Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAHAN KABUPATEN ..........................

LOGO KECAMATAN ..............


Pemer
DESA ......................
intaha
RT .. RW... DUSUN.............................
n.
Nomer kode desa/kelurahan ..................

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR
Nomer : ....../......../................

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT..... RW..... Dusun .......................
Desa....................... Kecamatan...................
Kabupaten .................................................................menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama : ...............................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tempat dan Tanggal lahir : ...............................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : .........................................
Status : ..........................................
Surat bukti diri : KTP Nomor ..................................................
KK Nomer ....................................................
Almat tempat tinggal
: ............................................................................................
.....................................................................................
.......

Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, surat keterangan/pengantar ini dibuat


untuk
keperluan ................................................................................................................
................................................................................................................................
....................................................................

Dan berlaku mulai .........................................................sampai


dengan ..........................................

Demikian surat keterangan/pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan


dengan benar dan penuh tanggung jawab.

...........................,........................2015

Ketua RT..... RW.....

Tanda tangan

dan cap stempel

(Nama Ketua RT)


Sumber : http://www.belajaroffice.com

Sumber : http://www.belajaroffice.com