Anda di halaman 1dari 6

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan

Puskesmas
Dan Akses Pelayanan Masyrakat

Tanggal:
Tempat:
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8 ..
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas Benda Baru ingin mengetahui Harapanan pelayanan di Puskesmas. Sebelumnya
mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak
Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Benda Baru adalah sarana kesehatan yang ada di
wilayah kecamatan Pamulang yang membawahi 3 kelurahan yaitu Kel. Benda Baru Kel.
Kedaung Kel. Bambu Apus.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin Kamis : Jam 07.30 12.00 wib.
- Jumat- Saptu : Jam 07.30 11.00 wib.
-
Jenis Pelayanan yaitu :

Pelayanan Rawat Jalan


POLI UMUM
Pelayanan 24 jam
POLI ANAK 1. Unit Gawat Darurat (UGD).
2. Persalinan
POLI LANSIA 3. Rawat Inap.
4. Ambulance.
POLI KIA

POLI GIGI
Pelayanan Penunjang
POLI GIZI 1. Laboratorium.
LANSIA REMAJA 2. Apotik
KLINIK SANITASI 3. Fisioterafi/Akupresur/Batra
PEMERIKSAAN HAJI

POLI TB paru

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :


1. KTP Tangsel Gratis
2. BPJS
3. Umum (Pasien diluar Tangsel sesuai Perda)
A. AKSES PELAYANAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?


a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................

2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas Benda Baru,
Pustu, Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan ke Puskesmas Benda Baru ?


a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum

4. Anda mengetahui letak Puskesmas Benda Baru melalui


apa?...............................................

5. Apakah Harapan Anda supaya memudahkan akses ke Puskesmas Benda Baru berupa
Papan Pengumuman, pemberian arah yang jelas, atau lain-
lain..........................................................................................................

6. Apakah Anda mengetahui jenis-jenis pelayanan apa saja di Puskesmas berupa Preventif
(Pencegahan Penyakit), Promotif (Promosi kesehatan ) Kuratif (Pengobatan) (tuliskan)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
7. Harapan yang anda inginkan supaya anda mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan
yang berupa Preventif (Pencegahan Penyakit), Promotif (Promosi kesehatan ) Kuratif
(Pengobatan).............................................................................................................................
..................................................................................................................................................

8. Apakah anda merasakan banyak manfaat dari Poli Umum di Puskesmas Benda Baru ?
a. Ya,
b. Tidak,

Apakah anda merasakan banyak manfaat Poli Umum, Poli Anak, Poli Lansia, Poli Gigi,
Pelayanan KIA (Imunisasi, Ibu Hamil, Pelayanan KB), Pelayanan Laboraturium, Pelayanan
Persalinan, Intalansi Gawat Darurat, Poli TB Paru, Konseling Gizi, Poli Fisioterafi, Konseling
Remaja Lansia, Program Prolanis (Program Penyakit Kronis) bagi Lansia di Puskesmas
Benda Baru sangat bermanfaat?
a. Ya,
b. Tidak,

9. Apakah harapan anda tentang Jenis-jenis pelayanan di Puskesmas Benda Baru?


................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
10. Apakah harapan, kebutuhan anda akan pelayanan Puskesmas Benda Baru sendiri?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.....................
Bukti Fisik Puskesmas Benda Baru ( Tangibles )

No. Bagaimana pendapat anda mengenai


1. Ruang tunggu pasien bersih 1. YA 2. TIDAK
2. Ruang tunggu pasien nyaman 1. YA 2. TIDAK
3. Ruang periksa pasien bersih 1. YA 2.TIDAK
4. Papan petunjuk ruangan jelas 1.YA 2.TIDAK
5. Petugas kesehatan berpenampilan rapi 1.YA 2.TIDAK
6. Penerangan di ruang perawatan cukup baik 1.YA 2.TIDAK
7. Alat-alat kedokteran yang dipakai bersih dan layak 1.YA 2.TIDAK

Daya Tanggap Puskesmas Benda Baru ( Responsiveness )

No. Bagaimana pendapat anda mengenai


1. Proses pendaftaran cepat 1.YA 2.TIDAK
2. Waktu tunggu untuk dilakukan pemeriksaan setelah 1.YA 2.TIDAK
mendaftarkan diri cepat
3. Dokter/petugas kesehatan cepat tanggap menangani 1.YA 2.TIDAK
keluhan Anda
4. Dokter/petugas kesehatan memberikan informasi yang 1.YA 2.TIDAK
jelas dan mudah dimengerti
5. Petugas obat cepat tanggap dalam melayani Anda 1.YA 2.TIDAK

Kehandalan Puskesmas Benda Baru ( Reliability )

No. Bagaimana pendapat anda mengenai

1. Jadwal pelayanan Puskesmas dijalankan tepat waktu 1.YA 2.TIDAK


2. Proses dan tata cara pendaftaran mudah dan jelas 1.YA 2.TIDAK
3. Pelayanan pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan 1.YA 2.TIDAK
yang diberikan cepat dan tepat
4. Dokter/petugas kesehatan menjelaskan tindakan 1.YA 2.TIDAK
perawatan yang akan dilakukan dengan baik
5. Dokter/petugas kesehatan meminta persetujuan Anda 1.YA 2.TIDAK
sebelum dilakukan tindakan perawatan
6. Pemeriksaan pasien dilaksanakan sesuai nomor urut / 1.YA 2.TIDAK
antrian
Jaminan Puskesmas Benda Baru ( Assurance )

No. Bagaimana pendapat anda mengenai


1. Dokter/petugas kesehatan melayani Anda dengan sopan 1.YA 2.TIDAK
dan ramah
2. Dokter/petugas kesehatan menjawab pertanyaan Anda 1.YA 2.TIDAK
dengan jelas dan penuh keyakinan
3. Dokter/petugas kesehatan menggunakan alat pelindung 1.YA 2.TIDAK
(masker, sarung tangan, dan lain-lain)
4. Dokter/petugas kesehatan bersikap hati-hati dalam 1.YA 2.TIDAK
melakukan setiap tindakan perawatan
5. Dokter/petugas memberikan rasa aman kepada Anda 1.YA 2.TIDAK

Penuh Perhatian Benda Baru ( Emphaty )

No. Bagaimana pendapat anda mengenai


1. Dokter/petugas kesehatan menggunakan bahasa yang 1.YA 2.TIDAK
mudah dimengerti
2. Dokter/petugas kesehatan memberikan perhatian 1.YA 2.TIDAK
terhadap setiap keluhan Anda
3. Dokter/petugas kesehatan bersedia mendengarkan 1.YA 2.TIDAK
keluhan Anda dengan penuh perhatian
4. Dokter/petugas kesehatan melakukan komunikasi yang 1.YA 2.TIDAK
baik dan akrab

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.