LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama :
2. No. Reg :
3. Tanggal Lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Suku :
6. Agama :
7. Pendidikan :
8. Alamat :

9. Tgl. Pengkajian :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Dahulu :
4. Genogram

= Perempuan

= Laki - Laki

= Meninggal Dunia

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Keadaan Umum :
2. Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah = / mm/hg
Nadi = x/mnt
RR = x/mnt
o
Suhu = C
3. Primary Survie

Airway ( A )

Orofaring tersumbat ___ cairan ____

1
 ETT ya / tidak
Breathing ( B )
Suara napas _____ penggunaan alat bantu otot napas, ya/tidak
Terpasang alat bantu Oksigen _____ berapa _____ jenis alat bantu oksigen _________
SpO2 _____ Sianosis ___
Circulation ( C )
Perdarahan Ya / Tidak, Tekanan Darah __ / ___ mmhg, Nadi ___ x/mnt
Terpasang line intravenos Ya / Tidak,
Disability ( D )
Tingkat kesadaran ____ Pupil : isokor ya/tidak, diameter ____ cm
Mnemonic AVPU : Awake ( sadar ) _____
Verbal ( respon suara ) ______
Pain ( rangsang nyeri ) ______
Unresponsive ( tidak berespon ) ____
GCS : E ___ M ___ V ____

Exposure ( E )
Ada cedera _____
Catat kondisi Tubuh ______

4. Sekundry Survie

Breathing ( B1 )

Blood ( B2 )

Brain ( B3 )

Blader ( B4 )

Bowel ( B5 )

2
D. DATA PENUNJANG
I. Pemeriksaan Laboratorium

II. Pemeriksaan EKG

III. Radiologi

3
E. THERAPY
1. Oksigen ( O2 ) :
2. Cairan Intra Venous :
3. Obat
a) Oral :

b) Parenteral :

c) Syring Pump :

4. Diet / Hutrisi :

4
 F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Analisa Data

Tgl Data Penyebab( Pathway) Masalah

5
6
 II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF SESUAI PRIORITAS

Diagnosa Keperawatan / Masalah

No Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
Kolaboratif

7
 III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan / Masalah

No Tujuan & NOC NIC
Kolaboratif

8
 IV. IMPLEMENTASI

Tanggal
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
& Jam

9
 V. EVALUASI

Hari / Tgl /
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi ( SOAP )
Jam

10
VI. ANALISA KASUS

Pneumotoraks dibagi menjadi Tension Pneumothorax dan non-tension

pneumathorax.Tension. Pneumothorax merupakan medical emergency dimana
akumulasi udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas.
Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum
secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan.Non-tension
pneumothorax tidak seberat Tension pnemothorax karena akumulasi udara tidak makin
bertambah sehingga tekanan terhadap organ didalam rongga dada juga tidak
meningkat.Akumulasi darah dalam rongga toraks (hemotoraks) dapat menimbulkan
masalah yang mengakibatkan terjadinya hemopneumotoraks.

Tanda dan Gejala.Sesak napas tiba-tiba, napas pendek, batuk kering, sianosis,
dan nyeri dada, punggung dan lengan merupakan gejala utama.Pada luka tembus dada,
bunyi aliran udara terdengar pada area luka tembus. Yang selanjutnya disebut
sucking chest wound (luka dada menghisap). Jika tidak ditangani maka hipoksia
mengakibatkan kehilangan kesadaran dan koma.Selanjutnya pergeseran mediastinum
ke arah berlawanan dari area cedera dapat menyebabkan penyumbatan aliran vena
kava superior dan inferior yang dapat mengurangi cardiac preload dan menurunkan
cardiac output.Jika ini tak ditangani, pneumotoraks makin berat dapat menyebabkan
kematian dalam beberapa menit.Peumotoraks spontan seringkali dilaporkan terjadi
pada orang-orang muda dengan perawakan tinggi.Terutama pada laki-laki.Sebabnya
tidak diketahui, diduga terdapatnya abnormlitas pada jaringan ikat (connective
tissue).Beberapa pneumotoraks spontan disebabkan pecahnya blebs, semacam
struktur gelembung pada permukaan paru yang pecah menyebabkan udara masuk ke
dalam kavum pleura. Umumnya didahului oleh peningkatan tekanan intrapulmoner
seperti: batuk keras, meniup alat-alat musik, bersin, mengejan, dan lain-lain.

11