LAMPIRAN 1 FORM JSA

JOB SAFETY ANALYSIS

DATE/JSA No. (TGL./JSA No.) DEPARTEMENT :

JOB (Pekerjaan) (Bagian/Fungsi)

SUPERVISOR :
(Pengawas)
LOCATION :
(Lokasi)

PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB

(ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)

SAFETY HELMET EAR PLUG/ EAR MUFF RUBBER GLOVES FIRE EXTINGUISHER
SAFETY SHOES RUBBER BOOT FULL BODY HARNESS LOCK OUT/TAG OUT
SAFETY GLASSES FACE SHIELD CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
COTTON GLOVES APRON RESPIRATOR/SCBA WORK PERMIT REQUIRED
LEATHER GLOVES DUST/GAS MASKER GOOGLES OTHERS :

POTENTIAL ACCIDENTS OR
SEQUENCE OF BASIC JOB RISK RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
HAZARDS
STEPS LEVEL PROCEDURES PERSONAL
(POTENSI DAPAT TERJADI
(URUTAN LANGKAH DASAR (TINGKAT (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA (PENANGGUNG
KECELAKAAN/ MENIMBULKAN
PEKERJAAN) RESIKO) SECARA AMAN) JAWAB)
BAHAYA)

1 of 3
 POTENTIAL ACCIDENTS OR
SEQUENCE OF BASIC JOB RISK RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
HAZARDS
STEPS LEVEL PROCEDURES PERSONAL
(POTENSI DAPAT TERJADI
(URUTAN LANGKAH DASAR (TINGKAT (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA (PENANGGUNG
KECELAKAAN/ MENIMBULKAN
PEKERJAAN) RESIKO) SECARA AMAN) JAWAB)
BAHAYA)

2 of 3
 SEQUENCE OF BASIC JOB POTENTIAL ACCIDENTS OR RESPONSIBLE
RISK RECOMMENDED SAFE JOB
STEPS HAZARDS PERSONAL
LEVEL PROCEDURES
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI (PENANGGUNG
(TINGKAT (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA
PEKERJAAN) KECELAKAAN/ MENIMBULKAN JAWAB
RESIKO) SECARA AMAN)
BAHAYA)

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN TIM JSA PT PERTAMINA EP

FIELD/UBEP
PEMILIK ASSET

................................................ ................................................ ................................................

3 of 3