Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Alamat : Jl.Olah Raga Kec. Polewali

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN


No : /PKM-MS/XII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ny ROSDIA
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Nama Suami : Tn. MUNASSIR
Umutr : 33 Tahun
Pekerjaan : Polri
Alamat : Sarampu Desa Kuajang, Kec. Binuang Kab. Polman

Telah melahirkan seorang anak pada :


Hari/ Tgl : Jumat 13 November 2015
Jam : 08.20
Nama : Faizah
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 2.500 Gram
Panjang Badan : 45 cm
Tempat : Puskesmas Perawatan Massenga
Anak Ke : III ( Tiga )
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Polewali, 5 Desember 2015


Bidan Koodinator PKM

Jusma, S.St
Nip. 19720302 199302 2 004