UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

HOSPITAL ESCUELA UNIVERSITARIO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
FORMATO HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I. DATOS GENERALES

Nombre completo del Ocupacin: Confiabilidad:

paciente: Religin: Fecha y hora de elaboracin
Sexo: Raza: de la Historia:
Edad: Escolaridad: Sala /cama:
Fecha de Nacimiento: Noticiero impreso, radial o Nmero de expediente:
Lugar de Nacimiento: televisivo de donde obtiene Historiador:
Residencia Actual: las noticias Ao acadmico:
Telfono fijo y/o celular: Informante y parentesco con Evaluador o responsable:
el paciente:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

II.I SINTOMA (S) PRINCIPAL (ES):

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

IV. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

FOG Antes de Durante la Relaci

la Enfermedad n
Enfermeda Actual
d
Apetito
Sed
Sueo
Defecacin
Miccin

V. INTEROGATORIO POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS

SNC Garganta: 13 Genitourinario:

Cabeza: 8.- Cuello: 14.Ginecolgico:
Ojos: 9.- Mamas: 15. Musculo Esqueltico:
Odos: 10 Respiratorio: 16. Neurolgico:
Nariz: 11 Cardiaco: 17. Endocrino:
Boca: 12.Gastrointestinal: 18. Hematolgico:
1
 19. Linfoganglionar: 20. Piel y Faneras

VI.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

A. ANTECEDENTES PRENATALES

1. DATOS MATERNOS

Nombre de la madre: Partos: hijos vivos:

Edad: Cesreas: hijos Muertos:
Gestas: Partos Prematuros: Tipo y Rh:
Abortos: bitos.

2. ESTADO DE SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

Sana / enferma:
Cul Enfermedad?:
En qu trimestre del Embarazo:
Tratamiento recibido:
Dnde; por quien:
Exmenes y resultados

3. CONTROL DE EMBARAZO

Lugar: Nmero de controles: Frmacos Administrados:

Por quien: Duracin del Embarazo en Exmenes realizados:
A partir de qu mes: semanas o meses:

B. ANTECEDENTES NATALES

Lugar de nacimiento:
fecha y hora de nacimiento:
Atendido por:
Duracin del trabajo de Parto:
va de nacimiento: Parto o Cesrea (indicacin, tipo , anestesia)
Episiotoma:
Ruptura de membrana: artificial, espontanea, horas.
Complicaciones; madre /hijo:
Anotar:
Peso: PC: Apgar:
Talla: Permetro Abdominal: Maniobras de
reanimacin:

2

C. ANTECEDENTES NEONATALES PATOLOGICOS Y NO PATOLOGICOS
Se investiga Antecedentes que ocurrieron desde el Primer da hasta los 28 das.

D. HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

Cul fue el primer alimento ofrecido en el periodo recin Nacido Inmediato?

Leche materna, Frmula.

Indagar en estas preguntas:
Lactancia Materna Exclusiva, Lactancia Materna ms Frmula, Tipo de Frmula, forma de
preparacin

Destete; Inicio de alimentacin complementaria; uso de suplementos : vitaminas o Minerales:

Dieta Actual (anote la cantidad y numero veces por semana) (anlisis de la dieta.)

E. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

3
 HITOS DEL HITOS L
DESARROLLO L Motor fino o
Motor grueso o g
g r
r o
o
:
:
E
E d
d a
a d
d
e
e n
n
M
M e
e s
s e
e s
s
Control ceflico Agarra el sonajero

junta las manos lnea media Extiende la mano para

tomar objetos
Sigue objetos con la mirada Transfiere objetos de una
mano a otra
Se sienta con apoyo Prensin pulgar otro dedo

Rueda de prono a supino Pasa pginas del libro

Se sienta sin apoyo Garabatea

Se para solo Construye torres de 2

cubos
Camina con ayuda Construye torres de 6
cubos
Camina Solo

Corre HITOS
comunicacin y lenguaje

Sube gradas con apoyo Sonre en respuesta a

cara , voz
Sube gradas de escaln en Balbuceo
escaln
Sube gradas alternando los Inhibe en respuesta a no
pies
Se alimenta solo Pronuncia primera palabra

Se viste solo Pronuncia 4-6 palabras

Control de la defecacin Pronuncia 10 -15 palabras

Control de la miccin Pronuncia frases de 2

palabras
4
Monta un triciclo Pronuncia frases de 3
palabras
Salta en un pie Conoce su nombre
 F. VACUNACION

VACUNA FECH FECH FECHA Refuerz

A A os

BCG
Hepatitis
B
al
nacimient
o
Sabin
Rotavirus:
Pentavale
nte
Neumoco
co
SRP
Refuerzos
Otras no
PAI





VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATALOGICOS
(Fechas de, Institucin, Tiempo de hospitalizacin, TX, Condicin alta)

A. ENFERMEDADES ANTERIORES
B. HISTORIA TRAUMATICA Y QUIRURGICA
C. ANTECENDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS
D. ANTECENDENTES INMUNOALERGICOS
Vacunas:
Medicamentos Si: ___ No: ____ Cuales:
Alimentos SI: ___ No: ____ Cuales:
Ambiente (animales, polen, polvo) Si:___ No:____ Cuales:
Otros:

VIII. DATOS SOCIOECONOMICOS

Nombre Nombre de la
del Padre Madre
Edad Edad
Grado de Grado de
Educacin Educacin
(especifico
)
Profesin Profesin u
u Oficio
5
 Oficio(actu
ales y
anteriores)
Ingreso Ingreso Mensual
Mensual

Estado
civil de Casados: unin libre: separados:
Padres

Numero de hermanos: __Lugar que ocupa el paciente: ___estn matriculados en la

escuela:__

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

Piso: Tierra ( ) Cemento ( ) Ladrillo ( ) Mosaico ( ) Otros:

Techo: Lmina de Zinc ( ) Asbesto ( ) Teja ( ) Cemento ( ) Otros:
Pared: Bloque ( ) Ladrillo ( ) Madera ( ) Adobe ( ) Cartn ( ) Otros:
Cocina: Fogn ( ) Elctrica ( ) Otros:
Si es fogn: est en el interior de la casa: o fuera de la casa:
Nmero de habitantes de la casa:
Nmero de Habitaciones:
Nmero de miembros por habitacin:
Servicios pblicos: Agua (como la obtiene) ( ) Energa elctrica ( ) telfono ( ) Tren de Aseo ( )
Excretas: sanitario ( ) Letrina ( ) Al aire libre ( ).
Animales domsticos y/o Otros.

IX. HABITOS Y PERSONALIDAD

Hbitos higinicos: Lavarse las manos, bao, cepillado de dientes, Otros:

Hbitos de dormir: Horas de sueo_________ Hbitos al ejercicio: Tipo:____
Hbitos Indeseables: Chuparse el dedo ( ) Morderse las Uas ( ) Otros:
Enuresis y encopresis: Frecuencia: si:_____________ no:_________
Rasgos del temperamento:
Juegos sexuales:
Ajuste social:
Adicciones drogas (cocana, marihuana:
Historia sexual:_______________

X. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS Y PATOLOGICOS

Enfermedades de transmisin horizontal:
Enfermedades de transmisin Vertical:
Violencia domestica

6
 XI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

(Personas con problemas infecto-contagiosos actuales)

XII. EXAMEN FSICO

Apariencia general:
Antropometria: (Peso, Talla, Perimetro Cefalico, IMC.)
Signos vitales:( FC, FR, Temperatura, Presion Arterial, Pulso, Saturacion de oxigeno.)




Crneo: Cuello Genitales
Ojos Trax Ano, recto y perin
Odos Corazn Columna vertebral
Nariz Pulmones Extremidades
Boca Abdomen Piel y faneras

EXAMEN NEUROLOGICO

Orientacin (como llega el paciente , Glasgow, Reflejos (osteotendinosos y primitivos)

estado de conciencia) Marcha
Estado mental Sensibilidad
Memoria Signos menngeos
Pares craneales: Signos Cerebelosos
Fuerza, tono

XIII. DIAGNSTICOS

1. DIAGNOSTICO ETARIO:
2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
3. DIAGNOSTICO INMUNOBIOLOGICO:
4. DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO:
5. DIAGNOSTICO PATOLOGICO:

COMENTARIO:
PLAN:

NOMBRE Y FIRMA:

Revisin febrero 2016