POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
HIMPUNAN MAHASISWA
PRODI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SOETOMO SURABAYA
Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 8C Surabaya
Website : http:/hima-d3kepsoetomo.tk/ Email : himad3kepsoetomo@gmail.com
Nomor : I.I/137/HIMA/XI/16 Surabaya, 15 November 2016
Lampiran :-
Hal : Permohonan Peminjaman Transportasi

Yth. Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya

di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Lomba Keperawatan yang diadakan oleh Hima DIII
Keperawatan Sutopo Surabaya , maka HIMA Prodi DIII Keperawatan Kampus Soetomo
Surabaya memohon kepada Bapak dalam peminjaman prasarana Bus sejumlah 1 (satu) , yang
akan diberangkatkan pada:
hari / tanggal : Sabtu , 19 November 2016
waktu : 06.00 selesai
tempat : DIII Keperawatan Sutopo Surabaya
Demikian Permohonan ini kami buat, atas kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Himpunan Mahasiswa

Program Studi DIII Keperawatan Soetomo Ketua
Ketua

Ns. Endah Suprihatin, M.Kep,Sp.Mat

Ardiya Deta Priyambodo
NIP. 197005171992032001
NIM. P27820114055