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Terapia Cognitivo Conductual

4 grado. 2016-2017 Cari Blanco Rodrguez

TEMA 11. DOLOR CRNICO

1. INTRODUCCIN

DEFINICIN DEL DOLOR CRNICO

El dolor es una de las experiencias aversivas ms comunes. Cumple una funcin biolgica adaptativa, ya que ensea a identificar objetos o situaciones que pueden resultar peligrosos para
nuestra salud e integridad. Funciona como una seal de alarma que avisa cuando se produce un dao o una enfermedad en nuestro organismo.
Los inslitos casos de analgesia congnita documentan este valor adaptativo. La incapacidad para sentir dolor impide aprender a discriminar qu cosas hacer o cules evitar y, en
consecuencia, se sufren numerosos accidentes, sobre todo en la infancia. No percibir dolor como uno de los primeros sntomas de alarma de enfermedad, conlleva buscar ayuda
mdica cuando el proceso est demasiado avanzado y puede reconocerse por la aparicin de otros sntomas.
El dolor slo cumple una misin beneficiosa cuando su percepcin se produce de forma temporal, en funcin del dao o la enfermedad, y su remisin depende de la propia curacin
de stos. ste es el tipo de dolor que conocemos como dolor agudo.
Cuando el dolor se prolonga ms all de la curacin de la enfermedad (ej, lumbalgias), aparece y desaparece recurrentemente sin relacin con causa orgnica conocida (ej, migraa),
o se produce por una patologa conocida pero difcil de tratar (ej, artritis o cncer), el dolor deja de cumplir una funcin til y supone un problema. Este proceso de cronificacin
suele coincidir con una disminucin en la efectividad de las soluciones mdicas o farmacolgicas para mitigar el dolor, junto a la aparicin e incremento de otros problemas
psicolgicos como ansiedad y depresin. En estos casos el dolor deja de ser la seal o sntoma de un problema para convertirse en el problema en s mismo y generar a su vez
nuevos problemas. Nos referimos a dolor crnico cuando ste permanece durante un perodo superior a seis meses y es resistente a la teraputica convencional.

PREVALENCIA DE LOS PROBLEMAS DE DOLOR CRNICO

La prevalencia de los diferentes sndromes de dolor crnico en la poblacin general est poco documentada en nuestro pas, si bien en los ltimos aos se han ofrecido datos relativos a la
Unin Europea en los que ha sido incluida Espaa.

Un reciente estudio a travs de Internet en Francia, Alemania, Italia, Reino Unido y Espaa, arroja una prevalencia del dolor del 8,85%.
Un estudio ms detallado, con entrevistas telefnicas en 15 pases europeos e Israel, ofrece una prevalencia del dolor de un 19%, con gran implicacin laboral (65% de bajas) y
una escasa atencin mdica especializada (slo el 2%).
Datos publicados por diversas investigaciones, dan una incidencia para Europa del 19% en dolor no producido por cncer.

Una prevalencia del 10-20% es un notable problema sanitario y social. Atendiendo a la localizacin del dolor en la poblacin europea, una encuesta realizada en Suecia,
seala una mayor prevalencia en cuello y hombros (30,2%), seguida de la zona lumbar (23,2%).
La prevalencia del dolor variaba con el nivel socio-econmico, (mayor frecuencia entre los trabajadores).

En Espaa, no hay estudios epidemiolgicos sobre la prevalencia de los diferentes sndromes de dolor.
Una encuesta telefnica en 5000 hogares, ofreci una prevalencia de hasta el 43,2%, localizndose el dolor preferentemente en miembros inferiores (22,7%), espalda y
cervicales (21,5%) y cabeza (20,5%). La prevalencia era mayor en algunas regiones como Catalua (73,5%).

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Con independencia de la importancia del problema, los estudios pueden tener dificultades para diferenciar entre experimentar dolor ms o menos ocasionalmente, o padecer dolor
crnico. Con respecto a las cefaleas y ms concretamente a las migraas, un estudio poblacional obtiene un 11,02% de prevalencia en Espaa.
A pesar de las diferencias en los trabajos, posiblemente debidas a la utilizacin de criterios metodolgicos diferentes, destaca la gran magnitud que el problema del dolor crnico
tiene en las diferentes muestras estudiadas.
Mayor ocurrencia de problemas de dolor en mujeres que en hombres y mayor frecuencia en la poblacin trabajadora. (con matices segn los estudios y tipo de dolor).

Adems de por su prevalencia, la magnitud del problema del dolor crnico conlleva otras consecuencias:

Econmicas
Gastos directos. Las consultas mdicas, pruebas diagnsticas, frmacos, etc., que suponen los problemas de dolor crnico, son imposibles de cuantificar.
Gastos indirectos. Representados por las pensiones de invalidez o los das de trabajo perdidos a causa del dolor.
La lumbalgia es el problema de salud que mayores costes mdicos y sociales produce debido, bsicamente, a la gran proporcin de problemas de este tipo que tienen su
origen en accidentes laborales. Por ejemplo, slo a causa de este tipo de dolor, se calcula que en EE.UU. se gastan 50.000 millones de dlares al ao.
Sociales
Sufrir de forma continua o repetitiva dolor, condiciona muchas de las actividades del paciente (relaciones familiares, laborales, sociales, tiempo de ocio, etc.). No es
extrao que estos pacientes manifiesten, adems del dolor, otra serie de problemas como ansiedad, depresin, abuso de bebidas alcohlicas y tranquilizantes.

2. REVISIN DE LOS MODELOS EXPLICATIVOS

El dolor es una experiencia consustancial con la existencia humana. A lo largo de la historia el hombre ha ido forjando diferentes modelos tericos sobre su naturaleza y etiologa,
basndose en cada poca en los conocimientos acumulados sobre la anatoma y fisiologa del dolor, junto a las creencias religiosas y corrientes filosficas del momento.

Bonica (1980), uno de los investigadores ms relevantes en el campo del dolor, seala que el hombre prehistrico no tena dificultad en entender el dolor producido por dao fsico,
pero no entenda el producido por enfermedad, por lo que a lo largo de las culturas, atribua su origen a dioses o espritus.
Durante siglos los grandes pensadores griegos se debatieron entre considerar el dolor como una sensacin o una emocin y, consecuentemente, atribuir al cerebro o al
corazn la responsabilidad de su percepcin.
A pesar de los grandes avances que se dieron en el conocimiento del sistema nervioso, esta polmica subsisti hasta Descartes.

Descartes (1596-1650), con su concepcin mecanicista del cuerpo, consigui aunar la opinin cientfica durante varios siglos.
Esta concepcin mecanicista del dolor, en la que slo se tiene en cuenta el sustrato fsico, olvidando los aspectos psicosociales, prevaleci durante siglos. Se considera la
precursora de la primera teora cientfica del dolor, la Teora de la Especificidad o Teora Sensorial.
Esta teora, fruto de la doctrina de las energas especficas de Mller (1842), postula que el dolor es el producto final de la transmisin lineal del estmulo nociceptivo.
Con los aos, se ha ido completando y modificando este postulado inicial para ir adaptndose a la realidad del problema del dolor, pero los postulados bsicos de la Teora
de la Especificidad se han mantenido, siendo la teora que ms influencia ha tenido en la evaluacin y tratamiento del dolor. De hecho el modelo biomdico tradicional,
bajo el que se realizan la mayora de las intervenciones en dolor, est basado en una relacin lineal simple entre el sntoma (dolor) y la causa subyacente (lesin).

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Aunque este modelo lineal resulta globalmente adecuado para explicar aspectos bsicos del dolor agudo, hay multitud de paradojas en los problemas de dolor persistente
que no pueden ser explicadas por un modelo tan simple. Por ejemplo, pacientes con dao objetivamente equivalente que varan ampliamente en sus informes de severidad del
dolor, o que tras recibir el mismo tratamiento responden de forma completamente diferente; individuos asintomticos en los que se observa evidencia de dao orgnico o
por el contrario, personas con una patologa mnima o sin evidencia de dao orgnico que se quejan de dolor intenso; intervenciones quirrgicas que interrumpen las vas
nerviosas y no consiguen aliviar el dolor.
Como consecuencia de estas paradojas, se buscan modelos alternativos que tengan en cuenta la complejidad del fenmeno del dolor.

Melzack y Wall (1965), crean un modelo pionero integrador. Desarrollaron una nueva teora del dolor Teora de la Puerta: utiliza la analoga de una puerta situada a nivel
del asta dorsal de la mdula. Al abrirse esta puerta dejara pasar la aferencia nociceptiva hacia los centros superiores (formacin reticular, sistema lmbico, tlamo y crtex);
al cerrarse impedira su paso, modulando de este modo la percepcin del dolor. Este modelo, contempla a su vez, una va inhibitoria descendente que, procediendo de los nuevos
centros superiores, se integrara a nivel modular, completando as el flujo de la informacin nociceptiva y sus vas de modulacin.
Como consecuencia de la aceptacin de esta teora en todos los mbitos cientficos, se integr definitivamente los aspectos psicolgicos dentro de la experiencia del
dolor. A partir de entonces, el dolor deja de ser concebido como una simple sensacin para ser considerado una experiencia perceptiva compleja y multidimensional, en la
que se integran los aspectos perifricos (sensoriales) con los centrales (cognitivos y afectivos).
Basndose en los datos fisiolgicos y conductuales de los que disponan, propusieron la existencia de tres dimensiones del dolor, integradas dentro del esquema global de
la Teora de la Puerta.

1. Dimensin Sensorial-Discriminativa. Son los aspectos sensoriales de la percepcin de dolor: su magnitud y caractersticas espacio-
temporales. Esta dimensin es la parte ms perifrica de la percepcin.

2. Dimensin Motivacional-Afectiva. Recoge los aspectos emocionales del dolor: su caracterizacin como agradable/desagradable y las
Dimensiones del Dolor conductas consecuentes de acercamiento/alejamiento. Esta dimensin se supone que est mediada por estructuras situadas a nivel
Teora de la Puerta intermedio, como la formacin reticular. el sistema lmbico y el tlamo.

3. Dimensin Cognitivo-Evaluativa. Integra la informacin de los otros niveles en uno superior, en el que variables cognitivas como la
experiencia pasada, los pensamientos, la atencin, etc., junto con la informacin proporcionada por los niveles inferiores, van a conformar
la percepcin final de dolor. Esta dimensin se supone mediada al ms alto nivel dentro del SNC, es decir, a nivel cortical.

Segn este modelo tridimensional, el dolor percibido es el resultado de las interacciones entre estas tres dimensiones, comenzando por la estimulacin sensorial, su
posterior modulacin a cargo de los factores emocionales y finalmente su integracin a nivel cognitivo. El peso especfico de cada dimensin en la magnitud total del dolor
percibido variar de un paciente a otro, e incluso de un momento a otro en el mismo paciente.

Estos seran factores implicados en el problema, pero es difcil, en muchos casos, definir la etiologa de un sndrome de dolor crnico. Quiz la conclusin ms til sea preferir la
complejidad y confusin, a la claridad e ingenuidad. La consideracin de un dolor no psicgeno como si lo fuera puede ser grave, en atencin a sus implicaciones teraputicas. Igual
ocurre con el resto de las consideraciones etiolgicas. Nunca debe tenerse una mentalidad excluyente al respecto. Se debe prestar atencin a la complejidad del problema, y
mantener una postura lo ms abierta posible en la confluencia del mayor nmero de factores relevantes al sndrome concreto.

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Debe entenderse, en suma, que en los casos de dolor crnico existe algn tipo de dolor real que no ha desaparecido porque los mecanismos de regulacin fisiolgica (natural) no han
funcionado correctamente. Sin embargo no se ha considerado la existencia, o mejor, la inexistencia de un dolor fsico, y la ocurrencia de un dolor psicolgico, emocional, moral e
incluso social. Los aspectos psicosociales del dolor tienen una importancia capital, ya que seran los factores psicolgicos los principales responsables del problema.

MacDonald y Leary definieron el dolor social como la reaccin emocional seguida de la percepcin de ser excluido de relaciones sociales deseadas, o rechazado por personas o
grupos deseados. La prdida de un ser querido, una separacin forzada, un rechazo, etc. son situaciones que provocaran ese dolor.
Sostienen que la exclusin social dispara los mismos sentimientos de dolor, produciendo una experiencia emocional de dolor sin estar acompaado por la sensacin del dolor fsico.
La exclusin social es una condicin de amenaza que requiere, posiblemente, una respuesta protectiva similar a la que sigue a la percepcin de dolor. La exclusin en s puede ser tan
aversiva o ms que el dolor fsico en determinadas circunstancias.
La percepcin de esta amenaza pone en marcha una respuesta generalizada que incluye, factores sociales y fsicos. La exclusin puede originar agresin porque se procesa a nivel
automtico como una amenaza bsica, al igual que el dolor. As la exclusin social que entenderamos como una profunda y negativa experiencia emocional, se comportara
biolgicamente, en virtud de la gravedad de la amenaza, como si de un dolor agudo se tratara, con sus respuestas automticas de miedo y agresin. Esto devuelve el dolor social al
dolor fsico.
Los sentimientos de exclusin o incapacidad relacional pueden contribuir al desencadenamiento y/o mantenimiento de problemas de dolor crnico. El padecimiento del problema de
dolor en s, puede ser origen de exclusin o de devaluacin de las relaciones sociales, por lo que estos aspectos deben ser considerados con detalle.
Los factores sociales, (actividad laboral, familiar, etc.) de los pacientes con dolor crnico, son elementos esenciales en el abordaje del problema. El modo de abordar estos
aspectos debe ajustarse al modo en que operan. Por ejemplo, si se considera que estos factores no tienen que ver con un dolor fsico, se reforzar la percepcin de exclusin. Es,
por tanto, preciso apoyar y validar el dolor que siente el paciente, de otro modo no ser posible romper el crculo vicioso de exclusin/dolor.
Promover la aceptacin social, as como el reconocimiento y la exposicin a las emociones y sensaciones del paciente, contribuir a reducir la percepcin de amenaza y del
mantenimiento del dolor.

El dolor es modulado (reducido) de forma natural por el organismo a travs de estructuras del SNC implicadas en su neurotransmisin e integracin. Desde un punto de vista
neuroqumico algunas sustancias como los opiceos endgenos (encefalinas y endorfinas) y distintas monoaminas como la serotonina son responsables de dicha modulacin.
El papel de dichas sustancias en procesos emocionales como el estado de nimo, la depresin, el afrontamiento psicolgico de determinados problemas, etc., reitera la importancia que
en la percepcin del dolor tienen lo factores emocionales en un sentido integrador y global.

3. EVALUACIN DEL DOLOR CRNICO

Para planificar la intervencin psicolgica y valorar su eficacia, es necesario medir y evaluar los diferentes aspectos psicolgicos relacionados directa o indirectamente con el dolor.
La mayora de los pacientes de dolor crnico objeto de evaluacin psicolgica, proceden del mbito mdico o bien estn siendo tratados por un equipo multidisciplinar (esta evaluacin se
integrara con el resto de las intervenciones mdicas). En todo caso, antes de comenzar la intervencin psicolgica, hay que descartar la existencia de alguna causa orgnica responsable del
dolor, que fuese susceptible de tratamiento farmacolgico o quirrgico.

Al abordar el proceso de evaluacin psicolgica del dolor crnico, hay dos grandes bloques de informacin que pueden resultar de inters: la caracterizacin y medida del dolor en
s mismo, y el conocimiento y evaluacin de los factores (conductuales, psicofisiolgicos, cognitivos y emocionales) que pueden afectar directa o indirectamente al dolor.

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CARACTERIZACIN Y MEDIDA DEL DOLOR

El dolor es una experiencia perceptiva privada (slo tiene acceso la persona que lo padece). Nuestro conocimiento de las caractersticas cuantitativas y cualitativas del dolor queda limitado
al informe que nos aporte el paciente.

La medida de los parmetros cuantitativos del dolor (frecuencia, intensidad y duracin) se realiza mediante el auto-informe del sujeto. El informe de los parmetros temporales
(frecuencia y duracin) no suele ofrecer problemas, pero medir la intensidad es ms complejo, debido al carcter subjetivo de su cuantificacin.

Escala Analgica Visual. Es uno de los instrumentos ms empleados para medir la intensidad del dolor.
Parte del supuesto de que el dolor puede distribuirse a lo largo de un
continuo, y ser valorado comparando su magnitud con la longitud de una lnea Ausencia de dolor Dolor insoportable
de 10 cm. Para facilitar la analoga entre dolor y longitud, suelen colocarse ______________________________________________________________
etiquetas verbales en los extremos.
Escala Analgica Visual (marcar con una X el lugar que corresponde a lo largo de la lnea)
Esta escala, cuando se mide la intensidad de un dolor presente, es un
instrumento fcil de administrar, vlido y sensible al cambio. El problema es
que algunos pacientes, generalmente con un bajo nivel cultural, no entienden
qu es lo que se les est pidiendo.

Otras escalas para medir la intensidad del dolor, tiles cuando el informe tiene que
realizarse de forma retrospectiva o cuando se necesitan mediciones reiteradas, son:
Escala Verbal (elegir la categora que ms se ajuste a la intensidad actual del dolor)
Escalas Verbales: utilizan un nmero determinado de adjetivos
cuantitativos (entre 4 y 15) que describen los niveles posibles de dolor; el
sujeto elige aquel que mejor refleje su dolor. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escalas Numricas: se pide al sujeto que cuantifique la intensidad de su Escala Numrica (0 = ausencia de dolor; 10 = dolor de mxima intensidad)
dolor segn los nmeros de una escala (de 0-5, de 0-10 o de 0-100), utilizando
como gua las etiquetas verbales que definen los extremos de dicha escala.
Una alternativa a las escalas sealadas, es la utilizacin de imgenes o vietas: Faces Pain Scales (muy apropiadas en dolor peditrico),

En la prctica clnica, los auto-informes ms utilizados para conocer simultneamente los diferentes parmetros cuantitativos del dolor, son los auto-registros llamados diarios
del dolor. En ellos, el paciente valora la intensidad del dolor utilizando una escala numrica o numrico-verbal. Los momentos temporales en los que se debe registrar se regulan
en funcin del carcter continuo o episdico del dolor.
Si el dolor es continuo (ej, lumbalgia) es suficiente con anotar el dolor en algunos momentos fijados a lo largo del da, o cuando se produzca un cambio apreciable en su
intensidad, ya que la frecuencia y la duracin aparecen constantes.
Si el dolor es episdico (ej, migraa) conviene anotar su ocurrencia a lo largo de todo el episodio, para as tener constancia de los tres parmetros.
Puede ser til destinar algn espacio adicional para registrar, simultneamente, algunos aspectos de inters que puedan estar funcionalmente relacionados con la ocurrencia
del dolor, como por ejemplo los frmacos que ingiere el paciente o las situaciones que asocie con el surgimiento y/ o agravamiento del dolor.

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La medida de los aspectos cualitativos del dolor (localizacin y caractersticas descriptivas), es de gran utilidad para el diagnstico y tratamiento mdico de los problemas de dolor crnico.
Aunque su utilidad en el mbito psicolgico parece ms restringida, dado el carcter multidisciplinar de la mayora de las intervenciones que se realizan en los trastornos de dolor crnico, el
conocimiento de los instrumentos que permiten su medida es necesario para el psiclogo clnico.

McGill desarroll el cuestionario de evaluacin del dolor por antonomasia. Su objetivo es facilitar un ndice de dolor para cada una de sus dimensiones (sensorial-
discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa).
Cuenta con una lista de 78 adjetivos agrupados en 20 categoras, que describen el dolor del paciente. En este cuestionario, se debe reflejar la localizacin del dolor,
sealando la zona dolorida en una figura esquemtica del cuerpo humano (de frente y de espaldas). Luego se valora la intensidad del dolor mediante una escala numrico-
verbal de 5 puntos (1=ligero, 5=atroz).

ASPECTOS PSICOLGICOS RELACIONADOS CON EL DOLOR

Existen variables (psicofisiolgicas, conductuales, emocionales y cognitivas) cuya valoracin es imprescindible, dadas sus posibles influencias, directas o indirectas, en el problema
global del paciente con dolor crnico. Su evaluacin debe integrarse en el proceso de anlisis conductual del caso. Debe comenzarse con la evaluacin pre-tratamiento para
averiguar la particular influencia de cada una de estas variables en el desarrollo y mantenimiento del dolor y, en funcin de los resultados de este anlisis, elaborar el programa de
tratamiento ms apropiado para cada caso. Es conveniente seguir valorando muchas de estas variables a lo largo del tratamiento, ya que algunas de ellas (como la depresin o el
nivel de actividad) suelen ser indicativos fiables del progreso teraputico.

La valoracin de las respuestas psicofisiolgicas es una de las reas con ms tradicin en el mbito de la evaluacin psicolgica del dolor crnico.
Algunos de los cambios caractersticos de los estados de activacin fisiolgico-emocional (ej, incremento en la tensin muscular o la
vasoconstriccin perifrica), pueden actuar como desencadenantes del dolor o bien como respuesta producida por el propio dolor.
Variables Las respuestas psicofisiolgicas ms usuales en este tipo de evaluacin son, por tanto, aquellas que pueden estar implicadas en el proceso de
Psicofisiolgicas activacin autonmica: la tensin electromiogrfica, la temperatura perifrica, la frecuencia cardaca y la conductancia de la piel.
La evaluacin debe centrarse, concretamente, en el estudio de los cambios producidos en las respuestas relevantes al trastorno, ante diferentes
situaciones potencialmente estresantes para el sujeto valorado.

Existe una relacin bidireccional entre dolor y emocin. Es decir, las emociones (ansiedad, depresin, ira,) pueden ser desencadenadas por culpa
del dolor, y a su vez, el dolor puede surgir o exacerbarse en estos estados emocionales.
En los momentos iniciales de padecimiento del dolor las reacciones de ansiedad e ira suelen ser frecuentes, sin embargo, cuando el problema est
muy cronificado, la alteracin emocional ms frecuente es la depresin.
Dadas las complejas y variadas relaciones entre estado emocional y dolor, se recomienda su valoracin tanto en la evaluacin inicial como al final
Variables del tratamiento para valorar la eficacia de la intervencin sobre el estado emocional alterado.

Emocionales La valoracin de estas variables suele efectuarse mediante cuestionarios.


Para evaluar la ansiedad y depresin el ms indicado es el Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); especialmente diseado para
personas con problemas somticos (enfermedades mdicas). Muy estudiado en Espaa respecto a sus cualidades psicomtricas.
Para la depresin tambin suele utilizarse el inventario de depresin de Beck. (BDI)
Para evaluar la ira, puede ser til el inventario de expresin de la ira de Spielberger.

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La persona con dolor crnico, suele desarrollar conductas encaminadas a comunicar, directa o indirectamente, su padecimiento a las personas
cercanas. El comportamiento que realiza o evita por culpa del dolor (quejas, gestos, posturas, peticin de calmantes, evitacin de esfuerzos,
absentismo laboral, etc.) es uno de los objetivos prioritarios de valoracin.
Estas conductas, susceptibles de ser reforzadas en el medio ambiente del sujeto, reciben el nombre de conductas del dolor.
La disminucin de la actividad fsica, social y laboral, es uno de los principales factores en la cronificacin de los problemas de dolor. La asuncin del
papel de enfermo y la inmovilidad, como forma de tratamiento y prevencin del dolor, es compartida no slo por el enfermo y su familia, tambin por
algunos mdicos. La importancia de estos comportamientos como objeto de evaluacin y tratamiento radica en su posible protagonismo en el
mantenimiento del problema global del paciente, al perpetuar comportamientos como el sedentarismo y la dependencia, desadaptativos para su buena
Variables
evolucin y recuperacin.
Conductuales
El nivel global de actividad del paciente puede ser valorado fcilmente. mediante registros diarios del tiempo empleado en cada actividad: sentado,
tumbado, de pie, caminando, etc. A pesar de la sencillez y economa del este autoinforme, su utilizacin no es adecuada para la evaluacin de algunas
conductas de dolor por lo que, cuando sta se hace necesaria (ej, lumbalgia o problemas osteo-articulares), se debe recurrir a mtodos de
observacin directa.
Debido al alto coste del personal observador, suele ser frecuente grabar en la consulta sesiones estndar de evaluacin, a fin de captar todos los
comportamientos (verbales y gestuales) que hacen mientras realizan ciertos ejercicios programados. El uso de estos sistemas de evaluacin,
habitualmente limitado al mbito hospitalario, presenta algunos inconvenientes como su elevado coste y artificialidad del ambiente, que impide
observar la respuesta de las personas allegadas al paciente ante sus conductas de dolor y limita la generalizacin a las situaciones de su vida diaria.

La cantidad y cualidad de dolor que percibe una persona tambin est influida por variables cognitivas como las creencias sobre el origen y
significado del dolor, o las estrategias que la persona utiliza para manejarlo.
Las creencias acerca de su dolor pueden influir en la implicacin y adherencia de los pacientes al tratamiento, por lo que deben ser
inicialmente valoradas. Esta evaluacin puede realizarse mediante entrevista, o alguno de los cuestionarios que se detallan en la Tabla 1.
La evaluacin de las estrategias de afrontamiento del dolor debe realizarse tanto en los momentos iniciales, para planificar la intervencin,
como a lo largo del tratamiento, para valorar su eficacia. En la Tabla 2 se detallan algunos de los cuestionarios empleados para su valoracin,
Variables as como el tipo de estrategias que engloba cada uno de ellos.
Cognitivas
En los ltimos aos se ha prestado especial importancia al pensamiento catastrofista, constructo, por otro lado, considerado desde hace aos como
forma de afrontamiento. Se trata de una forma cognitiva de reaccionar ante el dolor de modo negativo y desproporcionado.
Magnificacin: exageracin de las amenazas que toda percepcin de dolor puede llevar,
Consta de
Rumiacin: preocupacin recurrente.
3 componentes
Indefensin: constatacin de la imposibilidad de actuar para reducir el dolor.
El catastrofismo se evala, principalmente, a travs de dos escalas: Pain Catastrophizing Scale y el Coping Strategies Questionnaire.

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Tabla 1. Instrumentos para evaluar Creencias sobre el Dolor Tabla 2. Instrumentos para evaluar Estrategias de Afrontamiento del Dolor

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4. TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL DOLOR CRNICO

El dolor crnico es quiz el trastorno psicofisiolgico en el que la aproximacin cognitivo-conductual ha demostrado ms ampliamente su utilidad clnica. Entre los factores que han
influido en el inters despertado por este campo de estudio, destaca la gran aceptacin en el mbito mdico del acercamiento multidisciplinar a este tipo de problemas, propiciada
por la dificultad para tratar desde el enfoque mdico (bsicamente etiolgico) un trastorno en el que la etiologa suele ser desconocida o dudosa. Esta dificultad se ve
incrementada por la escasa eficacia de los frmacos analgsicos con algunos tipos de dolor, ineficacia que se hace ms patente conforme avanza el proceso de cronificacin.
En relacin con este aspecto, es importante destacar que el objetivo de la mayora de las tcnicas psicolgicas no es el abordar y eliminar directamente el dolor.

Una de las caractersticas del dolor crnico es su resistencia a los procedimientos analgsicos convencionales. Los procedimientos psicolgicos no aportan ninguna "solucin
analgsica" que de forma mgica elimine el dolor. Muy por el contrario, en algunos casos la intervencin psicolgica deber centrarse en conseguir que el sujeto acepte el trastorno
crnico que padece y aprenda estrategias para reintegrarse a su vida normal, a pesar del dolor.

El acercamiento psicolgico a los problemas de dolor crnico es amplio, e integra el conjunto de variables fisiolgicas, emocionales, cognitivas y conductuales, implicadas en la
percepcin del dolor. La intervencin psicolgica, suele comenzar por la identificacin de los aspectos implicados en cada caso concreto y el anlisis de las relaciones funcionales
existentes entre ellos. Algunos de estos aspectos (como la activacin fisiolgico- emocional) pueden representar un papel antecedente, a veces causal, en el surgimiento del dolor.
Otros, como la inactividad, pueden ser una consecuencia de su padecimiento de forma continuada o repetitiva. En otros casos (ej, depresin) aparecen sntomas o problemas
asociados al dolor en los que la relacin funcional es compleja, muchas veces por estar basada en procesos circulares, y en consecuencia la distincin causa-efecto resulta poco
menos que imposible. A pesar de estas dificultades, por otra parte inherentes al propio anlisis conductual, el tratamiento debe adaptarse dentro de lo posible, a los resultados de
dicho anlisis, aportando soluciones teraputicas para cada uno de los aspectos implicados.

A continuacin se aborda el tratamiento psicolgico del dolor crnico con las tcnicas ms utilizadas para acometer cada uno de los cuatro aspectos citados: tcnicas de regulacin
fisiolgica, conductuales, emocionales y cognitivas. Se asume que cualquier intervencin sobre uno de los aspectos repercute en los dems y, por tanto, al modificar cualquiera de
ellos hay que prever y servirse del efecto que produce en los restantes.

TCNICAS DE REGULACIN FISIOLGICA

Los aspectos fisiolgicos implicados en la percepcin de dolor han sido los que ms atencin han recibido, y los primeros en ser objeto de tratamiento conductual.
Su aplicacin se basa en un simple supuesto etiolgico, coherente con el modelo lineal tradicionalmente asumido: si el dolor se produce por la alteracin de una respuesta
fisiolgica (ej, un incremento de tensin muscular en la cefalea tensional o en la lumbalgia), la regulacin de dicha respuesta solucionar el problema de dolor.
Aunque este simple supuesto no ha podido ser uniformemente demostrado, y a pesar de que la complejidad y diversidad de la experiencia de dolor es un hecho universalmente
asumido, las tcnicas de regulacin fisiolgica siguen siendo los procedimientos de eleccin al abordar cualquier trastorno de dolor crnico. Esta eleccin se fundamenta en la
facilidad de su administracin y en que su eficacia es una de las ms elevadas, an en los casos en que dichas tcnicas se administren de forma aislada.

Los dos procedimientos de regulacin fisiolgica ms utilizados en el tratamiento del dolor crnico son: el biofeedback y la relajacin. Se suelen emplear combinadas para
potenciar los beneficios teraputicos que cada una de ellas aporta por separado.

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Relajacin en el tratamiento del dolor crnico

El Entrenamiento en Relajacin es un elemento teraputico frecuente en el tratamiento del dolor, generalmente asociado a otras tcnicas y, en ocasiones, formando parte de
programas multicomponente. Un elemento previo para valorar su asociacin con otras tcnicas es conocer qu eficacia tiene y en qu tipo de sndromes y condiciones clnicas opera.
No tiene un efecto directo sobre el control del dolor. Produce: una reduccin de un tipo de actividad fisiolgica (la musculoesqueletal), una disminucin de la actividad adrenrgica
y un aumento de la actividad parasimptica. Estos efectos disminuiran la ansiedad y algunas actividades fisiolgicas concretas que pudieran perpetuar o incrementar el dolor.
La relajacin, tanto progresiva como autgena, ha sido poco utilizada como nica tcnica de tratamiento y slo ha sido estudiada convenientemente en el tratamiento de las cefaleas.

Linton revis la eficacia de la relajacin en sndromes de dolor distintos de las cefaleas y aunque recogi evidencia a favor de su utilidad, no cumpla en muchos casos, los
requisitos metodolgicos mnimos que sustentaran su utilidad. Revisiones posteriores reiteran su escasa potencia teraputica.
Existen dos excepciones a este dficit de la relajacin: tratamiento de las cefaleas y el uso de la relajacin, junto a otras tcnicas, como estrategias de afrontamiento.

El tratamiento de las cefaleas funcionales o idiopticas: migraa, tensionales y mixtas, s se beneficia de forma directa de la relajacin como tcnica nica de tratamiento.
Holroyd indica que para la migraa, la relajacin, mezcla de relajacin progresiva y entrenamiento autgeno, es ms eficaz que el tratamiento cognitivo-conductual y slo es
superada por el biofeedback electromiogrfico.

La American Association of Neurology establece con nivel de evidencia A (el mximo existente) el entrenamiento en relajacin, en biofeedback de temperatura combinado
con relajacin, biofeedback EMG y tratamiento cognitivo conductual, para el tratamiento preventivo de la migraa. Una situacin similar se establece en el caso de la
cefalea tensional. El entrenamiento en relajacin es eficaz, aunque es superado por el biofeedback EMG, quedando con una eficacia intermedia la combinacin de relajacin y
biofeedback EMG, as como el tratamiento cognitivo conductual.

El motivo por el que la relajacin s muestra eficacia en el tratamiento de las cefaleas y no en otros sndromes de dolor puede deberse a las disfunciones fisiolgicas que
producen las cefaleas. Es posible que los cambios generados por la relajacin interfieran (el biofeedback lo hace de forma ms efectiva), en los mecanismos fisiopatolgicos de
este tipo de cefaleas; as, stas dejan de producirse.
Para la migraa, los procedimientos de corte cognitivo-conductual son tambin eficaces, pero no ms que la relajacin.
Para la cefalea tensional, la terapia cognitivo-conductual es tan eficaz como la relajacin, pero se ve superada por el entrenamiento en biofeedback. Es decir, un
tratamiento relativamente simple como el biofeedback es ms efectivo que otro ms complejo como el cognitivo-conductual.

El rea donde la relajacin se ha mostrado eficaz es como estrategia de afrontamiento, esto es, como componente dentro de un programa dirigido a dotar y poner en marcha este tipo
de habilidades. Hay datos de su eficacia en el dolor de espalda, artritis, y otros sndromes de dolor crnico no neoplsico. Los estudios que comparan la relajacin de forma aislada,
con otras tcnicas asociadas a otros componentes, como el ejercicio fsico y otras estrategias de afrontamiento ms relajacin, muestran que el tratamiento combinado es ms eficaz
que la relajacin sola.

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Biofeedback en el tratamiento del dolor crnico

El Entrenamiento en Biofeedback ha tenido como una de sus pioneras y ms destacadas aplicaciones el tratamiento de diversos sndromes de dolor crnico. Poder actuar de forma
directa sobre las respuestas fisiolgicas relevantes al sndrome de dolor es, sin duda, una posibilidad atractiva. Se entiende que si el dolor es originado por una disfuncin de los
sistemas naturales de regulacin fisiolgica, una ayuda externa que permita restablecer la auto-regulacin es la opcin ms adecuada.

El biofeedback es ms til y eficaz que la relajacin en el tratamiento de las cefaleas (las razones de la eficacia estn sujetas a controversia). La relevancia que la tensin
muscular o la temperatura perifrica pueden tener en la fisiopatologa de las cefaleas ha sido uno de los factores ms relevantes a considerar. Los resultados de los estudios
muestran la eficacia del biofeeback EMG, en primer lugar, y de temperatura perifrica en el segundo.
Llama la atencin el papel que en las cefaleas tensionales pueden tener otros msculos de la cara, el cuello o los hombros. Esto ha llevado a postular la existencia de una
sensibilizacin de ciertas reas sensoriales de tal modo que ligeras, e incluso inexistentes, estimulaciones podran provocar dolor. Estos aspectos no introducen una novedad
significativa en los conocimientos tradicionales sobre la psicofisiologa del dolor de cabeza, no obstante han orientado la investigacin sobre medidas centrales, concretamente los
potenciales evocados, y la posibilidad del uso del neurofeedback como alternativa al feedback EMG.

El biofeedback EMG es el procedimiento ms adecuado de intervencin tanto para las cefaleas tensionales como migraas. Por s solo o combinado con la relajacin, es eficaz
en otros sndromes de dolor crnico: dolor musculoesqueletal (ej, lumbalgia), dolor de miembro fantasma, o artritis.
El neurofeedback es til en el tratamiento de la fibromialgia.

TRATAMIENTO DE LOS ASPECTOS CONDUCTUALES

Fordyce (1976) desarroll inicialmente el tratamiento de los aspectos comportamentales implicados en el dolor crnico. Basndose en los principios del condicionamiento operante,
elabor un programa de tratamiento que viene aplicndose con xito en el Centro Multidisciplinario de Tratamiento del Dolor de la Universidad de Washington.
Los objetivos del programa de tratamiento son la extincin de las conductas de queja y evitacin. incremento gradual de actividades adecuadas y la reduccin progresiva del uso de
analgsicos.

Cronicidad mnima de 4 meses.


Existencia de reforzamiento de las conductas de dolor.
Criterios para Que se puedan instaurar comportamientos adaptativos alternativos a las conductas de dolor.
su aplicacin Que no exista causa orgnica conocida responsable del dolor, o que sta sea mnima o cuestionable.
Que se puedan modificar las contingencias de reforzamiento, para lo cual es necesario poder controlar los reforzadores actuales y
potenciales, as como la colaboracin de las personas allegadas al paciente.

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Keefe y Lefevbre (1994) engloban el conjunto de tcnicas conductuales que se aplican en los programas de tratamiento del dolor, en los 4 procedimientos o estrategias siguientes:

Objetivo: revertir la inactividad caracterstica de la mayora de los pacientes de dolor crnico. Al combatir el sedentarismo se pretende eliminar las
consecuencias de dicho estilo de vida: disminucin de las actividades gratificantes y distractoras, incremento de la dependencia de los dems, disminucin
de la tolerancia al ejercicio, aumento de la tensin, miedo a realizar cualquier actividad, etc.
Programacin gradual de
Estos programas suelen aplicarse siguiendo una secuencia similar. Primero, se establece el nivel basal de actividad y tolerancia al ejercicio de cada sujeto,
Actividades y Ejercicio
en funcin de sus diarios. A continuacin se contrasta con el paciente la informacin de los auto-informes y se integra con una explicacin detallada sobre
los perjuicios de seguir manteniendo la inactividad y los beneficios del programa de incremento gradual de actividad. Se comienza el programa planteando
siempre las metas por debajo del nivel de tolerancia del paciente, para ir incrementando gradualmente los ejercicios y dems actividades.

Objetivo: reorganizacin de las contingencias de reforzamiento que suelen contribuir al mantenimiento del comportamiento desadaptado. Esto es difcil
de conseguir cuando el paciente permanece en su ambiente habitual, donde frecuentemente se observa cmo se presta atencin de forma sistemtica a
sus quejas, peticiones de ayuda y dems conductas de dolor, relevndole a su vez de muchas de las actividades que requieren esfuerzo. En consecuencia,
Reforzamiento estos patrones inadecuados de reforzamiento suelen estar muy instaurados y son difciles de modificar. Muchos programas tienen previsto el ingreso de
Social los pacientes durante el tiempo que dura la intervencin. Durante sta, el personal sanitario refuerza adecuadamente comportamientos adaptativos como
la actividad y el ejercicio, mientras deja de prestar atencin a los desadaptativos, como la inactividad y las conductas de dolor, para conseguir su
extincin. Es imprescindible, en los casos en que no sea posible el ingreso, entrenar a los familiares que conviven con el paciente en los principios del
aprendizaje para que aprendan las pautas de reforzamiento a seguir.

Objetivo: disminucin gradual de los analgsicos. Se observa la coincidencia de las tomas de medicacin con los momentos de mximo dolor, y cmo tal
comportamiento contingente acta como un potente reforzador de esta conducta de dolor. La intervencin debe comenzar por establecer la lnea base de
Reorganizacin de medicamentos y, respetando en principio la dosis diaria total, sustituir la pauta de medicacin contingente con el dolor por otra basada en la divisin de la
las Contingencias de dosis total en intervalos temporales fijos. Posteriormente, de forma gradual, se reduce la cantidad de medicacin de cada toma hasta llegar a eliminarla.
Medicacin En la mayora de los programas, la medicacin se disuelve en algn tipo de lquido, generalmente zumo, de modo que la cantidad de lquido de este cocktail
del dolor permanezca constante a lo largo del tratamiento, mientras que se disminuye gradualmente la cantidad de medicacin disuelta.

Objetivo: que el paciente aprenda a auto-reforzarse cada vez que emita una conducta adecuada, y evite este reforzamiento cuando se produzca alguna
Aprendizaje de conducta inadecuada. Este entrenamiento es imprescindible para que los pacientes puedan generalizar lo aprendido durante la intervencin a su vida
ordinaria. Un componente imprescindible de este entrenamiento es la auto-observacin. Mediante los auto-registros diarios el paciente toma inicialmente
Estrategias de
conciencia de los comportamientos a modificar. Posteriormente se le ayuda a reconocer las seales de peligro para poner en marcha alguna de las
Autocontrol
estrategias aprendidas e ir identificando los progresos. Esta observacin resulta imprescindible para otro de los elementos del entrenamiento en auto-
control, el auto-refuerzo.

La eficacia de estos programas conductuales ha sido documentada en mltiples ocasiones, aunque la contribucin de cada una de estas tcnicas conductuales a la mejora global
observada es difcil de valorar, ya que habitualmente se aplican todas ellas combinadas y a veces junto a otras estrategias cognitivo-conductuales.
Aunque la disminucin del dolor no es uno de los objetivos prioritarios de las intervenciones conductuales, se observan reducciones iniciales de dolor que a largo plazo se
mantienen entre el 20 y el 30%. Se ha conjugado una disminucin de la incapacidad con una reduccin del dolor, lo que viene a confirmar la capacidad del modelo conductual en
este mbito de intervencin.
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TRATAMIENTO DE LOS ASPECTOS EMOCIONALES

Las relacin entre estado emocional (ej, ansiedad o depresin) y dolor suele ser compleja, asumindose generalmente una doble implicacin del dolor (como causa y efecto). En
consecuencia, si el tratamiento disminuye el dolor, es frecuente una mejora del estado emocional; a su vez el tratamiento de la alteracin emocional suele tener efectos positivos sobre el
dolor percibido. Pero no siempre la concurrencia de alteraciones emocionales y dolor implica una relacin entre ellos. A veces, se observa una clara independencia entre ellos, y aunque el
tratamiento mejore el estado emocional de ansiedad, puede no producirse una disminucin paralela del dolor. Esta independencia se manifiesta tambin cuando el dolor se reduce y no
sucede igual con la alteracin emocional. Este ltimo supuesto es menos frecuente, ya que la mayora de los cambios emocionales estn originados por la experiencia de dolor, por lo que en
estos casos debe indagarse la ocurrencia de factores no relacionados con el dolor.

El miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor. Este fenmeno slo se presenta cuando el miedo o la ansiedad estn producidos por una situacin que no
tiene que ver con el dolor.
Ansiedad Cuando la ansiedad se derivada del padecimiento del dolor (frecuente en los problemas de dolor crnico), aumenta la percepcin del propio dolor, con lo que el
bucle dolor-ansiedad-dolor se retroalimenta a s mismo.

Problema emocional ms observado en los trastornos de dolor crnico. Suele ser una consecuencia lgica del estilo de vida caracterstico de los pacientes de
dolor crnico: evitacin de las actividades que podran incrementar el dolor (laborales, sociales, de ocio, etc.) y prdida de los reforzadores que con ellas
obtendran.
Suele producir un agravamiento en el propio problema de dolor al incrementarse las limitaciones conductuales sealadas, as como las cogniciones negativas
autoreferidas. El crculo vicioso dolor-depresin-dolor se perpetuara tambin para este trastorno emocional.
Depresin A pesar de reconocer su influencia sobre el dolor, su abordaje especfico en el mbito del dolor crnico no ha recibido una atencin tan detallada como la
ansiedad. Algunos autores resaltan que, aun siendo conocida su alta prevalencia en pacientes de dolor crnico, y reconocida la eficacia de los frmacos
antidepresivos en el control de los problemas persistentes de dolor, el tratamiento de la depresin no ha llegado a ser uno de los componentes principales en el
tratamiento del dolor crnico. Ello no significa que su abordaje haya quedado fuera de todos los programas de tratamiento del dolor crnico. De hecho, la
inclusin de algunas tcnicas con claro poder sobre los sntomas depresivos, como la programacin de actividades gratificantes o la reestructuracin
cognitiva, s forman parte de la mayora de los programas de tratamiento del dolor crnico.

TCNICAS COGNITIVAS

El inters por el tratamiento de los aspectos cognitivos implicados en el dolor se fue desarrollando en paralelo al de los aspectos conductuales, tambin a finales de la dcada de los 70.
Una de las aportaciones ms fructferas en este mbito es la adaptacin de la Tcnica de Inoculacin de Estrs al mbito del dolor, realizada por el grupo de Turk. La adaptacin
de esta tcnica se realiza siguiendo las mismas tres fases que el programa original: educacional, de adquisicin de habilidades especficas y de aplicacin prctica.
Objetivos: facilitar informacin sobre las caractersticas del dolor para eliminar ideas irracionales y reducir el miedo; sealar cmo la valoracin cognitiva, expectativas, etc.,
tienen una influencia emocional inmediata, posibilitando la aparicin de cambios emocionales negativos (estrs, ansiedad, incapacidad de control, depresin, etc.); dotar al paciente
de estrategias para afrontar estos cambios, tanto desde un punto de vista cognitivo-evaluativo, como atencional, fisiolgico y comportamental.
Los programas cognitivo-conductuales que se utilizan en el tratamiento del dolor crnico, siguen derivndose de las formulaciones originales citadas.
Suelen aplicarse en grupo e integrados en programas multidisciplinares ms amplios, en el contexto de las Clnicas del Dolor.
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Estos programas integran todas las estrategias teraputicas que puedan resultar eficaces para cubrir cada uno de los objetivos propuestos.
Turk y Meichenbaum (1994), resumen dichos objetivos en siete puntos:

1. Combatir la desmoralizacin ayudando a los pacientes a cambiar su actitud hacia el dolor y sufrimiento, de insoportable a manejable.
2. Ensearles que existen tcnicas de afrontamiento y habilidades que pueden ayudarles a adaptarse y responder al dolor y los problemas consiguientes.
3. Ayudarles a reconceptualizar la perspectiva de ellos mismos como pasivos, reactivos e indefensos pasando a ser activos, competentes y con iniciativas.
4. Ayudarles a que aprendan las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y su conducta, as como a identificar y alterar los patrones automticos desadaptativos.
5. Ensearles habilidades especficas de afrontamiento y, adems, cundo y cmo utilizar estas respuestas ms adaptativas.
6. Alentar su autoconfianza y animarles para que atribuyan los resultados exitosos a su propio esfuerzo.
7. Ayudarles a anticipar sus problemas y generar soluciones, de modo que se facilite el mantenimiento y la generalizacin.

Para conseguir estos objetivos se recurre a una serie de estrategias que, aunque a veces se solapen en el tiempo, se encuadran en seis fases: evaluacin inicial;
reconceptualizacin; adquisicin y consolidacin de habilidades; entrenamiento en ensayo y aplicacin; generalizacin y prevencin de recadas; y seguimiento.

Las intervenciones cognitivas en el tratamiento del dolor, al tener su origen en la aplicacin de la Tcnica de Inoculacin de Estrs al Tratamiento del Dolor Crnico, son ms una
intervencin multicomponente que estrictamente cognitiva.

La tcnica:
Incluye un componente educativo (psicoeducativo), uno de adquisicin de habilidades y otro de puesta a prueba de dichas habilidades.
Es un programa para identificar y probar diversas estrategias de afrontamiento.
Entre los componentes propiamente cognitivos destacan: el uso de autoinstrucciones y las tcnicas imaginativas que afectan al contexto en que aparece el dolor. Estas ltimas tienen
la particularidad de no luchar contra el dolor percibido, sino modificar el contexto en que es percibido. Este procedimiento es un ejercicio de exposicin al dolor y de aceptacin de
ste, en relacin con dos procedimientos que se utilizan en el tratamiento del dolor y que se enmarca en la terapia de exposicin y en la terapia de aceptacin y compromiso.
Auto-instruccin: escasamente estudiada como tratamiento del dolor. Ha tenido un inters mayor en relacin con la evaluacin y, valoracin e incluso con el desarrollo de
cuestionarios de afrontamiento.
Imaginacin: estudiada en diversos contextos teraputicos, al igual que las auto-instrucciones, sin embargo es en el mbito de la hipnosis donde mejor ha sido analizada.
La hipnosis ha acreditado su capacidad para reducir el dolor en el caso del dolor agudo (intervenciones mdicas dolorosas, cuidado en quemados y la extraccin de mdula
sea), aun cuando los resultados de las distintas investigaciones son contradictorios.
En el caso del dolor crnico, las revisiones iniciales, ponan de manifiesto los pocos estudios controlados que permitieran valorar su eficacia. Hoy da, la hipnosis es en general
efectiva en el tratamiento de diversos tipos de dolor (cefaleas, dolor oncolgico, musculoesqueletal, etc.), cuando es confrontada con la ausencia de tratamiento, el
tratamiento estndar o la mera atencin.
Sin embargo, cuando es comparada con tratamientos con los que comparte algunos componentes, caso de la relajacin, el entrenamiento autgeno, u otros procedimientos que
hacen uso de sugestiones, la hipnosis frecuentemente no obtiene mejores resultados que ellos. En consecuencia, la eleccin de la hipnosis debe hacerse en funcin de otras
variables no muy bien estudiadas hoy da, como por ejemplo la menor duracin del tratamiento, su mejor accesibilidad, etc. Se ha observado cmo intervenciones breves
(2 sesiones de autohipnosis) obtienen mejores resultados en el tratamiento de la lumbalgia que 8 sesiones aplicadas por el terapeuta.

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CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO


El tratamiento psicolgico del dolor crnico es un elemento esencial en su acercamiento clnico. Esto, debe matizarse en la bsqueda de procedimientos ms eficientes y ajustados a lo que
conocemos sobre la fisiopatologa del dolor.
Turk y Okifuji (2002) y Keefe y cols. (2004) recogen algunas consideraciones sobre aspectos que contribuyen a mejorar dichos tratamientos.

Ansiedad, Miedo y Nivel de Actividad


El dolor crnico conlleva un alto grado de malestar en trminos de la ansiedad asociada a actividades que pueden aumentar el dolor. El malestar generado (miedo, pensamientos negativos,
creencias sobre la gravedad del problema, etc.), es un elemento esencial en el agravamiento del trastorno. Que la vida del paciente gire en torno al dolor y produzca incapacitacin y
disminucin de su actividad es de los efectos ms negativos (un ej, en un problema especialmente incapacitante es la lumbalgia).
La forma de abordar la reduccin de la actividad y las respuestas de evitacin generadas por el dolor, es la exposicin a las situaciones, actividades o estmulos que generan la
ansiedad, miedo o malestar. Es ampliamente utilizada en los trastornos de ansiedad, y en el tratamiento del dolor.
Se trata de que el paciente se exponga de forma gradual a las actividades que teme, que aumenten o favorezcan la aparicin del dolor. As, se reduce la ansiedad y el miedo, que
agravan el cuadro de dolor crnico, y se aumenta su capacidad funcional lo que mejora el estado de nimo, autoestima; todo ello beneficia la situacin clnica del paciente y
disminuye la intensidad del dolor.
Vlaeyen mostr la utilidad de la exposicin en el tratamiento de la fibromialgia.
En vez de evitar que el paciente realice actividades que puedan aumentar el dolor, se programa un acercamiento a dichas actividades. Ello puede traer consigo un aumento del
malestar (ansiedad, miedo, etc.), pero slo temporalmente, al producirse la extincin de las diversas respuestas y estrategias de evitacin puestas en marcha por el paciente. Con
este proceder, el paciente recupera el mximo posible de actividad, con relativa independencia del dolor.
En este marco se incluyen tratamientos desde la perspectiva de la Terapia de Aceptacin y Compromiso aplicados al dolor: la implicacin en actividades relevantes y valiosas
para el paciente, con independencia del dolor, dirigiendo sus energas no a combatir el malestar asociado al dolor sino a objetivos de inters para la persona.
McCracken (1998) ha aplicado estos procedimientos al tratamiento del dolor. Hoy da ste es un mbito de desarrollo e inters en el tratamiento del dolor crnico, con propuestas
de programas concretos y resultados preliminares de inters en diversos problemas de dolor crnico.

Definicin ms Adecuada de las Caractersticas de los Pacientes


Buscar el tratamiento ms adecuado para el paciente singular es un objetivo elemental de la intervencin clnica. Esto es especialmente relevante en el dolor crnico, con mltiples
problemas emocionales asociados y una evidente comorbilidad: trastornos de ansiedad, adicciones, problemas de pareja, disfunciones sexuales, etc. De este modo, deberan delinearse
diversas intervenciones, en funcin de las caractersticas y problemas del paciente.
Turk y Rudi (1988) observaron cmo los pacientes disfuncionales (altos niveles de dolor, interferencia de ste en sus actividades y bajo nivel de actividad) respondan mejor a
tratamientos como el biofeedback, uso de estrategias de afrontamiento, etc., que los grupos de estrs interpersonal (bajo apoyo social) o de afrontamiento activo. Es posible, por
tanto, que haya dos grupos bsicos de caracterizacin de los pacientes: los que se ven severamente afectados por el dolor y que precisan actuar sobre los aspectos
emocionales que pueden incrementar el dolor y reducir, adems, el impacto en su vida; y los que adems presentan problemas interpersonales, sociales o estrategias o estilos
de afrontamiento inadecuados con el problema.

Ajustar los programas multicomponente a las caractersticas del paciente, mejora la eficiencia de dichos programas y previene el abandono del paciente. Algunas experiencias, han llevado
incluso a que sea el propio paciente quien seleccione, en alguna medida, los componentes del tratamiento a aplicar, con resultados prometedores.

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Prevencin Secundaria
La mayora de los episodios de dolor debido a lesiones, accidentes, etc., no generan un sndrome de dolor crnico. El dolor va desapareciendo y se recupera la actividad ordinaria.
Un momento crtico es el paso de la condicin normal de dolor a su cronificacin.
La intervencin preventiva en ese punto, siempre que sea sencilla y de fcil aplicacin, es la opcin ms adecuada. A pesar de que no se conocen los factores que favorecen la
cronificacin del dolor, hay algunas intervenciones eficaces en las lumbalgias, que por sus caractersticas disfuncionales, su gnesis en diversos condiciones traumticas y, sobre
todo, su impacto sociolaboral, ha sido objeto de estudios preventivos.
Von Korff (1999) y Linton y Ryberg (2001) sealan que, las variables asociadas al desarrollo de la actividad fsica son las principales en la cronificacin inicial del
trastorno, sin que en ese momento inicial sean relevantes o anormales las medidas de ansiedad y depresin.
Programas de prevencin secundaria han sido aplicados tambin a la artritis reumatoide, reduciendo su sintomatologa y agravamiento del cuadro.
Es conveniente que las intervenciones psicolgicas sobre el dolor crnico no se realicen cuando el sndrome se ha agravado y no han funcionado otras alternativas teraputicas.
Programas sencillos, basados en informacin y pautas concretas orientadas especficamente al problema, pueden ser tiles cuando se aplican de forma temprana. As,
intervenciones ineficientes aplicadas de forma tarda, son beneficiosas en los periodos iniciales de cronificacin (2 a 6 meses en el caso de la lumbalgia).

Diversificacin de los Recursos Teraputicos


El tratamiento psicolgico del dolor crnico tiene alternativas de intervencin que pueden ser de utilidad en determinadas ocasiones y sndromes. Destacan dos:

Entrenar a los cuidadores informales del paciente. En el abordaje de problemas crnicos la implicacin de los familiares, generalmente cnyuges, es esencial para que el
tratamiento psicolgico funcione. Los programas especficos de intervencin para los familiares se han mostrado tiles, frente a programas centrados en el paciente aislado.
Keefe y cols. han aplicado estos programas en pacientes de artritis reumatoide y de dolor neoplsico. obteniendo un beneficio tanto para los cuidadores como para los
pacientes. El inters por prestar atencin psicolgica a quienes deben cuidar de personas con determinadas deficiencias y dependencias es una de las reas de desarrollo
actual del que los problemas de dolor crnico no pueden quedar al margen.

Uso de las tecnologas de la comunicacin, Telfono e Internet, como recurso teraputico para llevar a los pacientes de dolor algunos elementos de apoyo teraputico.
Un problema crnico debe mantener durante un tiempo relativamente amplio un control del paciente y favorecer su motivacin.
Weisenberg y cols. mostraron la utilidad de mantener contactos telefnicos semanales con pacientes de dolor reumatolgico que favorecieron la mejora y el estado
funcional de stos. Otros autores mostraron la utilidad de esos contactos telefnicos hechos por personal lego (no experto).

Internet ha mostrado su utilidad, al igual que el telfono, en el tratamiento de la lumbalgia, mejorando la eficacia del tratamiento psicolgico convencional para este trastorno.
Otra mejora, son los grupos de discusin con intervencin del psiclogo en Internet. As, los pacientes de lumbalgia pueden disponer de un foro de apoyo y discusin.
La posibilidad de utilizar Internet como va de aplicacin interactiva de programas estructurados para problemas de dolor se va ampliando, dicho es el caso de programa de
Blanchard para el tratamiento de las cefaleas, aplicado de forma exitosa en la Web; para jvenes y adolescentes y para pacientes de fibromialgia.
Cabe sealar la buena aceptacin por los pacientes de esta forma de administracin del tratamiento a travs de Internet.

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Duracin del Tratamiento Psicolgico del Dolor Crnico


Es posible que personas con un problema que dura aos y para el que no hay cura, puedan ser tratados durante un periodo relativamente corto y volver a realizar sus actividades
habituales de una forma relativamente normal? No parece razonable dar una respuesta afirmativa a esta pregunta.
Turk y Okifuji (2002) consideran que el tratamiento del dolor crnico no puede verse como un problema relativamente agudo. Requiere de un cuidado y atencin regular, as como
un seguimiento del tratamiento. Supone hacer ver al paciente que, como en otras enfermedades crnicas, la curacin no es posible y las medidas paliativas deben prolongarse en el
tiempo.
Los recursos teraputicos deben organizarse para apoyar el modo de afrontar el trastorno. La informacin (psico-educacin) de los pacientes y el seguimiento del tratamiento es
esencial para su mantenimiento a largo plazo. El uso del telfono o Internet cubren un nmero cada da mayor de pacientes con necesidades de seguimiento.

Algunos sndromes de dolor disfuncionales (cefaleas, dolores musculoesqueletales) pueden "desaparecer" de forma permanentesi las condiciones psicosociales que los
desencadenan o agravan se reducen. Sin embargo, problemas degenerativos o producto del propio paso del tiempo (dolor reumtico, oncolgico, etc.), requieren un tratamiento, o al
menos un seguimiento, ms largo en el tiempo, al requerir una adaptacin ms compleja del paciente a ellos. Esto, que es un fenmeno natural, requiere algo ms de tiempo que la
aplicacin de unas tcnicas durante un par de semanas.

Los programas de intervencin no tienen, no obstante, que ser complejos y compendios de psicologa (cognitivo-conductual) para legos.

La intervencin debe apoyar la adaptacin natural, la integracin que el paciente debe hacer en su vida, proyectos y discurrir histrico de la nueva condicin (sndrome de dolor)
que le impone un nuevo contexto que se superpone a sus determinantes habituales.

Tcnicas sencillas: biofeedback, relajacin, aumento de la actividad, etc., son formas adecuadas de intervenir. Junto a ellas, la aceptacin como forma de afrontamiento y modo
de conducirse, frente al empeo, frecuentemente intil, de reducir el dolor y el malestar tratando de actuar directamente sobre l, en lugar de bordearlo e integrarlo del modo
ms conveniente, lo que contribuir, ms seguramente, a reducir su entidad e impacto en la vida de la persona.

5. PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO

La Terapia de Conducta enfatiza la necesidad de desarrollar programas de intervencin teraputica individualizados, diseados para cada sujeto en funcin del anlisis conductual de su
problema, en vez de la aplicacin estandarizada de tcnicas teraputicas. Sin embargo, la aplicacin de tcnicas teraputicas de forma estandarizada ha sido una de las prcticas ms
frecuentes en el tratamiento psicolgico del dolor crnico.
Dos formas de intervenir en los problemas de dolor crnico que respetan estas ltimas recomendaciones son:
Un protocolo vlido para la intervencin individualizada en los sndromes de dolor crnico ms frecuentemente tratados con esta modalidad de tratamiento individual.
Programas de tratamiento estndar. Ejemplo, el programa de Philips para el tratamiento en grupo del dolor crnico. Este programa integra la mayora de los conocimientos
expuestos, y est publicado ntegramente en castellano. Es una gua prctica que incluye el diario de sesiones y un pequeo apndice con "material para los pacientes".
Se hace, adems, una breve referencia a un programa de tratamiento de la fibromialgia.

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TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO DEL DOLOR CRNICO

Como en toda intervencin en terapia de conducta, lo primero es el anlisis conductual del caso. Luego, en funcin de este anlisis, se planifican los objetivos de la intervencin as como
las tcnicas para conseguirlos.
Los elementos bsicos para planificar la intervencin suelen ser los datos procedentes de los auto-registros, y los aportados directamente en la entrevista. Estos datos pueden
contrastarse o complementarse, siempre que se considere necesario, con los procedentes de cuestionarios. En aquellos casos en los que no aparecen situaciones funcionalmente
relacionadas con el dolor, estos instrumentos (entrevista, auto-registros y cuestionarios) son tiles para averiguar los dficits o excesos comportamentales del paciente que
pudieran ser relevantes para la intervencin.

Una tarea importante en estas primeras sesiones es valorar el concepto que tiene el paciente sobre su problema de dolor (creencias, expectativas, etc.). Con todo ello, el terapeuta
debe elaborar un esquema explicativo del problema, que pueda ser entendido por el paciente. Lo ms prctico es adaptar todo el conjunto de datos al esquema ms sencillo posible, que
contenga slo aquellos elementos cruciales para la intervencin, que sean fcilmente identificados y compartidos por el sujeto.

Ejemplo, para conceptualizar un problema psicofisiolgico complejo, como es la cefalea tensional, se puede
representar el conocido crculo vicioso entre estrs-tensin-dolor.

No obstante, existe un amplio conjunto de elementos que suelen aparecer


funcionalmente relacionados con el dolor, y la forma en que se producen
estas relaciones en la mayora de los pacientes. Un "esquema tipo" que
engloba todos estos datos es el que se muestra en la figura. Para su
utilizacin con un caso clnico concreto, sera necesario adaptar y completar
los apartados del esquema con los datos procedentes del anlisis conductual
de dicho caso.

Como puede apreciarse, los factores desencadenantes son los responsables


de que en ciertos individuos psicobiolgicamente predispuestos, se produzcan
respuestas estereotipadas de activacin que originen el episodio de dolor.
Entre los antecedentes del dolor pueden encontrarse una serie de factores
de diversa ndole: psicosociales, biolgicos y ambientales. La contribucin de
cada uno de ellos a un episodio concreto de dolor puede cambiar de un sujeto
a otro e incluso en el mismo sujeto de un episodio a otro.

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De los factores psicosociales desencadenantes, el ms frecuente es el estrs que se produce en la vida del sujeto. Esto es especialmente relevante en algunos trastornos, como
es el caso de la migraa, en los que la influencia del estrs en su padecimiento ha sido sealada en mltiples ocasiones. A su vez, el que la persona carezca de las adecuadas
habilidades para afrontar dichas situaciones con xito, incrementa su valor estresante y, por ende, las repercusiones en el problema del paciente.

Los factores biolgicos y ambientales, pueden actuar como nico factor desencadenante del episodio de dolor, o bien potenciando la influencia de los factores psicosociales. Por
ejemplo, algunos factores biolgicos, como los cambios hormonales y metablicos que se producen durante la menstruacin, influyen en la labilidad vascular y en la mayor
incidencia de episodios graves de migraa durante este perodo crtico. En otros casos, son factores meteorolgicos los que se asocian con el surgimiento del dolor, como
episodios de cefalea tensional asociados a la contraccin sostenida de los msculos de la cabeza y cara, producida por el aire y fro extremos.

Las respuestas de activacin con ms influencia en los problemas de dolor crnico son el aumento de la tensin muscular y la vasoconstriccin perifrica.
En el inicio del problema de dolor crnico se suelen observar estas respuestas estereotipadas.
Sin embargo, y muy especialmente en los pacientes con mayor cronicidad, es frecuente encontrar crisis de dolor en las que no resulta posible identificar dichas respuestas
estereotipadas de activacin ni antes, ni durante el episodio de dolor.

En el ltimo apartado del esquema, se reflejan los cambios que el hecho de padecer dolor de forma continuada o recurrente, suele provocar en mltiples reas de la vida del sujeto.
Entre las consecuencias ms frecuentes estn: cambios en el comportamiento (conductas de dolor, inactividad); alteraciones emocionales (ansiedad o depresin); pensamientos
de incontrolabilidad y catastrofismo; otros problemas derivados, como el insomnio, el consumo excesivo de tabaco o alcohol. El hecho de que la mayora de estos cambios acten,
a su vez, como factores precipitantes y agravantes del dolor, unido a la propia aversividad del dolor, ayudara a explicar la circularidad del proceso y el mantenimiento de
estos trastornos.

Un fenmeno comn en la mayora de los pacientes de dolor crnico, es la incomprensin inicial de cmo el psiclogo va a poder ayudarles en un problema generalmente concebido
como orgnico, como sucede con el dolor. Slo mediante una adecuada adaptacin del esquema tipo a las peculiaridades del caso concreto, se consigue que el paciente entienda el
dolor como un problema complejo que se mantiene por diversos mecanismos y que puede ser abordado a varios niveles y con diferentes tcnicas de tratamiento. Es ms, aunque el
motivo de la consulta sea el conseguir la disminucin del dolor, debemos hacerle comprender, a la vista de su esquema explicativo, las vas directas e indirectas por las que vamos a
acometer esta labor y los objetivos parciales que vamos a ir abordando secuencialmente.

Al elaborar la secuencia del proceso de tratamiento es aconsejable, comenzar por las tcnicas que fomenten la credibilidad y adherencia del sujeto al tratamiento. Es
conveniente empezar por objetivos fisiolgicos, ya que son ms crebles para estos pacientes que provienen del mbito mdico y que, suelen estar convencidos de que su problema
es orgnico y que no se ha encontrado an la solucin para l.

Una tcnica adecuada para empezar es el entrenamiento en relajacin. Con esta estrategia es posible conseguir la regulacin de la respuesta fisiolgica alterada, con lo que
en muchos casos se consigue ya una disminucin de la ocurrencia del dolor. Pero, a su vez, esta tcnica suele contribuir a mejorar otros aspectos del problema global del
paciente (como la ansiedad y el insomnio) por lo que, de forma indirecta, estamos tambin potenciando la mejora del sujeto. Cuando el paciente ya ha aprendido a relajarse
rpidamente, puede utilizarse la relajacin como estrategia para el afrontamiento de las situaciones estresantes. De esta forma, en los episodios funcionalmente relacionados
con situaciones estresantes, se consigue abortar desde su inicio el episodio de dolor.

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Terapia Cognitivo Conductual
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Alguno de los objetivos conductuales, como el incremento de actividades, pueden realizarse desde los momentos iniciales de la intervencin. Cuando se implantan estos
programas, al tiempo que se combate la inactividad del sujeto, mejora el estado de nimo, ya que se suelen recuperar reforzadores perdidos por culpa de la propia inactividad.
Es conveniente estudiar bien la secuencia de implantacin de los programas de control de contingencias para la extincin de las conductas de dolor. Una secuencia inadecuada,
en la que se le retiran al sujeto los refuerzos que estaban manteniendo sus conductas desadaptativas, pero sin asegurarse la consecucin de otros equivalentes por las
adaptativas, puede provocar una prdida de reforzadores que repercutira negativamente en el estado de nimo del paciente, y lgicamente en su cumplimiento teraputico.

Algunas estrategias dirigidas a objetivos cognitivos, como las estrategias de control y redireccin de la atencin o la reestructuracin de las cogniciones negativas auto-
referidas y el catastrofismo, pueden ser ms difciles de aceptar inicialmente por el sujeto. Su eficacia suele ser mayor cuando se introducen ms avanzado el tratamiento,
es decir, cuando ya se ha obtenido alguna mejora clnica y el sujeto se muestra ms adherido al tratamiento.

Durante todo el proceso es imprescindible motivar al paciente para que realice las tareas que se le encomiendan entre las sesiones, con el fin de que consolide los aprendizajes y
los generalice a las situaciones que se dan en su vida normal. A su vez, es conveniente ensearle a detectar los indicios de nuevas situaciones en las que debera poner en marcha las
estrategias aprendidas, y entrenarle para que valore la mejora conseguida, no slo en los parmetros del dolor, sino tambin en las dems reas abordadas durante la intervencin.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO ESTANDARIZADO

La modalidad de tratamiento individualizada, a veces es muy costosa (para el paciente, en consulta privada; para la comunidad, si se financia con fondos pblicos). Para mejorar el coste-
beneficio se realizan programas estandarizados que sean aplicables a grupos de pacientes (un terapeuta realiza simultneamente el tratamiento a varias personas). Al estar el protocolo
fijado previamente se puede sistematizar y acortar el tiempo de intervencin. El grupo tiene la ventaja del apoyo mutuo entre sus miembros, la reduccin del aislamiento, la soledad y la
inactividad tan caracterstica de estos pacientes. Para que un programa sea aplicable a un amplio grupo de pacientes de dolor crnico, debe cubrir todas las conductas problema que
previsiblemente puedan presentarse en este tipo de pacientes, as como los antecedentes y consecuencias ms frecuentemente encontrados. A su vez, debe ofrecer una amplia gama de
tcnicas que potencialmente cubriran todas las reas problema previstas.
Cabe sealar la utilidad de los tratamientos cognitivo conductuales cuando son aplicados de forma global.

Programa de tratamiento de Clare Philips


Philips (1988/1991) desarroll su programa para ser aplicado a pacientes de dolor crnico en rgimen ambulatorio. Se dise para impartirse en grupo, desde el departamento de
psicologa de un hospital general o clnica, integrado en un amplio equipo multidisciplinar (colaboran psiclogos, mdicos, farmacuticos y fisioterapeutas).
Se recomienda que el tamao del grupo sea entre 4-7 personas, y que cumplan una serie de criterios incluyentes: dolor crnico e incapacitante; reduccin de las actividades
diarias y el ejercicio fsico; intensa respuesta emocional a la experiencia de dolor; depresin de ligera a moderada; ganancias ambientales por emisin de conductas de dolor y
carencia de estrategias especficas de enfrentamiento activo de su problema de dolor.
Los criterios excluyentes son: individuos envueltos en litigios de incapacidad o casos de compensaciones no resueltos; que exista un tratamiento mdico alternativo eficaz;
pacientes con problemas de drogadiccin primaria, que sufran psicosis activa o cualquier otra condicin que pueda interferir en la participacin en el grupo.
Es un programa muy estructurado, que se aplica durante 9 semanas (12 si se incluyen la lnea base y el post-tratamiento), en sesiones semanales de 1.30 h. de duracin. Cada
sesin se estructura en las mismas 4 fases: (1) revisin de tareas para casa; (2) presentacin didctica del tema a tratar en esa sesin; (3) introduccin y prctica de las
estrategias teraputicas presentadas y (4) asignacin de tareas para casa.

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A lo largo de las nueve semanas se van incluyendo y practicando, secuencialmente, una serie de estrategias adecuadas para manejarse con los diferentes aspectos del problema de dolor:
Relajacin. Desde la 1 semana se introduce la importancia de las tcnicas de relajacin en los problemas de dolor crnico. Se comienza enseando la estrategia de respiracin
profunda diafragmtica. En la 2 semana, se comienza con la relajacin progresiva y se manda su prctica, como tarea para casa, dos veces al da. En la 7 semana se introduce
la relajacin controlada por claves, asociada a la respiracin diafragmtica. Esta estrategia abreviada de relajacin debe seguir practicndose en casa hasta el final de la
intervencin.
Incremento de las actividades y del vigor fsico. En la 3 semana se introduce el programa de incremento de la actividad fsica general, as como ejercicios especficos en
funcin de la localizacin del dolor. El nivel de ejercicio fsico se va incrementando de forma gradual, sesin a sesin.
Independencia de las drogas. Al final de la 3 sesin, se entrega al paciente un frasco con la dosis de su medicacin disuelta en lquido. En la 4 sesin se inicia la reduccin
del consumo de drogas, haciendo que el lquido slo lleve disuelto el 90% de la dosis habitual. Esta disolucin se va reduciendo paulatinamente, al 75% en la 5 sesin, al 55% en
la 6, al 35% en la 7, al 15% en la 8 y al 0% en la 9.
Reduccin de la hiperreactividad emocional. En la 5 sesin se entrenan mtodos de reduccin de las respuestas autonmicas ante situaciones estresantes. Su finalidad es
ensear a utilizar una estrategia como la relajacin (ya aprendida y practicada), para afrontar las situaciones estresantes. Primero se ensaya en la consulta en imaginacin
(como en una desensibilizacin sistemtica), para pasar luego al afrontamiento en vivo de las situaciones estresantes del sujeto.
Focalizacin atencional. Se introduce en la 6 sesin. Los sujetos practican la focalizacin de la atencin en sucesos externos al individuo, como estrategia para desviar su
atencin del propio dolor, y as reducir indirectamente su percepcin.
Asertividad. Durante la 6 sesin se entrena a los sujetos en el uso de respuestas asertivas. Se trata de ensearles a hablar directamente de sus necesidades y deseos, en
vez de quejarse como estrategia para conseguir consecuencias deseadas o evitar las indeseadas. Como tarea para casa se encomienda instruir a los familiares en las nuevas
pautas de comunicacin y practicarlas en su vida diaria.
Revaloracin del dolor. En la 7 sesin se introduce una serie de estrategias cognitivas de revaloracin del dolor, con el fin de conseguir la modulacin de los niveles de dolor.
Algunas de estas estrategias son: transformacin de sensaciones (imaginar la parte dolorida como entumecida o anestesiada); transformacin del contexto (imaginarse en otra
situacin diferente en la que el dolor que se est sintiendo resulte apropiado); limitar la extensin del dolor nicamente al rea afectada; relocalizacin (trasladar el dolor a una
nueva localizacin en el cuerpo).
Habla interna. Se introduce en la 7 sesin, y se usa para combatir la depresin. Primero se le ensea a localizar los pensamientos autodestructivos y depresivos que aparecen
en sus autoregistros. A continuacin se pasa a reducir el habla interna negativa y remplazarla por pensamientos positivos y de enfrentamiento.
Distribucin o espaciamiento del trabajo y no-evitacin de actividades. En la 8 sesin, cuando el paciente posee estrategias para afrontar el dolor, se incide en su puesta
en prctica, con el fin de afrontar y no evitar sus actividades. Asimismo, se le entrena en la distribucin y espaciamiento del trabajo, como estrategia para abordar metas
difciles de conseguir por culpa del dolor.

El programa presenta estrategias para cada una de las reas que suelen ser problemticas en los pacientes de dolor crnico.
No se realiza una adaptacin a priori del tratamiento a las caractersticas del sujeto (como en las intervenciones individualizadas). Lo que se hace para adaptarse a las caractersticas
de cada individuo es pedirles que prueben todos los mtodos que se les estn enseando (tipo buffet libre). Despus de practicarlos todos, cada persona debe seleccionar y practicar
asiduamente slo aquellos que les vayan mejor. La adaptacin la realiza el propio sujeto a posteriori, experimentando consigo mismo cada nueva estrategia y decidiendo su utilizacin o
no en funcin de su eficacia.
La eficacia del programa se va valorando a lo largo de la intervencin, mediante los registros del dolor y diferentes cuestionarios adaptados a cada uno de los objetivos del tratamiento.
Es necesaria una valoracin final como forma de evaluar los efectos del tratamiento, y la realizacin de evaluaciones peridicas durante el seguimiento, para comprobar la evolucin
temporal de dichos efectos.
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Programa de Tratamiento de la Fibromialgia
Comeche y Vallejo lo desarrollaron inicialmente, colaborando en su configuracin actual Martn, Pars y Ortega. Se aplica desde 1996 en la Universidad Nacional de Educacin a
Distancia, en distintos contextos teraputicos, entre ellos cabe destacar el Instituto Provincial del Rehabilitacin del Hospital General Universitario "Gregario Maran" de Madrid, en
colaboracin con Rivera, diversas asociaciones de afectados de fibromialgia en Espaa y tambin a travs de Internet. El programa incluye 10 sesiones aplicadas en grupo de 8 a 12
personas, con una periodicidad semanal y una duracin de 2 horas.

1. Introduccin al tratamiento: se aborda en qu consiste la fibromialgia, sus sntomas caractersticos, el porqu de su tratamiento psicolgico y las
bases en que ste se fundamenta. Es una sesin de carcter psicoeducativo que pretende adems motivar al seguimiento del programa. Se inicia
adems el uso de un autorregistro de dolor y de las actividades realizadas que se mantendr durante todo el programa de tratamiento.
2. Uso de la relajacin: se explican los fundamentos del uso de la relajacin y se aplica un procedimiento grabado de relajacin muscular con
sugestiones de calor y pesadez, adaptado al problema de fibromialgia. Se prctica la relajacin durante toda la semana y se aade al registro diario
de actividad la anotacin de la prctica de la relajacin.
3. Emociones: se aborda cmo afectan las emociones a la percepcin del dolor y al resto de la sintomatologa propia del sndrome de fibromialgia. Se
aade el uso de la respiracin como medio de regulacin emocional.
4. Actividades diarias y el dolor: se muestra la relacin entre la implicacin en actividades con independencia del malestar (dolor u otra
sintomatologa propia del sndrome). Se ensea a los pacientes las funciones de las conductas, se les insta a establecer objetivos y planes de accin
siendo realistas. A las tareas en marcha: registro de actividad y relajacin y uso de la respiracin, se aade establecer metas u objetivos en
diversas reas de actividad.
Sesiones 5. Sntomas del sndrome de fibromialgia: concretamente el insomnio y las disfunciones sexuales: se aborda la higiene del sueo y el uso de
Programa de Tratamiento estrategias de control de estmulos, incluyendo el uso de la relajacin. Con respecto a las disfunciones sexuales se aborda la falta de deseo y la
Fibromialgia anorgasmia, facilitndose informacin y estrategias para mejorar la satisfaccin sexual.
6. Solucin de problemas: se siguen los pasos del uso de esta tcnica realizando diversos ejemplos con los pacientes. Se aaden como tareas para la
semana la identificacin de problemas, as como su anotacin en una lista personal de problemas.
7. Pensamientos negativos: se instruye al paciente sobre sus caractersticas y funciones, buscando su regulacin tratando de romper el crculo
vicioso que los mantiene. Se hacen diversos ejemplos y ejercicios con pensamientos positivos y negativos.
8. Focalizacin de la atencin y las quejas en el mantenimiento del malestar: se insiste en procurar que el centro de atencin no sea el malestar
propio de la enfermedad o las quejas relacionadas con ella. Se procura que la persona sea capaz de regular su atencin y centrarla en aspectos
positivos para mejorar su calidad de vida.
9. Deterioro intelectual: aborda el modo en que la enfermedad afecta a su capacidad intelectual. Para ello se le llama la atencin sobre el modo en
que las emociones y los requerimientos biolgicos bsicos (alimentacin, sueo, etc.), afectan a la funcin intelectiva. Se ofrecen estrategias para
afrontar el deterioro intelectual y fomentar la memoria.
10. Sesin de revisin e integracin: se motiva al paciente para que los logros obtenidos, basados en nuevos conocimientos, hbitos y actitudes se
mantengan a lo largo de tiempo, haciendo que formen parte de su vida.

Es eficaz para mejorar los problemas emocionales asociados a la fibromialgia, disminuir los pensamientos rumiativos que suelen presentar estos pacientes y mejorar su percepcin de auto-
eficacia en el afrontamiento de la enfermedad. Es til tanto en su aplicacin convencional en grupo, como a travs de Internet.

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6. PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO

El acercamiento psicolgico al dolor crnico es imprescindible, tanto por su relevancia en la comprensin del problema como en trminos aplicados en su tratamiento. Este camino
se inici en los aos 60 de mano del estudio y tratamiento psicolgico del dolor concebido de un modo multidisciplinar: la consideracin del papel de las emociones y su relacin con
los sistemas de analgesia endgenos; entender la conducta de dolor como una conducta ms, sujeta a relaciones funcionales concretas con el medio; la relacin entre situaciones
concretas que provocan cambios fisiolgicos especficos que exacerban o provocan el dolor, etc. A ello habra que aadir, el modo en que la experiencia de dolor afecta globalmente
a la persona y requiere un reconocimiento y adaptacin a dicha circunstancia.
El dolor crnico es complejo, su comprensin y tratamiento debe ser multidisciplinar. La mayora de tratamientos psicolgicos del dolor crnico, estn constituidos por programas
multicomponente que buscan ajustarse a esa complejidad. Sin embargo, una monotcnica, el biofeedback, es considerada el tratamiento de eleccin en las cefaleas tensionales
qu implicaciones puede tener esta aparente contradiccin en el futuro del tratamiento psicolgico del dolor?
El dolor a veces afecta de forma dramtica a la vida de la persona. Reconocer este hecho es imprescindible. El concepto de aceptacin proveniente de las llamadas terapias de
tercera generacin dentro de la terapia de conducta, supone incidir en una determinada forma de afrontamiento del dolor, con un modo de proceder o filosofa que teniendo sus
races en la terapia de conducta, est poco representado, a veces contra-representado, en la teraputica psicolgica del dolor crnico.

LA COMPLEJIDAD DEL DOLOR CRNICO Y SU ABORDAJE

El dolor crnico tiene que ver con la ocurrencia de una estimulacin sensorial nociceptiva, y/o una alteracin en los centros neurales responsables de su integracin en el caso, por
ejemplo, del dolor neuroptico.
Su cronicidad ocurre merced a un fallo de la autorregulacin natural, de los sistemas endgenos de analgesia, de la capacidad de adaptacin de la persona ante el problema y de las
limitaciones de la teraputica mdica. El dolor crnico es, principalmente, el resultado de un fallo en los sistemas naturales de analgesia ligados, generalmente, a una condicin
sensorial concreta y adicionalmente, y a consecuencia de ello, a la falta de recursos personales (psicosociales) para afrontar las implicaciones vitales que ello supone. Todo esto
tiene una evidente complejidad y da lugar a mltiples interacciones. Aun as conviene no olvidarse del origen del problema.
Centrndonos en los aspectos sensoriales y los sistemas naturales de autorregulacin, para que un sistema de autorregulacin funcione es preciso dejarlo, permitirle que lo haga:
notar las sensaciones y dejar que los cambios fisiolgicos asociados a ellas pongan en marcha (recuperen) su funcionalidad natural; y permitir que aquellos cambios sensoriales
especficos se produzcan. Esto es lo que bsicamente hacen las tcnicas de biofeedback.
Tcnicas de Biofeedback: se basan en el condicionamiento operante, y fueron uno de los primeros recursos teraputicos en el tratamiento del dolor crnico y, una valiosa
herramienta.
En un metaanlisis sobre la eficacia del biofeedback en las cefaleas tensionales, se seala que el biofeedback es un tratamiento empricamente validado. Es ms eficaz que la
relajacin, posiblemente porque slo el biofeedback electrorniogrfico atiende de forma ms precisa a los cambios fisiolgicos ms directamente relacionados con el problema
y con su autoregulacin. Resulta posible, por tanto, que al menos en el caso de las cefaleas tensionales, la atencin a los cambios fisiolgicos relacionados con el problema
contribuyan a eliminarlo. Parecera, Centrarse de forma ms especfica en la actividad fisiolgica ms relacionada con el problema supondra cierta ventaja.
En el entrenamiento en biofeedback la persona presta atencin a los cambios en la respuesta fisiolgica y a su magnitud (refuerzo) sin que esto suponga una interferencia
activa en los mecanismos de autorregulacin, favoreciendo una restauracin de los servomecanismos naturales. Parece que este hecho, se hace extensivo a otro tipo de
cefaleas, las migraas, a las lumbalgias e incluso a ciertos tipos de dolor neuroptico, corno el dolor de miembro fantasma. Cabra suponer que la facilitacin de informacin
sensorial prxima al origen del dolor podra facilitar el reajuste de los sistemas de modulacin natural del dolor.
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Cuando la actividad fisiolgica origen del dolor no es fcilmente accesible, an es posible intervenir para tratar de regular el sistema alterado.
Hoy da en que se utilizan sofisticados medios para medir la actividad cerebral es posible llegar a ella de forma modesta pero efectiva mediante el registro de la actividad
electrocortical. El biofeedback EEG tiene una antigua tradicin en este campo. Se ha remozado con instrumentacin ms adecuada y con un ya amplio campo de investigacin.

El neurofeedback, as denominado actualmente, acta sobre un fenmeno que liga la percepcin del dolor y el aumento en la frecuencia de la actividad beta (13-35Hz) y
disminucin de la actividad alfa (8-12Hz). Mediante el entrenamiento en biofeedback sobre este tipo de actividad cortical puede reducirse el dolor aumentando la actividad de las
ondas de baja amplitud (baja alpha y theta) y disminuyendo las de alta amplitud (beta). Al igual que en la hipnosis, es posible actuar sobre aspectos sensoriales que influyen
decididamente en el control del dolor.

Jensen (2008) en un trabajo que llama la atencin sobre la capacidad de neuromodulacin del dolor mediante estos procedimientos, aboga por el uso del neurofeedback y de la
hipnosis como procedimientos capaces de modificar la actividad EEG en este sentido.
Adems, se constata que no se ha establecido una relacin causal entre la experiencia de dolor y la actividad EEG. Aunque en algunos ensayos se ha demostrado que esos
cambios en la actividad EEG, resultado del tratamiento aplicado, producen una reduccin del dolor informado, no significa que se haya establecido una clara relacin causa
efecto entre ambos elementos. La clarificacin de este aspecto es un objetivo de la investigacin futura, sin embargo, la cuestin es difcilmente resoluble. Cmo
establecer una relacin causal entre algo tan complejo como la percepcin del dolor y los cambios en dos o tres parmetros de la actividad cortical? En los ltimos
tiempos, merced al desarrollo de tcnicas como la resonancia magntica funcional, es posible conocer qu reas del cerebro se activan en la persona cuando se encuentra
realizando determinado tipo de actividad o tarea. Aunque resulta difcil sustraerse a la tentacin de establecer relaciones causales, lo que se obtiene, en realidad, no es
sino una informacin de carcter correlacional, que orienta y da pistas sobre los procesos implicados, pero no los liga causalmente a ellos.

La falta de una relacin causal determinada no debe ser considerada un impedimento para el estudio e intervencin en el comportamiento.
Nuestro saber tiene ms un carcter probabilista que determinista, por ms que tratemos de acercarnos y emular a las ciencias naturales. Aceptar un cierto nivel de
indeterminacin es algo que no slo refleja el carcter cientfico de nuestro hacer sino que es justamente consustancial con la condicin humana.

Los cambios en el EEG no nos lo dicen todo, pero s algo. Lo que parecen decirnos es que si la persona se centra en esa actividad fisiolgica, que tiene alguna relacin con el
dolor, y se expone a ella de modo que predomina la experimentacin frente al control verbal, puede producirse una recuperacin de los sistemas naturales de modulacin
del dolor que reduzcan ste.
Por el momento se conocen dos procedimientos para ello, el biofeedback (neurofeedback) y la hipnosis. En ambos casos se lleva a cabo una exposicin a la actividad
fisiolgica relevante, centrndose en ella tal y como acontece, potenciando formas de procesamiento alejadas del control verbal y centradas en la experimentacin.
Posiblemente otras tcnicas o procedimientos teraputicos puedan servir tambin a este objetivo, o de hecho ya lo hagan. Nuestro objetivo, aqu s, es progresar en
nuestro conocimiento sobre estos aspectos.

Este abordaje teraputico del dolor, pretende recuperar la neuromodulacin natural del dolor. No va dirigido, al menos de forma concreta, a mejorar el afrontamiento del problema ni a
actuar sobre el impacto que este tiene en la vida del paciente. Evidentemente, si el dolor se reduce, mejorar la situacin del paciente, aunque esto no significa, necesariamente, que el
impacto del dolor sobre su vida desaparezca de forma inmediata. Puede reducirse el dolor, e incluso desaparecer, pero perdurar algunos comportamientos y problemas que aparecieron
como forma de afrontamiento o de adaptacin a l. Esto no supone problema alguno desde un punto de vista teraputico. Quedaran configuradas dos formas bsicas de intervencin que
pueden utilizarse de forma secuencial y/ o combinada.
Se puede actuar directamente sobre la neuromodulacin del dolor y sobre los comportamientos, emociones, etc., relacionados con su impacto en la vida del paciente, segn sea necesario.
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LA REGULACIN DEL DOLOR COMO SISTEMA

Chapman, Tuckett y Woo (2008) propusieron los sistemas de regulacin del dolor. Del desajuste de dichos sistemas, cabe esperar que el dolor se mantenga y perpete. Dicho
desajuste se produce si se alteran las funciones biolgicas bsicas (alimentacin, sueo, trabajo segn los ritmos circadianos, patrones de actividad social, etc.), o los sistemas de
feedback que aseguran la homeostasis. Los sistemas de feedback se ven impedidos, adems, cuando la teraputica mdica introduce sustancias que interfieren con la alostasis
normal, pudiendo incluso empeorar la situacin. Es preciso asegurar que los sistemas de feedback funcionan, confirmando que reciben la estimulacin adecuada y que no es
interferida, ni con sustancias externas, ni negando o enmascarando la informacin sensorial correspondiente.

La desregulacin se produce, por ejemplo, cuando el sistema falla en su respuesta a un determinado estresor, por no alcanzar ste el punto de disparo correcto.
McEwen (2002) lo denomina la metfora del fallo y consiste en no escuchar claramente la seal. Esta metfora puede aplicarse a la teraputica mdica y a la psicolgica. En
efecto, no reconocer, o ms frecuentemente rechazar o negar las sensaciones o cambios perceptivos, con independencia de que puedan ser molestos o indeseables, dificulta e
incluso interfiere en su regulacin.

Entre los distintos mbitos de desregulacin uno de los ms relevantes es el referido a la actividad autonmica. Aqu, se cuenta con un ndice especialmente relevante, la
variabilidad del ritmo cardiaco.
El aumento de la variabilidad cardiaca est asociado a la influencia vagal y es un marcador indirecto de la habilidad de la persona para responder ante situaciones
estresantes y recuperarse eficientemente de ellas. En los ltimos aos se ha prestado atencin a esta actividad fisiolgica y el biofeedback de variabilidad de frecuencia
cardaca se ha mostrado til en el tratamiento de la fibromialgia, colon irritable y dolor abdominal y cervical.
El que tcnicas relativamente sencillas como el biofeedback se muestren eficaces en el control del dolor es posiblemente debido a la restauracin de los mecanismos naturales de
regulacin.
Al revertir la desregulacin el dolor se reducira de forma fisiolgica, siempre y cuando, el motivo del mantenimiento fuera debido a dicha desregulacin Cmo es posible que
sistemas de gran complejidad que afectan a diversos sistemas neurales, endocrinos, inmunolgicos, etc., puedan verse reajustados por el entrenamiento en el control (aprendizaje
operante) de una respuesta fisiolgica aislada?

Existe la creencia de que problemas complejos requieren soluciones complejas. Pues bien, dicha creencia no est soportada por la realidad. Desde un punto de vista fisiolgico
un pequeo, pero relevante, cambio de actividad puede inducir otros cambios que afecten de forma global y significativa a todo el sistema, pero qu ocurre si ampliamos, ms
all de los cambios fisiolgicos, el comportamiento global del sujeto en su entorno social, familiar e incluso de la asistencia sanitaria que se le presta? El sistema se hace ms
complejo e indeterminado y es definido como un sistema adaptativo complejo, compuesto por un conjunto de agentes individuales con libertad para actuar, de modo no
completamente predecible, y cuyas acciones estn interconectadas de modo que, las acciones de un agente cambian el contexto en el que operan otros agentes. En este
contexto la intervencin efectiva debe ser simple, pues de otro modo impondra una serie de restricciones que dificultaran el ajuste del sistema.
Segn Brown, la mejor solucin, caso de existir, impone demasiados controles para permitir la flexibilidad de respuesta necesaria para incorporar la nueva informacin
disponible que permite el feedback necesario para su ajuste. No hay soluciones perfectas, el disenso, la paradoja y la indeterminacin son la norma.
Es la flexibilidad e indeterminacin, que incluye la variabilidad e incluso las paradojas, el modo ms adecuado de actuar sobre los sistemas complejos.

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LA ACEPTACIN DEL DOLOR

Para conseguir reducir y/o eliminar el dolor, se debe partir de su aceptacin. Al igual que en los trastornos de ansiedad (huir del objeto fbico reafirma el miedo), en el caso del dolor,
su aceptacin e incluso la contemplacin de las respuestas fisiolgicas relacionadas con l, son una va para reducirlo (un ejemplo es el uso de programas de exposicin utilizados en
la fibromialgia).
La escritura es una forma de exposicin y autodescubrimiento. Escribir sobre la ira, asociada a la percepcin del dolor crnico, produce una mejora en el dolor percibido y el estado
de nimo, lo que viene a confirmar que la inhibicin de la expresin de la ira contribuye a aumentar la percepcin de dolor.

Es necesario partir del dolor y el malestar generado para superar esa situacin. Los libros de auto-ayuda y algunos adalides de la psicologa positiva que sugieren que el afecto
positivo puede mejorar la salud por s mismo, ofrecen unos resultados contradictorios y en gran medida paradjicos. Ello ha llevado a sealar que la pretensin de que el afecto
positivo mejora la salud carece de sustento cientfico. Es ms, en algunos casos, la visin optimista puede ser contraproducente, al reducir la atencin a sntomas relevantes.

Aceptar el dolor, el malestar y las limitaciones que ello supone, no es un punto de llegada sino de partida. Tampoco es una mera actitud o filosofa, sin ms, sino que se integra en un
tipo concreto de terapia, las terapias de 3 generacin y en particular en la terapia de aceptacin y compromiso, la cual ha desarrollado procedimientos especficos en el
tratamiento del dolor crnico con resultados positivos. El punto de partida, es reconocer y aceptar el dolor y todo lo que implica. Esto tiene, frente a la opcin de negar, escapar o
huir de todo lo relacionado con l, las ventajas que da la exposicin frente a la carga emocional negativa que supone la huida, que confiere un valor aversivo adicional a la situacin.
El hecho de que en muchos problemas de dolor crnico, incluido el dolor originado por procesos degenerativos o por el envejecimiento en s, que perdura, adems, a pesar del
tratamiento mdico, da ms sentido adaptativo al reconocimiento y aceptacin de su presencia.

La aceptacin conlleva la determinacin de no dejar que sea el dolor el que dirija la vida. De este modo y segn los valores de cada persona, se propone una recuperacin de la
actividad ordinaria. No se trata de esperar a encontrarse mejor y motivado para moverse, sino hacer aquellas cosas que merecen la pena, a pesar del malestar o de no estar
suficientemente motivado. Este enfoque no es ajeno al modo de proceder de la terapia cognitivo conductual, sin embargo, s hace hincapi en algunos aspectos en los que dicha
terapia a veces insiste de forma inapropiada. No se busca la forma de distraerse del malestar, ni reestructuracin cognitiva o procedimientos para reducir la ansiedad, el estrs,
etc., sino potenciar, la realizacin de actividades valiosas para el paciente, as como centrarse en lo que acontece realmente y no en el mundo producto del pensamiento e
imaginacin.

Un abordaje de estas caractersticas es congruente con los principios que sustentan la terapia cognitivo conductual y con los aspectos sobre los sistemas naturales de regulacin
del dolor. Se ajusta mejor, con el sentido general de que no es posible una vida sin dolor, sin malestar, sin cambios en el estado de nimo, etc., en suma queda mejor integrado en la
forma natural de la vida. Introduce, por tanto, un orden en los objetivos. Recuperar el control de la propia vida traer, por s solo, una mejora en la autoestima personal y en la
posibilidad de afrontar los problemas relacionados con la limitacin impuesta con el dolor.

En los ltimos aos se ha prestado especial atencin a un constructo, el catastrofismo, tanto como explicacin del agravamiento de los pacientes de dolor crnico como para medir ste.
Catastrofismo: Es definido en trminos de magnificacin de los aspectos negativos asociados a l, como la desesperanza y la presencia de rumiaciones cognitivas. Es tanto una
variable dependiente como una explicacin de la persistencia del dolor. Se considera crucial para entender la experiencia de dolor y es tenido como una variable clave en
determinados acercamientos cognitivo conductuales.

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El uso de estos constructos circulares que tienen su explicacin en s mismos y que se ajustan bien a procesos teraputicos similares como la reestructuracin cognitiva o ciertos tipos de
afrontamiento, tienen sus desventajas, sobre todo cuando se utilizan para valorar la misma terapia cognitivo conductual.

Thorn y cols (2007) informan de un trabajo con pacientes de cefalea crnica en el que se busc reducir el catastrofismo mediante terapia cognitivo conductual. Es un estudio con
asignacin aleatoria al grupo de tratamiento y a un grupo de control de lista de espera. Los resultados indican que, como se esperaba, se redujo el catastrofismo, la ansiedad y
aument la autoeficacia, lo que no sucedi en el grupo control. Sin embargo, la lista de variables en las que no hubo diferencia con respecto al grupo control es bastante amplia:
frecuencia e intensidad del dolor, estrs asociado a la cefalea y puntuacin en el BDI-II. Efectivamente se reduce el catastrofismo pero no la cefalea.

Vowles, McCracken y Eccleston (2007) muestran el caso contrario, cuando se utiliza un tratamiento ajeno al constructo que se pretende medir. Informan de un trabajo con
pacientes de dolor crnico atendidos en un hospital, mediante un programa denominado terapia cognitivo conductual contextual y que se centra en la aceptacin. Los resultados
fueron una mejora en los ndices clnicos, una reduccin postratamiento del catastrofismo y un aumento de la aceptacin. Los autores sealan que ambos elementos parecen
contribuir a la mejora teraputica y se sorprenden de haber obtenido este efecto sobre el catastrofismo, al no utilizar una terapia que actuara directamente sobre l. Reconocen,
que aunque la terapia no buscara actuar sobre el contenido de los pensamientos, s lo hizo sobre sus funciones y esto, obviamente, influye tambin en la forma de los pensamientos.

El catastrofismo puede ser til para medir de forma indirecta cambios teraputicos tiles, principalmente, para promover la actividad del paciente y reducir el dolor, y no, tal vez, para dar
fe de una profeca autocumplida sin apenas inters clnico.

CONCLUSIN

El tratamiento psicolgico del dolor crnico debe ser capaz de responder a dos aspectos fundamentales.
Ambos objetivos precisan reconocer el dolor y aceptar su existencia.

Actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulacin natural operen adecuadamente. Este objetivo debe permitir, atendiendo a las sensaciones percibidas y a las
respuestas fisiolgicas relacionadas con el dolor, hacer ms efectivos los sistemas de regulacin fisiolgica del dolor. Las tcnicas de biofeedback, neurofeedback, la hipnosis, la
relajacin y otros procedimientos de naturaleza psicofisiolgica han mostrado su utilidad. En los ltimos aos vienen a reiterar su potencialidad.

Atendiendo a la persistencia del dolor impedir que ste se haga dueo de la vida del paciente, impidindole ser persona. Requiere reconocer los problemas y ponerse a
recuperar las actividades que se consideran valiosas. La terapia cognitivo conductual y ms concretamente los desarrollos de tercera generacin entre los que cabe incluir la
terapia cognitivo conductual contextual, procura los medios adecuados para que la persona recupere el control de su vida, haciendo de su comportamiento, segn sus valores, el
elemento clave de su vida.
Un aspecto esencial para progresar en la solucin del problema es conocer qu variables, especficas e inespecficas, afectan al resultado de la terapia. En un terreno donde el
efecto placebo se muestra particularmente activo.

El estudio y tratamiento del dolor, aun siendo una empresa compleja, debe requerir medidas teraputicas sencillas, pues los sistemas complejos, pueden ser moldeados ms eficientemente
mediante pequeos cambios.
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