Anda di halaman 1dari 2

Tulungagung, 04 Januari 2017

Kepada :
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
Melalui :
Yth : Kepala UPTD Puskesmas
Tanggunggunung
di
Tanggunggunung

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SRI HANDAYANI
NIP : 19690127 198903 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun : 2017 selama 5 ( lima ) hari kerja, terhitung
mulai tanggal : 25 01 2017 sampai dengan 31 01 2017.
selama menjalankan cuti alamat saya di Ds. Kedungwilut Kec. Bandung Kab. Tulungagung.
Demikian permintaan ini saya buat untuk diberikan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

SRI HANDAYANI
NIP. 19690127 198903 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang


Bersangkutan dr. HERU NUR CAHYONO, SH
1. Cuti Tahunan NIP.19770901 201001 1 001
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin KEPUTUSAN PEJABAT YANG
4. Cuti karena sakit BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti dengan alasan penting Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO, MM


NIP. 19640609 199003 1 007
Tulungagung, 04 Januari 2017

Kepada :
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Tulungagung
Melalui :
Yth : Kepala UPTD Puskesmas
Tanggunggunung
di
Tanggunggunung
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YULI SUPRAPTINI, S.Kep.Ners
NIP : 19700425 199001 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / IIId
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung
Dengan ini mengajukan cuti Tahunan untuk tahun : 2017 selama 5 ( LIMA ) hari kerja
terhitung mulai tanggal : 25 01 2017 sampai dengan 31 01 - 2017
selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Kepuh RT 01 RW 01 Kecamatan Boyolangu
Demikian permintaan ini saya buat untuk diberikan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

YULI SUPRAPTINI
NIP. 19700425 199001 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang


Bersangkutan dr. HERU NUR CAHYONO, SH
1. Cuti Tahunan NIP.19770901 201001 1 001
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin KEPUTUSAN PEJABAT YANG
4. Cuti karena sakit BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
5. Cuti dengan alasan penting Sekretaris

Drs. BAMBANG TRIONO, MM


NIP. 19640609 199003 1 007