Blitar, 3 Februari 2017

No. : 03/FSA/II/2017
Lamp : 2
Hal : Pemberitahuan dan Undangan

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Kepala SD/MI Adiwiyata Jatim
Di Tempat

Salam Bumi,
Dalam rangka menindak lanjuti kegiatan Forum Sekolah Adiwiyata Tingkat SD di
Jawa Timur, perlu kami sampaikan bahwa Forum Sekolah Adiwiyata Tingkat SD dan
MI akan melaksanakan kegiatan Adiwiyata Camp 2017, yang akan diselenggarakan
pada:

Hari dan Tanggal : Jumat-Minggu, 3-5 Maret 2017

Waktu Check in : 12.00 (jumat, 3 Maret 2017)
Waktu Check out : 12.00 (Minggu, 5 Maret 2017)
Tempat : Bumi Perkemahan RTH Kanigoro Kab. Blitar
Acara : Pelatihan untuk siswa dan pembina Sekolah Adiwiyata yang
dikemas dalam Adiwiyata Camp 2017
Narasumber : Dinas LH Jatim
TIM Outbound Lentera Institute
Peserta : Setiap sekolah mengirimkan 10 siswa ( 5 Pa dan 5 Pi) dengan
2 guru pendamping
Kontribusi Peserta : Biaya dihitung berdasarkan jumlah siswa (Rp. 125,000/siswa)
Bagi sekolah yang belum tergabung dalam forum adiwiyata
akan dikenakan biaya yang berbeda (Rp. 200.000/siswa)

Demikian pemberitahuan dan undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya

kami sampaikan banyak terima kasih.

Salam Bumi

Mengetahui, Ketua Adiwiyata Camp

Ketua Forum Adiwiyata SD JATIM

AGUS ANANG FATONI, S.Pd GEORGE SUPRAPTO, S.Pd.

 FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................
Nama Lembaga : SD/MI .........................................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................................................
....................................................................................................
Email : ...................................................................................................
No. Telp : ................................................... HP. .........................................

Berikut kami sampaikan peserta Adiwiyata Camp2017

Nama Pembina 1 : ..................................................................................................
Nama Pembina 2 : ....................................................................................................

Nama-nama siswa putra:

No Nama Siswa Kelas
1.
2.
3.
4.
5.

Nama-nama siswa putri:

No Nama Siswa Kelas
1.
2.
3.
4.
5.

Dengan ini mendaftarkan sekolah kami dalam kegiatan Adiwiyata Camp2017

Penanggung Jawab
Kepala SD/MI ...............................................
......................................................................

( ....................................................................)

Formulir Pendaftaran dapat diemail ke: forum.adiwiyata@gmail.com

Mohon konfirmasi bila sudah meng-email form ini ke Agus AF(08993366888)
Daftar barang/perlengkapan yang harus dibawa oleh masing masing peserta:

1. Kaos Olah raga sekolah masing-masing

2. Baju Ganti untuk 3 hari
3. Perlengkapan makan ( Piring, Sendok dan Botol Minum)
4. Sepatu dan sandal
5. Peralatan Ibadah
6. Sleeping bag/selimut
7. Matras/Tikar
8. Obat-obatan pribadi
9. Jas Hujan
10. Senter
11. Alat Tulis
12. Membawa hasil karya 3R untuk mengisi stand pameran
13. Tenda dom isi 5 org/tim (Bagi Sekolah yang kesulitan bawa tenda mohon
hubungi panitia)
14. Masing masing lembaga wajib membawa Kardus bekas 15kg/ HVS bekas
20Kg/ Koran bekas 20kg (boleh memilih salah satu) Untuk Regrestasi ulang.