NEFREKTOMI NEFROSTOMI

Introduksi
a. Definisi
Suatu tindakan pembedahan untuk mengangkat ginjal dengan
atau tanpa kelenjar getah bening regional.
b. Ruang lingkup
Semua penderita yang datang dengan keluhan nyeri pada
daerah pinggang dan hematuria serta dalam pemeriksaan
penunjang (foto polos abdomen, pyelografi intravena dan
ultrasonografi, CT scan) diketahui penyebabnya adalah
tumor ginjal atau ruptur ginjal.
c. Indikasi operasi
A. PENGERTIAN
Nefrostomi merupakan suatu tindakan diversi urine menggunakan tube, stent, atau
kateter melalui insisi kulit, masuk ke parenkim ginjal dan berakhir di bagian pelvis
renalis atau kaliks. Nefrostomi biasanya dilakukan pada keadaan obstruksi urine akut
yang terjadi pada sistem saluran kemih bagian atas, yaitu ketika terjadi obstruksi ureter
atau ginjal. Nefrostomi dapat pula digunakan sebagai prosedur endourologi, yaitu
intracorporeal lithotripsy, pelarutan batu kimia, pemeriksaan radiologi antegrade ureter,
dan pemasangan double J stent (DJ stent) (Robert R. Cirillo, 2008).

Karsinoma ginjal B. FUNGSI

Ruptur ginjal dimana didapatkan fragmentasi ginjal
atau ruptur pedikel dengan hemodinamik yang tidak
stabil.
d. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap, tes faal ginjal, sedimen urin, foto polos
abdomen, pyelografi intravena, USG atau CT scan abdomen.
Teknik Operasi
Beberapa fungsi nefrostomi, sebagai berikut :
a. Melarutkan dan mengeluarkan batu ginjal
b. Membantu prosedur endourologi, yaitu pemeriksaan saluran kemih atas.
c. Membantu penegakkan diagnosa obstruksi ureter, filling defects, dan kelainan
lainnya melalui radigrafi antegrad.
d. Memasukkan obat-obatan kemoterapi ke dalam sistem pengumpul ginjal.
e. Memberikan terapi profilaksis kemoterapi setelah reseksi pada tumor ginjal.

Dengan pembiusan umum.

C. JENIS NEFROSTOMI
Posisi supinasi. Nefrostomi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu :
1. Nefrostomi terbuka
Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan
Cara ini merupakan cara klasik, terdapat dua macam teknik, yaitu bila korteks masih
antiseptik.
tebal dan korteks sudah tipis. Bila kortek masih tebal ginjal dibebaskan sampai terlihat
Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen pelvis dan Folley kateter no 20 dimasukkan kedalam pyelum melalui pelvis renalis.
steril.
Bila kortek sudah tipis Folley kateter lanngsung dimasukkan melalui sayatan pada
kortek.

Insisi kulit di garis tengah dimulai dari prosesus
xyphoideus ke arah simfisis pubis, diperdalam
lapis demi lapis.
Pada nefrektomi elektif: garis putih (white line) dari
Told diinsisi untuk membebaskan kolon, kolon
disibakkan ke medial sampai tampak vasa renalis.
Ginjal yang masih diliputi lemak perinefrik dan
fascia Gerota dimobilisasi secara tumpul di sisi
posterior dan lateral pada daerah avaskuler antara
fascia Gerota dan otot kuadratus lumborum dan
psoas.
Identifikasi ureter pada tepi inferior fascia Gerota
saat menyilang vasa iliaka. Ureter diligasi dengan
benang sutra 1-0 dan dipotong. Identifikasi vena
renalis dan diteugel. Vena spermatika dan vena
adrenalis diligasi dengan benang sutra 2-0 pada
tempat keluarnya dari vena renalis dan dipotong.
Sisihkan vena renalis ke anterior untuk
menampakkan arteri renalis. Arteri renalis diligasi
ganda dengan sutra 2-0 di proksimal dan dipotong.
Vana renalis diligasi ganda dengan sutra 2-0 dan
dipotong. Tepi superior fascia Gerota diatas kelenjar
adrenal dibebaskan. Cabang vasa adrenalis dari
aorta diidentifikasi dan diligasi dengan sutra 2-0 dan
dipotong. Ginjal dikeluarkan dari kavum abdomen.
Pada nefrektomi darurat (trauma): kontrol terhadap
pedikel ginjal dilakukan terlebih dahulu dengan
menyibakkan usus halus ke arah kanan dan
peritoneum posterior dipotong mulai dari
ligamentum Treitz ke arah sekum. Vasa renalis
diidentifikasi dan diligasi. Eksposur dan
2. Nefrostomi perkutan
Nefrostomi perkutan adalah pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis
ginjal dengan bantuan fluoroskopi. Syarat dilakukannya nefrostomi perkutan sebagai
berikut, ginjal teraba dari luar, kortek tipis dan tidak gemuk.
D. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
Indikasi dilakukannya nefrostomi:
Pengalihan urine sementara yang berhubungan dengan adanya obstruksi urin
sekunder terhadap kalkuli
Pengalihan urine dari sistem pengumpul ginjal sebagai upaya penyembuhan
fistula atau kebocoran akibat cedera traumatik atau iatrogenik, fistula ganas atau
inflamasi, atau sistitis hemoragik.
Pengobatan uropathy obstruktif nondilated
Pengobatan komplikasi yang berhubungan dengan transplantasi ginjal.
Pengobatan obstruksi saluran kemih yang berhubungan dengan kehamilan.
Memberikan akses untuk intervensi seperti pemberian substansi melalui infus
secara langsung untuk melarutkan batu, kemoterapi, dan terapi antibiotik atau antifungi.
Memberikan akses untuk prosedur lain (misalnya penempatan stent ureter
antegrade, pengambilan batu, pyeloureteroscopy, atau endopyelotomy)
Dekompresi kumpulan cairan nephric atau perinephric (misalnya abses atau
urinomas)
(Robert R. Cirillo, 2012)
Kontraindikasi dilakukannya nefrostomi:
Penggunaan antikoagulan (aspirin, heparin, warfarin)
Gangguan pembekuan darah (heofilia, trombositopeni) dan hipertensi tidak
terkontrol (dapat menyebabkan terjadinya hematom perirenal dan perdarahan berat
renal).
Terdapat nyeri yang tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi.

pengangkatan ginjal selanjutnya sama dengan
nefrektomi elektif.
Cuci lapangan operasi dengan Povidone Iodine dan
PZ
Pasang drain redon pada fosa renalis.
Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
e. Komplikasi operasi
Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka
operasi.
f. Perawatan Pascabedah
Pelepasan kateter 24 jam setelah penderita siuman
Pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut-
turut produksi < 20cc/24 jam.
Pelepasan benang jahitan keseluruhan 7 hari pasca
operasi.
g. Follow-up
Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol berikutnya
tiap 3 bulan
Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan laboratorium
(darah lengkap, urin lengkap faal ginjal, urin kultur
dan tes kepekaan).
Usahakan diuresis yang adekuat; minum 2-3
Terjadi asidosis metabolik berat.
Terjadi hiperkalemia.
(Aziz et.al, 2008)
Sedangkan kontraindikasi dilakukannya nefrostomi menurut Imam Rasjidi:
Penyakit yang progresif meskipun sedag dalam terapi
Memiliki masalah/komorbiditas yang potensial membahayakan jiwa
Status performance dengan scoring ecog/zubord >2, atau karlnofsky <60
Tidak ada terapi yang efektif
Pasien tidak mau diobati
Terdapat nyeri yang tidak dapat diatasi pada saat tindakan nefrostomi
Terdapat tanda overload, seperti oedema paru dan sesak nafas
Terdapat asidosis metabolic yang berat
Terdapat hiperkalemia
Keadaan-keadaan lain yang menyebabkan pasien tidak bias diposisikan
tengkurap
E. KOMPLIKASI
Nefrostomi adalah prosedur tindakan pembedahan untuk menyalirkan urin umumnya
aman. Seperti semua operasi, selalu ada risiko reaksi alergi terhadap anestesi,
perdarahan dan infeksi, dan memar di lokasi pemasangan kateter terjadi pada sekitar
setengah dari orang yang dilakukan nefrostomi. Ini adalah komplikasi minor.
Komplikasi utama meliputi:
Perforasi sistem pengumpul (30%) terjadi biasanya selama 48 jam setelah
pemasangan tube nefrostomi
Efusi pleura, hidrothorax, pneumothorax (<13%)
Perdarahan akut (5%)
Ekstravasasi
 Trauma periorgan, seperti perforasi usus besar, trauma hepar, limpa (<1%).
liter/hari, sehingga dicapai diuresis 1,5 liter/hari

Menurut Robert R. Cillio tahun 2012, komplikasi utama akibat penempatan tabung
nefrostomi perkutan adalah sebagai berikut:
Perdarahan
Sepsis
Cedera pada organ yang berdekatan

Komplikasi utama lainnya, meskipun agak jarang, telah dilaporkan terjadi pada 5%
pasien. Komplikasi dari neftostomi perkutan beserta frekuensi terjadinya adalah sebagai
berikut:
Perdarahan masiv yang memburuhkan transfusi, operasi, atau embolisasi (1-
3%)
Pneumothoraks (<1%)
Hematuria mikroskopis (umum)
Nyeri (umum)
Ekstravasasi urine (<2%)
Ketidakmampuan untuk melepas tabung nefrostomi karena terjadi kristalisasi
disekitar tabung
Kematian (0.2%)
Sepsis (1.3%)
Catheter dislodgement selama satu bulan pertama (<1%)

(Robert R. Cillio, 2012)

F. PROSEDUR PERAWATAN NEFROSTOMI TERBUKA DAN NEFROSTOMI

PERKUTAN
I. Hal-hal yang perlu diperhatikan
Semua tindakan Endourologi yang menggunakan sinar rontgen harus diperhatikan
perlindungan untuk dokter/petugas dan juga untuk penderita.
1. Untuk petugas :
Pakai baju khusus (lood jas/apron)
Bila tidak perlu jangan berada dalam kamar operasi
Pakai dosimeter (bila tersedia)
2. Untuk penderita :
Patasi ekspos dengan sinar rontgen seminimal mungkin
Gunakan C-arm dengan memori
II. Indikasi
1) Pyonefrosis akut dan kronis
2) Infected hidronefrosis
3) Bilateral hidronefrosis
4) Sebagai bagian dari test Whitaker
5) Sebagai bagian PNL
6) Hidronefrosis unilateral terapi tindakan definitif tidak dapat cepat dikerjakan (lebih
dari 2 minggu).
III. Alat yang diperlukan
a. Meja operasi tembus sinar-X, Image intensifier = C arm, Kontras: minimal 2 ampul.
b. Set katun steril
c. 1. Klem desinfeksi
2. Kasa depper
3. Larutan desinfektan (Povidone jodium 10%)
4. Doek klem atau steridrape
5. Spidol steril
6. Spuit 10 ml (2 buah)
7. Larutan anestesi 1%
8. Tangkai dan pisau yang sesuai (kecil)
20 cm (2 bh)9. Jarum punksi lengkap dengan mandrin : jarum Chiba 22G
10. Larutan kontras (urografin atau yang lain) minimal 2 ampul
11. Guide wire : Standar : panjang 80 cm ; 0,97 mm ; ujung fleksibel lurus atau panjang
100 cm ; 0,97 mm ; ujung fleksibel J.
12. Dilator teflon : Ch. 6 ; 8 ; 10 dan 12 F
13. Set dilator metal yang terdiri dari :
Rigid guide wire (antena): Storz 27090 AG.
6 buah telescoping dilator/Storz 27090 A : Ch. 9, 12, 15, 21, 24F.
Slotted canulla (Storz 27094 V)
14. Kateter Ch. 18F atau 20F, kantong urin
15. Alat jahit
16. Kasa ; plester

IV. Tehnik Operasi

a) Persiapan penderita :
Inform consent
Pasang infuse
Antibiotika (untuk indikasi 1 & 2 : terapeutik ; 3,4 & 5 : profilaktik)
Cuci lapangan operasi dengan Savlon encer
b) Operasi
a. Nefrostomi Terbuka
Dengan pembiusan umum, regional atau lokal.
Posisi lumbotomi.
Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.
Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.
Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI sampai ke arah umbilikus
sepanjang 10-15 cm, diperdalam lapis demi lapis dengan memotong fascia eksterna,
muskulus interkostalis di belakang dan muskulus oblikus abdominis di depan sampai
didapatkan fascia abdominis internus. Fasia abdominis internus dibuka, kemudian
peritoneum disisihkan dari fascia.
Fascia gerota dibuka sepanjang tepi ginjal.
Bila korteks masih tebal: ginjal harus dibebaskan sampai terlihat pelvis renalis. Pelvis
renalis dibuka dengan sayatan kecil 1-1,5 cm. Klem bengkok dimasukkan melalui
sayatan tersebut ke arah kaliks inferior atau medius menembus korteks sampai keluar
ginjal, kemudian dimasukkan kateter Foley Ch 20 ke dalam pelvis dengan cara
dijepitkan pada klem tersebut. Isi balon kateter dengan air 3-5 cc.
Jahit pelvis renalis dengan jahitan satu-satu dengan benang yang dapat diserap.
Bila korteks sudah sangat tipis: korteks langsung dibuka dengan sayatan 1-1,5 cm dan
langsung dimasukkan kateter Foley Ch 20 atau 22. Sedapat mungkin ujung kateter
berada di dalam pyelum. Isi balon kateter dengan air 3-5 cc.
Buat jahitan fiksasi matras atau kantong tembakau pada tempat keluar kateter (pada
dinding ginjal) dengan benang yang dapat diserap.
Keluarkan pangkal kateter melalui insisi pada kulit, terpisah dari luka operasi, dan
difiksasi.
Pasang drain vakum perirenal.
Tutup lapangan operasi lapis demi lapis dengan jahitan situasi.

b. Nefrostomi Perkutan
Penderita posisi telengkup
Daerah ginjal yang akan di punksi boleh diberi ganjal
Tim pakai apron, cuci tangan secara Fuhrbringer dan pakai gaun steril
Desinfeksi daerah operasi : ke kranial sampai ujung scapula, ke kaudal sampai
sakrum yang menonjol, ke lateral sampai linea axilaris anterior.
 Persempit lapangan operasi dengan linen steril
C arm yang telah di tutup linen steril, iatur dan dipasang posisinya.
Bila terdapat bayangan batu opaque bertanda silang dengan spidol.
Tentukan daerah yang akan di punksi/insisi kulit yaitu titik temu antar garis 2 cm
sejajar dan dibawah kosta XII dengan garis aksila posterior. Beri tanda dengan spidol.
Berikan anestesi lokal sampai fascia pada titik 7.
Insisi kulit di titik 7, sepanjang 1 - 1 cm.
Punksi melalui insisi kulit tadi dengan tujuan kaliks inferior berpedoman :
Bayangan batu
Pyelografi retrograd (RPG)
Pyelografi interna (IVP)
Ultrasonografi
Imaginasi berdasarkan bayangan tulang-tulang
Punksi ke arah kutub bawah ginjal dengan sudut 30- 45. Bila jarum telah
masuk/menusuk ginjal biasanya akan bergerak seirama dengan pernafasan penderita.
Tarik mandrin pelan-pelan sambil dorong sedikit jarum luar, perhatikan cairan yang
keluar dari jarum setelah mandrin terlepas, Bila yang keluar bukan urin/pus: segera
tutup dengan jari dan masukkan kontras pelan-pelan dengan perenceran 1:1, sambil
dilakukan fluoroskopi dan diperhatikan apakah jarum telah betul masuk kalik inferior
atau kaliks yang dituju. Bila kontras ternyata tidak masuk kaliks / pyelum, penyuntikan
jangan diteruskan. Lakukan punksi ulangan.
Bila punksi sudah tepat segera masukan guide wire sampai ke pyelum dan jangan
sampai melingkar di jalur nefrostomi.
Cabut jarum punksi pelan-pelan dengan mempertahankan guide wire tetap pada
tempatnya.
Masukan delator teflon melalui guide wire, mulai ch. 6 bergantian sampai no. 10 atau
12 F, sampai bagian yang datar dari delator masuk kedalam kaliks: kontrol dengan
fluoroskopi.
Masukkan Rigit Guide Wire = antena melalui fleksibel guide wire.
Lakukan delatasi traktus dengan cara memasukan Telescopy Delator pada antena
secara berturutan dari yang terkecil sampai ukuran ch. 22.

Cara :
Tetap pertahankan antena pada tempatnya.
Kontrol dengan fluoroskopi pada saat manipulasi.
Bila terdapat tahanan dari fascia, delator dapat diputar2 sedikit.
Lepaskan delator yang Ch. 22 dan ganti dengan slotted canulla.
Cabutlah antena, pertahankan guide wire fleksibel dan slotted canulla. Semua delator
akan tercabut bersama antenna.
Masukkan Folley kateter Ch. 18 atau 20 yang telah dipotong ujungnya dengan
tuntunan guide wire dan slotted canulla. Bagian baloon kateter harus berada dalam
kaliks. Cabut slotted canulla dan kembangkan baloon kateter dengan H2O atau PZ 25
ml. Lepaskan guide wire, kontrol dengan memasukkan kontras melalui kateter.
Fiksasi kateter dengan jahitan benang sutera. Hubungkan dengan kantong urin.

V. Perawatan Nefrostomi
1) Untuk nefrostomi dengan indikasi 1 & 2 (infeksi) maka pemberian antibiotika sejak
sebelum tindakan diteruskan.
Pedoman:
a. Jenis antibiotika berdasarkan kultur dan antibiogram
b. Bila belum ada kultur dan antibiogram :
Kombinasi ampicillin atau derifatnya dan aminoglikosida
Cephalosporin generasi III, untuk kasus gagal ginjal berat
Bila tidak infeksi cukup diberikan obat golongan nitrofurantorin atau asam nalidisat
peri operatif.
2) Perhatikan kateter / pipa drainage, jangan sampai buntu karena terlibat, dll.
3) Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan dari nefrostomi.
4) Usahakan diuresis yang cukup.
5) Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala.
6) Bila ada boleh spoelling dengan larutan asam asetat 1% seminggu 2x
7) Kateter diganti setiap lebih kurang 2 minggu. Bila nefrostomi untuk jangka lama
pertimbangkan memakai kateter silikon.
8) Pelepasan kateter sesuai indikasi.
9) Pelepasan drain bila dalam 2 hari berturut-turut setelah pelepasan kateter
produksinya < 20 cc/24 jam.
10) Pelepasan benang jahitan keseluruhan 10 hari pasca operasi.

G. MONITORING DAN FOLLOW UP PENDERITA

Managemen postprosedural dan tinjak lanjut yang bisa dilakukan:
Bed rest selama 4 jam
Melanjutkan diet yang disarankan untuk postprosedural
Pemeriksaan tanda-tanda vital setiap 30 menit selama 4 jam pertama
postrosedural dan kemudian dilakukan setiap shift
Terapi antibiotik jika diidentifikasi ataupun diduga terjadi infeksi
Pembilasan kateter dengan 5 ml larutan NaCl isotonik bakteriostatik kemudian
diaspirasi setiap 6-12 jam
Pantau output urine