Gliomatosi cerebri
I gliomi sono neoplasie cerebrali che derivano dalle cellule gliali. Sono i tu- Tumori gliali Astroblastoma
mori primitivi pi frequenti del SNC, soprattutto i tumori astrocitari pi ag- di origine incerta
Glioma cordoide del terzo ventricolo
gressivi (glioblastoma multiforme). Nella Tabella 42 si riassume la classica-
zione attuale dei gliomi (OMS, 2007). Tabella 42. Classicazione dei tumori gliali (OMS, 2007)
77
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Astrocitoma
Gli astrocitomi sono tumori che derivano dagli astrociti. Costituiscono il
gruppo pi numeroso dei tumori primitivi del sistema nervoso centrale.
Sono neoplasie che esprimono la proteina gliobrillare acida (GFAP).
Figura 68. Glioblastoma multiforme temporale destro Figura 70. Astrocitoma pilocitico cerebellare
1 7 Tu m o ri i n t ra c ra n i c i 78
Neurologia e neurochirurgia 17
Astrocitoma gigantocellulare subependimale (grado I della classi- Ependimoma
cazione OMS). E un tumore che si associa a sclerosi tuberosa. Si localizza
a livello delle pareti dei ventricoli laterali. La sua caratteristica istologica pi tipica sono le formazioni a rosetta. Ge-
neralmente sono benigni. A livello intracranico, rappresentano il 5-6% dei
gliomi, e crescono tipicamente sul pavimento del quarto ventricolo (Figura
73), causando idrocefalia. Colpiscono generalmente i bambini.
Figura 71. (A) Glioma del tronco. (B) Glioma del nervo ottico derstro
Oligodendroglioma
Rappresenta meno del 10% di tutti i gliomi. La sua caratteristica microsco-
pica pi rappresentativa lesistenza di cellule rotonde che contengono Figura 73. Ependimoma del quarto ventricolo
nuclei ipercromatici e citoplasma di scarsa capacit tintoriale, con aspetto
a uovo fritto (Figura 72). Sono frequenti le cisti, le calcicazioni e le emor- Senza dubbio, sono molto pi frequenti a livello spinale, dove sono propri
ragie spontanee. delladulto ed hanno una prognosi migliore. La colonna cervicale, costitu-
isce il segmento dove si pu trovare questo tipo di tumore con maggior
E tipico che esordisca con crisi epilettiche, poich rappresenta il tumore pri- frequenza. A livello del lum terminale, si localizza in maniera specica un
mitivo pi epilettogeno. sottotipo di ependimoma, ovvero la variante mixopapillare.
17.4. Medulloblastoma
(PNET-Tumore Neuroectodermico
Primitivo- infratentoriale)
La TC evidenza una lesione ipodensa con aree cistiche e calciche, che non
capta contrasto. Il trattamento delezione la resezione chirurgica associata
a chemioterapia (PCV: procarbazina, CCNU e vincristina); nel caso degli oligo-
dendrogliomi anaplastici, si pu associare radioterapia. La perdita dei bracci
cromosomici 1p e 19q in relazione ad una miglior risposta alla chemiotera-
pia e ad una miglior sopravvivenza. A volte esistono tumori che sono un mix
tra astrocitomi e oligodendrogliomi, rappresentando gli oligoastrocitomi, tu-
mori a cavallo tra i due. Figura 74. Rosette di Homer-Wright, tipiche del medulloblastoma
79
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
RICORDA
Il medulloblastoma origina dal tetto del quarto ventricolo, mentre le-
pendimoma dal pavimento del quarto ventricolo.
Trattamento
La resezione completa pu essere curativa. La radioterapia riservata ai me-
ningiomi maligni o atipici, alle resezioni incomplete o in caso di recidive.
Epidemiologia Causa ipoacusia neurosensoriale, acufeni e vertigini (lesione dell VIII paio).
Durante la sua crescita pu comprimere i nervi V e VII, dando luogo a ipoeste-
Il meningioma segue per frequenza i gliomi nei tumori intracranici delladul- sia trigeminale con abolizione del riesso corneale e paresi facciale. Quando
to (20%), per il pi frequente dei tumori intracranici extraparenchimali. molto grande, pu arrivare a comprimere il tronco encefalico ed altri nervi
Colpisce generalmente donne tra 5. e 6. decade di vita. Quando si associa cranici, dando luogo ad atassia, diplopia, compromissione dei nervi cranici
a neurobromatosi tipo II appare nellinfanzia e, spesso, in forma di lesioni bassi, no a disturbi respiratori e coma, se non diagnosticato precocemente.
multiple. Il procedimento diagnostico delezione la RM e, in secondo luogo, la TC
con contrasto e studio dellosso per eventuali modicazioni del forame.
Anatomia patologica
Il trattamento pu essere chirurgico e/o radiochirurgico (terapia con raggi
Crescono a partire dallaracnoide (leptomeningi), non dalla duramadre. La gamma da varie fonti [Co-60] circostritto nellarea occupata dal tumore, che
loro localizzazione pi frequente a livello della convessit ossea (Figura si realizza in un unica sessione). Si descrive pi in dettaglio nella sezione di
76), ma possono apparire dovunque vi siano cellule aracnoidee. Otorinolaringoiatria.
1 7 Tu m o ri i n t ra c ra n i c i 80
Neurologia e neurochirurgia 17
zione della grandezza, come microadenomi (minori di 1 cm di grandezza)
e macroadenomi (maggiori o uguli ad 1 cm) (Figura 78). La loro incidenza
simile in entrambi i sessi, e sono pi fequenti tra la 3. e 4. decade di vita.
Figura 77. Neurinoma dell VIII paio Nella sezione di Endocrinologia, metabolismo e nutrizione si aronta il tema in
maniera pi approfondita.
Germinoma Astrocitoma
17.9. Craniofaringioma
Coriocarcinoma Pinealoblastoma
Tumore del seno endodermico Pineocitoma
E un tumore disembrioblastico che origina a partire dai resti della tasca di
Teratoma
Rathke, che colpisce principalmente bambini e adolescenti, un secondo
Carcinoma embrionario
picco di frequenza si ha tra i 50 e 60 anni (Figura 79). Da un punto di vi-
Tabella 44. Tumori della regione pineale sta anatomopatologico (maggiormente negli adulti) solitamente presenta
unimportante componente cistica a contenuto oleoso ed una parete solida
E straordinariamente radiosensibile e pu essere trattato con radioterapia; parzialmente calcicata (vengono descritte a forma di parentesi nellRx la-
gli altri richiedono exeresi chirurgia. La prognosi migliore nel caso del ger- terale del cranio).
minoma rispetto ai tumori non germinomatosi.
Si manifesta con una clinica di disfunzione neuroendocrina e campimetrica
a causa della compressione del chiasma (emianopsia bitemporale o qua-
17.8. Tumori ipofisari drantanopsia inferiore). Pu causare statura bassa ed obesit per interessa-
mento ipotalamo-iposario.
81
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
RICORDA
Una cisti con un nodulo captante al suo interno, nel seno di un emi-
sfero cerbellare, un astrocitoma pilocitico se il paziente un bam-
bino, un emangioblastoma se un adulto.
Alla TC cranica captano contrasto omogeneamente, spesso ad anello. 17.12. Riassunto delle caratteristiche
E caratteristica limportante riduzione o la scomparsa delle lesioni alla TC,
anatomopatologiche
dopo un ciclo di varie settimane con corticosteroidi a dosi elevate (tumori
fantasma). Nella Tabella 46 vengono riassunte le caratteristiche anatomopatologiche
pi tipiche dei tumori che sono stati trattati in questo capitolo.
Il trattamento pi ecace la radioterapia, che attualmente si combina con
chemioterapia con metotrexate.
Caratteristiche
Tumori SNC
anatomopatologiche
17.11. Emangioblastoma Astrocitoma pilocitico Fibre di Rosenthal
E un tumore benigno che si presenta con maggior frequenza nella fossa Tumori embrionari Rosette di Homer-Wright
posteriore, a livello degli emisferi cerebellari. E il pi frequente tra i tumori
Meningioma Corpi psammomatosi
primitivi intrassiali della fossa posteriore nelladulto. Pu essere solido, cisti-
co, con un nodulo murale ipercaptante. Schwannoma vestibolare Fibre di Antoni
1 7 Tu m o ri i n t ra c ra n i c i 82
Neurologia e neurochirurgia 17
Lastrocitoma gigantocellulare subependimario si associa a scle-
I d e e c h i ave rosi tuberosa
Negli adulti, i tumori cerebrali pi frequenti sono le metastasi ce- Il tumore primitivo pi epilettogeno loligodendroglioma.
rebrali, mentre il primitivo pi frequente il glioblastoma mul-
tiforme. I meningiomi sono tumori che hann0 uninfluenza ormonale evi-
dente: compliscono pi le donne e sono stati impiegati antago-
Invece, nei bambini, il tumore pi frequente lastrocitoma pilo- nisti del progesterone per il loro trattamento.
citico ed il tumore maligno pi comune il medulloblastoma. Le
metastasi sono molto rare. Il trattamento delezione dei meningiomi lapproccio chirurgi-
co. Il grado di resezione influisce sulla possibilt di recidiva del
Il sintomo desordio pi frequente dei tumori cerebrali la cefa- tumore.
lea. E solitamente pi intensa al mattino e pu portare il pazien-
te a svegliarsi durante la notte. La clinica pi frequente desordio dei tumori della regione pinea-
le lipertensione endocranica secondaria ad idrocefalia.
Le metastasi pi frequenti provengono dal carcinoma microciti-
co del polmone. Tuttavia, il tumore con maggior tendenza a dare Il tumore pi frequente della regione pineale il germinoma, il
metastasi cerebrali il melanoma. cui trattamento delezione la radioterapia.
Il trattamento delezione di una metastasi cerebrale unica, in un Gli adenomi ipofisari possono essere funzionanti o non funzio-
sito accessibile e con malattia primitiva controllata, la chirurgia nanti. Di solito si manifestano con unemianopsia bitemporale
seguita da radioterapia olocranica. con prevalenza nei campi superiori, associata con la clinica do-
vuta alliperfunzione ormonale (se sono funzionanti) e/o da ipo-
Gli astrocitomi constituiscono i tumori primitivi pi frequenti del pituitarismo secondario.
SNC.
Un tumore sellare con cisti e calcificazioni orienta la diagnosi ver-
Gli astrocitomi diffusi si caratterizzano per una tendenza a dege- so un craniofaringioma .
nerare verso forme pi maligne con il passare del tempo.
Un tumore cerebellare associato a policitemia un emangiobla-
Il trattamento degli astrocitomi diffusi di alto grado (astrocitoma stoma.
anaplastico e glioblastoma multiforme) palliativo.
RC: 4
Uomo di 29 anni lamenta nausea ed intorpidimento degli arti di si-
nistra, negli ultimi 6 mesi. Allesame obiettivo presenta dismetria e
In un uomo di 75 anni, dopo lapparizione di una brusca sindrome
adiadococinesia dellarto superiore sinistro. La TC cranica mostra una
neuropsichiatrica, una TC cranio mostra la presenza di una metasta-
lesione cistica, con nodulo ipercaptante situato nellemisfero cere-
si cerebrale. Qual la localizzazione pi probabile del tumore primi-
bellare sinistro. Le analisi di laboratori sono normali, ad eccezione di
tivo metastatizzante?
un ematocrito del 58%, ed una TC toracoaddominale ha evidenziato
cisti al pancreas e al rene. Pi probabilmente, la natura di questa le-
1) Gastrica.
sione intracranica sar:
2) Renale.
3) Tiroidea.
1) Medulloblastoma. 4) Broncopolmonare.
2) Metastasi da carcinoma polmonare. 5) Testicolare.
3) Emangioblastoma.
4) Astrocitoma pilocitico. RC: 4
5) Glioblastoma multiforme.
Di fronte ad un bambino di 5 anni con un quadro dipertensione en-
RC: 3 docranica, alterazioni visive ed ipotalamiche, che presenta in una
radiografia laterale del cranio calcificazioni a forma di parentesi a
Un paziente di 60 anni, con precedenti di cancro polmonare, presen- livello soprasellare, quale sar presumibilmente la diagnosi?
ta una crisi epilettica. Viene effettuata una RM cerebrale, che mo-
stra una lesione cistica suggestiva di metastasi. Non c evidenza di 1) Adenoma ipofisario.
metastasi extracerebrali. Quali delle seguenti affermazioni FALSA 2) Glioma del nervo ottico.
riguardo al trattamento del paziente? 3) Craniofaringioma.
4) Medulloblastoma.
1) Bisogna somministrare trattamento antiepilettico. 5) Pinealoma che causa idrocefalia.
2) I corticosteroidi sono utili per diminuire ledema vasogenico.
3) Se la lesione accessibile, pu essere indicata la chirurgia. RC: 3
83
18
TRAUMI CRANIOENCEFALICI
Neurologia e neurochirurgia
Gli aspetti pi richiesti di questo tema sono lematoma epidurale, la scala di Glasgow e le fratture della base
del cranio. E importante che siano chiari i concetti base di ogni lesione che viene prodotta come conseguenza
ORIENTAMENTO
dei traumi cranioencefalici. Bisogna differenziare un ematoma epidurale da un subdurale acuto, e studiare
la scala di Glasgow.
I traumi cranioencefalici (TCE) si considerano la prima causa di perdita di coscien- In generale, la prova radiologica delezione per la diagnosi delle lesione
za (dalla commozione cerebrale no ai dierenti livelli del coma) nella popola- intracraniche associate al traumatismo cranioencefalico la TC cranica.
zione generale, ed il fattore eziologico pi frequente di epilessia tra i 18-35 anni.
18.2. Gestione
18.1. Scala del coma di Glasgow del TCE in urgenza
La scala di Glasgow esposta nella Tabella 47. Pazienti con rischio basso. Pazienti asintomatici, con cefalea, nausea
o con contusione o abrasione del cuoio capelluto.
In questo gruppo di pazienti si raccomanda losservazione domiciliare,
Apertura Risposta Risposta senza indicare nessuna prova dimmagine, sempre che siano accom-
Punteggio
degli occhi motoria verbale pagnati.
6 - Obbedisce - Si raccomanda la realizzazione di una TC cerebrale ai soggetti con:
agli ordini coagulopatie, alcolisti, abuso di droghe, antecedenti neurochirurgici,
5 - Localizza il dolore Congrua anziani con incapacit ed in quelli con epilessia.
4 Spontanea Ritira al dolore Confusa Pazienti con rischio moderato. Pazienti con amnesia antero e/o re-
trograda postraumatica, perdita di coscienza, convulsioni, pazienti che
3 Alla voce Flessoria Inappropiata
(decorticazione) hanno presentato vomito, con signicativa tumefazione subgaleale,
cefalea progressiva, minori di 2 anni o storia di assunzione di droghe.
2 Al dolore Estensoria Incomprensibile
(decerebrazione) In questo tipo di pazienti, si raccomanda lesecuzione di una TC cere-
brale e, nella maggior parte dei casi, osservazione in ambiente ospe-
1 No No No
daliero per qualche ora.
Tabella 47. Scala del coma di Glasgow Pazienti ad alto rischio. Sono pazienti che presentano un livello di
coscienza depresso, GCS < 14 o pazienti in cui si osserva una dimi-
Il livello di coscienza, stimato secondo il punteggio di questa scala, il princi- nuzione progressiva del livello di coscienza, pazienti che presentano
pale fattore prognostico nel TC. Si denisce come TCE lieve un punteggio di segni di focalit neurologica, TCE penetranti o fratture-infossamento.
14 o 15; TCE moderato se il punteggio tra 9-13. Un punteggio totale, uguale In questo gruppo bisogna realizzare una TC cerebrale ed una visita
o minore di 8 indica un TCE grave con prognosi grave. neurologica.
84
Neurologia e neurochirurgia 18
Fattura lineare
Lesistenza di una frattura presuppone che il cranio abbia subito un impatto
ad alta energia, ma la prognosi del paziente dipender dalla possibile lesione
encefalica sottostante, non dalla frattura. Esiste una scarsa correlazione tra la
lesione ossea ed il danno cerebrale.
Frattura composta
La frattura composta una frattura cranica associata ad una ferita del cuoio
capelluto o in continuit con una frattura della parete dei seni paranasali,
celle mastoidee o cavit dellorecchio medio, con integrit della duramadre.
In questo caso, bisogna eettuare una toeletta chirurgica della ferita e som-
ministrare trattamento antibiotico per prevenire una osteomielite o uninfe-
zione del cuoio capelluto (pi frequentemente da Staphylococcus aureus).
Frattura diastatica
Sono quelle in cui la linea di frattura coincide con una sutura cranica. Sono
pi frequenti in bambini piccoli (minori di 3 anni).
Si denisce aperta una frattura lineare che in comunicazione con una lace- Frattura a ping-pong
razione della duramadre.
Nei lattanti, a causa della plasticit del cranio, gli infossamenti chiusi di solito
Il rischio dinfezione intracranica con fratture lineari della convessit, molto provocano questo tipo di frattura a legno verde. In assenza di danno paren-
basso, ma aumenta se sono aperte. chimatoso, la riparazione chirurgica necessaria solo nelle lesioni frontali
per motivi estetici (in altre localizzazioni, di solito tendono a scomparire con
Frattura-infossamento la crescita) (Figura 82).
RICORDA
Una frattura-infossamento un fattore di rischio di sviluppo di crisi
epilettiche precoci.
Figura 82. Frattura a ping-pong in un lattante
85
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Fratture della base del cranio La maggior parte delle fratture della base non necessitano di trattamento.
Tuttavia, possono associarsi a determinate complicanze che richiedono in-
Le fratture della base del cranio (fratture basilari) si sospettano quando il vece un trattamento specico: aneurisma carotideo traumatico, stola caro-
paziente ha subito un TCE e presenta alcuni segni obiettivi: emotimpano, tido-cavernosa postraumatica, stola del LCR, meningiti (anche in assenza di
ecchimosi retroauricolare (segno di Battle), ecchimosi periorbitale (occhio stola del LCR), paralisi del nervo facciale ed altre ancora.
da procione), lesione dei nervi cranici della base (anosmia per lesione del
I nelle fratture frontoetmoidali, lesioni del VII e VIII per le lesioni della rocca
petrosa, e del VI paio in quelle del clivus) e, con minor frequenza , otorrea o 18.4. Commozione cerebrale
rinorrea liquorale o ematica (Figura 83).
RICORDA
La TC con finestra ossea la prova radiologica delezione delle frat-
ture della base del cranio. Il trattamento di queste fratture conser-
vativo nella maggior parte dei casi.
Figura 84. Emorrragie intracraniche
1 8 Tra u m i c ra n i o e n c e f a l i c i 86
Neurologia e neurochirurgia 18
La maggior parte di questi traumi richiede evacuazione chirurgica urgente Si raccomanda lutilizzo di antiepilettici per il rischio di crisi epilettiche
con craniotomia. La mortalit, con trattamento precoce, approssimativa- precoci. Il trattamento richiede evacuazione chirurgica urgente attra-
mente del 10%. verso craniotomia..
Ematoma subdurale subacuto. Sono solitamente isodensi rispetto al
parenchima cerebrale, anche se raramente utile ricorrere alla RM per
18.6. Ematoma subdurale (Tabella 49) la diagnosi.
Ematoma subdurale cronico. Si presenta soprattutto in pazienti di et
avanzata o alcolisti cronici, che presentano solitamente, un certo grado
E la conseguenza di unemorragia venosa causata dalla rottura delle vene di atroa cerebrale (con conseguente aumento dello spazio subdura-
a ponte corticali, o da una lacerazione del parenchima cerebrale. Si classi- le) e nei pazienti che utilizzano anticoagulanti. Il trauma scatenante
cano, in funzione del tempo di evoluzione dallimpatto, in acuto (i primi spesso tanto lieve che n il paziente, n la famiglia lo ricordano.
3 giorni dopo il trauma), subacuti (tra i 3 giorni e le 3 settimane), cronico (a
partire dalle 3 settimane).
Ematoma subdurale acuto. Rappresenta una delle lesioni traumatiche
con maggior morbimortalit (50-90% nonostante la chirurgia). General-
mente la forza dellimpatto maggiore rispetto allematoma epidurale e
solitamente si accompagna a danno parenchimale sottostante, a causa
del quale presenta una peggiore prognosi. Si presenta con deteriora-
mento neurologico a rapida evoluzione. Si diagnostica tramite TC con
unimmagine iperdensa a forma di semiluna (Figura 85).
Mortalit Con diagnosi e trattamento Le forme acute hanno 18.7. Contusione cerebrale emorragica
precoce la mortalit una mortalit del 50-90%
approssimativamente
del 10%
Sono lesioni necrotico-emorragicche intraparenchimali traumatiche (iper-
Trattamento Evacuazione chirurgica Acuto: evacuazione chirurgica dense alla TC) (Figura 86) la cui localizzazione pi fequente il lobo frontale
mediante craniotomia mediante craniotomia (polo e supercie orbitaria), la porzione anterobasale del lobo temporale ed il
Cronico: evacuazione polo occipitale, zone pi sensibili al danno da contraccolpo dovuto al movi-
chirurgica con trapano, con mento brusco dellencefalo allinterno della teca cranica per trauma sul bordo
o senza drenaggio subdurale osseo controlaterale. Lindicazione chirurgica dipender dalla localizzazione,
dalla grandezza e dallo stato neurologico del paziente. Richiede trattamento
Tabella 49. Ematoma epidurale ed ematoma subdurale con fenitoina (maggior percentuale di crisi focali precoci o tardive associate).
87
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
RICORDA
Importante diminuzione del livello di coscienza dopo TCE; senza riscon-
tri rilevanti alla TC; bisogna pensare ad una lesione assonale diffusa.
1 8 Tra u m i c ra n i o e n c e f a l i c i 88
Neurologia e neurochirurgia 18
Due ore pi tardi, lamenta cefalea di intensit rapidamente crescen-
Casi clinici te, seguita da alterazione del livello di coscienza. La causa pi pro-
babile del deterioramento cognitivo, tra le seguenti, :
Paziente di 25 anni, che ha subto un TCE ad alta energia, stato
portato in ospedale in coma con un valore nella scala di Glasgow 1) Contusione cerebrale parietal destra.
di 5 punti. Si effettuano diverse TC encefalo che risultano normali. 2) Ipertensione intracranica acuta secondaria ad edema cerebrale va-
Una RM effettuata a distanza di una settimana dallincidente, ha evi- sogenico.
denziato una zona di contusione emorragica a livello dello splenio 3) Ematoma extradurale acuto.
del corpo calloso. A distanza di un mese dal trauma, la situazione 4) Meningite pneumococcica fulminante, per breccia meningea se-
persiste immodificata, con un punteggio di 5 nella scala di Glasgow, condaria a frattura della base cranica.
presentando diversi episodi di iperidrosi ed iperpiressia e non evi- 5) Idrocefalia acuta secondaria a emorragia subaracnoidea postrau-
denziandosi altre lesioni rispetto a quella citata precedentemente matica.
nei successivi controlli radiologici:
RC: 3
1) La causa pi frequente di coma continuo in un trauma cranico lo
stato epilettico, e bisognerebbe iniziare un trattamento mirato. Un paziente che ha subto un trauma cranico, arriva cosciente al Pronto
2) Credo che la situazione del paziente dovuta a cause non neurolo- Soccorso. Radiologicamente si apprezza una frattura lineare della volta
giche. cranica. A 12 ore dallincidente, comincia ad avere riduzione progressiva
3) Credo che il paziente presenti una lesione assonale diffusa. del livello di coscienza ed asimmetria pupillare. Che diagnosi va fatta in
4) E impossibile che un paziente in coma presenti una TC normale. prima battuta?
5) Si dovrebbe procedere allevacuazione chirurgica della lesione del
corpo calloso. 1) Un ematoma subdurale.
2) Un ematoma epidurale.
RC: 3 3) Una crisi epilettica postraumatica.
4) Una meningite.
Un bambino di 12 anni presenta una perdita di coscienza breve, 5) Un coma metabolico iatrogeno.
dopo una caduta dalla bicicletta. Allarrivo in Pronto Soccorso,
orientato e presenta segni dimpatto nella regione parietale destra. RC: 2
89
19
ASCESSO CEREBRALE
Neurologia e neurochirurgia
ED EMPIEMA SUBDURALE
Post-
chirurgiche
Post- Traumi penetranti
traumatiche Fratture della base del cranio
Microbiologia
Figura 87. Ascessi cerebrali multipli con captazione ad anello In generale, i batteri pi frequentemente implicati negli ascessi cerebrali
sono quelli della famiglia degli Streptococchi. Senza dubbio, nel caso degli
Eziopatogenesi ascessi originati a partire da traumi cranioencefalici o da procedimenti chi-
rurgici, il pi frequente lo Staphylococcus aureus.
Si distinguono i seguenti meccanismi patogenetici (Tabella 50):
Estensione per contiguit da un focolaio infettivo vicino. Si tratta In un quarto dei casi, la coltura batterica negativa, mentre in una percen-
del meccanismo patogenetico pi comune. Generalmente sono ascessi tuale molto variabile (pu variare da un 10% no ad un 90%) possiamo tro-
unici. vare germi multipli.
90
Neurologia e neurochirurgia 19
Clinica 19.2. Empiema subdurale
Lascesso cerebrale si manifesta con la tipica triade di: ipertensione endocra-
nica (la cefalea il sintomo pi frequente, riscontrandosi nell80% dei casi), E un processo suppurativo localizzato nello spazio subdurale cranico. Nel
febbre ed un quadro di focalit neurologica (sia in forma di decit neurologi- 75% dei casi sono unilaterali e, abitualmente, linfezione origina per conti-
co, che in forma di crisi epilettica). Senza dubbio, in molti casi non si presenta guit dai seni frontali, etmoidali o dallorecchio medio (il microrganismo pi
in forma completa. Lemiparesi e le crisi convulsive si presentano nel 30-50% frequente lo Streptococco). E rara la disseminazione ematica. Pu essere
delle occasioni, e la febbre, nel 50% dei casi. inoltre post-chirurgico o post-traumatico dovuto principalmente a Staphylo-
coccus aureus.
Diagnosi
Si tratta di una malattia grave e progressiva, che, in generale, richiede un
La sensibilit della TC con contrasto vicina al 100% (lesione ipodensa che trattamento urgente. Bisogna sospettarlo in pazienti con febbre alta, cefalea,
capta contrasto ad anello circondata da unalone di edema). La RM pi segni meningei e focalit neurologica unilaterale come nel quadro prece-
sensibile della TC in fase di cerebrite. dentemente descritto. Possono manifestarsi inoltre, sintomi dipertensione
endocranica. Si diagnostica con TC con contrasto.
I d e e c h i ave
VES e della Proteina C Reattiva. La puntura lombare ha un basso valore dia-
gnostico e, in generale, non indicata per il rischio di erniazione cerebrale.
Il trattamento dellascesso cerebrale deve combinare antibioticoterapia e Esiste una triade clinica tipica di presentazione : clinica diperten-
chirurgia evacuativa. Il trattamento della toxoplasmosi si eettua con sulfa- sionne endocranica, febbre e focalit neurologica.
diazina e pirimetamina.
Alla TC, una delle lesioni che captano contrasto ad anello.
La chirurgia evacuativa indicata nelle lesioni uniche, accessibili, con sinto-
Il trattameento fondamentale consiste nell antibioticoterapia e
matologia dipertensione endocranica, eetto massa o edema importante.
levacuazione chirurgica della lesione.
La mortalit del 10% e le sequele neurologiche frequenti (emiparesi e crisi
epilettiche persistenti).
91
20
PATOLOGIA RACHIMIDOLLARE
Neurologia e neurochirurgia
Si tratta di uno dei temi fondamentali per il MIR, per cui bisogna pianificarne uno studio personalizzato.
In particolar modo necessario prestare molta attenzione alle seguenti parti del tema: attitudine
ORIENTAMENTO diagnosticoterapeutica da adottare di fronte una lombalgia, lombosciatalgia o cervicobrachialgia, esplorazione
delle differenti radici brachiali e crurali (molto importante lo schema del Manuale), la stenosi del canale
lombare e la siringomielia.
La maggior parte delle lombosciatalgie derivano da uno sforzo eccessivo e La maggior parte dei pazienti con dolore al rachide tender al miglioramen-
sono autolimitanti (lombalgie meccaniche). La valutazione iniziale deve es- to clinico nel giro di un mese, con o senza trattamento, per cui la gestione
sere indirizzata allesclusione di quelle eziologie gravi di dolore lombare che, iniziale di un paziente con dolore lombare senza fattori di rischio deve essere
anche se infrequenti, possono richiedere trattamento immediato (traumi, in- conservativa, con lobiettivo di determinare un miglioramento della sinto-
fezioni, tumori, sidrome della cauda equina). Per questo, bisogner realizzare matologia (Tabella 52).
una corretta anamnesi ed esame obiettivo, prestando particolare attenzione
alla presenza di fattori di rischio che facciano sospettare unorigine grave del Il paziente deve essere correttamente informato sulla natura dei suoi disturbi.
dolore, secondo le linee guida europee sulla gestione ambulatoriale delle
lombalgie acute (Tabella 51).
Trattamento del dolore lombare
Dare informazioni positive e tranquillizzare il paziente
Fattori di rischio di patologia grave Non si raccomanda riposo a letto
Primo episodio in minori di 20 anni o maggiori di 55 anni Raccomandare ai pazienti che si mantengano attivi
Decit neurologico diuso (incluso la sindrome della cauda equina) e che continuino le normali attivit quotidiane, incluso il lavoro.
Dolore non inuenzato dalla postura, movimenti o sforzi, Farmaci di prima linea, se lintensit del dolore lo richiede:
che non migliora con il riposo - Inizio con paracetamolo
Dolore esclusivamente dorsale - Se non migliora FANS (massimo 3 mesi)
Deformit strutturale di recente insorgenza - Se non migliora, aggiungere un ciclo di miorilassanti
Trattamento prolungato con glucocorticoidi (meno di una settimana)
Antecedenti di trauma recente
Cattivo stato generale Prescrivere esercizio sico a partire da 2-6 settimane
Perdita di peso ingiusticata Neuroreessoterapia nei casi resistenti
Diagnosi previa di cancro
Febbre Tabella 52. Opzioni terapeutiche nel trattamento del dolore al rachide
Storia dimmunosoppressione (trapianto, HIV...)
Consumo di droghe per via parenterale Il rimedio principalmente adottato nella fase acuta stato tradizionalmente
Tabella 51. Fattori di rischio di eziologia grave del dolore al rachide il riposo assoluto a letto; tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che il ripo-
92
Neurologia e neurochirurgia 20
so a letto per pi di 2 giorni porta a scarsi risultati. E utile la rieducazione po-
sturale, cercando di evitare quelle attivit e posture che scatenano il dolore.
20.2. Lombosciatalgia.
Ernia discale lombare
Vertebra L4
Il termine lombosciatalgia si utilizza per descrivere il dolore lombare irradiato Radice L5
allarto inferiore che depone per la compressione di una radice nervosa. La
causa pi frequente di lombosciatalgia lernia discale lombare. Ernia discale
Ernia discale
foraminale
posterolaterale
Basi anatomiche (Figura 88) L4-5
L4-5
Radice L5 Vertebra L5
Il disco erniato comprime gli elementi nervosi che scorrono nel canale mi-
dollare e pu dar luogo ad una radicolopatia (per compressione della radice
nervosa) o una mielopatia (per compressione del midollo spinale, solo a li-
vello corticodorsale, non a livello lombare basso).
Nel rachide lombare, le ernie sono generalmente posterolaterali; vanno a Figura 88. Ernia discale cervicale (A) ed ernie discali lombari (B)
comprimere quindi,schicciandola contro la parete ossea, la radice che si pre-
para ad uscire e non quella che sta gi uscendo che resta al di sopra dellernia. Nelle radicolopatie compressive, il dolore aumenta tipicamente con
Per questo, la radice che si manifesta clinicamente la radice che passa, ovve- la manovra di Valsalva (tosse, defecazione). Si pu riprodurre con varie
ro quella che uscir poi nel forame al di sotto; la radice danneggiata dunque manovre esploratorie. La manovra di Lasgue (anche conosciuta come
quella con il nome della vertebra inferiore (unernia del disco tra le vertebre L4 manovra delevazione della gamba tesa dal piano del letto) consiste nel
ed L5 produce quindi una radicolopatia della L5). Se lernia fosse foraminale, sollevare la gamba stesa con il paziente in decubito supino, ed positi-
pi rara, colpirebbe invece la radice che esce direttamente dal forame, ovvero va se compare dolore con un angolo minore di 60 gradi. La manovra di
la sovrastante (la radice L4 nel caso di ernia del disco L4-L5) (Figura 88). Bragard simile a quella di Lasgue, ma con dolore alla dorsiessione
passiva del piede. Entrambe le manovre stirano fondamentalmente le
Clinica radici L5 ed S1.
Radicolopatia (Figura 88). Le manfestazioni tipiche dellinteressamen-
Laspetto caratteristico dellernia discale lombare che il dolore si irradia to di ogni radice, nel caso dlle ernie posterolaterali, sono riassunte nella
allarto inferiore (sciatica), a causa della compressione della radice nervosa. Tabella 53.
93
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Deficit sensitivo Faccia anteriore Faccia anteriore coscia Ginocchio Faccia anterolaterale della gamba. Malleolo esterno
coscia e ginocchio e faccia Dorso del piede no al 1 dito Pianta e bordo laterale
anteromediale del piede no al 5.
della gamba dito
Malleolo mediale
Bordo mediale
del piede
20.3. Cervicobrachialgia.
Ernia discale cervicale
Il termine cervicobrachialgia si utilizza per descrivere il dolore cervicale irra-
diato allarto superiore.
Quando la prima linea di trattamento non risulta ecace indicato il tratta- La maggior parte dei pazienti con cervicobrachialgia (95%) migliora dopo
mento chirurgico (Tabella 54). La tecnica chirurgica delezione la avecto- trattamento conservativo (analgesici, antinammatori e miorilassanti) e non
mia con asportazione del disco colpito (discectomia o microdiscectomia) . necessario eettuare indagini radiologiche inizialmente.
2 0 Pa t o l o g i a ra c h i m i d o l l a re 94
Neurologia e neurochirurgia 20
Livello dellernia discale
C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-D1
Radice abitualmente colpita C5 C6 C7 C8
Riflessi alterati Bicipitale Bicipitale Tricipitale Tricipitale
Stiloradiale (a volte)
Deficit motorio Abduzione e essione Flessione del gomito Estensione del gomito Flessione delle dita
della spalla Estensione del polso Flessione del polso Muscolatura intrinseca della mano
Deficit sensitivo Spalla e faccia laterale Faccia laterale Faccia dorsale 5. dito e lato ulnare del 4. Faccia
del braccio dellavambraccio dellavambraccio no al 3dito, mediale (ulnare) dello avambraccio
no al 1 e, meno, 2 dito bordo radiale del 4 dito e
mediale del 2
95
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
Il trattamento iniziale conservativo. La chirurgia indicata in maniera Tipo III o degenerative. Si devono a processi degenerativi discali e di
urgente nei casi di paresi rilevante bilaterale e nella sindrome della cauda altre strutture del segmento vertebrale, come il legamento giallo. Sono
equina o in maniera programmata, quando la claudicazione persiste per pi pi frequenti nelle donne a partire dai 50 anni. Il punto pi colpito
di 6 mesi nonostante il trattamento conservativo. La chirurgia consiste nel L4-L5. Da un punto di vista clinico possono provocare claudicazione
decomprimere il canale mediante laminectomia (Figura 92). neurogena, dovuta alla stenosi prodotta dallo spostamento, lombalgia
meccanica e radicolopatia, per la compressione della radice nervosa a
livello del forame di congiunzione. Se questi sintomi persistono per pi
di 3 mesi, nonostante il trattamento medico, o interferiscono con la vita
del paziente o si stabilisce un decit neurologico progressivo o il pazien-
te riferisce la comparsa di sintomi agli snteri, indicato il trattamento
chirurgico, che consiste in una laminectomia decompressiva con fusio-
ne intersomatica.
2 0 Pa t o l o g i a ra c h i m i d o l l a re 96
Neurologia e neurochirurgia 20
to a livello del disco aetto. La febbre un sintomo incostante. raro trovare A B
anomalie allesame neurologico. Ci sono scarsi rilievi laboratoristici che indi-
chino uninfezione.
C D
Intradurali intramidollari
Astrocitoma RICORDA
Ependimoma Il tumore intramidollare pi frequente nei bambini lastricitoma,
mentre negli adulti lependimoma.
Tabella 58. Tumori intrarachidei
97
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
20.8. Ascesso epidurale spinale in caso di decit neurologico (anche se alcuni autori raccomandano chirur-
gia anche in assenza di decit motori). La prognosi infausta, con elevata
mortalit e sequele neurologiche frequenti (maggiori quanto peggiore la
Si tratta di una raccolta purulenta nello spazio epidurale spinale. Si localizza situazione neurologica del pazinete al momento della diagnosi).
con maggior frequenza a livello dorsale (50%), seguito dal segmento lomba-
re (35%) e cervicale (15%). Con frequenza si associa a osteomielite o discite.
20.9. Siringomielia
Il microrganismo pi frequentemente implicato nelle forme acute lo
Staphylococcus aureus; nelle forme croniche, Mycobacterium tuberculosis.
E denita come lesistenza di cavit cistiche, anche chiamate siringhe, nel
Generalmente si presenta con febbre elevata, dolore e rigidit al rachide. midollo spinale, che possono comunicare o meno con il canale ependimale
Si manifesta spesso con sintomi radicolari, ad evoluzione progressiva no centrale. Generalmente si localizzano a livello cervicale e/o dorsale (Figura
ad una compressione midollare con disfunzione degli snteri, paraparesi o 96). In alcuni casi si estendono rostralmente no a raggiungere il bulbo, de-
tetraparesi. nominandosi quindi come siringobulbia.
2 0 Pa t o l o g i a ra c h i m i d o l l a re 98
Neurologia e neurochirurgia 20
del gomito e lestensione del polso. La radicolopatia C7 colpisce il
I d e e c h i ave terzo dito, il riflesso tricipitale, lestensione del gomito e la flessione
del polso. La radicolopatia C8 colpisce la faccia mediale dellavam-
Di fronte ad un paziente con lombalgia, lombosciatalgia o cervico- braccio, il quarto e quinto dito e la mobilit intrinseca delle dita del-
brachialgia, senza fattori di rischio per uneziologia grave, senza de- la mano.
ficit motori n sindrome della cauda equina (nel caso di lomboscia-
tica) o mielopatia (nel caso di cervicobrachialgia), si deve iniziare un Sono indicazioni alla chirurgia di una cervicobrachialgia il fallimen-
trattamento sintomatico senza realizzare alcuna prova diagnostica to del trattamento conservativo e quelle che sono accompagnate
aggiuntiva; se dopo 6 settimane il quadro non recede, bisogna pia- da deficit motorio o mielopatia.
nificare uno studio a fini diagnostici.
La stenosi del canale lombare un processo tipico delle persone di
Lintensit della lombosciatalgia aumenta con le manovre di Valsal- et avanzata. Si localizza con maggior frequenza a livello di L4-L5.
va. Il Lasgue si considera positivo se la lombosciatalgia si manifesta
ponendo la gamba a meno di 60 rispetto alla posizione orizzontale. La claudicazione neurogena tipica dele stenosi del canale lomba-
re. La sintomatologia aumenta con lesercizio e recede alla flessione
Il riposo a letto non si dimostrato utile nel trattamento della lom- del tronco.
balgia e lombosciatalgia.
Il tumore intrarachideo pi frequente la metastasi ed il primitivo
La radicolopatia L4 colpisce la faccia anteromediale della gamba, pi frequente, il neurinoma. Le metastasi costituiscono la causa pi
il riflesso rotuleo e lestensione del ginocchio. La radicolopatia L5 frequente di compressione midollare.
colpisce la faccia anterolaterale della gamba, il dorso del piede e
la flessione dorsale del piede. La radicolopatia S1 colpisce la faccia S. aureus costituisce il microrganismo pi frequentemente isolato
posteriore della gamba e pianta del piede, il riflesso achilleo e la dagli ascessi epidurali spinali.
flessione plantare del piede.
La clinica di un ascesso epidurale spinale progressiva: inizia con
Sono indicazioni allintervento chirurgico di una lombosciatica, il dolore nella regione affetta, e nel giro di pochi giorni si manifestano
fallimento del trattamento conservativo e le lombosciatiche che si i segni neurologici.
accompagnano a deficit motorio o sindrome della cauda equina.
La clinica tipica della siringomielia la dissociazione della sensibili-
La radicolopatia C6 colpisce la faccia laterale dellavambraccio ed t in maniera sospesa, poich tende a colpire le estremit superiori
il primo e secondo dito, i riflessi bicipitale e stiloradiale, la flessione e rispettare le inferiori.
99
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
5) Radiologia convenzionale e, in assenza di riscontri significativi, ef- 5) Si realizza una TC ed una RM urgenti, se risultano normali si consulta
fettuare una EMG. uno psichiatra per scartare una componente funzionale.
RC: 3 RC: 2
Uomo di 34 anni, senza precedenti di rilievo. Presenta da una setti- Un uomo adulto presenta un quadro di dolore e rigidit cervicale, con
mana, dolore nella zona lombare bassa, che non gli ha impedito di irradiazione del dolore allestremit superiore destra, faccia dorsale
svolgere la normale attivit lavorativa. Nelle ultime 24 ore, il dolore dellavambraccio,e terzo dito associato a debolezzza dei flessori del
aumentato, fino a diventare severo ed invalidante, rendendogli polso e diminuzione del riflesso tricipitale. Dopo radiologia conven-
difficile anche la deambulazione o alzarsi dal letto. Il paziente si zionale e risonanza magnetica, si fa diagnosi di ernia discale cervicale.
presenta in Pronto Soccorso, dove si riscontra un normale esame Il disco erniato si trova a livello di:
obiettivo generale ed un esame neurologico reso difficile dalla pre-
senza di dolore, senza alterazioni della sensibilit. Con Lasegue a 1) C1-C2.
60, Bragard negativo e riflessi osteotendinei conservati e simme- 2) C2-C3.
trici nei 4 arti. Quale comportamento pi adeguato nello studio e 3) C3-C4.
nel trattamento di questo paziente? 4) C4-C5.
5) C6-C7.
1) Si realizza un Rx semplice della colonna lombare, che, se normale
ci da la diagnosi di lombalgia acuta; si prescrivono analgesici di II RC: 5
livello, miorilassanti, riposo a letto per 2 settimane, e si valuta levo-
luzione alla fine del periodo di riposo. Paziente di 60 anni che presenta febbre elevata, dolore al rachide e
2) Si fa diagnosi di lombalgia acuta, non si procede a nessuno studio paraparesi. Si realizza una RM della colonna che mostra una massa
complementare, sinforma il paziente e la sua famiglia sulla pato- epidurale che comprime il midollo dorsale. Quale delle seguenti,
logia di cui affetto, si prescrivono analgesici di II livello, miorilas- la dignosi pi probabile?
sante, mobilizzazione precoce e si valuta levoluzione ad una setti-
mana. 1) Meningioma dorsale.
3) Si fa diagnosi di ernia discale e si ricovera per il trattamento chirur- 2) Metastasi epidurale.
gico. 3) Ematoma epidurale.
4) Si realizza una TC urgente della colonna lombare, che se normale 4) Ascesso epidurale.
pone indicazione al ricovero del paziente per completare il quadro 5) Infarto midollare.
con uno studio con RM ed isotopi per sospetta neoplasia o infesio-
ne. RC: 4
2 0 Pa t o l o g i a ra c h i m i d o l l a re 100
21
ANOMALIE DELLO SVILUPPO
Neurologia e neurochirurgia
Il tema delle anomalie dello sviluppo Plagiocefalia posteriore: chiusura precoce della sutura lambdoidea.
ha molto poca importanza. Basta solo In molte occasioni, la deformit di origine posturale e non una vera
ORIENTAMENTO avere unidea chiara sui concetti base chiusura precoce.
delle differenti forme di craniosinostosi, Trigonocefalia: chiusura precoce della sutura metopica. E in rela-
e delle malformazioni di Chiari. zione maggiormente con anomalie encefaliche, come la oloprosen-
cefalia.
Ossicefalia: chiusura precoce di molteplici o tutte le suture craniche
21.1. Craniosinostosi (cranio a torre) provocando ipertensione endocranica.
Anche chiamate craniostenosi, sono deformit craniche che si formano dalla RICORDA
chiusura precoce di una o pi suture cartilaginee che separano le ossa mem-
La maggior parte delle plagiocefalie posteriori sono posturali. La
branose del cranio. Si classicano a seconda della sutura che si chiude pi
loro incidenza sta aumentando, dovuta alla raccomandazione di
precocemente (Figura 97). far dormire i neonati in decubito supino per evitare la sindrome del-
Scafocefalia o dolicocefalia: chiusura precoce della sutura sagittale. E la morte improvvisa.
la pi frequente.
Brachicefalia o turricefalia: chiusura precoce della sutura coronale
bilaterale. Partecipa frequentemente alle sindromi autosomiche domi- La diagnosi si formula alla nascita attraverso losservazione della deformit
nanti con dismorsmi facciali. cranica. Attraverso la palpazione , si pu apprezzare una cresta ossea al di so-
Plagiocefalia anteriore: chiusura precoce della sutura coronale unila- pra della sutura precocemente serrata. La chiusura della sutura si conferma
teralmente. mediante tecniche dimaging (Rx cranica o TC-3D).
101
Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
La tecnica diagnostica delezione la RM. Ultimamente, si stanno impiegan- Chiari tipo III
do alcuni studi sul usso del LCR mediante RM, nei pazienti in cui si riscon-
trano problemi di circolazione a livello del forame magno Consiste in una discesa delle strutture della fossa posteriore (verme, emisferi
cerebellari e tronco) nel contesto di un encefalomeningocele cervicale alto.
Il trattamento delezione per i pazienti con Chiari tipo I sintomatici, o asso- E la forma pi grave, generalmete incompatibile con la vita.
ciati a siringomielia, la craniectomia decompressiva suboccipitale (che si
pu implementare con una laminectomia di C1 e C2) con apertura della Chiari tipo IV
dura madre e collocamento di una plastica durale per ampliare lo spazio
della fossa posteriore. E unipoplasia cerebellare senza erniazione.
21 A n o m a l i e d e l l o s v i l u p p o 102
22
NEUROCHIRURGIA FUNZIONALE
Neurologia e neurochirurgia
In questo tema bisogna studiare sono utilizzare sono lalcolizzazione del ganglio di Gasser,la fenolizzazione
approfonditamente la nevralgia del delle bre sensitive e la rizotomia retrogasseriana.
ORIENTAMENTO trigemino. Il resto degli argomenti
non sono dimportanza fondamentale
ai fini dellesame.
RICORDA
Una nevralgia del trigemino con esplorazione patologica e/o con
dolore continuo, ovvero non episodica, obbliga a scartare cause se-
22.1. Nevralgia del trigemino condarie.
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Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione
- Neurectomia. Dolore a seguito di lesione del nervo periferico. (es. - Lesioni della zona dingresso della radice dorsale. Dolore neu-
Amputazione di un arto). ropatico dopo avulsione della radice.
- Rizotomia dorsale e ganglioneurectomia. Indicata nel dolore a - Cordotomia e mielotomia. Dolore in relazione al cancro.
livello del tronco o delladdome associato a neoplasia.
Interventi sovraspinali. Come la mesencefalotomia, talamotomia, cin-
Interventi spinali: golotomia e iposectomia.
La nevralgia del trigemino caratterizzata da un dolore neuropati- Da un punto de vista eziologico, pu essere essenziale o secondaria a
co, episodico e recidivante, che NON SVEGLIA il paziente durante la diversi processi intracranici, come tumori o sclerosi multipla
notte e che si distribuisce lungo i rami del trigemino. Si pu scate-
nare con alcune manovre o per stimolazione di determinate zone Il trattamento delezione la carbamazepina. In caso di fallimento o intol-
facciali. leranza al trattamento medico, si pianificher un trattamento chirurgico.
2 2 N e u ro c h i ru rg i a f u n z i o n a l e 104
Neurologia e neurochirurgia Bibliografia
B i b l i o g ra f i a
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