FORMULARIO

SOLICITUD PARA Revisin 00

AUTORIZACIN OCASIONAL
CDIGO: STCA-UE-12 Pgina 1 de 2

SOLICITUD PARA AUTORIZACIN OCASIONAL

1. DATOS DEL COMPRADOR:

Nombre/ Razn Social:

C.C./RUC:
Direccin:
Provincia/ Cantn /
Ciudad:
Telfono:
Correo-e:

2. SUSTANCIAS Y CANTIDADES REQUERIDAS:

NOMBRE DE LA CANTIDA UNIDAD TIEMPO ACTIVIDAD EN

SUSTANCIA D kg/g/mg/l/ PREVISTO LA QUE SE
ml ACTIVIDA UTILIZAR LA
D* SUSTANCIA

* La autorizacin ocasional tendr vigencia hasta el cumplimiento de la actividad y finalidad para la que fue
concedida, la cual no podr ser superior a un ao.

3. DATOS DEL PROVEEDOR:

Nombre/ Razn Social:

RUC:

f) Persona Natural o Representante Legal del Comprador

CC:

AUTORIZO REALIZAR EL TRMITE A:

NOMBRE
Cdula o Pasaporte
No.

________________
FIRMA PERSONA
AUTORIZADA

REQUISITOS:

1. Presentar cdula original del solicitante y persona autorizada

2. Adjuntar Plan de Investigacin o Adiestramiento (Llenar Formulario STCA-UE-13)
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Doy fe y certifico que la informacin presentada es verdadera, y puede ser

verificada o validada por parte de la SETED.

Nota: Una vez que se apruebe su solicitud de AUTORIZACIN OCASIONAL; previa la

entrega del CERTIFICADO, deber cancelar el valor que corresponde al servicio.