Anda di halaman 1dari 3

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 37 Tahun

No. Register : 198326

Tgl & No. Evaluasi Paraf


jam Dx
19 Juni 1 S : Klien mengatakan masih nyeri.
2013 O : P : luka operasi
07.00 Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk.
R : Abdomen bawah
S:4
T : Menetap
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan klien untuk distraksi relaksasi
- Mengkaji skala nyeri
- Melibatkan keluarga untuk menciptakan suasana tenang
- Melibatkan keluarga untuk mengompres hangat pada daerah sekitar nyeri
dan punggung.

2 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka.


O : Luka operasi bersih,tidak ada pus,panjang 10 cm,S:36,2C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Mengkaji keadaan luka.
- Mengukur suhu tubuh klien.
- Melibatkan keluarga untuk membersihkan daerah sekitar luka.
- Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka.

3 S : Klien mengatakan ADL masih membutuhkan bantuan.


O : Makan/minum : 2
Berpakainan : 2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :2
Berpindah :2
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
- Mengkaji ADL klien.
- Menganjurkan kklien mobilisasi(tidur miring)
- Melibatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan klien.
20 Juni 1 S : Klien mengatakan masih nyeri.
2013 O : P : luka operasi
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk.
R : Abdomen bawah
S:3
T : Ketika bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan klien untuk distraksi relaksasi
- Mengkaji skala nyeri
- Melibatkan keluarga untuk menciptakan suasana tenang
- Melibatkan keluarga untuk mengompres hangat pada daerah sekitar nyeri
dan punggung.

2 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka.


O : Luka operasi bersih,tidak ada pus,panjang 10 cm,S:36,4C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
- Mengkaji keadaan luka.
- Mengukur suhu tubuh klien.
- Melibatkan keluarga untuk membersihkan daerah sekitar luka.
- Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka.

3 S : Klien mengatakan ADL masih membutuhkan bantuan.


O : Makan/minum : 0
Berpakainan : 2
Mandi :2
Toiletting :3
Mobilisasi :0
Berpindah :2
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
- Mengkaji ADL klien.
- Menganjurkan kklien mobilisasi(tidur miring).
E VALU AS I
Nama Pasien : Ny. R

Umur : 37 Tahun

No. Register : 198326

No. No. DIAGNOSA EVALUASI


Urut
1 DX 1 S : Klien mengatakan sudah merasa mendingan daripada
sebelumnya
O : P : luka operasi
Q : Nyeri berkurang
R : Abdomen bawah
S:2
T : Ketika bergerak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi Dihentikan
- Mengajarkan klien untuk distraksi relaksasi
- Melibatkan keluarga untuk menciptakan suasana tenang
- Melibatkan keluarga untuk mengompres hangat pada daerah
sekitar nyeri dan punggung.

S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka berkurang


2 DX 2 O : Luka operasi bersih,tidak ada pus,panjang 10 cm,S:36,4C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi Dihentikan
- Mengukur suhu tubuh klien.
- Melibatkan keluarga untuk membersihkan daerah sekitar
luka.
- Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka.

S : Klien mengatakan ADL masih membutuhkan bantuan.


3 DX 3 O : Makan/minum : 0
Berpakainan : 1
Mandi :1
Toiletting :1
Mobilisasi :0
Berpindah :0
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dihentikan