Anda di halaman 1dari 14

NO I.

PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JA

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan dasar individu


2 Melaksanakan pengkajian data keperawatan dasar keluarga
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analis
4 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analis
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
9 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
10 Melakukan , menyusun penyuluhan kepada individu
11 Melakukan , menyusun penyuluhan kepada keluarga
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga

Pejabat Peni

H. HERFAN, S.
19680505 19890
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PENILAI
H. HERFAN, S. SOS
19680505 198903 1 019
Penata Tk. 1, III/d.
Kepala UPT Puskesmas Kec. Labuhan Badas
UPT. Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

an pengkajian data keperawatan dasar individu 0.002


an pengkajian data keperawatan dasar keluarga 0.003
an analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada individu 0.001
an analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada keluarga 0.005
kan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001
kan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002
an tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001
an tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001
an tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005
menyusun penyuluhan kepada individu 0.001
menyusun penyuluhan kepada keluarga 0.003
an evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001
an evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003

Pejabat Penilai,

H. HERFAN, S. SOS
19680505 198903 1 019

ng memangku jabatan fungsional tertentu


ARAN KERJA
GERI SIPIL
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama GINO ABDI FIRDAUS, A.Md.Kep.
2 NIP 19760923 200604 1 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

6.602 1640 kegiatan 100 12 bulan -


0.18 35 kegiatan 100 12 bulan -
3.301 1640 kegiatan 100 12 bulan -
0.3 35 kegiatan 100 12 bulan -
3.301 1640 kegiatan 100 12 bulan -
0.12 35 kegiatan 100 12 bulan -
3.301 1640 kegiatan 100 12 bulan -
3.301 1640 kegiatan 100 12 bulan -
0.3 35 kegiatan 100 12 bulan -
3.301 1640 kegiatan 100 12 bulan -
0.18 35 kegiatan 100 12 bulan -
3.301 1640 kegiatan 100 12 bulan -
0.06 35 kegiatan 100 12 bulan -

Sumbawa Besar, 2 Januari 2015


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

GINO ABDI FIRDAUS, A.Md.Kep.


19760923 200604 1 011
PENILAIAN CAPAIAN SA
PEGAWAI NEGE
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK


Kuant/ Output
1 2 3 4

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan dasar individu 6.602 1640


2 Melaksanakan pengkajian data keperawatan dasar keluarga 0.18 35
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada individ 3.301 1640
4 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada keluar 0.3 35
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 3.301 1640
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.12 35
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 3.301 1640
8 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 3.301 1640
9 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.3 35
10 Melakukan , menyusun penyuluhan kepada individu 3.301 1640
11 Melakukan , menyusun penyuluhan kepada keluarga 0.18 35
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 3.301 1640
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.6 35

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP


AIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI
AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

kegiatan 100 12 bulan - 2.952 1476 kegiatan 90 12 bulan - 256.00


kegiatan 100 12 bulan - 0.16 32 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 2.952 1476 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 0.032 32 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 7.38 1476 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 0.032 32 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 4.428 1476 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 1.476 1476 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 0.096 32 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 1.476 1476 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 0.096 32 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 1.476 1476 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!
kegiatan 100 12 bulan - 0.096 32 kegiatan 90 12 bulan - #VALUE!

ilai Capaian SKP

Sumbawa, 2 Januari 2016


Pejabat Penilai,

H. HERFAN, S. SOS
19680505 198903 1 019
NILAI
CAPAIAN SKP

14

85.33
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

85.55
(Baik)

Sumbawa, 2 Januari 2016


Pejabat Penilai,

H. HERFAN, S. SOS
19680505 198903 1 019
1476

31.5 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

1 85.333333333 0 #VALUE! 90 90
1 0 0 #VALUE! 91.4285714 90
1 0 0 #VALUE! 90 90
1 0 0 #VALUE! 91.4285714 90
1 0 0 #VALUE! 90 90
1 0 0 #VALUE! 91.4285714 90
1 0 0 #VALUE! 90 90
1 0 0 #VALUE! 90 90
1 0 0 #VALUE! 91.4285714 90
1 0 0 #VALUE! 90 90
1 0 0 #VALUE! 91.4285714 90
1 0 0 #VALUE! 90 90
1 0 0 #VALUE! 91.4285714 90

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

256

13
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256


76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

(76-((((1.76*G8-N8)/G
(76-((((1.76*I8-P8)/I8
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 257.4285714 257.42857 257.4285714
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 257.4285714 257.42857 257.4285714
0 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 257.4285714 257.42857 257.4285714
0 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 257.4285714 257.42857 257.4285714
0 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 257.4285714 257.42857 257.4285714
0 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 257.4285714 257.42857 257.4285714

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
RAHASIA

8. REKOMENDASI

PEMERINTA

PROPINSI N

1.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015

PEJABAT PENILAI,

H. HERFAN, S. SOS
NIP.19680505 198903 1 019 2.

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2016


PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

GINO ABDI FIRDAUS, A.Md.Kep.


NIP. 19760923 200604 1 011 3.

11. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT PENILAI,

Drs. DIDI DARSANI, Apt


NIP.19610414 199103 1 008

RAHASIA
RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6.

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 85.55 x 60 % 51.33


b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 85 baik

2. Integritas 91 amat baik

3. Komitmen 84 baik

4. Disiplin 82 baik

5. Kerjasama 82 baik

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 424

8. Nilai rata-rata 85

9. Nilai Perilaku Kerja


84.8 x 40 % 33.92

Nilai Prestasi Kerja


85.25
baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7.
YANG DINILAI (KALAU ADA)

Tanggal
.

RAHASIA
RAHASIA
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA JANGKA WAKTU PENILAIAN

PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT BULAN 2 JANUARI s.d. 31 DESEMBER 2015

YANG DINILAI

a. Nama GINO ABDI FIRDAUS, A.Md.Kep.

b. NIP 19760923 200604 1 011

c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda, III/a

d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas

PEJABAT PENILAI

a. Nama H. HERFAN, S. SOS

b. NIP 19680505 198903 1 019

c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tk. 1, III/d.

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Kec. Labuhan Badas

e. Unit Organisai UPT. Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs. DIDI DARSANI, Apt

b. NIP 19610414 199103 1 008

c. Pangkat, Golongan / ruang Pembina Utama Muda / IV c

d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

RAHASIA
RAHASIA

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

KEPUTUSAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal
.

RAHASIA
DISTRIBUSI TUGAS JABATAN
ESELON I ESELON II ESELON III ESELON IV STAF
menyiapkan bahan
menetapkan mengusulkan menyiapkan konsep usulan menghimpun data
konsep
menghimpun data dan menyiapkan bahan
menetapkan menyelenggarakan
bahan konsep
menetapkan mengusulkan rumusan menyusun rumusan menyusun konsep
kebijakan kebijakan kebijakan rumusan kebijakan
menetapkan SK menyiapkan bahan
mengusulkan SK KP (ka menyiapkan konsep usulan menghimpun data SK
Kenaikan Pangkat (ka konsep SK KP(staf
BKD) SK KP (kabid mutasi) KP(kasubbid mutasi)
BKN) mutasi)

menyiapkan konsep usulan menghimpun data SK menyiapkan bahan


menetapkan SK
mengusulkan SK jabfung SK jabfung (kabid jabfung (kasubbid konsep SK jabfung
jabatan fungsional
(ka BKD) pengembangan dan pembinaan disiplin dan (staf
(bupati)
pembinaan pegawai) kesejahteraan pegawai) pengembangan)

menetapkan SK menyiapkan konsep usulan menghimpun data SK menyiapkan bahan


mengusulkan SK hukuman
hukuman SK hukuman disiplin hukuman disiplin konsep SK hukuman
disiplin (ka BKD)
disiplin(bupati) (kabid) (kasubbid) disiplin (staf)

Menyiapkan konsep
Menetapkan rekapitulasi Mengusulkan konsep Menghimpun data
rekapitulasi absensi dan
absensi dan mekanisme rekapitulasi absensi dan rekapitulasi absen
mekanisme bulanan
bulanan Kab. Kebumen (ka mekanisme bulanan Kab. dan mekanisme
Kab. Kebumen
BKD) Kebumen (kabid) bulanan (staf)
(kasubbid)

Menetapkan rekap dan Menyiapkan konsep


Mengusulkan rekap dan
statistik PNS berdasarkan rekap dan statistik PNS Mengentry data PNS
statistik PNS berdasarkan
Sistem Informasi berdasarkan SIMPEG ke database SIMPEG
database SIMPEG Kab.
Kepegawaian Kab. Kab. Kebumen (staf)
Kebumen (kabid)
Kebumen (ka BKD) (kasubbid)

*) Kalimat tugas diatas tidak mutlak harus digunakan secara tekstual