Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

BUKAN PESERTA PBI DAN BUKAN PESERTA BPJS NON PBI

Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan kepada :

Nama
: ..................................................................................... (Diisi
nama Pasien)
Alamat : .....................................................................................
N.I.K : ......................................................................................

Bahwa yang bersangkutan benar-benar Bukan peserta PBI


Kabupaten Sumenep (berdasarkan data PBI dari BPJS) dan Bukan
peserta BPJS non PBI (berdasarkan data N.I.K).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Sumenep,............................
Kepala Puskesmas Yang
Memeriksa

HUDI KUSWOYO, S.Kep,Ns

NIP. 19670609 198803 1 011 NIP.