Anda di halaman 1dari 744

CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN


Puskesmas : JALAKSANA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 1/11/2016

ernaningsih
NAMA PASIEN

rukiyah
NO

jumad
saroni
misda
reni
Nomor Lembar Resep 72 67 66 63 60 58 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol 100Mg
4 Ambroksol 30 mg
5 Ambroksol sirup
6 Aminofillin Injeksi
7 Aminofillin 200 mg
8 Amitriptillin 25 mg
9 Amlodipin 5 mg 5
10 Amlodipin 10 mg
11 Amoksisillin 250 mg
12 Amoksisillin 500 mg
13 Amoksisillin Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup 125 mg/5ml
15 Amoksisillin Sirup 250 mg/5 ml
16 Ampisilin 250 mg
17 Ampisillin 500 mg
18 Ampisilin Sirup
19 Ampisillin Injeksi
20 Analgetik Plus
21 Antasida Doen Suspensi
22 Antasida Doen Tablet 10
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin 500 mg
25 Antalgin Injeksi
26 Anti Bakteri DOEN Salep
27 Anti Hemoroid
28 Anti Fungi DOEN
29 Antimigren DOEN
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum(Norit)
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Askorbat (Vit. C)
40 Asam Mefenamat 500 mg
41 Asetosal 80 mg 10
42 Asetosal 100 mg
43 Asetosal 500 mg
44 Asiklovir Krim
45 Asiklovir 200 mg
46 Asiklovir 400 mg
47 Atropin Sulfat Injeksi
48 Aqua Pro Injeksi Steril
49 Betahistin
50 Betametason Krim
51 Bisakodil supp
52 Bisoprolol
53 Bromheksin
54 Deksametason Injeksi
55 Deksametason 0,5 mg
ernaningsih
NAMA PASIEN

rukiyah
NO

jumad
saroni
misda
reni
Nomor Lembar Resep 72 67 66 63 60 58 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
56 Devitalisasi Pasta
57 Diazepam 2 mg
58 Diazepam 5 mg
59 Diazepam Injeksi
59 Diazepam Larutan Rektal
60 Dietilkarbamazin Sitrat100 mg
61 Difenhidramin HCl Injeksi
62 Digoksin 0,25 mg
63 Dimenhidrinat 50 mg
64 Domperidon 10 mg
65 Donperidon Suspensi
66 Efedrin Hcl 25 mg
67 Ekstrak Belladone 10 mg
68 Epinefrin HCl
69 Eritromisin 250 mg
70 Eritromisin 500 mg
71 Eritromisin Sirup
72 Etambutol 500 mg
73 Etanol 70 % 100 ml
74 Etil Klorida Semprot
75 Eugenol Cairan -10 ml
76 Fenitoin Natrium 100 mg
77 Fenobarbital tablet
78 Fenobarbital injeksi
79 Fenoksimeti Penisilin 250 mg
80 Fenoksimeti Penisilin 500 mg
81 Fitomenadion tablet
82 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi
83 Fenol Gliserol Tetes Telinga
83 Furosemid Tablet 40 mg
84 Garam Oralit
85 Gemfibrozil Tab 600 mg
86 Gentamisin inj
87 Gentamisin S. Kulit
88 Glibenklamid
89 Glimepiride 2 mg 10 10 10
90 GGK tab
91 GGK sirup
92 Glukonas injeksi
93 Glukosa 5 %
94 Glukosa 10 %
95 Griseofulvin Tab
96 Haloperidol Tablet 0,5 mg
97 Haloperidol Tablet 1,5 mg
98 Haloperidol Tablet 5 mg
99 HCT Tab 25 mg
100 Hidrokortison Krim
101 Ibuprofen 200 mg
102 Ibuprofen 400 mg
103 Ibuprofen Susp
104 Ichtyol salep Kulit
105 Ipatropium Bromide + Salbutamol
106 Isoniazid tablet 100 mg
107 Isosorbid Dinitrat 5 mg
108 Kal. Diklofenak 25 mg
109 Kal. Diklofenak 50 mg
110 Kalsium Hidroksida Pasta
111 Kalsium Laktat500 mg
112 Kaptopril 12,5 mg
113 Kaptopril 25 mg
114 Karbamazepin 200 mg
ernaningsih
NAMA PASIEN

rukiyah
NO

jumad
saroni
misda
reni
Nomor Lembar Resep 72 67 66 63 60 58 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
115 Ketokonazole Krim
116 Ketokonazole 200 mg
117 Ketoprofen 100 mg
118 Ketoprofen Injeksi
119 Ketorolac 10 mg injeksi
120 Ketorolac 30 mg injeksi
121 Klindamisin 150 mg
122 Klindamisin 300 mg
123 Kloramfenikol 250 mg
124 Kloramfenikol Salep Mata
125 Kloramfenikol Tetes Mata
126 Kloramfenikol Tetes Telinga
127 Klorfeniramin Maleat (CTM) 4 mg 10
128 Klorpromazin Hcl 25 mg
129 Klorpromazin Hcl 100 mg
130 Klorpromazin Hcl Injeksi
131 Kotrimoksazol Pedriatik
132 Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi
133 Kotrimoksazol Suspensi
134 Lansoprazole Kapsul
135 Larutan mengadung Elektrolit
136 Larutan mengadung Elektrolit
(Nacl 1,125 gr , Dekstrosa 18,75 gr)
137 Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit
(Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr, Dekstrosa 27
gr)

138 Lidokain injeksi 2 %


139 Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi
140 Loperamid 2 mg
141 Loratadin 10 mg
142 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
143 Meloksikam 15 mg 10
144 Meloksikam Suppositoria
145 Metformin Hcl 500 mg 10 10
146 Methisoprinol 500 mg
147 Metilergometrin Maleat 0,125 mg
148 Metilergometrin Maleat Injeksi
149 Metilprednisolon 4 mg
150 Metoklopramid 10 mg
151 Metoklorpropamid Injeksi
152 Metronidazol 250 mg
153 Metronidazole 500 mg
154 Metronidazole Infus
155 Mikonazole KrIm
156 Multivitamin + Mineral
157 Multivitamin sirup
158 Natrium Bikarbonat Tablet
159 Natrum Diklofenak 25 mg
160 Natrium Diklofenak 50 mg 10
161 NaCL infus
162 Nipedifin Tablet
163 Nistatin Vagina Supp
164 Nistatin Tablet
165 Obat Anti TBC Anak
166 Obat Anti TBC 1 Dewasa
167 Obat Anti TBC 2 Dewasa
168 Obat Antti TBC 3 Dewasa
169 Obat FDC Anak
170 Obat FDC Kat I & II
171 Obat FDC Kat I & III
172 Obat FDC Sisipan Dewasa
ernaningsih
NAMA PASIEN

rukiyah
NO

jumad
saroni
misda
reni
Nomor Lembar Resep 72 67 66 63 60 58 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
173 Obat Batuk Hitam (OBH)
174 Obat Batuk Cair Sirup(Holidryl)
175 Obat Batuk Hitam Plus( Exocin)
176 Obat Flu Sirup
177 Oksiterasiklin Hcl injeksi
178 Oksiterasiklin Salep Mata
179 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit
180 Oksitosin Injeksi
181 Omeprazole injeksi
182 Omeprazole Kapsul 5
183 Ondansetron inj
184 Parasetamol drop
185 Parasetamol Sirup
186 Parasetamol 100 mg
187 Parasetamol 500 mg
188 Pehacain injeksi
189 Perak Sulfadiazin krim
190 Piracetam 400 mg
191 Piracetam 800 mg
192 Piroksikam 20 mg
193 Pirantel Pamoat
194 Piridoksin Hcl (Vit.B6)
195 Polikresulen
196 Povidon Iodida 10% 30 ml
197 Povidon Iodida 10% 300 ml
198 Primakuin tablet
199 Propanolol Hcl 40 mg
200 Propilturasil 100 mg
201 Ranitidin Injeksi
202 Ranitidin Tablet
203 Retinol (Vit. A) 100.000 IU Kapsul
204 Retinol (Vit. A) 200.000 IU Kapsul
205 Reserpin 0, 25 mg
206 Rifampisin 450 mg
207 RL
208 Salbutamol 2 mg
209 Salbutamol 4 mg
210 Salbutamol solution
211 Salep 2-4
212 Salisil bedak
213 Salep Luka Bakar
214 Sefadroksil Sirup
215 Sefadroksil Tablet
216 Sefiksim 100 mg
217 Sefotaksim Injeksi
218 Seftriakson Injeksi
219 Semen Seng Fosfat
220 Setirizin Tablet
221 Setirizin Sirup
222 Sianokobalamin Injeksi
223 Sianokobalamin Tablet
224 Silver Amalgam Serbuk
225 Simetidin Tablet
226 Simvastatin Tablet
227 Siprofloksasin 500mg
228 Spironolakton 25 mg
229 Sulfacetamid Tetes Mata
230 Tablet Tambah Darah(FE)
231 Temporary Stopping Fletcher
232 T K F Cairan
233 Tetrasiklin 250 mg
ernaningsih
NAMA PASIEN

rukiyah
NO

jumad
saroni
misda
reni
Nomor Lembar Resep 72 67 66 63 60 58 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
234 Tetrasiklin 500 mg
235 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi
236 Tiamin Hcl (Vit.B1) Tablet
237 Thiamfenikol 500 mg
238 Tramadol Injeksi
239 Tramadol Tablet
240 T H F 2 mg
241 Vitamin B .Komplek
242 Vitamin Neurotropik 10 10 10 10
243 Zinc Tablet 20 mg
244 Kloroquin fosfat tab
245 Furosemid Injeksi
246 Alprazolam 1mg
247 Glass Ionomer
248 Gliceril guaicolat 100 mg
249 Hidroklortiazid (HCT)25 mg
250 Kombipak Cefixime
251 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
252 Prednison 5 mg
253 Prokain Benzil Penicillin inj
254 Gentian Violet
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik 10 ml
6 Alat Suntik 1 ml
7 Alat Suntik 2,5 ml
8 Alat Suntik 5 ml
10 ADS 0,05 ml
11 ADS 0,5 ml
12 ADS 5 ml
13 Catgut
14 Etakridin Larutan (Rivanol)
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
20 Infus set Anak
21 Infus set Dewasa
22 Iodina Test
24 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
25 Kapas Berlemak 500 gram
26 Kapas Pembalut
27 Kassa Kompres 40 x 40 steril
28 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
29 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
30 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
31 Kertas Puyer
32 Lysol 1,000 ml
33 Masker
34 Plester 5 yard x 2 inchi
35 Pot Dahak
36 Rapid HIV 1 (SD HIV)
37 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
38 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
39 Rapid Test Syphilis
40 RPR Test Syphilis
41 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
42 Safety Box
ernaningsih
NAMA PASIEN

rukiyah
NO

jumad
saroni
misda
reni
Nomor Lembar Resep 72 67 66 63 60 58 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
43 Sarung tangan Steril No 6
44 Sarung tangan Steril No 7
45 Sarung tangan Steril No 7,5
46 Sarung tangan Non Steril S
47 Sarung tangan Non Steril M
48 Sarung tangan Non Steril L
49 Urine Bag
50 Wing Neddle No 23
C. SERUM DAN VAKSIN
1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus(ATS) Injeksi 1.500 IU
4 Serum Anti Tetanus(ATS) Injeksi 20.000IU
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
10
0
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
40
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal :2

siti nurholifah
moc. Dadan
NAMA PASIEN

keket sri

supendi
mamad

mamah
samad

juarsih
NO

euntin
masni

nining
rinata
aisah

onoh
sopi

euis
juju
jai
Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml 1
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg 10 10 10 10 10 10
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml 1 1 1
15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

17 Ampisillin Kaplet 500 mg

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg 10 10 10 10 10
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg 10
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g 1
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet 10
34 Antihistamin Tablet kombinasi 10
36 Antitusiva Sirup
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg 10 10 10
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
48 Betahistin Mesilat 6 mg
49 Betametason Krim 0,1 %- 5g 1
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
52 Bromheksin 8 mg
54 Deksametason Tablet 0,5 mg 10 10
56 Diazepam tablet 2 mg
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
82 Furosemid Tablet 40 mg
siti nurholifah
moc. Dadan
NAMA PASIEN

keket sri

supendi
mamad

mamah
samad

juarsih
NO

euntin
masni

nining
rinata
aisah

onoh
sopi

euis
juju
jai
Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Garam Oralit I serbuk, kombinasi :
( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air
3
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 % 1
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup 1 1
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg 6
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml 1
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg 6 6
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg 10
Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :
130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
138 Loratadin tablet 10 mg
140 Meloksikam tablet 15 mg 5
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg 10
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup 1
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg 6
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
siti nurholifah
moc. Dadan
NAMA PASIEN

keket sri

supendi
mamad

mamah
samad

juarsih
NO

euntin
masni

nining
rinata
aisah

onoh
sopi

euis
juju
jai
Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
181 Parasetamol drops 1
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
184 Parasetamol Tablet 500 mg 10 10 5 10 10 10
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg
Salep 2-4 Kombinasi :
208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
217 Setirizin Tablet 10 mg 10
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg 10
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet 6 6 6
239 Vitamin Neurotropik Tablet 6 6
240 Zinc Tablet 20 mg 10
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
245 Gliseril Guayakolat 100 mg 5
246 Hidrokloritiazid 25 mg
249 Prednison 5 mg
4 Diazepam 5 mg
moc. Fardan

moc. Sukron

enok mulyati
siti nuraeni
sri susanti
nur dafiq

unang

yuyun
paisal
harun

wafa
farid

endi
gina

esih

esih
uun

rafi

eli
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

5
1

3 3

10 10 10 2

10 10 10
10

10

10

10 2
nur dafiq

1
moc. Fardan

1
gina
harun

6
paisal

3
uun
esih

10
farid
4

moc. Sukron
rafi

1
unang
sri susanti
yuyun

10 10
esih
siti nuraeni

10
endi
eli
enok mulyati
wafa

1
1
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
moc. Fardan

moc. Sukron

enok mulyati
siti nuraeni
sri susanti
nur dafiq

unang

yuyun
paisal
harun

wafa
farid

endi
gina

esih

esih
uun

rafi

eli
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

1
1 3 1
10 10

10

10

10 6 10 10
6 6 6
10

10

3 10 10
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
5
2
0
0
0
6
0
92
0
4

1
0

80
20

2
0

0
0
20
10
0
40
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
32
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

7
2
0
0
3
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
15
0
0

10

0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
30
0
20
1
0
12
0
0
0
1
1
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
2
5
75
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
10
0

1
0
0
0
0
15
0
0
0
0
0
0

0
0
10
0
0
54
30
20
0
0
15
0
23
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal :3

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal :4

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal :5

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal :6

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal :7

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg 2
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal :8

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal :9

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 10

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 11

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 12

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 13

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 14

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 15

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 16

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 17

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 18

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 19

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 20

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 21

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 22

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 23

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
CATATAN HARIAN PENGELUARAN OBAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
Puskesmas : DTP DARMA
Unit / Pustu :LOKET OBAT
Tanggal : 24

NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


1 Air Raksa Dental Use
2 Albendazole Tablet 400 mg
3 Alopurinol Tablet 100 mg
4 Ambroksol Tablet 30 mg
5 Ambroksol sirup 15 mg/5 ml
6 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml-10 ml
7 Aminofillin Tablet 200 mg
8 Amitriptillin Hcl Tablet Salut 25 mg
9 Amlodipin Tablet 5 mg
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisillin Kapsul 250 mg
12 Amoksisillin Kaplet 500 mg
13 Amoksisillin Serbuk Injeksi 1000 mg
14 Amoksisillin Sirup Kering 125 mg/5ml

15 Amoksisillin Double Strengh Sirup Kering 250 mg/5 ml

16 Ampisilin Kapsul 250 mg


17 Ampisillin Kaplet 500 mg
18 Ampisilin Sirup 125 mg / 5 ml
19 Ampisillin Injeksi 1000 mg
20 Analgetik Plus

Antasida Doen Suspensi Kombinasi : Magnesium


21
Hidroksida 200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml

Antasida Doen Tablet, Kombinasi : Magnesium Hidroksida


22
200 mg+ Alumunium Hidroksida 200 mg
23 Antasida Plus Tablet
24 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg
25 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2ml
Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi :
26
Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 1000 IU/g
27 Anti Hemoroid Doen komb
Anti Fungi DOEN Kombinasi :
28
Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3%

Antimigren DOEN Kombinasi :


29
Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
30 Anti Diare Suspensi
31 Anti Diare Tablet
32 Anti Dotum Oral Tablet
33 Anti Hipertensi Kapsul
34 Antihistamin Tablet kombinasi
35 Antispasmodik Tablet
36 Antitusiva Sirup
37 Antitusiva Tablet
38 Asam Folat Tablet 1 mg
39 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
40 Asetosal 80 mg
41 Asetosal Tablet 100 mg
42 Asetosal Tablet 500 mg
43 Asiklovir Krim 5 %
44 Asiklovir Tablet 200 mg
45 Asiklovir Tablet 400 mg
46 Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml-1ml
47 Aqua Pro Injeksi Steril, bebas Pirogen 20 ml
48 Betahistin Mesilat 6 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


49 Betametason Krim 0,1 %- 5g
50 Bisakodil suppositoria 10 mg
51 Bisoprolol Tablet 5 mg
52 Bromheksin 8 mg
53 Deksametason Injeksi 5mg/ml-1ml
54 Deksametason Tablet 0,5 mg
55 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
56 Diazepam tablet 2 mg
57 Diazepam Injeksi i.v/i.m 5 mg/ml
58 Diazepam Larutan Rektal 5 mg/ml
59 Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg
60 Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml-1ml
61 Digoksin Tablet 0,25 mg
62 Dimenhidrinat Tablet 50 mg
63 Domperidon Tablet 10 mg
64 Donperidon Suspensi 5 mg/5ml
65 Efedrin Hcl Tablet 25 mg
66 Ekstrak Belladone Tablet 10 mg
Epinefrin HCl / Bitartrat
67
(Epinefrina / Adrenalina) Injeksi 0,1%/- 1ml
68 Eritromisin Kapsul 250 mg
69 Eritromisin Kapsul 500 mg
70 Eritromisin Sirup 200 mg / 5 ml
71 Etambutol Tablet 500 mg
72 Etanol 70 % 100 ml
73 Etil Klorida Semprot -100 ml
74 Eugenol Cairan -10 ml
75 Fenitoin Natrium Kapsul 100 mg
76 Fenobarbital tablet 30 mg
77 Fenobarbital injeksi 50 mg / ml
78 Fenoksimeti Penisilin 250 mg tablet
79 Fenoksimeti Penisilin 500 mg tablet
80 Fitomenadion tablet 10 mg
81 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi 2 mg/ml-1ml
82 Furosemid Tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi :


( Nacl 0,52 gr, Kalium Klorida 0,30 gr,
83
Trinatrium Sitrat dihidrat 0,58 gr, Glukosa Anhidrat 2,70
g )200 ml Air

84 Gemfibrozil Tablet 600 mg


85 Gentamisin injeksi 80 mg / 2 ml
86 Gentamisin Salep Kulit 0,1 %
87 Glibenklamid Tablet 5 mg
88 Glimepiride 2 mg
89 Gliseril Guayakolat sirup
90 Glukonas Kalsikus injeksi
91 Glukosa Larutan Infus 5 %
92 Glukosa Larutan Infus10 %
93 Griseofulvin Tablet 125 mg,micronized
94 Haloperidol Tablet 0,5 mg
95 Haloperidol Tablet 1,5 mg
96 Haloperidol Tablet 5 mg
97 Hidrokortison Krim 2,5 %
98 Ibuprofen Tablet 200 mg
99 Ibuprofen Tablet 400 mg
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml
101 Ichtyol salep Kulit
Ipatropium Bromide + Salbutamol
102
Sulphate for inhalation 2,5 ml
103 Isoniazid tablet 100 mg
104 Isosorbid Dinitrat 5 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


105 Kalium Diklofenak Tablet 25 mg
106 Kalium Diklofenak Tablet 50 mg
107 Kalsium Hidroksida Pasta
108 Kalsium Laktat Tablet 500 mg
109 Kaptopril 12,5 mg
110 Kaptopril 25 mg
111 Karbamazepin Tablet 200 mg
112 Ketokonazole Krim 2 % - 15 gr
113 Ketokonazole Tablet 200 mg
114 Ketoprofen Tablet 100 mg
115 Ketoprofen Injeksi 100 mg / 1 ml
116 Ketorolac 10 mg injeksi
117 Ketorolac 30 mg injeksi
118 Klindamisin Kapsul 150 mg
119 Klindamisin Kapsul 300 mg
120 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
121 Kloramfenikol Salep Mata 1%-3,5 g
122 Kloramfenikol Tetes Mata -5 ml
123 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5 ml
124 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg
125 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 25 mg
126 Klorpromazin Hcl Tablet Salut 100 mg
127 Klorpromazin Hcl Injeksi 5 mg/ml-2ml
Kotrimoksazol Pedriatik Tablet, Kombinasi :
128
Sulfametoksazol 100 mg + Trimetroprim 20 mg

Kotrimoksazol Tablet, Kombinasi :


129
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetroprim 80 mg

Kotrimoksazol Suspensi Kombinasi :


130
Sulfametoksazol 200 mg + Trimetroprim 40 mg/5 ml
131 Lansoprazole 30 mg Kapsul
Larutan mengadung Elektrolit (Na 130 mEq,Cl 109 mEq,
132
Asetat 28 mEq) /Asering

Larutan mengadung Elektrolit (Nacl 1,125 gr , Dekstrosa


133
18,75 gr)

Larutan mengadung Karbohidrat + Elektrolit


134 (Nacl 1,75 gr, KCL 1,5 gr, Na Lactat 2,24 gr,
Dekstrosa 27 gr)

135 Lidokain injeksi 2 %


Lidokain Komp Injeksi, Kombinasi :
136
Lidokain Hcl 2% +Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
137 Loperamid Tablet 2 mg
138 Loratadin tablet 10 mg
139 Magnesium Sulfat (IV) 20 %-25 ml
140 Meloksikam tablet 15 mg
141 Meloksikam Suppositoria
142 Metformin Hcl Tablet 500 mg
143 Methisoprinol 500 mg
144 Metilergometrin Maleat (Metergin) Tablet 0,125 mg
145 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg-1ml
146 Metilprednisolon tablet 4 mg
147 Metoklopramid 10 mg
148 Metoklorpropamid Injeksi 5 mg/ 5 ml
149 Metronidazol Tablet 250 mg
150 Metronidazole Tablet 500 mg
151 Metronidazole Infus 500 mg /100 ml
152 Mikonazole KrIm 2 % - 10 gr
153 Multivitamin + Mineral tablet
154 Multivitamin sirup
155 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
156 Natrum Diklofenak Tablet 25 mg
157 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


158 Natrium Klorida Larutan infus 0,9%-Steril 500 ml
159 Nipedifin Tablet 10 mg
160 Nistatin 100.000 IU/gram Tablet Vagina
161 Nistatin 500.000 IU/gram Tablet Salut
162 Obat Antitiuberkolosis Kategori Anak
163 Obat Antitiuberkolosis Kategori 1 Dewasa
164 Obat Antitiuberkolosis Kategori 2 Dewasa
165 Obat Antitiuberkolosis Kategori 3 Dewasa
166 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat Anak
167 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & II
168 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kat I & III
169 Obat Anti Tuberkolosis FDC Sisipan Dewasa
170 Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml
171 Obat Batuk Cair Sirup (Ekspektoran)
172 Obat Batuk Hitam Plus Sirup
173 Obat Flu Sirup
174 Oksiterasiklin Hcl injeksi i.m.50 mg/ml-10 ml
175 Oksiterasiklin Salep Mata 1%-3,5g
176 Oksitetrasiklin Hcl Salep Kulit 3%-5g
177 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml
178 Omeprazole injeksi 40mg/10ml
179 Omeprazole Kapsul 20 mg
180 Ondansetron inj 4 mg/ 2 mL
181 Parasetamol drops
182 Parasetamol Sirup 120 mg/5ml-60 ml
183 Parasetamol Tablet 100 mg
184 Parasetamol Tablet 500 mg
185 Pehacain injeksi
186 Perak Sulfadiazin krim 1 % 35 gr
187 Piracetam 400 mg
188 Piracetam Tablet 800 mg
189 Piroksikam Tablet 20 mg
190 Pirantel Pamoat Tablet 365 mg (Setara dng 125 mg Basa)
191 Piridoksin Hcl (Vit.B6) Tablet 10 mg
Polikresulen (Kondensasi Metakresol
192
Sulfonat dan Metanal) 360 mg/g-10 ml
193 Povidon Iodida 10% 30 ml
194 Povidon Iodida 10% 300 ml
195 Primakuin tablet 15 mg
196 Propanolol Hcl Tablet 40 mg
197 Propilturasil Tablet 100 mg
198 Ranitidin Injeksi 25 mg / ml
199 Ranitidin Tablet 150 mg
200 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul
201 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul
202 Reserpin Tablet 0, 25 mg
203 Rifampisin Tablet 450 mg
204 Ringer Laktat Larutan Infus Steril 500 ml
205 Salbutamol Tablet 2 mg
206 Salbutamol Tablet 4 mg

207 Salbutamol solution for Inhalation single dose units 2,5 ml

Salep 2-4 Kombinasi :


208 Asam Salisilat 2 % + Belerang Endap 4 % - 30
gram
209 Salisil bedak 2% -50 gr
210 Salep Luka Bakar
211 Sefadroksil Sirup Kering 125 mg / 5 ml sirup
212 Sefadroksil Tablet 500 mg
213 Sefiksim Kapsul 100 mg
214 Sefotaksim Injeksi 1 gr
215 Seftriakson Injeksi 1 gr / vial
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


216 Semen Seng Fosfat Serbuk & Cairan
217 Setirizin Tablet 10 mg
218 Setirizin Sirup 5 mg / 5 ml
219 Sianokobalamin Injeksi 500 mcg/ml-1ml
220 Sianokobalamin Tablet 50 mcg
221 Silver Amalgam Serbuk 65-75%
222 Simetidin 200 mg Tablet
223 Simvastatin Tablet 10 mg
224 Siprofloksasin 500mg
225 Spironolakton Tablet 25 mg
226 Sulfacetamid Tetes Mata 15 %-5ml
Tablet Tambah Darah Kombinasi:
227
Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg

228 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Serbuk & Cairan

229 Trikesol formalin ( T K F ) Cairan 10 ml


230 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
231 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
232 Thiamin Hcl (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml-1ml
233 Tiamin Hcl /Mononitrat (Vit.B1) Tablet 50 mg
234 Thiamfenikol Kapsul 500 mg
235 Tramadol Injeksi 50 mg/ ml
236 Tramadol Tablet 50 mg
237 Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg
238 Vitamin B .Komplek Tablet
239 Vitamin Neurotropik Tablet
240 Zinc Tablet 20 mg
241 Alprazolam 1 mg
242 Asam Askorbat 50 mg
243 Bahan Tambal Sementara
244 Glass Ionomer
245 Gliseril Guayakolat 100 mg
246 Hidrokloritiazid 25 mg
247 Kombipak Cefixime+ Azithromisin
248 Magnesium Sulfat (IV) 40 %-25 ml
249 Prednison 5 mg
250 Prokain Benzil Penisilin Injeksi 3.000.000 IU

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP) DAN ALKES


1 Abbocath No 18 ( IV Chateter 18 )
2 Abbocath No 20 ( IV Chateter 20 )
3 Abbocath No 22 ( IV Chateter 22 )
4 Abbocath No 24 ( IV Chateter 24 )
5 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
6 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
7 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
9 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
10 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,05 ml
11 Auto Disposable Syringe (ADS) 0,5 ml
12 Auto Disposable Syringe (ADS) 5 ml
13 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 (Plain & Cromic)
14 Etakridin Larutan (Rivanol) 0,1% - 300 ml
15 Etanol 70 % 1.000 ml
16 Folley Catheter no 14
17 Folley Catheter no 16
18 Folley Catheter no 18
19 Infus set Anak
20 Infus set Dewasa
21 Iodina Test
22 Kassa Hidrofil Steril 16 x 16
NAMA PASIEN
NO

Nomor Lembar Resep 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18


23 Kapas Berlemak 500 gram
24 Kapas Pembalut / Adsorbens 250 gram
25 Kassa Kompres 40 x 40 steril
26 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm
27 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
28 Kassa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
29 Kertas Puyer
30 Lysol 1,000 ml
31 Masker
32 Plester 5 yard x 2 inchi
33 Pot Dahak
34 Rapid HIV 1 (SD HIV)
35 Rapid HIV 2 (Intec HIV)
36 Rapid HIV 2 (Biomeriux HIV)
37 Rapid Test Syphilis
38 RPR Test Syphilis
39 Silk( Benang Bedah Sutra ) No 3/0
40 Safety Box
41 Sarung tangan Steril No 6
42 Sarung tangan Steril No 7
43 Sarung tangan Steril No 7,5
44 Sarung tangan Non Steril S
45 Sarung tangan Non Steril M
46 Sarung tangan Non Steril L
47 Urine Bag
48 Wing Neddle No 23

C. SERUM DAN VAKSIN


1 Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I )
2 Serum Anti Rabies untuk manusia
3 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/ampul
4 Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/ampul
5 Vaksin BCG
6 Vaksin Campak 10 Dosis
7 Vaksin DT
8 Vaksin TD
9 Vaksin DTP-HB
10 Vaksin DPT-HB/Hib
11 Vaksin HB Uniject
12 Vaksin Polio
13 Vaksin TT

D. Tambahan
1 Furosemid injeksi

2 Gentian violet

3 Kloroquin fosfat tablet 250 mg

4 Diazepam 5 mg

5 Fenol gliserol tetes telinga

6 Forinokresol (Pengganti TKF) 10 ml

7 Monoklorkamfer Mentol cairan

8 Mummifying pasta
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
terpakai hari ini
Jml obat
81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0