Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILA
Standar:
Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puske
dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja s
akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepa
disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang
proses pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh ma

data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa
Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana keg
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daera
memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan
tentang PPK-BLUD.
Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan berdasarkan
prioritas
1
2. Tersedia informasi tentang jenis
pelayanan dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi

komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, Puskesmas dg
Petugas. masyarakat
4. Ada Informasi tentang

kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dikumpulkan melalui survei
atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

yang disusun berdasarkan analisis pengelola program, perencanaan
kebutuhan masyarakat dengan lintas sektor, tokoh Puskesmas
melibatkan masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
2
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
Penanggung jawab, dan Pelaksana Penanggung jawab perencanaan
Kegiatan menyelaraskan antara Program/Upaya Puskesmas:
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas, pelaksana keselarasan antara
dengan visi, misi, fungsi dan tugas kegiatan. rencana, kebutuhan
pokok Puskesmas dan harapan
masyarakat, visi, misi,
tupoksi.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respon
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasar
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh
secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah
masyarakat.
Telusur
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik

diikutsertakan secara aktif untuk sasaran program, pelayanan
memberikan umpan balik tentang pasien/keluarga pasien
mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
3
2. Ada proses identifikasi terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan
tanggapan masyarakat tentang Penanggung jawab analisis umpan balik
mutu pelayanan program, pelaksana masyarakat
kegiatan.
3. Ada upaya menanggapi harapan Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang

masyarakat terhadap mutu Penanggung jawab telah dilakukan untuk
pelayanan dalam rangka Program/Upaya menanggapi umpan
memberikan kepuasan bagi Puskesmas, pelaksana balik
pengguna pelayanan. kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien.
4
Kriteria:
pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggap
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daer
karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang
Telusur
1. Peluang pengembangan dalam Kepala Puskesmas, Identifikasi dan

penyelenggaraan upaya Puskesmas Penanggung jawab respons peluang
dan pelayanan diidentifikasi dan Program/Upaya pengembangan
ditanggapi untuk perbaikan Puskesmas, pelaksana pelayanan
kegiatan.
2. Didorong adanya inovasi dalam Penanggung jawab Motivasi dari Kepala

pengembangan pelayanan, dan Program/Upaya Puskesmas untuk
diupayakan pemenuhan kebutuhan Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi
sumber daya kegiatan melalui diterapkannya
siklus PDSA/PDCA
3. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggung jawab Perbaikan dalam

diterapkan dalam pelayanan untuk program, pelaksana mekanisme kerja
memperbaiki mutu pelayanan kegiatan (SOP) dan teknologi
dalam rangka memberikan sebagai hasil inovasi
kepuasan kepada pengguna perbaikan
pelayanan.
5
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara ter
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas b
Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Ren
(RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupate
berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencana
dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
6
Telusur
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

dilakukan secara lintas program Penanggung jawab RUK dan RPK
dan lintas sektoral. Program/Upaya
Puskesmas dan lintas
sektor
4. RUK dan RPK merupakan

rencana terintegrasi dari berbagai
Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana

Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
7
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puske
dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila dipe
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah ten
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat seba
Telusur
1. Ada mekanisme monitoring yang

dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
8
2. Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana Kepala Puskesmas,
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan kegiatan. Pelaksanaan
Puskesmas maupun Penanggung monitoring oleh
jawab Upaya Puskesmas. Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana

melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil
perencanaan operasional jika Program/Upaya monitoring
diperlukan berdasarkan hasil Puskesmas dan
monitoring pencapaian kegiatan Penanggung jawab
dan bila ada perubahan kebijakan pelayanan
pemerintah.
Standar:
Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu,
masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masya
Pokok Pikiran:
9
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan ses
Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang d
sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui Sasaran program, Pemahaman tentang

jenis-jenis pelayanan yang pasien, keluarga pasien jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan disediakan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.
10
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi y
yang disusun.
Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pe
saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait deng
Telusur
1. Masyarakat dan pihak terkait Sasaran program, Informasi ttg tujuan,

baik lintas program maupun lintas masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, dan
sektoral mendapat informasi yang keluarga pasien, lintas kegiatan Puskesmas.
memadai tentang tujuan, sasaran, program, lintas sektor.
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan Sasaran program, Kejelasan dan

sosialisasi yang jelas dan tepat masyarakat, pasien, ketepatan pemberian
berkaitan dengan program keluarga pasien, lintas informasi
kesehatan dan pelayanan yang program, lintas sektor
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dal
timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksan
membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan
11
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dike
jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur
1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, Kemudahan

oleh pengguna pelayanan pasien, keluarga pasien menjangkau
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan

pelayanan memberi kemudahan pasien, keluarga pasien memperoleh pelayanan
bagi pelanggan untuk memperoleh Puskesmas
pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Petugas pelaksana Pelaksanaan jadwal

yang ditentukan. program, pelayanan di pelayanan
Puskesmas
12
4. Teknologi dan mekanisme kerja Petugas pelaksana Mekanisme
dalam penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap Puskesmas pelayanan
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksana Strategi komunikasi

memfasilitasi kemudahan akses program, pelayanan di dengan masyarakat
masyarakat terhadap pelayanan. Puskesmas untuk memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan
6. Tersedia akses komunikasi

dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dil
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan d
mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur
1. Ada kejelasan jadwal

pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
13
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab Proses/cara
disepakati bersama. Program/Upaya penyusunan jadwal
Puskesmas, pelaksana dan memperoleh
kegiatan kesepakatan dengan
pengguna/masyarakat
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan Pelaksanaan program

dengan jadwal dan rencana yang pelayanan di Puskesmas sesuai dengan jadwal
disusun
14
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh su
dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam p
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efek
meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pel
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya penceg
penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersi
pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis,
secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur
1. Ada koordinasi dan integrasi Lintas program, lintas Koordinasi dan

dalam penyelenggaraan pelayanan sektor. integrasi dalam
dan Upaya Puskesmas dengan penyelenggaraan
pihak terkait, sehingga terjadi program dan
efisiensi dan menjamin pelayanan di
keberlangsungan pelayanan. Puskesmas
2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pelaksana program dan Pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesmas pendokumentasian
didokumentasikan. prosedur dan
pencatatan kegiatan
15
3. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi,
masalah-masalah spesifik yang ada Penanggung jawab kajian, tindak lanjut
dalam proses penyelenggaraan Program/Upaya masalah-masalah
pelayanan dan Upaya Puskesmas, Puskesmas, pelaksana. spesifik yang terkait dg
untuk kemudian dilakukan koreksi penyelenggaraan
dan pencegahan agar tidak terulang program dan
kembali pelayanan Puskesmas
4. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi,

masalah-masalah yang potensial Penanggung jawab kajian, tindak lanjut
terjadi dalam proses Program/Upaya masalah-masalah
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana. potensial yang
dilakukan upaya pencegahan. mungkin terjadi dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan Puskesmas
16
5. Penyelenggara pelayanan secara Pelaksana program dan Monitoring
konsisten mengupayakan agar pelayanan di Puskesmas pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan pelayanan
dengan tertib dan akurat agar Puskesmas
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan Tokoh masyarakat, Pemberian informasi

konsisten diberikan kepada sasaran program, ttg kegiatan program
pengguna pelayanan dan pihak pasien/keluarga pasien dan pelayanan
terkait. Puskesmas
7. Dilakukan perbaikan proses alur

kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi

pelayanan untuk memperoleh pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan
bantuan konsultatif jika program dan
membutuhkan pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program dan Koordinasi dalam

mendukung koordinasi dalam pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program
pelaksanaan kegiatan pelayanan dan pelayanan
17
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP,
kejelasan tertib administrasi, dan Program/Upaya tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga Puskesmas, pelaksana pengembangan
pelaksanaan pelayanan minimal kegiatan. teknologi.
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
11. Pelaksana kegiatan mendapat Penanggung jawab Dukungan kepala

dukungan dari pimpinan Program/Upaya Puskemas dalam
Puskesmas Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kegiatan
kegiatan. program dan
pelayanan di
Puskesmas
18
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan
ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan u
pelayanan.
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai
yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan k
Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas untuk

menerima keluhan dan umpan
balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program dan Jenis-jenis keluhan

direspons, diidentifikasi, dianalisa, pelayanan di Puskesmas
dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program dan Tindak lanjut keluhan
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak

lanjut keluhan/umpan balik.
19
Standar:
Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai den
Kriteria:
Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perb
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dim
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dala

indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementer
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
20
Telusur
1. Ada mekanisme untuk

melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala Puskesmas, Fokus penilaian

untuk meningkatkan kinerja Penanggung jawab kinerja dalam upaya
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas dan peningkatan kinerja
kegiatan pelayanan Puskesmas pelayanan
3. Ada indikator yang jelas untuk Kepala Puskesmas, Indikator-indikator

melakukan penilaian kinerja Penanggung jawab yang digunakan untuk
Upaya Puskesmas dan penilaian kinerja
pelaksana
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan

menetapkan tahapan cakupan Penanggung jawab untuk mencapai target
Upaya Puskesmas untuk mencapai Upaya Puskesmas yang ditetapkan
indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

Kinerja dilakukan secara periodik Penanggung jawab monitoring dan
untuk mengetahui kemajuan dan Program/Upaya penilaian kinerja
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Puskesmas dan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
pelayanan Puskesmas
21
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan dat
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengump
kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil

Puskesmas dianalisis dan diumpan Penanggung jawab penilaian kinerja
balikkan pada pihak terkait Upaya Puskesmas, dan
pelaksana
2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, perbandingan data

dibandingkan dengan acuan Penanggung jawab kinerja terhadap
standar atau jika dimungkinkan Upaya Puskesmas, dan standar dan
dilakukan juga kajibanding pelaksana kajibanding dengan
(benchmarking)dengan Puskesmas Puskesmas lain
lain
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil

digunakan untuk memperbaiki Penanggung jawab penilaian kinerja untuk
kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, dan perbaikan kinerja
Puskesmas pelaksana
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil

digunakan untuk perencanaan Penanggung jawab penilaian kinerja untuk
periode berikutnya Upaya Puskesmas, dan perencanaan
pelaksana puskesmas
22
5. Hasil penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya dilaporkan kepada
23
lenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
80% terpenuhi
k Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
1.1.
cermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi
1.1.1. Di
akat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat
enyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
masalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui
an dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan
community health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
an rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana
h lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
encanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan
usrenbang.
rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan di puskesmas (baik
UKM maupun UKP) ditetapkan
0
dalam bentuk Surat Keputusan 5
Kepala Puskesmas
10
24
Informasi tentang jenis
pelayanan disediakan dalam 0
bentuk, antara lain: Brosur, flyer, 5
papan pemberitahuan, poster.
10
Rekam kegiatan menjalin

komunikasi 0
5
10
Ada bukti dokumen yang berisi

hasil-hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakaat yang
dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain 0
5
10
RUK dan RPK Puskesmas, yang

didalamnya menunjukkan bahwa
perencanaan disusun berdasar
hasil analisis kebutuhan
masyarakat 0
5
10
25
Pada dokumen rencana, memuat
visi, misi, fungsi dan tugas
pokok puskesmas yang menjadi
dasar dalam penyusunan rencana.
Pada rapat penyusunan rencana,
kepala puskesmas menjelaskan 0
kembali tentang visi,misi, fungsi 5
dan tugas pokok puskesmas
10
80% terpenuhi
an, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
1.1.2. Dilakukan
hui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan
dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
ra berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas
n Puskesmas.
s diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Bukti dilakukannya upaya
mendapat umpan balik dari
masyarakat, bisa melalui survei,
kotak saran, keluhan, klaim,
maupun pertemuan di puskesmas
atau di lapangan yang 0
mengundang pengguna 5
pelayanan untuk memperoleh
umpan balik 10
26
SOP identifikasi kebutuhan
masyarakat dan tanggap
masyarakat terhadap mutu
pelayanan. Hasil identifikasi dan 0
analisis umpan balik masyarakat 5
10
Dokumen bukti respons terhadap

umpan balik masyarakat
0
5
10
27
80% terpenuhi
1.1.3. Peluang
diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
erah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh
n Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Dokumen
acuan
Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak lanjutnya
0
5
10
Bukti-bukti inovasi perbaikan

program/pelayanan di
Puskesmas,dengan metoda 0
PDSA/PDCA 5
10
Hasil-hasil perbaikan
program/pelayanan (melalui
siklus PDSA/PDCA) ditunjukan
dengan adanya perbaikan
mekanisme kerja (SOP) dan/atau
penggunaan tehnologi untuk 0
perbaikan mutu pelayanan 5
10
80% terpenuhi
28
skesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis
n masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima
Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun
embentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa
an Kabupaten/Kota.
29
Dokumen
acuan
RUK Puskesmas: bandingkan SPM Kesehatan Kabupaten
dengan rencana lima tahunan dan rencana pencapaian SPM
puskesmas apakah sesuai atau Kabupaten yang menjadi
tidak dasar penyusunan rencana 0
lima tahunan Puskesmas 5
10
RPK Puskesmas: periksa apakah Pedoman Perencanaan

kegiatan-kegiatan dalam RPK Tingkat Puskesmas
sesuai dengan rencana anggaran (Kementerian Kesehatan
yang ditetapkan oleh Dinas Republik Indonesia) 0
Kesehatan Kabupaten/Kota 5
10
Notulen rapat penyusunan

perencanaan Puskesmas:
keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan 0
masyarakat, serta visi, misi, 5
tupoksi Puskesmas
10
RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana terintegrasi 0
baik UKM maupun UKP 5
10
RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan 0
pencapaian SPM Puskesmas 5
10
80% terpenuhi
30
nggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan
perbaikan rencana bila diperlukan.
n kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian
ngan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Dokumen
acuan
Ketentuan tentang mekanisme
monitoring yang dituangkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (mekanisme
monitoring antara lain dilakukan
melalui minilokakarya bulanan,
pertemuan oleh masing-masing
penanggung jawab upaya
puskesmas, telaah terhadap 0
laporan bulanan, atau supervisi 5
oleh kepala puskesmas ataupun
penanggung jawab terhadap 10
pelaksanaan kegiatan
31
SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan
penetapan indikator prioritas Kabupaten/Kota tentang
untuk monitoring dan menilai indikator-indikator prioritas
kinerja dalam pelayanan kesehatan di 0
Kabupaten/Kota 5
10
SOP monitoring, analisis thd

hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring
0
5
10
Revisi rencana, program

kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring
0
5
10
80% terpenuhi
1.2.
aan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan
1.2.1.
guna pelayanan dan masyarakat
32
an pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian
enis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat,
utuhkan
Dokumen
acuan
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas
0
5
10
Bukti dilakukannya sosialisasi

tentaang jenis-jenis pelayanan pada
pengguna pelayanan
0
5
10
33
80% terpenuhi
at memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan
arakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama,
paya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Dokumen
acuan
Rekam bukti pemberian
informasi lintas program dan
lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas 0
5
10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas
sektor 0
5
10
80% terpenuhi
n pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi
n masyarakat.
pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat
rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
34
adap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang
Dokumen
acuan
Hasil evaluasi tentang akses
terhadap petugas yang melayani 0
program, dan akses terhadap 5
Puskesmas
10
Hasil evaluasi tentang

kemudahan untuk memperoleh 0
pelayanan yang dibutuhkan 5
10
Jadwal pelayanan dan bukti

pelaksanaan 0
5
10
35
0
5
10
Bukti pelaksanaan komunikasi

dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
0
5
10
Media komunikasi yang

disediakan dan rekam bukti
adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan 0
dengan pengelola dan/atau 5
pelaksana
10
80% terpenuhi
disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
kesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka
Dokumen
acuan
Jadwal pelaksanaan kegiatan 0
Puskesmas 5
10
36
0
5
10
Hasil evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan apakah 0
sesuai dengan jadwal 5
10
37
80% terpenuhi
skesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan,
inya keterlambatan dalam pelaksanaan.
memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk
an dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
asi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam
sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan
ikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik
Dokumen
acuan
SOP koordinasi dan integrasi Pedoman Mini lokakarya
penyelenggaraan program dan Puskesmas (Kementerian
penyelenggaraan pelayanan Kesehatan Republik
Indonesia)
0
5
10
Bukti pendokumentasian
prosedur dan pencatatan kegiatan
0
5
10
38
SOP tentang kajian dan tindak
lanjut thd masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik dalam 0
penyelenggaraan program dan 5
pelayanan di Puskesmas
10
Hasil kajian dan tindak lanjut thd

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan
0
5
10
39
Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring pelaksanaan kegiatan
dan pelayanan Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. 0
5
10
Bukti pemberian informasi

kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah 0
sesuai kebutuhan dan konsisten. 5
10
Bukti-bukti perbaikan alur kerja

dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas 0
5
10
Bukti pelaksanaan konsultasi

antara pelaksana dan pimpinan 0
atau penanggung jawab 5
program/pelayanan
10
SOP koordinasi dalam

pelaksanaan program
0
5
10
40
SOP tentang penyelenggaraan
program untuk masing-masing
UKM Puskesmas, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan
klinis, SOP tentang tertib
administrasi (misal tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib
administrasi keuangan, tertib 0
administrasi kepegawaian, tertib 5
adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi (bila 10
dimungkinkan) untuk
mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya penggunaan
tehnologi informasi
0
5
10
41
80% terpenuhi
k dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan
penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan
erlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem
dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi
aikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.

Dokumen
acuan
SOP untuk menerima keluhan
dan umpan balik dari
masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang 0
disediakan untuk menyampaikan 5
umpan balik
10
Hasil analisis dan rencana tindak

lanjut keluhan dan umpan balik 0
5
10
Bukti tindak lanjut terhadap

keluhan dan umpan balik. 0
5
10
Bukti evaluasi thd tindak lanjut

0
keluhan/umpan balik
5
10
80% terpenuhi

42
1.3.
layanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
1.3.1. Kinerja
as dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
ng jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
skesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
ikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada indikator-
an/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan
43
Dokumen
acuan
SOP penilaian kinerja oleh
Pimpinan dan Penanggung jawab
0
5
10
Dalam kebijakan perencanaan

puskesmas dan evaluasi kinerja
menyebutkan fokus penilaian
kinerja adalah untuk 0
meningkatkan kinerja 5
pelaksanaan UKM maupun UKP
10
Kebijakan perencanaan
puskesmas dan penilaian kinerja
menyebutkan Indikator-indikator
0
yang ditetapkan untuk penilaian 5
kinerja
10
0
5
10
Rencana monitoring dan

penilaian kinerja, hasil dan
tindak lanjutnya
0
5
10
80% terpenuhi
44
an, ELEMEN PENILAIAN
meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
ndikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara
Dokumen
acuan
Hasil penilaian kinerja dan
distribusi hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak terkait 0
5
10
Hasil pembandingkan data

kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas
0
lain, serta tindak lanjutnya
5
10
Rekam tindak lanjut penilaian

kinerja dalam bentuk upaya 0
perbaikian kinerja 5
10
RUK yang memuat data dan

analisis penilaian kinerja
0
5
10
45
Laporan penilaian kinerja dan
tindak lanjut kepada Dinas
0
5
10
46
Bab II. Kepemimpinan dan Manajem
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperh
jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jum
Puskesmas
Telusur
1. Dilakukan analisis terhadap

pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
daerah
3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki perizinan

yang berlaku
13
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tingg
sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian
yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelengg
Telusur
1. Puskesmas diselenggarakan di Bangunan fisik Puskesmas Apakah bangunan

atas bangunan yang permanen. Puskesmas adalah
bangunan permanen
2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung

dengan tempat tinggal atau unit Puskesmas. dengan tempat tinggal
kerja yang lain. dan unit kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi Bangunan fisik Puskesmas Persyaratan bangunan

persyaratan lingkungan yang sehat. Puskesmas
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan
kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ole
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi,
ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
14
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian p
termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian j
pelayanan.
Telusur
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Puskesmas Ketersediaan

persyaratan minimal dan kebutuhan pelayananan dan
pelayanan kemudahan akses
2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan akses,

akses, keamanan, dan kenyamanan. pertimbangan
keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi kepentingan orang mengakomodasi
dengan disabilitas, anak-anak, dan kepentingan orang
orang usia lanjut dengan disabilitas,
anak-anak, dan usia
lanjut
15
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menu
pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskes
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sis
kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai den
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur
1. Tersedia prasarana Puskesmas Prasarana Puskesmas Pemenuhan kebutuhan

sesuai kebutuhan sesuai pada Pokok
Pikiran: sumber air
bersih, instalasi
sanitasi, dsb
2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana pemeliharaan Jadwal dan

terjadwal terhadap prasarana Pelaksanaan
Puskesmas pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Puskesmas, Monitoring

pemeliharaan prasarana Puskesmas Pelaksana pemeliharaan pelaksanaan
pemeliharaan
4. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi

fungsi prasarana Puskesmas yang Pelaksana pemeliharaan prasarana yang ada
ada
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil

hasil monitoring Pelaksana pemeliharaan monitoring
16
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik un
dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskes
jenis pelayanan yang disediakan
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dip
digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur
1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Puskesmas, Ketersediaan peralatan

non medis sesuai jenis pelayanan penanggung jawab medis dan non medis
yang disediakan logistik
2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas, Jadwal dan

terjadwal terhadap peralatan medis penanggung jawab Pelaksanaan
dan non medis peralatan medis dan pemeliharaan
penanggung jawab
peralatan non medis
3. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Puskesmas, Monitoring

pemeliharaan peralatan medis dan penanggung jawab pemeliharaan peralatan
non medis peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
4. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi

fungsi peralatan medis dan non penanggung jawab peralatan medis dan
medis peralatan medis dan non medis
penanggung jawab
peralatan non medis

hasil monitoring penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
17
6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kalibraisi
peralatan medis dan non medis penanggung jawab
yang perlu dikalibrasi peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
7. Peralatan medis dan non medis Penanggung jawab Perizinan alat-alat

yang memerlukan izin memiliki peralatan medis dan non yang memerlukan izin
izin yang berlaku medis
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundanga
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan y
Telusur
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga

kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan

Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas

Kepala Puskesmas
18
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil
persyaratan penanggung jawab kepegawaian Kepala
sesuai dengan yang ditetapkan. Puskesmas dengan
persyaratan
19
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan k
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang
ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau
Telusur
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Puskesmas Analisis kebutuhan

tenaga sesuai dengan kebutuhan tenaga
dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian kebutuhan

pemenuhan kebutuhan tenaga tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk

setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk

tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
20
Standar:
Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan de
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, k
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, se
maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
1. Ada struktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan oleh
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan

koordinasi pada posisi-posisi yang Penanggung jawab koordinasi
ada pada struktur Program/Upaya
Puskesmas
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung ja
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jaw
pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur
21
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman terhadap

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab uraian tugas masing-
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya masing
memahami tugas, tanggung jawab Puskesmas
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi pelaksanaan

pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas
Program/Upaya
Puskesmas
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan peru
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada ag
Telusur
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Kajian terhadap

struktur organisasi Puskesmas Penanggung jawab struktur organisasi
secara periodik Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas
2. Hasil kajian ditindaklanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil

dengan perubahan/ penyempurnaan Penanggung jawab kajian struktur
struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
22
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
ditentukan
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik p
Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

pengelola Puskesmas dan Penanggung jawab rencana
karyawan sesuai dengan standar Program/Upaya pengembangan
kompetensi. Puskesmas kompetensi
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan
kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/

dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

dan hasil pengembangan pengelola Penanggung jawab pengembangan
dan pelaksana pelayanan Program/Upaya kompetensi melalui
Puskesmas, pelaksana pendidikan dan
pelatihan
23
6. Ada evaluasi penerapan hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi
pelatihan terhadap pengelola dan Penanggung jawab penerapan hasil
pelaksana pelayanan Program/Upaya pelatihan
Puskesmas, pelaksana
24
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jaw
pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpi
harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur
1. Ada ketetapan persyaratan bagi

Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan

bagi karyawan baru baik Pimpinan Penanggung jawab orientasi
Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Upaya Puskesmas, maupun Puskesmas, pelaksana
Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti

Puskesmas, Penanggung jawab Penanggung jawab kegiatan seminar
Upaya Puskesmas, maupun Program/Upaya
Pelaksana kegiatan untuk Puskesmas, pelaksana.
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
25
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelen
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapka
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan p
Telusur
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Puskesmas Dokumen proses

dan tata nilai Puskesmas yang penyusunan
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg visi,

mengkomunikasikan tata nilai dan program, tokoh misi, tata nilai
tujuan Puskesmas kepada masyarakat
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang tata

ulang tata nilai dan tujuan, serta program, tokoh nilai dan tujuan dalam
menjamin bahwa tata nilai dan masyarakat penyelenggaraan
tujuan relevan dengan kebutuhan program dan
dan harapan pengguna pelayanan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan penilaian

apakah kinerja Puskesmas sejalan program, tokoh kinerja untuk
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat. disesuaikan dengan
nilai Puskesmas. visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas.
26
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upa
kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaks
bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program dan Pelaksanaan

bahwa Pimpinan Puskesmas kegiatan. Pengarahan dan
mengarahkan dan mendukung dukungan pimpinan.
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian

kinerja pelayanan untuk mencapai kegiatan. kinerja.
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi

Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberd
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
27
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fun
Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegi
Telusur
1. Ada kejelasan tanggung jawab

jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP

memfasilitasi peran serta Program/Upaya pemberdayaan
masyarakat dalam pembangunan Puskesmas dan pelayanan masyarakat.
berwawasan kesehatan dan Upaya dan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program.
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan

dengan masyarakat dalam masyarakat. komunikasi dg sasaran
penyelenggaraan Upaya program dan
Puskesmas. masyarakat tentang
program dan kegiatan
Puskesmas.
28
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kep
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, vis
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Pus
pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Up
kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan dib
Telusur
1. Dilakukan kajian secara periodik Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian

terhadap akuntabilitas Penanggung jawab akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas/ pelayanan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggung jawab Pendelegasian

pendelagasian wewenang dari Program/Upaya wewenang
Pimpinan dan/atau Penanggung Puskesmas dan pelayanan
jawab Upaya Puskesmas kepada dan pelaksana kegiatan
Pelaksana Kegiatan apabila program.
meninggalkan tugas.
29
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik
memperoleh umpan balik dari Penanggung jawab pelaksanaan program
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya kepada pimpinan.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Puskesmas dan Pimpinan Penanggung jawab
Puskesmas untuk perbaikan kinerja pelayanan.
dan tindak lanjut.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upay
maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, p
pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misal
Telusur
1. Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan.
30
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan lintas Pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi dengan sektor. komunikasi dan
pihak-pihak terkait. koordinasi.
31
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi
peran serta pihak terkait dalam Penanggung jawab peran pihak terkait.
penyelenggaraan Upaya Program/Upaya
Puskesmas. Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pela
hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai
kegiatan.
Telusur
1. Ada panduan pedoman (manual)

mutu dan/atau panduan
mutu/kinerja Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan

kerja penyelenggaraan untuk tiap
pelayanan Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan

pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
32
4. Ada kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas untuk

menyusun pedoman dan prosedur.
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pusk
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu
Telusur
Sasaran Materi Telusur

Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan tentang

pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi

internal.
33
3. Komunikasi internal dilakukan Penanggung jawab Proses kegiatan
untuk koordinasi dan membahas Program/Upaya komunikasi internal.
pelaksanaan dan permasalahan Puskesmas dan
dalam pelaksanaan Penanggung jawab
Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan.
34
5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Kriteria:
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdam
dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-fak
keamanan gangguan lingkungan.
Telusur
1. Ada kajian dampak kegiatan

Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggung jawab Pelaksanaan

pengelolaan risiko akibat Program/Upaya manajemen risiko.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas Puskesmas dan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.
35
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Penanggung jawab Pelaksanaan tindak
terhadap gangguan/dampak Program/Upaya lanjut hasil kajian
negatif terhadap lingkungan, untuk Puskesmas dan dampak negatif thd
mencegah terjadinya dampak Penanggung jawab lingkungan.
tersebut. pelayanan dan pelaksana
kegiatan.
Kriteria:
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dio
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan
kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas
wilayah kerja
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur

Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi jaringan

dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
2. Disusun program pembinaan Kepala Puskesmas, Program pembinaan

terhadap jaringan dan jejaring Penanggung Upaya jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas dan fasilitas pelayanan
dengan jadual dan penanggung Penanggung jawab kesehatan
jawab yang jelas pelayanan.
36
3. Program pembinaan terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
jaringan dan jejaring fasilitas Penanggung Upaya pembinaan jaringan
pelayan kesehatan dilaksanakan Puskesmas dan dan jejaring
sesuai rencana. Penanggung jawab
pelayanan.

hasil pembinaan Penanggung Upaya pembinaan jejaring
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
37
5. Dilakukan pendokumentasian
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam men
Pokok Pikiran:
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam

mengikutsertakan Penanggung Penanggung jawab perencanaan,
jawab Upaya Puskesmas dan Program/Upaya penggunaan,
pelaksana dalam pengelolaan Puskesmas dan monitoring
anggaran Puskesmas mulai dari Penanggung jawab penggunaan anggaran.
perencanaan anggaran, penggunaan pelayanan, dan pelaksana.
anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung jawab

pengelola keuangan Puskesmas.
38
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan pembukuan.

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas.
39
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja
keuangan. pengelola keuangan. pengelola keuangan.
Kriteria:
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan sec
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelo
Telusur
1. Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan Pelaksanaan

dengan standar, peraturan yang pengelolaan keuangan,
berlaku dan rencana anggaran yang dan penyusunan
disusun sesuai dengan rencana rencana anggaran
operasional. Puskesmas.
4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
40
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan tindak
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan. lanjut audit keuangan.
ditindaklanjuti.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pen
pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ket
pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-prog
pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demogr
epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan inform
Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi data dan

informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
2. Tersedia prosedur pengumpulan, Penanggung jawab Pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving Program/Upaya penyimpanan,
(pencarian kembali) data. Puskesmas dan retrieving data.
Penanggung jawab
kegiatan program.
41
3. Tersedia prosedur analisis data Penanggung jawab Analisis data dan
untuk diproses menjadi informasi. Program/Upaya informasi.
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan Penanggung jawab Pelaksanaan pelaporan

distribusi informasi kepada pihak- Program/Upaya dan distribusi
pihak yang membutuhkan dan Puskesmas dan informasi.
berhak memperoleh informasi. Penanggung jawab
kegiatan program.
42
5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi.
Standar:
Kewajiban Penggunapengguna
Hak dan kewajiban PuskesmasPuskesmas
Kriteria:
pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, da
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus
memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksana
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan hak dan

kewajiban pengguna Puskesmas.
43
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh Hak dan kewajiban
masyarakat dan pihak-pihak yang masyarakat. sasaran program dan
terkait tentang hak dan kewajiban pasien/ pengguna jasa
mereka. Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggung jawab Sikap dan perilaku

pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya pelayanan.
mencerminkan pemenuhan Puskesmas dan
terhadap hak dan kewajiban Penanggung jawab
pengguna. pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.
Kriteria:
peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pu
Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penan
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur
1. Ada peraturan internal yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan

disepakati bersama oleh pimpinan Penanggung jawab main.
Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan
dalam melaksanakan Upaya Penanggung jawab
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pelayanan, pelaksana.
Puskesmas.
44
2. Peraturan internal tersebut sesuai
dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.
Standar:
Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan ole
Kriteria :
dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola den
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak
dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan r
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada penunjukkan secara jelas

petugas pengelola Kontrak /
Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
45
46
Kriteria:
ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapk
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur

Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan indikator dan

standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja

evaluasi oleh pengelola pelayanan Penanggung jawab pihak ketiga.
terhadap pihak ketiga berdasarkan Program/Upaya
indikator dan standar kinerja. Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan
47
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
Standar:
Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peratu
Kriteria:
sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenu
Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelay
berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pa
Telusur

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan Penanggung jawab

barang inventaris Puskesmas.
48
2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan program

sarana dan peralatan Puskesmas. pengelola barang. kerja.
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung jawab Pelaksanaan program

sarana dan peralatan sesuai pengelola barang. kerja.
program kerja.
5. Ada tempat penyimpanan/ Penanggung jawab Ketersediaan tempat,

gudang sarana dan peralatan yang pengelola barang, Gudang dan pemenuhan
memenuhi persyaratan. tempat penyimpanan. persyaratan
penyimpanan
6. Ada program kerja kebersihan Penanggung jawab Penyusunan program

lingkungan Puskesmas. kebersihan. kerja.
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan program

lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan. kerja.
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggung jawab Bukti pelaksanaan

kendaraan, baik roda empat kendaraan. kegiatan pemeliharaan
maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung jawab Pelaksanaan program

kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan. kerja.
49
10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
50
pinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
80% terpenuhi
kiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
2.1 Persyaratan
eralatan, dan ketenagaan.
2.1.1.Lokasi pendirian
ap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan
an
ayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan Skor
Bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas
0
5
10
Bukti pertimbangan tata ruang 0

daerah dalam pendirian puskesmas 5
10
Bukti pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan 0
pelayanan 5
10
Bukti izin operasional puskesmas 0

5
10
51
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
ELEMEN PENILAIAN
bung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan
gkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan
in.
gsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Dokumen
0
5
10
0
5
10
0
5
10
ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi
amanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
hatan yang disediakan oleh Puskesmas.

ggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang
52
dahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah
ng usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
Dokumen
0
5
10
Denah Puskesmas
0
5
10
0
5
10
53
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
n pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
nitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran,
prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Dokumen
0
5
10
Jadwal pemeliharaan dan bukti 0

pelaksanaan pemeliharaan 5
10
Bukti pelaksanaan monitoring, 0
hasil monitoring 5
10
Bukti monitoring 0
5
10
Bukti tindak lanjut monitoring
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
54
ELEMEN PENILAIAN
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
n pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan
n non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang
Dokumen
Daftar inventaris peralatan medis

dan non medis 0
5
10
Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan 0
5
10
Bukti pelaksanaan monitoring,

hasil monitoring 0
5
10
Bukti pelaksanaan monitoring,

hasil monitoring 0
5
10
Bukti tindak lanjut

0
5
10
55
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi, jadwal, dan bukti 0
pelaksanaan kalibrasi 5
10
Bukti izin peralatan

0
5
10
80% terpenuhi
kiran, ELEMEN PENILAIAN
2.2 Persyaratan
am peraturan perundangan.
2.2.1. Kepala
ndangan.
n oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Dokumen
Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas: kepala puskesmas 0
adalah tenaga kesehatan 5
10
Persyaratan kompetensi Kepala 0

Puskesmas. 5
10
Uraian tugas Kepala Puskesmas 0
5
10
56
Dokumen profil kepegawaian dan Permenkes tentang Puskesmas
persyaratan Kepala Puskesmas
0
5
10
57
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
esehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
sien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi
egistrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Bukti analisis kebutuhan tenagan
0
5
10
Persyaratan kompetensi untuk tiap

jenis tenaga yang ada 0
5
10
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap 0
persyaratan, rencana pemenuhan 5
kebutuhan, dan tindak lanjut
10
Uraian tugas untuk tiap tenaga

0
yang ada
5
10
Bukti berupa surat izin sesuai yang
dipersyaratkan 0
5
10
80% terpenuhi
58
2.3 Kegiatan
m dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
2.3.1. Struktur
nangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
ng jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab
enangan yang diberikan.
Dokumen
Stuktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas 0
10
SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan Penanggung jawab 0
program Puskesmas 5
10
SOP komunikasi dan koordinasi

0
5
10
80% terpenuhi
skesmas, penanggung jawab dan karyawan.
kesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan
Dokumen
59
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan 0
pelaksana kegiatan 5
10
Uraian tugas Kepala Puskesams,

Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
0
5
10
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

tugas 0
5
10
80% terpenuhi
alau perlu dilakukan perubahan
akan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Dokumen
Bukti evaluasi terhadap struktur
organisasi Puskesmas
0
5
10
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi, berupa usulan ke Dinas 0
10
60
80% terpenuhi

standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
M yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan
Dokumen
Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang standar dan
Puskesmas, Penanggung jawab kompetensi tenaga kesehatan
program, dan Pelaksana kegiatan 0
5
10
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala 0
Puskesmas, Penanggung jawab 5
program, dan pelaksana kegiatan
10
Pola ketenagaan, pemetaan

0
kompetensi.
5
10
Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update 0
5
10
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 0
5
10
61
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
penerapan hasil pelatihan
0
5
10
62
80% terpenuhi
s pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan
iposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan
Dokumen

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan 0
pelaksana kegiatan yang baru. 5
10
Kerangka acuan program orientasi,

bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
0
5
10
SOP untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan.
0
5
10
63
80% terpenuhi

ata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
n tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
erapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

Dokumen

visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
0
5
10
SOP tentang Komunikasi visi,

misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas 0
5
10
SOP tentang peninjauan kembali

tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan
0
ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan 5
pelayanan
10
SOP tentang penilaian kinerja

yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi, 0
tujuan, tata nilai Puskesmas 5
10
64
80% terpenuhi
ksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas
karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam
ngan oleh pimpinan.
Dokumen
Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan yang dilakukan oleh
kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung
jawab pada pelaksana, baik 0
melalui rapat pertemuan maupun 5
kegiatan konsultatif
10
SOP penilaian kinerja, bukti

penilaian kinerja. 0
5
10
Stuktur organisasi tiap program.

0
5
10
SOP pencatatan dan pelaporan. 0
Dokumen pencatatan dan 5
pelaporan.
10
80% terpenuhi
n kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari
65
asyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja.
as diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Dokumen
Uraian tugas Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan 0
kesehatan dan pemberdayaan 5
masyarakat.
10
SOP pemberdayaan masyarakat

dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas. 0
5
10
SOP komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan
0
kegiatan Puskesmas.
5
10
66
80% terpenuhi
kesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila

suai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam
n. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian
jut untuk perbaikan.
esmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas.
n wewenang itu akan diberikan.
Dokumen
SOP, kerangka acuan/pedoman

penilaian, instrumen penilaian
akuntabilitas para penanggung
jawab 0
5
10
SK Kepala Puskesmas dan SOP

tentang pendelegasian wewenang
dengan kriteria yang jelas
0
5
10
67
SOP umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja. 0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program
an kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
ktor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga
rosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Dokumen
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor yang
membahas identifikasi dan peran 0
pihak-pihak terkait dalam 5
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas 10
Uraian tugas dari masing-masing

pihak terkait. 0
5
10
68
Bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dg pihak-pihak tekait.
0
5
10
69
Bukti pelaksanaan evaluasi peran
pihak terkait dan tindak lanjut. 0
5
10
80% terpenuhi
kesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman
n reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya
gkatan mutu.
n juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan
Dokumen
Panduan (manual) mutu

Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka 0
acuan Penyelenggaraan Program 5
10
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas 0
5
10
SOP pelaksanaan kegiatan-

kegiatan Upaya Puskesmas
0
5
10
70
SK, Pedoman, dan SOP
pengendalian dokumen dan SOP 0
pengendalian rekaman 5
10
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan 0
SOP. 5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN < 20% tidak terpenuhi
ggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
mpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Ko
Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Skor

komunikasi internal, Komunikasi
internal dapat dilakukan melalui
kegiatan lokakarya mini, 0
pertemuan-pertemuan, kegiatan 5
konsultasi maupun koordinasi
10
SOP komunikasi internal. 0

5
10
71
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal.
0
5
10
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal. 0
5
10
72
Bukti tindak lanjut rekomendasi 0
hasil komunikasi internal. 5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
2.3.13.
as dan karyawan.
ayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana
encegahan.
ngkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap
Dokumen
Bukti dilakukan kajian dampak

negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan. 0
5
10

penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko: 0
identifikasi risiko, analisis risiko 5
pencegahan risiko.
10
73
Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan 0
pencegahannya. 5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
2.3.14.
ah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
wajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
t memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
mas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
endukung
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor
Identifikasi jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja
0
5
10
Program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung 0
jawab tiap kegiatan pembinaan 5
10
74
Rekam kegiatan pelaksanaan
pembinaan jaringan dan jejaring
0
5
10
Rekam tindaklanjut kegiatan

pembinaan
0
5
10
75
Rekam pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring dan
pelaporannya 0
5
10
80% terpenuhi
2.3.15.
fesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
uskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola
Dokumen
Skor
0
5
10
SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.
0
5
10
76
Panduan penggunaan anggaran. Pedoman Pengelolaan Keuangan
(sesuai dengan dana yang tersedia
di Puskesmas, misalnya BOK, 0
Jamkesmas, dsb). 5
10
Panduan pembukuan anggaran.

0
5
10
SOP audit penilaian kinerja

pengelola keuangan.
0
5
10
77
Hasil audit kinerja pengelola 0
keuangan. 5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
2.3.16.
esmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
rundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Dokumen
SK dan uraian tugas dan tanggung 0

jawab pengelola keuangan. 5
10
jawab pengelola keuangan. 0
5
10
Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan keuangan

dokumen rencana anggaran, program dari Dinas Kesehatan
dokumen proses pengelolaan Kabupaten/Kota. 0
keuangan. 5
10
Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan keuangan

pertanggungjawaban keuangan. program dari Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota. 5
10
78
Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan. 0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
2.3.17. Dalam
ang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk
t perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk
gembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan
tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans
n kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan
Dokumen
Skor
SK Kepala Puskesmas tenatang

data dan informasi apa saja yang
harus ada di Puskesmas (lihat pada
pokok pikiran). SK pengelola 0
informasi dengan uraian tugas dan 5
tanggung jawab.
10
SOP pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali)
data.
0
5
10
79
SOP analisis data.
0
5
10
SOP pelaporan dan distribusi

0
informasi.
5
10
80
pengelolaann data dan informasi. 0
5
10
80% terpenuhi
kiran, ELEMEN PENILAIAN
2.4. Hak dan
2.4.1. Hak dan kewajiban

ua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
sehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan
pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Dokumen
Skor
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa 0
Puskesmas. 5
10
81
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
0
5
10
SK Kepala Puskesmas dan SOP

untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna. 0
5
10
80% terpenuhi
2.4.2. Adanya
anggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
juan program kegiatan.
pinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang
Dokumen
SK Kepala Puskesmas dan

kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan 0
pelayanan di Puskesmas. 5
10
82
Peraturan internal karyawan sesuai
dengan visi, misi, tata nilai dan 0
tujuan Puskesmas 5
10
80% terpenuhi
2.5. Kontrak Pihak
hwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
2.5.1. Adanya
ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
n kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku,
ksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Skor

penyelenggaraan 0
kontrak/perjanjian kerja sama 5
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak 10
Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja Peraturan Presiden No 70/2012

sama dengan pihak ketiga.
0
5
10
Dokumen kontrak/perjanjian kerja

sama dengan pihak ketiga. 0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
83
ELEMEN PENILAIAN
84
2.5.2. Kinerja pihak
iteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
ak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang
a efektif dan efisien.
Dokumen

Skor
Kejelasan indikator dan standar

kinerja yang dituangkan dalam 0
dokumen kontrak atau perjanjian 5
kerja sama
10
Bukti pelaksanaan monitoring

kinerja pihak ketiga berdasar 0
kontrak atau perjanjian kerjasama 5
10
85
Bukti tindak lanjut hasil 0
monitoring 5
10
80% terpenuhi

2.6. Pemeliharaan
butuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
2.6.1. Pemeliharaan
dan akurat.
kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
g apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan
cara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
an peralatan yang siap pakai.
Dokumen

Skor

jawab pengelola barang.
0
5
10
86
Daftar inventaris
0
5
10
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program 0
pemeliharaan. 5
10
0
5
10
Peraturan tentang pengelolaan

barang dan bahan berbahaya. 0
5
10
SK penanggung jawab kebersihan

lingkungan Puskesmas. Program 0
kerja kebersihan lingkungan. 5
10
0
5
10
SK Penanggung jawab kendaraan

Program kerja perawatan 0
kendaraan. 5
10
0
5
10
87
Dokumen pencatatan dan
0
pelaporan barang inventaris.
5
10
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
BAB III. Peningkatan Mutu Puske
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dila
dan Pelaksana.
Kriteria:
Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordin
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wa
dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
dan sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) m
acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, wewenang

dan tanggung jawab Penanggung
jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab pedoman.
Penanggung jawab manajemen Manajemen Mutu.
mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
38
4. Kebijakan mutu dan tata nilai Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu.
dalam pedoman (manual) Manajemen Mutu.
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama.
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu.
Kegiatan Puskesmas berkomitmen
untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
39
Kriteria:
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertangg
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan
tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil p
Telusur
1. Ada rencana kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan

kinerja Puskesmas dilakukan Penanggung jawab perbaikan mutu dan
sesuai dengan rencana kegiatan Manajemen Mutu. kinerja.
yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
40
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
membahas umpan balik pelanggan, Penanggung jawab pertemuan tinjauan
keluhan pelanggan, hasil audit Manajemen Mutu. manajemen.
internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

tinjauan manajemen ditindaklanjuti Penanggung jawab rekomendasi hasil
dan dievaluasi. Manajemen Mutu. temuan tinjauan
manajemen.
Kriteria:
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab da
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penan
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pe
Telusur
41
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran
Penanggung jawab Upaya penanggung jawab masing-masing dalam
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Program/ Upaya peningkatan mutu.
memahami tugas dan kewajiban Puskesmas, pelaksana.
mereka untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas.
42
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak
berperan aktif dalam peningkatan Penanggung jawab terkait dalam
mutu dan kinerja Puskesmas. Program/ Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas, pelaksana. kinerja Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide

pihak-pihak terkait untuk penanggung jawab peningkatan mutu.
meningkatkan mutu dan kinerja Program/ Upaya
Puskesmas ditindaklanjuti. Puskesmas, pelaksana,
penanggung jawab
mutu.
Kriteria:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kin
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelak
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pim
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Telusur
1. Data kinerja dikumpulkan,

dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
43
2. Dilakukan audit internal secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit
periodik terhadap upaya perbaikan Penanggung jawab internal.
mutu dan kinerja dalam upaya Manajemen Mutu.
mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
44
3. Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada
jawab Manajemen mutu dan
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang

menyelesaikan masalah dari hasil Penanggung jawab tidak dapat
rekomendasi jika tidak dapat Manajemen Mutu. diselesaikan.
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Kriteria:
upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan ma
Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan
upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh da
dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa
Puskesmas.
45
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelay
pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur

mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan

melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun

forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
46
Kriteria:
Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya
berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu da
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan kore
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak
menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif terseb
agar tidak terulang kembali
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya men
Telusur
1. Ditetapkan indikator mutu dan

kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan

tersebut sebagai akibat adanya Penanggung jawab mutu dan kinerja.
upaya perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu,
penyelenggaraan pelayanan pelaksana.
3. Ada prosedur tindakan korektif. Kepala Puskesmas, Analisis masalah

Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana. korektif.
47
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana. preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut

kegiatan yang tidak sesuai Penanggung jawab terhadap hasil yang
ditindaklanjuti dalam bentuk Manajemen Mutu, tidak sesuai.
koreksi, tindakan korektif, dan pelaksana.
tindakan preventif.
48
Kriteria:
Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas deng
belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua be
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kiner
untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa i
perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana

dengan Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab kaji banding.
Puskesmas menyusun rencana kaji Program/ Upaya
banding. Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan instrumen

dengan Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab kaji banding.
Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya
menyusun instrumen kaji banding. Puskesmas.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan rencana kaji Penanggung jawab kaji banding.
banding. Program/ Upaya
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding dianalisis Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji

untuk mengidentifikasi peluang Penanggung jawab banding.
perbaikan. Program/ Upaya
Puskesmas, pelaksana.
49
5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana
kaji banding. Penanggung jawab tindak lanjut kaji
Program/ Upaya banding.
Puskesmas, pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak

lanjut kaji banding dalam bentuk Penanggung jawab lanjut kaji banding.
perbaikan baik dalam pelayanan Program/ Upaya
maupun dalam pelaksanaan Puskesmas, pelaksana.
program dan kegiatan.

pelaksanaan kaji banding, tindak Penanggung jawab terhadap
lanjut dan manfaatnya. Program/ Upaya penyelenggaraan
Puskesmas, pelaksana. kegiatan kaji banding.
50
ningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
80% terpenuhi
Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
3.1. Perbaikan
Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
3.1.1. Pimpinan
g jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan
ngan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring,
ngan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten
nyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi
iatan Puskesmas.
Dokumen
SK penanggung jawab manajemen 0

mutu 5
10
Uraian tugas,wewenang dan
tanggung jawab penanggung 0
jawab manajemen mutu. 5
10
Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas.
0
5
10
51
Kebijakan mutu.
0
5
10
Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan
mutu dan kinerja (pernyataan 0
tertulis, foto). 5
10
52
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
3.1.2.
b Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang
itindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan
gan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
ukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Dokumen
Rencana tahunan
program/kegiatan perbaikan mutu 0
dan kinerja puskesmas. 5
10
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan

mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen.
0
5
10
53
SOP pertemuan tinjauan
manajemen. Hasil-hasil pertemuan
dan rekomendasi.
0
5
10
Rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak 0
lanjut. 5
10
80% terpenuhi
3.1.3.
giatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait,
emberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Dokumen
54
0
5
10
55
Identifikasi pihak-pihak terkait dan
peran masing-masing.
0
5
10
Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau ide-ide dari pihak
terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan 0
bukti pelaksanaan. 5
10
80% terpenuhi
3.1.4.
aluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
n-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan
/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk
Dokumen
Laporan kinerja, Analisis data

kinerja. 0
5
10
56
SOP audit internal. Pembentukan
tim audit internal. Pelatihan tim
audit internal. Program kerja audit
internal. 0
5
10
57
Laporan hasil audit internal.
0
5
10
Laporan tindak lanjut temuan audit

internal. 0
5
10
Ada bukti melakukan rujukan ke

Dinas Kesehatan atau pihak lain
yang berkompeten jika Puskesmas
tidak dapat menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit internal.
(Jika tidak ada masalah yang perlu
dirujuk ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP ini 0
dapat diberlakukan TDD) 5
10
80% terpenuhi
3.1.5. Adanya
perbaiki kinerja Puskesmas
guna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
batas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap
an, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang
musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
58
erta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum
Dokumen
SOP untuk mendapatkan asupan

pengguna tentang kinerja 0
Puskesmas. 5
10
Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat.
0
5
10
Analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan. 0
5
10
59
80% terpenuhi
3.1.6.
l pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan
kur upaya perbaikan mutu dan kinerja.

s ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk
ktif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai,
hasil yang tidak sesuai.

an preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan

penetapan indikator mutu dan Kabupaten/Kota tentang indikator
kinerja Puskesmas, data hasil mutu dan kinerja puskesmas, SK
pengumpulan indikator mutu dan Kepala Dinas Kesehatan 0
kinerja yang dikumpulkan secara Kabupaten/Kota tentang SPM. 5
periodik.
10
0
5
10
SOP tindakan korektif.
0
5
10
60
SOP tindakan preventif.
0
5
10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap hasil yang tidak sesuai.
0
5
10
61
80% terpenuhi
3.1.7.
ng kinerja Puskesmas.
ya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk
mberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas
uskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau
Dokumen
Rencana kajibanding (kerangka

acuan kaji banding).
0
5
10
Instrumen kaji banding.
0
5
10
Dokumen pelaksanaan kaji

banding.
0
5
10
Analisis hasil kaji banding.
0
5
10
62
Rencana tindak lanjut kaji
banding.
0
5
10
0
5
10

terhadap penyelenggaraan kegiatan
kaji banding.
0
5
10
63
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Ber
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIA
Standar:
Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan keb
Kriteria:
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas ya
dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawa
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/K
sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui su
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarak
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur
1. Dilakukan identifikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

kebutuhan dan harapan Penanggung jawab identifikasi kebutuhan
masyarakat, kelompok masyarakat, UKM Puskesmas, masyarakat/ sasaran.
dan individu yang merupakan Tokoh masyarakat,
sasaran kegiatan. sasaran kegiatan.
48
2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggung jawab Proses penyusunan
harapan masyarakat, kelompok UKM Puskesmas. kerangka acuan,
masyarakat, dan individu yang metode, instrumen
merupakan sasaran kegiatan analisis kebutuhan.
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggung jawab rencana kegiatan
bersama dengan Penanggung UKM Puskesmas. program apakah
jawab UKM Puskesmas dengan berdasar hasil analisis
mengacu pada pedoman dan hasil kebutuhan dan
analisis kebutuhan dan harapan pedoman sebagai
masyarakat, kelompok masyarakat, acuan.
dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi

dikomunikasikan kepada Penanggung jawab kegiatan.
masyarakat, kelompok masyarakat, UKM Puskesmas,
maupun individu yang menjadi pelaksana, kelompok
sasaran. masyarakat, sasaran
kegiatan.
49
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas Komunikasi dan
dikomunikasikan dan sektor. koordinasi lintas
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
program dan lintas sektor terkait sektor.
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap UKM Puskesmas.
Kriteria:
pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupu
Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan s
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari ma
perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat,
forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-for
Telusur
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kerangka acuan agar
Puskesmas menyusun kerangka UKM Puskesmas. dapat memperoleh
acuan untuk memperoleh umpan umpan balik (asupan)
balik dari masyarakat dan sasaran pelaksanaan program
program tentang pelaksanaan kegiatan UKM.
kegiatan UKM Puskesmas.
50
2. Hasil identifikasi umpan balik Kepala Puskesmas, Proses analisis dan
didokumentasikan dan dianalisis. Penanggung jawab tindak lanjut hasil
UKM Puskesmas, identifikasi umpan
pelaksana. balik.
3. Dilakukan pembahasan terhadap Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan

umpan balik dari masyarakat Penanggung jawab balik program.
maupun sasaran oleh Kepala UKM Puskesmas,
Puskesmas, Penanggung jawab pelaksana, lintas
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, lintas sektor.
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggung jawab Pemanfaatan hasil

untuk perbaikan rencana dan/atau UKM Puskesmas. pembahasan umpan
pelaksanaan kegiatan. balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyel
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tek
perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyara
lintas sektor terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
51
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Identifikasi

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab permasalahan dalam
Pelaksana mengidentifikasi UKM Puskesmas, pelaksanaan,
permasalahan dalam pelaksanaan pelaksana. perubahan regulasi,
kegiatan penyelenggaraan UKM dsb.
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab inovatif untuk
Pelaksana melakukan identifikasi UKM Puskesmas, perbaikan kegiatan
peluang-peluang inovatif untuk pelaksana. UKM Puskesmas
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
untuk mengatasi permasalahan masalah dan
tersebut maupun untuk perkembangan.
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

perbaikan dibahas melalui forum- Penanggung jawab pembahasan melalui
forum komunikasi atau pertemuan UKM Puskesmas, forum-forum
pembahasan dengan masyarakat, lintas program, lintas komunikasi.
sasaran kegiatan, lintas program sektor
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi,

kegiatan UKM Puskesmas Penanggung jawab dan tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, dan UKM Puskesmas, inovasi.
dievaluasi. lintas program, lintas
sektor.
52
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan
terhadap inovasi kegiatan sektor, Dinas inovatif.
dikomunikasikan kepada lintas Kesehatan Kabupaten/
program, lintas sektor terkait, dan Kota.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Standar:
masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat wak
dan harapan masyarakat
Kriteria:
Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyaraka
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan k
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiata
sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaks
sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan pe
yang menjadi sasaran.
Telusur
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan

ditetapkan sesuai dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan

oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program. Informasi tentang

diinformasikan kepada sasaran. jadwal kegiatan UKM
Puskesmas.
53
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang ditetapkan. program. UKM Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan.
Kriteria:
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatka
jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang
pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksa
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskes
kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
54
Telusur
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan

disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, UKM Puskesmas.
kelompok masyarakat, individu sasaran kegiatan
yang menjadi sasaran. UKM.
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program terkait. Informasi tentang

disampaikan kepada lintas program program kegiatan
terkait. UKM .
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait. Informasi tentang

disampiakan kepada lintas sektor kegiatan UKM
terkait. Puskesmas.
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, Evaluasi terhadap

kejelasan informasi yang lintas program, lintas kejelasan informasi.
disampaikan kepada sasaran, lintas sektor terkait.
program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi.
Kriteria:
Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pela
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok
Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi te
memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur
55
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara memastikan
pelaksana kegiatan UKM UKM Puskesmas, ketepatan waktu dan
Puskesmas memastikan waktu dan pelaksana UKM pelaksanaan UKM
tempat pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, sasaran Puskesmas,
mudah diakses oleh masyarakat. program. kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Pelaksana kegiatan, Metode dan teknologi

dengan metode dan teknologi yang sasaran program. dalam pelaksanaan
dikenal oleh masyarakat atau kegiatan, cara untuk
sasaran. mengetahui bahwa
metode dan teknologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan kegiatan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur dan

dikomunikasi dengan jelas kepada UKM, masyarakat. tahapan pelaksanaan
masyarakat. kegiatan UKM
4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap

akses masyarakat dan/atau sasaran UKM, masyarakat. akses.
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Pelaksana kegiatan Tindak lanjut terhadap

evaluai akses masyarakat dan/atau UKM, sasaran hasil evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan dalam kegiatan UKM, tokoh
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.
56
6. Informasi tentang waktu dan Pelaksana kegiatan Informasi jika terjadi
tempat pelaksanaan kegiatan UKM UKM, sasaran perubahan waktu dan
termasuk jika terjadi perubahan kegiatan UKM, tokoh tempat pelaksanaan
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan.
mmudah diakses oleh masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM
57
Kriteria:
Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama ol
terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antar
Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan

cara untuk menyepakati waktu dan kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan kegiatan sasaran kegiatan kegiatan.
dengan masyarakat dan/atau UKM.
sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan Kesepakatan cara dan

cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor. waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan.
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring

Puskesmas memonitor pelaksanaan UKM Puskesmas, pelaksanaan kegiatan.
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran pelaksana.
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi pelaksanaan

Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas, kegiatan UKM
terhadap ketepatan waktu, pelaksana. Puskesmas.
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
58
5. Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab hasil evaluasi akses.
menindaklanjuti hasil evaluasi. UKM Puskesmas,
pelaksana.
Kriteria:
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hamba
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapa
Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Telusur
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan
pelaksana mengidentifikasi UKM Puskesmas, UKM.
permasalahan dan hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab hambatan.
Pelaksana melakukan analisis UKM Puskesmas,
terhadap permasalahan dan pelaksana.
hambatan dalam pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut terhadap

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas, hasil analisis masalah
merencanakan tindak lanjut untuk pelaksana. dan hambatan.
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
59
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan tindak
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan lanjut.
melaksanakan tindak lanjut. pelaksanan program.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut terhadap

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan rencana mengatasi
mengevaluasi keberhasilan tindak pelaksana. masalah dan hambatan.
lanjut yang dilakukan.
Kriteria:
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untu
agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langs
atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media ko
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Media komunikasi

media komunikasi untuk UKM Puskesmas dan untuk menangkap
menangkap keluhan pelaksana. keluhan.
masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Media komunikasi

media komunikasi untuk UKM Puskesmas dan untuk memberikan
memberikan umpan balik terhadap pelaksana. umpan balik keluhan.
keluhan yang disampaikan.
60
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penanggung jawab Penerimaan keluhan
jawab UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas dan dan analisis keluhan.
Pelaksana melakukan analisis pelaksana.
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab keluhan.
Pelaksana melakukan tindak lanjut UKM Puskesmas,
terhadap keluhan. pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung Sasaran kegiatan Umpan balik dan

jawab UKM Puskesmas, dan UKM, masyarakat. tindak lanjut keluhan.
pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar:
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan keg
harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apak
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/K
dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk mas
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesm
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesm
Telusur
61
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas, Penetapan indikator
indikator dan target pencapaian Penanggung jawab dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan. UKM Puskesmas. kinerja UKM.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pengumpulan data

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan bedasarkan indikator
mengumpulkan data berdasarkan pelaksana. yang ditetapkan.
indikator yang ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab tiap indikator yang
Pelaksana melakukan analisis UKM Puskesmas, ditetapkan.
terhadap capaian indikator- pelaksana.
indikator yang telah ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Tindak lanjut terhadap

jawab UKM Puskesmas, dan Penanggung jawab hasil analisis
Pelaksana menindaklanjuti hasil UKM Puskesmas, pencapaian indikator.
analisis dalam bentuk upaya-upaya pelaksana.
perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
62
n Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
80% terpenuhi
4.1.
ya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
4.1.1. Pimpinan
kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang
esmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama
dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
pun lintas sektor terkait.

Dokumen
Bukti pelaksanaan identifikasi

kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
0
5
10
63
Kerangka acuan, metode,
instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM.
0
5
10
Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan 0
UKM dan rencana kegiatan UKM 5
10
Rencana kegiatan UKM yang Pedoman-pedoman

ditetapkan oleh kepala Puskesmas. penyelenggaraan UKM Puskesmas
dari Kemenkes.
0
5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
0
5
10
64
Bukti-bukti pelaksanaan Pedoman penyelenggaraan UKM
koordinasi dan komunikasi lintas dari Kemenkes.
program dan lintas sektor.
0
5
10
Rencana kegiatan UKM yang

ditetapkan oleh kepala Puskesmas. 0
5
10
80% terpenuhi
4.1.2. Dalam
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM
han kebutuhan dan harapan sasaran.
erlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-
f dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui
an masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Dokumen
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan program kegiatan
UKM.
0
5
10
65
Dokumen hasil identifikasi umpan
balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan 0
balik. 5
10
SOP pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.
0
5
10
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
0
5
10
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang 0
dilakukan. 5
10
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
4.1.3.
ng inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
n regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki
ri masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun
Dokumen
Skor
66
Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait dengan

perubahan regulasi, dsb. program, pedoman penyelenggaraan
program dari Kemenkes.
0
5
10
Hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif (melalui proses
PDSA/PDCA). Catatan: yang
dimaksud inovasi adalah segala
bentuk perbaikan dalam mengatasi
masalahmelaluiproses
PDSA/PDCA)
0
5
10
Bukti pembahasan melalui forum-

forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas 0
sektor. 5
10
Rencana perbaikan inovatif,

evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi.
0
5
10
67
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
0
5
10
80% terpenuhi
4.2. Akses
akat
a professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan
4.2.1. UKM
yarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
apat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
edoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
dwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan
iatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
Dokumen
Jadual kegiatan, rencana program 0

kegiatan. 5
10
Data kepegawaian pelaksana 0
UKM Puskesmas. 5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
0
5
10
68
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM 0
Puskesmas. 5
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.2. Masyarakat,
as sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan
ndapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal
ereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
ntang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan
69
Dokumen
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan 0
UKM 5
10

kepada lintas program terkait 0
5
10
Bukti penyamppaian informasi

kepada lintas sektor terkait 0
5
10
Bukti evaluasi tentang pemberian

informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait 0
5
10
Rencana tindak lanjut, dan Tindak 0

lanjut hasil evaluasi. 5
10
80% terpenuhi
4.2.3. Sasaran
berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM
ntuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan
Dokumen
70
Jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
0
5
10
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
0
5
10
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam
mengkomunikasikan program 0
kegiatan dan tahapan pelaksanaan 5
UKM dengan masyarakat.
10
Hasil evaluasi terhadap akses.
0
5
10
Bukti tindak lanjut.
0
5
10
71
Bukti dilakukannya komunikasi
tentang penyampaian informasi
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempa.
0
5
10
72
80% terpenuhi
4.2.4.
an memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
as perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen
SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan 0
UKM dan/atau masyarakat. 5
10
SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan 0
bersama dengan lintas program 5
dan lintas sektor.
10
Hasil monitoring.
0
5
10
Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi terhadap ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan 0
kegiatan UKM. 5
10
73
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.5. Kepala
ap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
asaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan
salahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.
0
5
10
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut.
0
5
10
Rencana tindak lanjut.
0
5
10
74
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
0
5
10
Evaluasi terhadap tindak lanjut

masalah dan hambatan. 0
5
10
80% terpenuhi
4.2.6. Ada umpan
ndividu yang menjadi sasaran.
upa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan
sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab,
ngan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
n masyarakat.
daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
Surat Keputusan tentang media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat 0
atau sasaran kegiatan UKM. 5
10
Surat Keputusan tentang media

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan 0
masyarakat atau sasaran kegiatan 5
UKM.
10
75
Bukti analisis keluhan.
0
5
10
0
5
10

tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan.
0
5
10
80% terpenuhi
4.3. Kepala
adap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan
4.3.1. Kinerja UKM

uk perbaikan.
uan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan
capaian yang jelas.
yanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman

n Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
gelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.

sing- masing UKM Puskesmas.
kator kinerja UKM Puskesmas.
Dokumen
76
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target dari Dinas
indikator dan target pencapaian Kesehatan Kabupaten/Kota. 0
kinerja UKM. 5
10
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang 0
ditetapkan. 5
10
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian kegiatan UKM.
0
5
10
0
5
10
Dokumentasi hasil analisis dan 0

tindak lanjut. 5
10
77
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya K
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelak
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi
tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetap
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipers
Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Penetapan Penanggung

persyaratan kompetensi UKM Puskesmas dan jawab UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM pelaksana.
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan

Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan

analisis kompetensi terhadap
Puskesmas.
58
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas.
59
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti
tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat m
dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Pusk
Telusur
1. Kepala Puskesmas mewajibkan

Puskesmas maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.

kerangka acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Pelaksanaan orientasi.

Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas dan
yang baru ditugaskan dilaksanakan pelaksana.
sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan tindak

evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggung jawab lanjut terhadap
kegiatan orientasi Penanggung UKM Puskesmas, pelaksanaan orientasi.
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana.
Pelaksana yang baru ditugaskan.
60
Kriteria:
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pela
yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harap
mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala P
tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraa
Telusur
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,

dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Penanggung jawab Sosialisasi tentang

tersebut dikomunikasikan kepada UKM Puskesmas dan tujuan, sasaran, tata nilai.
pelaksana, sasaran, lintas program pelaksana, sasaran
dan lintas sektor terkait. kegiatan UKM, lintas
program, lintas sektor.
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi

penyampaian informasi yang UKM Puskesmas. penyampaian informasi.
diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
61
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja
koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan b
dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dala
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian k
di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana kegiatan Pembinaan oleh

Puskesmas melakukan pembinaan UKM. Penanggung jawab.
kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggung jawab isi pembinaan antara lain

tentang tujuan, tahapan UKM Puskesmas. meliputi: tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pelaksanaan kegiatan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program. Kesesuaian jadwal

periodik sesuai dengan jadwal yang pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, lintas Komunikasi tentang

Puskesmas mengkomunikasikan sektor. tujuan, tahapan, jadwal
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan UKM.
kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait.
62
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, lintas Pelaksanaan koordinasi
Puskesmas melakukan koordinasi sektor. dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan kegiatan.
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, lintas Kejelasan peran masing-
program dan lintas sektor terkait sektor. masing program atau
yang disepakati bersama dan sesuai sektor terkait.
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi dan tindak

Puskesmas melakukan evaluasi dan UKM Puskesmas. lanjut komunikasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap li
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap
Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan k
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, s
limbah medis, sampah infeksius.
Telusur
63
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifikasi risiko.
Puskesmas melakukan identifikasi UKM Puskesmas.
kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Analisis risiko.

Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan
melakukan analisis risiko. pelaksana.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan

Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan rencana pencegahan
merencanakan upaya pencegahan pelaksana. risiko.
dan minimalisasi risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Upaya pencegahan dan

Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan minimalisasi risiko.
melakukan upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses evaluasi terhadap

Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas dan upaya pencegahan dan
terhadap upaya pencegahan dan pelaksana. minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggung jawab Kejadian tidak

diharapkan akibat risiko dalam UKM Puskesmas dan diharapkan akibat risiko.
pelaksanaan kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
64
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari per
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan
merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan k
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan ko
leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta ma
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, k
Telusur

kebijakan yang mewajibkan
Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun rencana,
kerangka acuan, dan prosedur
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SMD

dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
65
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan komunikasi
Puskesmas melakukan komunikasi UKM Puskesmas, dengan masyarakat dan
dengan masyarakat dan sasaran, pelaksana, tokoh sasaran UKM
melalui media komunikasi yang masyarakat, sasaran Puskesmas.
ditetapkan. UKM Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada
Kriteria:
Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Pu
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusu
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, ya
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecama
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan sw
Telusur
1. Rencana untuk tahun mendatang

terintegrasi dalam RUK
Puskesmas.
66
2. Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber

pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM

Puskesmas disusun oleh
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh

Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan p
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana p
kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian

(community health analysis) Penanggung jawab kebutuhan masyarakat.
dilakukan. UKM Puskesmas,
pelaksana.
67
2. Kajian kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian
sasaran dilakukan Penanggung jawab, kebutuhan sasaran.
pelaksana.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan

jawab membahas hasil kajian Penanggung jawab hasil kajian.
kebutuhan masyarakat, dan hasil UKM Puskesmas,
kajian kebutuhan dan harapan pelaksana.
sasaran dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK

jawab UKM Puskesmas membahas Penanggung jawab dengan
hasil kajian kebutuhan masyarakat, UKM Puskesmas, mempertimbangkan hasil
dan hasil kajian kebutuhan dan pelaksana. kajian.
harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan

dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Kriteria:
Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebija
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian ke
untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau per
dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lin
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optim
Telusur
68
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring
Puskesmas melakukan monitoring UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring.

dilakukan dengan prosedur yang UKM Puskesmas dan
jelas. pelaksana.
3. Dilakukan pembahasan terhadap Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil

hasil monitoring oleh Kepala Penanggung jawab monitoring.
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
UKM Puskesmas dan Pelaksana. pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil

kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab monitoring disesuaikan
Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas, dalam perencanaan
Puskesmas, lintas program dan pelaksana. kegiatan.
lintas sektor terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan

rencana kegiatan dilakukan Penanggung jawab rencana kegiatan.
berdasarkan prosedur yang jelas. UKM Puskesmas,
pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
69
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipa
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesm
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawa
jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejela
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
70
Telusur
1. Ada uraian tugas Penanggung

jawab UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang

3. Uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas

pokok dan tugas integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung jawab Pelaksanaan sosialisasi

kepada pengemban tugas dan pelaksana. uraian tugas.
6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung jawab Pelaksanaan sosialisasi

kepada lintas program terkait. UKM Puskesmas dan uraian tugas.
pelaksana, lintas
program.
Kriteria:
Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai deng
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab da
Telusur
Elemen Penilaian
71
1. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Monitoring pelaksanaan

monitoring terhadap Penanggung Penanggung jawab uraian tugas.
jawab UKM Puskesmas dalam UKM Puskesmas.
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring pelaksanaan

Puskesmas melakukan monitoring UKM Puskesmas, uraian tugas.
terhadap pelaksana dalam pelaksana program.
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas. Tindak lanjut hasil

terhadap pelaksanaan uraian tugas monitoring uraian tugas.
oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggung jawab Tindak lanjut hasil

terhadap pelaksanaan uraian tugas UKM Puskesmas. monitoring uraian tugas.
oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta peru
dikaji ulang secara periodik.
Telusur
72
1. Periode untuk melakukan kajian
ulang terhadap uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggung jawab Pelaksanaan tinjauan

terhadap uraian sesuai dengan UKM Puskesmas dan ulang.
waktu yang ditetapkan oleh pelaksana.
penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Pelaksanaan

perlu dilakukan perubahan Penanggung jawab revisi uraian tugas.
terhadap uraian tugas, maka UKM Puskesmas, dan
dilakukan revisi terhadap uraian pelaksana.
tugas.
4. Perubahan uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
73
Standar:
Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan l
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sen
demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime
tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak terkait

dengan Penanggung jawab UKM Penanggung jawab dalam UKM Puskesmas.
Puskesmas mengidentifikasi pihak- UKM Puskesmas.
pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifkasi peran lintas

Puskesmas bersama dengan lintas UKM Puskesmas, program.
program mengidentifikasi peran lintas program.
masing-masing lintas program
terkait.
74
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifkasi peran lintas
Puskesmas bersama dengan lintas UKM Puskesmas, sektor.
sektor mengidentifikasi peran lintas sektor.
masing-masing lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas

sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, lintas Pertemuan lintas

lintas sektor dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program dan sektor.
pertemuan lintas sektor.
75
Kriteria:
komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana s
persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur

kebijakan dan prosedur komunikasi
dan koordinasi program.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan komunikasi

Puskesmas melakukan komunikasi UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
kepada pelaksana, lintas program lintas program, lintas sektor.
terkait, dan lintas sektor terkait. sektor.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan koordinasi.

Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas,
melakukan koordinasi untuk tiap pelaksana program,
kegiatan dalam pelaksanaan UKM lintas program, lintas
Puskesmas kepada lintas program sektor.
terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi

Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas. terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan koordinasi koordinasi lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. program dan lintas
sektor.
76
Standar:
Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan penge
didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direnca
prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acu
Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pe
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan ta
Telusur

peraturan, kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
77
2. Peraturan, kebijakan, prosedur,
dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang menjadi
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Kriteria:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana pe
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas. Monitoring pengelolaan

kebijakan monitoring kesesuaian dan pelaksanaan UKM
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai
Puskesmas terhadap peraturan, kerangka acuan, rencana
pedoman, kerangka acuan, rencana dan prosedur.
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
78
prosedur monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pemahaman terhadap

Puskesmas memahami kebijakan UKM Puskesmas. kebijakan dan prosedur
dan prosedur monitoring. monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring.

Puskesmas melaksanakan UKM Puskesmas dan
monitoring sesuai dengan pelaksana.
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas. Evaluasi terhadap

monitoring dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
monitoring.
79
Kriteria:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksana
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Pena
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar k
80
Telusur

kebijakan evaluasi kinerja tiap
UKM Puskesmas.

prosedur evaluasi kinerja.

Puskesmas memahami kebijakan UKM Puskesmas. kebijakan dan prosedur
dan prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.

Puskesmas melaksanakan evaluasi UKM Puskesmas. kinerja.
kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Standar:
Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaa
Kriteria:
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Pusk
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodi
untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan m
Telusur
81
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan monitoring.
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab
Puskesmas melakukan monitoring UKM Puskesmas.
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut

untuk perbaikan dalam pengelolaan Penanggung jawab hasil monitoring.
dan pelaksanaan kegiatan. UKM Puskesmas.
3. Hasil monitoring dan tindak

lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UK
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesu
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang tela
jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puske
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana u
Telusur
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang

Puskesmas memberikan arahan pelaksanaan kegiatan
kepada pelaksana untuk UKM .
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Kajian pencapaian

Puskesmas melakukan kajian UKM Puskesmas, kinerja.
secara periodik terhadap pelaksana.
pencapaian kinerja.
82
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut hasil
Puskesmas bersama pelaksana UKM Puskesmas dan penilaian kinerja.
melakukan tindak lanjut terhadap pelaksana.
hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggung jawab Pembahasan hasil

membahas hasil penilaian kinerja UKM Puskesmas, penilaian kinerja.
bersama dengan Kepala pelaksana.
Puskesmas.
Kriteria:
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja sec
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pe
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan U
tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM P
Telusur
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja.

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab
Puskesmas melakukan penilaian UKM Puskesmas.
kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja paling sedikit dua Penanggung jawab penilaian kinerja.
kali setahun. UKM Puskesmas.
83
3. Hasil penilaian kinerja
ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan dilaporkan.
84
Standar:
Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyaraka
pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaks
masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur

hak dan kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, Sosialisasi hak dan

dikomunikasikan kepada sasaran, lintas program, lintas kewajiban sasaran.
pelaksana, lintas program dan sektor.
lintas sektor terkait.
Kriteria:
Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesm
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang s
masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelaya
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur
Elemen Penilaian
85
1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, budaya

aturan, tata nilai dan budaya dalam Penanggung jawab dalam pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas UKM Puskesmas. Puskesmas.
yang disepakati bersama dengan
Puskesmas dan Pelaksana.

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan aturan, tata nilai, dan
memahami aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan aturan, tata

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan nilai, dan budaya dalam
melaksanakan aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut jika

Puskesmas melakukan tindak UKM Puskesmas dan pelaksanaan tidak sesuai
lanjut jika pelaksana melakukan pelaksana. dengan aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dengan dan budaya.
aturan tersebut.
86
Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
80% terpenuhi
an, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
an efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata
5.1.1.
an melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus
Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan
hi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan
tau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.

Dokumen
acuan
SK persyaratan kompetensi Pedoman penyelenggaraan
Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas.
Puskesmas.
0
5
10
SK penetapan Penanggung
jawab UKM. 0
5
10
Hasil analisis kompetensi.

0
5
10
87
Rencana peningkatan
kompetensi.
0
5
10
88
80% terpenuhi
EMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
5.1.2.
uskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami
aru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan
ugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Dokumen
acuan
kewajiban mengikuti program
orientasi.
0
5
10
Kerangka acuan program

orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. 0
5
10
SOP dan bukti pelaksanaan

orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi). 0
5
10
Hasil evaluasi dan tindak

orientasi.
0
5
10
89
80% terpenuhi
sebagian
5.1.3.
n dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak
enuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang
kati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam
ran dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Dokumen
acuan
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka 0
acuan program kegiatan UKM. 5
10

tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas 0
sektor. 5
10
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai.
0
5
10
80% terpenuhi
EMEN PENILAIAN
90
sebagian
5.1.4.
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan
an arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
an, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi
Dokumen
acuan
Bukti-bukti pelaksanaan
pembinaan oleh penanggung 0
jawab kepada pelaksana 5
10
Notulen pembinaan yang

antara lain berisi: tujuan,
tahapan pelaksanaan, dan
0
tehnis pelaksanaan kegiatan 5
10
Bukti pelaksanaan pembinaan

dan jadwal pelaksanaan
pembinaan. 0
5
10
Bukti komunikasi dengan

lintas program dan lintas
sektor tentang tujuan, thapan,
jadual pelaksanaan kegiatan.i 0
5
10
91
Bukti pelaksanaan koordinasi
sektor.
0
5
10
Adanya bukti kesepakatan

peran masing-masing yang
diidentifikasi dan disepakati 0
melalui lokakarya mini 5
10
Bukti hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor. 0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
5.1.5.
sanaan kegiatan terhadap lingkungan.
ngkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan
lisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
i fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya,
Dokumen
acuan
92
Hasil identifikasi risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM. 0
5
10
Hasil analisis risiko.

0
5
10
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko. 0
5
10
Rencana upaya pencegahan

risiko dan minimalisasis risiko 0
dengan bukti pelaksanaan. 5
10
Hasil evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi
risiko. 0
5
10
Bukti pelaporan dan tindak

lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
93
5.1.6.
dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
an fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang

ncanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
was diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
dayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik
melibatkan peran serta masyarakat.
sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
acuan
kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.
0
5
10
Rencana, kerangka acuan, SOP

0
5
10
SOP pelaksanaan SMD,

Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD 0
5
10
94
SOP komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
0
5
10
Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya 0
masyarakat/swasta. 5
10
80% terpenuhi
uskesmas
kesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.2.1.
cana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan
dan tujuan Puskesmas.
encapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
erjalan.
a dan musrenbang kecamatan.
peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
acuan
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap UKM. 0
5
10
95
RPK Puskesmas, dengan
kejelasan kegiatan tiap UKM. 0
5
10
RUK dan RPK.
0
5
10
Kerangka acuan kegiatan tiap

UKM. 0
5
10
Jadwal kegiatan tiap UKM.

0
5
10
80% terpenuhi
EMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
5.2.2.
n kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
n sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis
Dokumen
acuan
Hasil kajian kebutuhan
masyarakat.
0
5
10
96
Hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran. 0
5
10
Hasil analisis kajian kebutuhan

dan harapan masayarakat dan
sasaran
0
5
10
RPK Puskesmas.
0
5
10
Jadwal pelaksanaan kegiatan

apakah sesuai dengan usulan
0
masyarakat/sasaran.
5
10
80% terpenuhi
sebagian
5.2.3.
ai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut
an pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring
na, lintas program, dan lintas sektor terkait.

aya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
acuan
97
Hasil monitoring
0
5
10
SOP monitoring, jadwal dan

pelaksanaan monitoring. 0
5
10
SOP pembahasan hasil

monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil 0
pembahasan. 5
10
Hasil penyesuaian rencana.
0
5
10
SOP perubahan rencana

kegiatan.
0
5
10
Dokumentasi hasil monitoring. 0

5
10
Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan. 0
5
10
98
80% terpenuhi
sebagian
hatan Masyarakat
kesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
pkan oleh Kepala Puskesmas.
n tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang
ewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
99
Dokumen
acuan
Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab. 0
5
10
Dokumen uraian tugas

pelaksana. 0
5
10
Isi dokumen uraian tugas. 0

5
10
Isi dokumen uraian tugas. 0
5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
uraian tugas. 5
10
Bukti pendistribusian uraian 0
tugas. 5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi
urairan tugas pada lintas
program. 0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

EMEN PENILAIAN
sebagian
5.3.2.
nggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
laksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.

Dokumen
Skor
100
acuan
Hasil monitoring pelaksanaan
uraian tugas.
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

EMEN PENILAIAN
sebagian
an
sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
Dokumen di Puskesmas acuan
101
kajian ulang uraian tugas, SOP 0
kajian ulang uraian tugas. 5
10
Bukti pelaksanaan kajian

ulang dan Hasil tinjauan ulang.
0
5
10
Uraian tugas yang direvisi.
0
5
10
Ketetapan hasil revisi uraian

tugas.
0
5
10
102
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
5.4.
kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
an pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
n oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan,
r terkait.
ng jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini
Dokumen
acuan
Hasil identifikasi pihak terkait Pedoman penyelenggaraan
dan peran masing-masing. UKM Puskesmas.
0
5
10
Uraian peran lintas program

untuk tiap program
Puskesmas.
0
5
10
103
Uraian peran lintas sektor
untuk tiap program
Puskesmas. 0
5
10
Kerangka acuan program

memuat peran lintas program 0
dan lintas sektor. 5
10
Bukti pelaksanaan pertemuan

sektor. 0
5
10
104
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

EMEN PENILAIAN sebagian
5.4.2. Dilakukan
g jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan
Dokumen
acuan
SOP tentang mekanisme 0
komunikasi dan koordinasi 5
program.
10

sektor. 0
5
10
Bukti pelaksanaan koordinasi.
0
5
10
Hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan 0
koordinasi lintas program dan 5
lintas sektor.
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
105
5.5.
M Puskesmas
5.5.1.
yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
n pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan,
ang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh
s harus ditetapkan.
an hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
evisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Dokumen
acuan
peraturan, kebijakan, dan
prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan 0
dalam pengelolaan dan 5
pelaksanaan UKM
10
106
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan SOP. 0
5
10
SOP Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen 0
eskternal. 5
10
SOP dan bukti Penyimpanan

dan pengendalian arsip
perencanaan dan 0
penyelenggaraan UKM 5
Puskesmas.
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

EMEN PENILAIAN
sebagian
5.5.2.
hadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
esuai dengan kebutuhan.

Dokumen
acuan
monitoring pengelolaan dan
Hasil monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM 0
Puskesmas. 5
10
107
SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring. 0
5
10
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10

kebijakan dan prosedur 0
monitoring. 5
10
108
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

EMEN PENILAIAN sebagian
5.5.3.
Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
kan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
109
Dokumen
acuan
SK evaluasi kinerja UKM
0
5
10
SOP evaluasi kinerja. 0

5
10
0
5
10
SOP evaluasi kinerja, hasil

evaluasi.
0
5
10

kebijakan dan prosedur 0
evaluasi UKM Puskesmas. 5
10
80% terpenuhi
sebagian
5.6.
ntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

5.6.1.
oring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
u dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
encana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Dokumen
acuan
110
SOP monitoring kesesuaian
proses pelaksanaan program
0
kegiatan UKM. Bukti
5
pelaksanaan monitoring
10
Hasil monitoring, rencana

tindak lanjut dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring. 0
5
10
Dokumentasi hasil monitoring

0
dan tindak lanjut. 5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

EMEN PENILAIAN
sebagian
5.6.2.
lola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai
melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.

dikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung
nerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
an arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.

Dokumen
acuan
Bukti pelaksanaan pengarahan
kepada pelaksana. 0
5
10
Bukti pelaksanaan kajian.

0
5
10
111
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut. 0
5
10
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut. 0
5
10

penilaian kinerja. 0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
5.6.3.
muan penilaian kinerja secara periodik
kukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
elolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dokumen
acuan
Hasil penilaian kinerja.
0
5
10

penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali setahun 5
10
112
Bukti tindak lanjut, laporan ke
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota. 5
10
113
80% terpenuhi
sebagian
5.7.
5.7.1.
a semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
erajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat
am pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan
Dokumen
acuan
SK hak dan kewajiban sasaran.
0
5
10
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran. 0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

EMEN PENILAIAN
sebagian
5.7.2.
smas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut
ing-masing UKM Puskesmas.
smas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari
dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Dokumen
Skor
114
acuan
SK aturan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (Kebijakan ini
sebaiknya masuk dalam 0
peraturan internal yang ada 5
pada Bab2 kriteria 2.4.2
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
115
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan M
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam m
konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab U
perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur
1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses penggalangan

Puskesmas, Penanggung jawab Penanggung jawab komitmen.
UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas,
untuk meningkatkan kinerja pelaksana.
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

kebijakan peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan

tata nilai dalam pengelolaan dan
74
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan kebijakan dan tata
memahami upaya perbaikan pelaksana. nilai.
kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

Puskesmas menyusun rencana UKM Puskesmas dan rencana perbaikan
perbaikan kinerja yang merupakan pelaksana. kinerja.
bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Pelaksana, lintas Kesempatan untuk

Puskesmas memberikan peluang program, lintas sektor. menyampaikan
inovasi kepada pelaksana, lintas pendapat inovatif
program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan
untuk perbaikan kinerja program kegiatan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM.
UKM Puskesmas.
75
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapka
dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minim
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Telusur
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan

Puskesmas bersama pelaksana UKM Puskesmas dan pertemuan
melakukan pertemuan membahas pelaksana. pembahasan kinerja
kinerja dan upaya perbaikan yang dan upaya perbaikan.
perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggung jawab Indikator yang

berdasarkan indikator-indikator UKM Puskesmas dan digunakan untuk
kinerja yang ditetapkan untuk pelaksana. penilaian kinerja, dan
masing-masing UKM Puskesmas acuan yang digunakan.
mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Komitmen dalam

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan meningkatan kinerja
menunjukkan komitmen untuk pelaksana. dan wujud kegiatan.
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
76
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan rencana perbaikan
Pelaksana menyusun rencana pelaksana. kinerja.
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan perbaikan

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan kinerja.
pelaksana melakukan perbaikan pelaksana.
kinerja secara berkesinambungan.
77
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mere
yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diha
pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam perte
dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur
1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas Keterlibatan dalam

lintas sektor terkait dalam sektor. pertemuan monitoring
pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif

terkait memberikan saran-saran Penanggung jawab lintas program dan
inovatif untuk perbaikan kinerja. UKM Puskesmas, lintas sektor, dan
pelaksana. proses menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam
terkait berperan aktif dalam sektor. penyusunan rencana
penyusunan rencana perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam
terkait berperan aktif dalam sektor. pelaksanaan perbaikan
pelaksanaan perbaikan kinerja. kinerja.
78
Kriteria:
memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masy
dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksan
mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterli
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur
1. Dilakukan survei untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan

memperoleh masukan dari tokoh Penanggung jawab survei, metode,
masyarakat, lembaga swadaya UKM Puskesmas, analisis, hasil-hasil
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksana. yang diperoleh.
upaya untuk perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat, Pelaksanaan

dengan tokoh masyarakat, lembaga LSM, sasaran kegiatan pertemuan untuk
swadaya masyarakat dan/atau UKM. memberikan masukan
sasaran untuk memberikan untuk perbaikan
masukan perbaikan kinerja. kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran kegiatan penyusunan rencana
masyarakat dan/atau sasaran dalam UKM. perbaikan kinerja.
perencanaan perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam

masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran kegiatan pelaksanaan perbaikan
masyarakat dan/atau sasaran dalam UKM. kinerja.
pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
Kriteria:
perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
79
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja
evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan
bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur

kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

disosialisasikan kepada pelaksana, sektor. perbaikan kinerja.
lintas program dan lintas sektor
terkait.
Kriteria:
melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesm
belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi ma
Telusur
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan

dengan Penanggung jawab UKM Penanggung jawab pelaksanaan kaji
Puskesmas menyusun rencana kaji UKM Puskesmas, banding.
banding. pelaksana.
80
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan
dengan Penanggung jawab UKM Penanggung jawab instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas, banding.
menyusun instrumen kaji banding. pelaksana.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas dan kaji banding.
Pelaksana melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifikasi peluang

Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. perbaikan, dan proses
Pelaksana mengidentifikasi perencanaan
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan.
hasil kaji banding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan perbaikan

Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. kinerja berdasarkan
Pelaksana melakukan perbaikan hasil kaji banding.
kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi kegiatan kaji

Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas dan banding.
kegiatan kaji banding. pelaksana.

Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas dan perbaikan kinerja
terhadap perbaikan kinerja setelah pelaksana. sesudah kegiatan kaji
dilakukan kaji banding. banding.
81
erja Upaya Kesehatan Masyarakat
80% terpenuhi
sebagian
ata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas,
sikap kepemimpinan.
a, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
skemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga
n kepuasan pada sasaran.
Dokumen
acuan
Bukti adanya komitmen
bersama untuk meningkatkan
kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen 0
lain yang membuktikan adanya
kegiatan penggalangan 5
komitmen).
10

peningkatan kinerja. 0
10
SK Kepala Puskesmas tentang 0

tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. 5
10
82
0
10
Rencana perbaikan kinerja, dan

tindak lanjut.
0
10
Bukti-bukti inovasi program

kegiatan UKM (melalui proses
PDSA/PDCA) atas masukan
pelaksana, lintas program, lintas
sektor. 0
10
83
80% terpenuhi
sebagian
6.1.2.
berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
ator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas
itu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian

doman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen
acuan
Bukti pertemuan pembahasan
kinerja dan upaya perbaikan.
0
10
Indikator penilaian kinerja dan

hasil-hasilnya.
10
Bukti komitmen untuk

meningkatkan kinerja secara 0
berkesinambungan.
5
10
84
Rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring.
0
10
Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja. 0
10
85
80% terpenuhi
sebagian
6.1.3.
menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan
ggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan
UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan
rlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja,
Dokumen
acuan
monitoring dan evaluasi kinerja 0
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait. 5
10
Bukti-bukti saran inovatif dari

lintas program dan lintas sektor.
0
10
Bukti keterlibatan dalam

penyusunan rencana perbaikan 0
kinerja.
5
10
Bukti-bukti keterlibatan dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja. 0
10
80% terpenuhi
sebagian
86
6.1.4. Ada upaya
ggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu
rbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan
eh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan
Dokumen
acuan
Panduan dan instrumen survei,
bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari 0
tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran. 5
10

dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran kegiatan UKM 0
untuk memperoleh masukan.
5
10

penyusunan rencana perbaikan 0
kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan 5
UKM.
10

pelaksanaan perbaikan kinerja. 0
10
80% terpenuhi
sebagian
6.1.5.Kegiatan
87
nilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan
menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran
Dokumen
acuan
SK Kepala Puskesmas, SOP
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja. 0
10
Dokumentasi kegiatan 0
perbaikan kinerja.
5
10
Bukti sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja ke lintas 0
program dan lintas sektor.
5
10
80% terpenuhi
sebagian
6.1.6. Puskesmas
rja UKM Puskesmas.
M Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk
g lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Dokumen
acuan
Rencana kaji banding
0
10
88
Instrumen kaji banding.
0
10
Laporan pelaksanaan kaji

banding. 0
10
Rencana perbaikan pelaksanaan

program kegiatan UKM
berdasar hasil kaji banding. 0
10
Laporan pelaksanaan perbaikan.

0
10
Hasil evaluasi kegiatan kaji 0
banding.
5
10
Hasil evaluasi perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kaji banding. 0
10
89
Bab VII. Layanan Klinis yang Ber
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN P
Standar:
Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingk
Kriteria :
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuha
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumb
pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, mak
pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, d
keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur,

mengikuti prosedur tersebut. pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur

mengikuti alur yang ditetapkan. pendaftaran
82
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau
proses pendaftaran. mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan pendaftaran

terjamin di tempat pendaftaran. yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILA
Kriteria:
Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pe
dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang buda
83
Telusur
1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian

membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat
pendaftaran memperoleh informasi pendaftaran
sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas Proses pemberian

informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas Proses pemberian

sesuai yang dibutuhkan ketika pendaftaran informasi di tempat
meminta informasi kepada petugas pendaftaran
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas Proses pemberian

kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran informasi di tempat
lain pendaftaran
6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada s
84
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien
pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan p
agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melind
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dila
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesm
kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Pus
dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pas
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
85
Telusur
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman terhadap

pasien/keluarga diinformasikan hak-hak dan kewajiban
selama proses pendaftaran dengan pasien
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran

pasien/keluarga diperhatikan oleh pasien, apakah
petugas selama proses pendaftaran memerhatikan hak-hak
pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan

pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian informasi
memahami hak dan kewajiban tentang hak dan
masing-masing kewajiban pasien
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas Proses pendaftaran

efisien, ramah, dan responsif pendaftaran. pasien
terhadap kebutuhan pelanggan
86
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran Proses koordinasi dan
petugas di ruang pendaftaran dan petugas terkait komunikasi, pelaksanaan
dengan unit lain/ unit terkait agar komunikasi dan
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar unit
memperoleh pelayanan termasuk transfer pasien
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran yang

memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran memperhatikan hak dan
pasien/keluarga, dan petugas dalam kewajiban
proses pemberian pelayanan di pasien/keluarga
Puskesmas
Kriteria :
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelay
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang a
pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinam
fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayana
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi

memperoleh informasi dan paham pendaftaran tentang alur pelayanan
terhadap tahapan dan prosedur klinis
pelayanan klinis
87
3. Tersedia daftar jenis pelayanan
di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke sarana

sarana kesehatan lain untuk klinis kesehatan lain
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
88
Kriteria:
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan d
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai kete
bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses ase
diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambat
diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur
1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi

mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas hambatan
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur

mengatasi atau membatasi dan pemberi untuk mengatasi
hambatan pada waktu pasien pelayanan hambatan
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya untuk

dilaksanakan. dan pemberi mengatasi hambatan
pelayanan dalam pelayanan
Standar:
Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan
Kriteria:
kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/kelu
Pokok Pikiran:
89
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian aw
pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan
pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana p
didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentan
dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lin
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap fo
90
Telusur
1. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
91
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal medis
tenaga yang kompeten untuk pelayanan klinis: dan kajian awal
melakukan kajian dokter dan perawat keperawatan
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses

mengacu pada standar profesi dan rekam medis penegakan diagnosis dan
standar asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya

menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak
pengulangan yang tidak perlu perlu
Kriteria:
Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jaw
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam me
petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi
keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubun
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pela
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/ka
medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentas
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh p
Telusur
92
1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP,
apa saja yang dibutuhkan dalam klinis, rekam medis kelengkapan catatan
pengkajian dan harus dicatat dalam dalam rekam medis
rekam medis pasien
2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP

informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan Petugas pelayanan Pelaksanaan koordinasi

petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis dan komunikasi tentang
menjamin perolehan dan informasi kajian kepada
pemanfaatan informasi tersebut petugas/unit terkait
secara tepat waktu
93
Kriteria :
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi de
darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mu
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin d
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan d
pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan triase

Puskesmas melaksanakan proses gawat darurat di unit gawat darurat
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan pelatihan

menggunakan kriteria ini. darurat
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan triase
urgensi kebutuhan. gawat darurat di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
94
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas Proses stabilisasi pasien
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat sebelum dirujuk. Proses
kemampuan Puskesmas sebelum komunikasi ke fasilitas
dirujuk ke pelayanan yang rujukan yang menjadi
mempunyai kemampuan lebih tujuan rujukan.
tinggi
Standar:
Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan a
Kriteria:
kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebu
profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain ses
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan ev
Telusur
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan

kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga
kompeten profesional sesuai
persyaratan
95
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian dan
profesi yang profesional untuk pasien, petugas penanganan pasien
melakukan kajian jika diperlukan secara tim bila
penanganan secara tim diperlukan
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan

pendelegasian wewenang secara pelayanan klinis: pelayanan klinis sesuai
tertulis (apabila petugas tidak dokter dan perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi kewenangan

telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Kriteria:
Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada p
proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajia
dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar te
96
Telusur
1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan

peralatan di tempat pelayanan Petugas sterilisasi pemeliharaan sesuai SOP
dan jadwal
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan

yang digunakan menjamin sarana, Petugas pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.
Standar:
Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan o
melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan te
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosi
yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapka
yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
97
1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang

dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis: kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur tersebut dokter dan perawat penyusunan rencana
serta menerapkan dalam layanan medis, dan
penyusunan rencana terapi dan/atau layanan terpadu
rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi

pelaksanaan rencana terapi pelayanan klinis: layanan klinis
dan/atau rencana asuhan dengan dokter dan perawat
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak

terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat
dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Kriteria:
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, ps
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. P
klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan k
budaya yang dimiliki oleh pasien.
98
Telusur
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas Proses penyusunan

kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan klinis rencana layanan: apakah
menyusun rencana layanan melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.
2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis Rencana layanan

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses

tersebut mempertimbangkan petugas pemberi penyusunan rencana
kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan. layanan.
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian

tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan layanan
diperbolehkan untuk memilih klinis.
tenaga/ profesi kesehatan
Kriteria:
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
Pokok Pikiran:
99
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana
kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digun
melaksanakan layanan.
Telusur
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan

paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan terpadu
yang diinginkan oleh tenaga klinis, rekam medis
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan

disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan terpadu
yang jelas klinis, rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan

dilaksanakan dengan pemberi layanan terpadu
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan identifikasi

pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan risiko
awal dalam menyusun rencana klinis, rekam medis
layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang efek

pengobatan diinformasikan pemberi layanan samping dan risiko
klinis, rekam medis pengobatan
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam rekam rencana layanan terpadu
medis
100
7. Rencana layanan yang disusun Pasien, petugas Pendidikan pasien
juga memuat pemberi layanan
pendidikan/penyuluhan pasien. klinis, rekam medis
Kriteria :
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan pe
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang dite
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhu
keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalny
tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas ol
undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang me
(misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan ca
selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk membe
101
Telusur
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi

memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk tentang tindakan
tindakan medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan yang
yang berisiko yang akan dilakukan berisiko
2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent Pasien, Petugas, Pelaksanaan informed

didokumentasikan. rekam medis consent
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

informed consent.
Standar:
Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fas
pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien
tepat.
Telusur
102
1. Tersedia prosedur rujukan yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke sarana

berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur

mempersiapkan pasien/ keluarga pemberi layanan persiapan pasien rujukan
pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan Petugas pemberi Komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk memastikan sasaran rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
103
Kriteria:
Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/ke
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pas
perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, term
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur
1. Informasi tentang rujukan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian

disampaikan dengan cara yang pemberi layanan informasi tentang
mudah dipahami oleh rujukan pada pasien
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup Pasien, petugas Isi informasi rujukan

alasan rujukan, sarana tujuan pemberi layanan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Kriteria:
Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan y
Pokok Pikiran:
104
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersam
penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, pros
105
Telusur
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, petugas Resume klinis pasien

resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas Isi resume klinis

pasien. kesehatan
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas Isi resume klinis

dan tindakan-tindakan lain yang kesehatan
telah dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan
lebih lanjut
Kriteria :
Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pa
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang sing
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus ters
berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien

langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses rujukan
dimonitor oleh staf yang kompeten.
106
2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Standar:
Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tenta
akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed cho
di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila mem
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicata
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoma
pendekatan MTBS.
Telusur
1. Tersedia pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan dan

rencana layanan mengacu pada pemberi layanan penerapan rencana
pedoman dan prosedur yang layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan

dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan

dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
107
5. Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam

rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas Pelaksanaan informed

pasien/keluarga pasien pemberi layanan consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ad
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi
Kementerian Kesehatan.
Telusur
1. Kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
108
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur
penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi pemberi layanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan

sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi Pelaksanaan

(kewaspadaan universal) terhadap layanan Kewaspadaan Universal
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria:
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipa
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko
prosedur yang jelas.
Telusur
1. Penanganan, penggunaan dan

pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
109
2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan pemberian
sesuai kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena
Kriteria:
pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut
ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya u
kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian sec
persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur
1. Ditetapkan indikator untuk

memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan pemantauan

terhadap layanan klinis dilakukan layanan dan penilaian dengan
secara kuantitatif maupun kualitatif menggunakan indikator
yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis

indikator yang dikumpulkan layanan pencapaian indikator
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi Tindak lanjut hasil

hasil analisis tersebut untuk layanan monitoring dan evaluasi
perbaikan layanan klinis
110
Kriteria:
Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama p
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan men
selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidenti
menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas Tindak lanjut keluhan

ditindaklanjuti pemberi layanan pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria:
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan y
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pela
upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil ka
Telusur
111
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan

penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
112
Kriteria:
dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubun
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tida
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilit
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang altern
Telusur
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian

memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan informasi tentang hak
keluarganya tentang hak mereka menolak dan tidak
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
melanjutkan pengobatan.

memberitahukan pasien dan pemberi layanan informasi tentang
keluarganya tentang konsekuensi konsekuensi keputusan
dari keputusan mereka. untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
113
keluarganya tentang tanggung tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang tersedianya tersedianya alternatif
alternatif pelayanan dan pelayanan dan
pengobatan. pengobatan
114
Standar:
anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pas
Kriteria:
anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat da
bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan seda
dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus

o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
1. Tersedia pelayanan anestesi

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
115
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas pemberi Pemberian anestesi lokal
sedasi dipandu dengan kebijakan layanan dan sedasi
dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi Monitoring pasien

dan sedasi petugas melakukan layanan selama pemberian
monitoring status fisiologi pasien anestesi lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis Pencatatan pemberian

anestesi lokal dan sedasi ditulis anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
116
Kriteria:
Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesma
dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat dar
bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi
Puskesmas.
Telusur
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum
akan melakukan pembedahan gigi melakukan tindakan
minor melakukan kajian sebelum pembedahan
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana
akan melakukan pembedahan gigi asuhan pembedahan
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
akan melakukan pembedahan gigi sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat, pembedahan
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed

harus mendapatkan persetujuan gigi consent
dari pasien/keluarga pasien
117
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan
berdasarkan prosedur yang gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan

dituliskan dalam rekam medis operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status

terus menerus selama dan segera gigi fisiologis pasien
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap penga
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikat
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan
dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyulu
Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). A
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, d
Telusur
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/ penyuluhan

layanan mencakup aspek pemberi layanan, pada pasien, catatan
penyuluhan kesehatan rekam medis pendidikan/ penyuluhan
pasien/keluarga pasien pada pasien pada rekam
medis
118
2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi pendidikan/
kesehatan mencakup informasi pemberi layanan, penyuluhan pada pasien,
mengenai penyakit, penggunaan rekam medis catatan pendidikan/
obat, peralatan medik, aspek etika penyuluhan pada pasien
di Puskesmas dan PHBS. pada rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metode pendidikan/

penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pasien,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis catatan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada pasien
sasaran/penerima informasi (misal pada rekam medis
bagi yang tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas

efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan, pendidikan/ penyuluhan
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis pada pasien, catatan
mereka dapat berperan aktif dalam pendidikan/ penyuluhan
proses layanan dan memahami pada pasien pada rekam
konsekuensi layanan yang medis
diberikan
Standar:
dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berl
Kriteria:
berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan k
Pokok Pikiran:
119
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi y
dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien b
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga keseh
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten
petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
120
Telusur
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan pemberian

sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi makanan secara reguler
reguler
2. Sebelum makanan diberikan Petugas gizi Pemesanan makanan

pada pasien, makanan telah untuk pasien rawat inap
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi Penyusunan rencana

atas status gizi dan kebutuhan asuhan gizi pasien rawat
pasien inap
4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi Variasi pilihan makanan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga

tentang pembatasan diit pasien, petugas pemberi tentang pembatasan diet
bila keluarga ikut menyediakan nutrisi pasien
makanan bagi pasien.
121
Kriteria:
Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan mem
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus d
undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan maka
Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia un
Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi Proses penyiapan dan

yang baku mengurangi risiko distribusi makanan
kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi Proses penyimpanan

yang baku mengurangi risiko makanan dan bahan
kontaminasi dan pembusukan makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi Distribusi makanan,

waktu, dan memenuhi permintaan ketepatan waktu
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan
Kriteria :
yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi mel
terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawa
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
122
Telusur
1. Pasien yang pada kajian awal Pasien, ahli gizi Pelaksanaan asuhan gizi
berada pada risiko nutrisi, pada pasien dengan
mendapat terapi gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, Komunikasi dan

untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi koordinasi dalam
dan memonitor pemberian asuhan pemberian nutrisi pada
gizi pasien dengan risiko
nutrisi
3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring

gizi dimonitor gizi respons pasien terhadap
terapi gizi
4. Respons pasien terhadap asuhan

gizi dicatat dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang m
Standar:
Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pu
123
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur p
saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme um
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih ting
melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal ter
tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kem
124
Telusur
1. Tersedia prosedur pemulangan Pasien, Dokter, Pelaksanaan pemulangan

dan/tindak lanjut pasien perawat pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggung jawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab

pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien
dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan

untuk menetapkan saat pasien dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak lanjut sesuai dengan kriteria
pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat Pelaksanaan tindak

umpan balik pada pasien yang lanjut terhadap umpan
dirujuk kembali sesuai dengan balik dari sarana rujukan
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur

penanganan bagi pasien yang perawat
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan sa
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasili
yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian
125
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian informasi

mengenai tindak lanjut layanan perawat tentang tindak lanjut
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau rujukan
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan informasi yang diberikan
dipahami oleh pasien/keluarga dipahami
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap

terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian
penyampaian informasi tersebut informasi
126
Kriteria:
Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan be
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuen
Telusur
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi

kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan rujukan
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas Pemberian informasi

sarana yang dapat menyediakan pemberi layanan tentang alternatif sarana
pelayanan rujukan tersebut, tujuan rujukan, peluang
pasien/keluarga pasien diberi bagi pasien dan keluarga
informasi yang memadai dan diberi untuk memilih tujuan
kesempatan untuk memilih sarana rujukan
pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan

sesuai dengan SOP rujukan perawat sesuai kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi Pelaksanaan persetujuan

dari pasien/keluarga pasien layanan, rekam medis rujukan
127
is yang Berorientasi Pasien (LKBP)
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.1.
rana dan lingkungan yang memadai.
7.1.1.
ikan kebutuhan pelanggan
misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan
Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya
Dokumen
acuan
SOP pendaftaran 0
5
10
Bagan alur pendaftaran 0
5
10
SOP pendaftaran
0
5
10
0
5
10
128
SOP untuk menilai kepuasan
pelanggan, form survei pasien
0
5
10
Hasil survei dan tindak lanjut 0

survei 5
10
SOP identifikasi pasien
0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.1.2.
an
u informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan
belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
129
Dokumen
acuan
Media informasi di tempat

pendaftaran 0
5
10

penyampaian informasi di 0
tempat pendaftaran 5
10
SOP penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
0
5
10
0
5
10
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan, 0
MOU dengan tempat rujukan 5
10
MOU dengan tempat rujukan

0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.1.3.
asikan pada saat pendaftaran.
130
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas,
undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan
Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
itas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
nan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu,
a petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien
baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
an.
131
Dokumen
acuan
Informasi tentang hak dan UU No. 36/2009 tentang
kewajiban pasien/keluarga Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit 0
5
10
0
5
10

tetang hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan 0
petugas 5
10
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan 0
pola ketenagaan, pelatihan 5
yang diikuti
10
Persyaratan kompetensi 0
petugas pendaftaran 5
10
SOP pendaftaran
0
5
10
132
SOP koordinasi dan
komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
0
terkait (misal SOP rapat antar
5
unit kerja, SOP transfer
pasien)
10
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet, 0
poster) maupun karyawan 5
(misal melalui rapat)
10
80% terpenuhi
sebagian
7.1.4.
mbungan pelayanan.
klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan
jamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
apan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
Dokumen
acuan
SOP alur pelayanan pasien
0
5
10
SOP alur pelayanan pasien
0
5
10
133
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal 0
pelayanan 5
10
Perjanjian kerja sama dengan
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan 0
konsultatif, bukti pelaksanaan 5
rujukan.
10
134
80% terpenuhi
sebagian
7.1.5.
diusahakan dikurangi
empunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai
uat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu
n atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu
Dokumen
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain. 0
5
10
Bukti adanya upaya tindak

lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan. 0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.2.
an pelayanan.
7.2.1. Proses
an pasien/keluarga.
135
kan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat
si khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis
g bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan
kesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus
iplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
ian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
136
Dokumen
acuan
SOP pengkajian awal klinis
0
5
10
137
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan 0
pelayanan klinis 5
10
SOP pelayanan medis, SOP Standar profesi pelayanan

asuhan keperawatan medis, Standar asuhan
keperawatan
0
5
10
SOP pelayanan medis

0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.2.2.
ertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
am rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh
gar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan
ang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
enetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
nya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian
didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
unakan oleh petugas yang melayani pasien.
Dokumen
acuan
138
SOP dan formulir kajian awal Peraturan tentang Rekam
yang memuat informasi apa Medis
saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja 0
yang perlu dicantumkan dalam 5
rekam medis pasien)
10
SOP dan formulir kajian awal

yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh 0
selama proses pengkajian 5
10
0
5
10
139
80% terpenuhi
sebagian
7.2.3.
k asesmen dan pengobatan.
dentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan
i sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
era mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
a pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan
lebih tinggi.
Dokumen
acuan
SOP Triase Pedoman Triase
0
5
10
Kerangka acuan pelatihan

petugas unit gawat darurat, 0
bukti pelaksanaan 5
10
0
5
10
140
SOP rujukan pasien emergensi
(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk 0
menerima rujukan) 5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.3.
m kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
7.3.1. Tenaga
n awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar
yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
k lanjut dan evaluasi

Dokumen
acuan
Persyaratan kompetensi, pola
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan 0
pelayanan klinis. 5
10
141
ketersediaan tim interprofesi
bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home 0
care 5
10
SOP pendelegasian wewenang
0
5
10
Persyaratan pelatihan yang

harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti 0
pelatihan:sertifikat, kerangka
5
acuan pelatihan
10
80% terpenuhi
sebagian
7.3.2.
n
kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu,
lakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi
yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
142
Dokumen
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, Daftar inventaris Puskesmas 0
peralatan klinis di Puskesmas 5
10
SOP pemeliharaan peralatan,

SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal 0
pemeliharaan alat 5
10
SOP pemeliharaan sarana

(gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang 0
perlu disterilkan. 5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.4.
penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan
7.4.1. Terdapat
un layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
ntuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan
Dokumen
acuan
143
Kebijakan dan SOP
penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika 0
diperlukan penanganan secara 5
tim.
10
0
5
10
Bukti evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana 0
terapi/rencana asuhan 5
10
Hasil evaluasi. Bukti tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi 0
5
10
Bukti evaluasi terhadap 0

pelaksanaan tindak lanjut 5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.4.2.
n biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
n diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan
mperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai
144
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10

hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
0
kesehatan jika dimungkinkan
5
(informed choice)
10
80% terpenuhi
sebagian
7.4.3.
rofesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
145
tan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
ng akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
Dokumen
acuan
Bukti Kajian (SOAP) oleh
masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien 0
5
10
Bukti Kajian (SOAP) oleh

masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien, lihat 0
pentahapan waktu yang 5
direncanakan)
10
Bukti pelaksanaan rencana

layanan yang
didokumentasikan dalam 0
rekam medis 5
10
Bukti dalam SOAP jika ada

asesmen risiko klinis yang 0
mungkin terjadi selama 5
pelayanan
10

tentang efek samping dan 0
risiko pengobatan 5
10
Bukti pendokumentasian 0
rencana layanan dalam rekam 5
medis
10
146
Bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien 0
dan dituliskan dalam rekam 5
medis
10
80% terpenuhi
sebagian
7.4.4.
mbutuhkan persetujuan tindakan medik.
nan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
al yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
anan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu
engan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-
mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan
atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan
untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
147
Dokumen
acuan
Bukti pelaksanaan informed
consent
0
5
10
Form informed consent

0
5
10
SOP informed consent 0
5
10
Dokumen bukti pelaksanaan
informed consent pada rekam 0
medis 5
10
SOP evaluasi informed
consent, hasil evaluasi, tindak 0
lanjut 5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.5.
r yang jelas.
7.5.1. Terdapat
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh
ingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
Dokumen
acuan
148
SOP rujukan 0
5
10
Bukti pelaksanaan rujukan
sesuai dengan kebutuhan
pasien, lihat juga kelengkapan
resume klinis pasien pada saat
rujukan (buktikan pada waktu
melakukan telusur rekam 0
medis tertutup maupun 5
terbuka)
10
SOP persiapan pasien rujukan 0

5
10
Bukti komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
0
5
10
149
80% terpenuhi
sebagian
7.5.2.
dan pasien/keluarga pasien
ncana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah
an kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang
ng dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
n.
Dokumen
acuan
tentang rujukan pada 0
pasien/keluarga 5
10
Dalam catatan pada rekam

medis mencakup informasi
tentang alasan rujukan, tujuan
rujukan, dan kapan rujukan 0
harus dilakukan 5
10
Perjanjian Kerja Sama dengan

fasilitas kesehatan rujukan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.5.3.
dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
150
ikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan
s pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
151
Dokumen
acuan
Bukti adanya Resume klinis
pasien yang dirujuk 0
5
10
Resume klinis pasien yang

dirujuk: lihat isi resume 0
apakah memuat kondisi pasien 5
10

dirujuk: apakah memuat
prosedur atau tindakan klinis 0
yang dilakukan termasuk 5
pengobatan yang diberikan
10

dirujuk: apakah memuat 0
kebutuhan tindak lanjut 5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.5.4.
tor kondisi pasien.
oses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
dua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas
ndisi pasien.
Dokumen
acuan
Bukti monitoring kondisi
pasien selama rujukan 0
5
10
152
petugas yang melakukan 0
monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya
10
80% terpenuhi
sebagian
7.6.
ku.
7.6.1. Pedoman
ang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang
t/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku
, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome
harus dicatat dalam rekam medis pasien.
nakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan
Dokumen
acuan
Pedoman pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari 0
dan/atau SOP pelayanan klinis organisasi profesi 5
10
0
5
10
bukti pelaksanaan dilihat pada 0

saat telusur rekam medis 5
10
bukti pelaksanaan dilihat pada 0
saat telusur rekam medis 5
10
153
bukti pendokumentasian 0
dilihat pada saat telusur rekam 5
medis
10
bukti pendokumentasian
medis 5
10
bukti pendokumentasian 0
medis
10
Bukti pelaksanaan informed
consent
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.6.2.
oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
ifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
ran baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari
Dokumen
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang 0
biasa ditangani 5
10
154
Kebijakan dan SOP
penanganan pasien gawat 0
darurat 5
10
Kebijakan dan SOP 0
penanganan pasien berisiko 5
tinggi
10
MOU kerjasama
0
5
10
Panduan, SOP Kewaspadaan Panduan Kewaspadaan

Universal Universal
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.6.3.
intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
Dokumen
acuan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau 0
cairan intravena 5
10
155
Rekam medis pasien:
pencatatan pemberian 0
obat/cairan intravena 5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.6.4. Hasil
an.
laian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang
bagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara
penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan
Dokumen
acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan 0
dan evaluasi layanan klinis 5
10
0
5
10
Data hasil monitoring dan

evaluasi 0
5
10
Data analisis hasil monitoring 0

dan evaluasi 5
10
Data tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
156
MEN PENILAIAN
7.6.5.
asien selama pelaksanaan layanan
ikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi
uk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan
Dokumen
acuan
SK dan SOP identifikasi dan
penanganan keluhan
0
5
10
SOP tindak lanjut/

0
penanganan keluhan
5
10
Hasil identifikasi keluhan, 0
analisis dan tindak lanjut 5
10
Dokumentasi hasil
0
identifikasi, analisis, dan
5
tindak lanjut keluhan
10
80% terpenuhi
sebagian
7.6.6.
pengulangan yang tidak perlu
n maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan
bagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen
acuan
157
SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan 0
penunjang diagnostik, 5
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib 10
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.

SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan 0
layanan 5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
158
7.6.7. Pasien
reka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan
kan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan
ujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab
tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen
acuan
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak
0
melanjutkan pengobatan
5
10
0
5
10
159
0
5
10
0
5
10
160
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi
sebagian
7.7. Pelayanan
kebutuhan pasien
7.7.1. Pelayanan
smas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
nan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
stesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan
Dokumen
acuan
SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang 0
dapat dilakukan di Puskesmas. 5
10
SK tentang tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi 0
lokal 5
10
161
SOP pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas 0
5
10

status fisiologi pasien selama 0
pemberian anestesi lokal dan 5
sedasi
10
0
5
10
162
80% terpenuhi
sebagian
7.7.2.
r di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai
nan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
us memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Dokumen
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan 0
(asesmen pra bedah) 5
10
Bukti SOAP pembedahan

minor dan rencana asuhan
pembedahaan 0
5
10
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum
pembedahan 0
5
10
SOP informed consent

0
5
10
163
SOP tindakan pembedahan, 0
dan prosesnya dicatata dalam 5
rekammedis
10
Bukti pencatatan laporan 0
operasi dalam rekam medis 5
10
status fisiologi pasien selama 0
pembedahan dan setelah 5
pembedahan
10
80% terpenuhi
sebagian
7.8.
setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
ng komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
ugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan

na itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis.
hat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
s kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
acuan
Bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada
pasien 0
5
10
164
Panduan penyuluhan pada
pasien
0
5
10
Panduan penyuluhan pada

pasien. Media penyuluhan
0
5
10

efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.9. Makanan
tuan yang berlaku
7.9.1. Pilihan
ngan asuhan klinis tersedia secara reguler.
165
dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai
anan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
h tenaga kesehatan yang kompeten.
an konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari
rikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana
166
Dokumen
acuan
SOP pemesanan, penyiapan,
distribusi dan pemberian 0
makanan pada pasien rawat 5
inap
10
Bukti pemesanan dan

pencatatan dilakukan sesuai 0
prosedur 5
10
Bukti pelaksanaan SOAP gizi

0
5
10
Jika tidak ada variasi pilihan

maka EP ini dianggap TDD.
Jika ada variasi, maka harus
ada dokumen tentang
informasi adanya variasi menu
pilihan (informed choice), dan
bukti pelaksanaannya. 0
Pemberian variasi menu juga 5
didasarkan pada hasil SOAP
gizi 10
Bukti pemberian edukasi

tentang pembatasan diit pasien
untuk pasien yang
memerlukan pembatasan diit,
bila keluarga menyediakan 0
makanan 5
10
80% terpenuhi
sebagian
167
MEN PENILAIAN
7.9.2.
aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
kanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-
mpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan.
rus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Dokumen
acuan
SOP penyiapan makanan dan
distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap 0
kontaminsasi dan pembusukan 5
10
0
5
10
Jadual pelaksanaan distribusi

makanan, catatan pelaksanaan 0
kegiatan distribusi makanan 5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.9.3. Pasien
Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana
okter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam
168
Dokumen
acuan
Bukti pelaksanaan kajian awal
pada pasien dengan risiko
nutrisi dan pelaksanaannya 0
5
10
Catatan pada rekam medis

yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani
dalam perencanaan,
pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi, misal 0
pada kasus DM atau 5
hipertensi)
10
Bukti catatan dalam rekam

medis yang menunjukkan
dilakukannya monitorin
pelaksanaan asuhan gizi 0
5
10
Pencatatan respons pasien

0
terhadap asuhan gizi dalam
5
rekam medis
10
pasien yang memerlukan terapi gizi.
80% terpenuhi
sebagian
7.10.
7.10.1. Pemulangan
an maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
169
an prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada
mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
ang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien
rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
ngatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan
watan, dan kemandirian pasien/keluarga
170
Dokumen
acuan
SOP pemulangan pasien dan 0
tindak lanjut pasien 5
10
SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam 0
pemulangan pasien 5
10
Kriteria pemulangan pasien

dan tindak lanjut 0
5
10
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
0
yang merujuk balik
5
10
SOP alternatif penanganan

pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin 0
dilakukan 5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.10.2.
jut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
jukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut
Dokumen
Skor
171
acuan
tentang tindak lanjut layanan
ketika pemulangan pasien atau
ketika pasien dirujuk ke faskes
yang lain
0
5
10
Dalam catatan rekam medis

tertulis bukti pemahaman
pasien/keluarga tentang 0
edukasi yang diberikan 5
10
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penyampaian
informasi pada
(misalnya evaluasi ini 0
dilakukan melalui audit rekam 5
medis)
10
172
80% terpenuhi
sebagian
7.10.3.
ses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh
gan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Dokumen
acuan
SOP tranportasi rujukan
0
5
10
Bukti penyampain infromasi

tentang pilihan tempat rujukan
(informed choice)
0
5
10
SOP rujukan, kriteria pasien- 0

pasien yang perlu/harus 5
dirujuk
10
Bukti pelaksanaan informed 0
consent rujukan 5
10
173
Bab VIII. Manajemen Penunjang La
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pa
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman u
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adeku
pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan
melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darur
diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan,

petugas kesehatan yang kompeten laboratorium ketersediaan pelayanan,
sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan laboratorium
pelayanan oleh petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas laboratorium Pemenuhan persyaratan

dilakukan oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman
104
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Petugas laboratorium Pelaksanaan interpretasi
laboratorium dilakukan oleh hasil pemeriksaan
petugas yang terlatih dan laboratorium
berpengalaman
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, m
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pen
pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berba
Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur

untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur

laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala Puskesmas, Pemantauan berkala

berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur
prosedur tersebut jawab/koordinator
layanan klinis
105
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung lanjut pemantauan
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu
layanan klinis penyerahan hasil
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam
pemeriksaan di luar jam kerja Petugas laboratorium kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur

untuk pemeriksaan yang berisiko petugas laboratorium
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur

keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur,

penggunaan alat pelindung diri dan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur kesehatan pelaksanaan prosedur
dan keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur

reagen di laboratorium
106
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas laboratorium Pelaksanaan prosedur
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketent
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasi
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pela
kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, sep
tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

menetapkan waktu yang petugas laboratorium penyampaian hasil
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan. laboratorium
2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan

hasil pemeriksaan yang Petugas laboratorium pelaporan hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat
107
3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu
dalam kerangka waktu guna Petugas laboratorium penyampaian hasil
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasie
memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting
formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan
pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kri
harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
108
Telusur
1. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat, Kolaborasi dalam

untuk mengembangkan prosedur petugas laboratorium penyampaian hasil
untuk pelaporan hasil yang kritis laboratorium yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur:

oleh siapa dan kepada siapa hasil petugas laboratorium siapa dan kepada siapa
yang kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil

apa yang dicatat di dalam rekam laboratorium yang kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring pelaksanaan

memenuhi ketentuan dan penanggung prosedur penyampaian
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator hasil laboratorium yang
monitoring layanan klinis kritis
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievalua
109
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasi
untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan
yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur
1. Ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas laboratorium Ketersediaan reagensia,

lain tersedia, dan ada proses untuk buffer stock reagen di
menyatakan jika reagen tidak laboratorium
tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas laboratorium Penyimpanan dan

didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas laboratorium Pelaksanaan panduan

dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat
110
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelapora
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nila
Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam doku
ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan la
dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur

nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus Dokter, perawat, Laporan hasil

disertakan dalam catatan klinis petugas laboratorium pemeriksaan
pada waktu hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, Laporan hasil

oleh laboratorium luar harus petugas laboratorium pemeriksaan
mencantumkan rentang nilai laboratorium luar
4. Rentang nilai dievaluasi dan Dokter, petugas Pelaksanaan evaluasi

direvisi berkala seperlunya laboratorium terhadap rentang nilai
Kriteria:
Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan labo
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu
dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesu
Telusur
Elemen Penilaian
111
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas laboratorium Pelaksanaan SOP

pengendalian mutu pelayanan pengendalian mutu
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Petugas laboratorium Pelaksanaan kalibrasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan validasi
dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan Petugas laboratorium Pelaksanaan perbaikan

penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas laboratorium Pelaksanaan rujukan

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas laboratorium Pelaksanaan PMI dan

dilakukannya pemantapan mutu PME
internal dan eksternal
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
112
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan k
praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien a
merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berba
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihada
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbah
Telusur
1. Terdapat program Petugas laboratorium Pelaksanaan program

keselamatan/keamanan keselamatan/ keamanan
laboratorium yang mengatur risiko laboratorium
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas laboratorium Pelaporan kegiatan

melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
113
4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Proses Penanganan dan
tertulis tentang penanganan dan petugas laboratorium. pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas laboratorium Pelaksanaan manajemen

dan tindak lanjut risiko risiko di laboratorium
keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan Petugas laboratorium Pelaksanaan orientasi

orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
7. Staf laboratorium mendapat Petugas laboratorium Pelaksanaan pendidikan

pelatihan/pendidikan untuk dan pelatihan
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
114
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk dires
ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Per
stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutu
Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasiona
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang ke
Telusur
1. Terdapat metode yang digunakan Petugas farmasi Metode penilaian,

untuk menilai dan mengendalikan pengendalian,
penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang

bertanggung jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Bagaimana menjamin

yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab ketersediaan obat di
obat yang seharusnya ada farmasi, pelaksana Puskesmas
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

selama tujuh hari dalam seminggu pelayanan obat 24 jam
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
115
6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi

lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi

lanjut kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan
formularium. dengan formularium
116
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman y
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan
obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka pe
dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pe
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibaw
diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, ter
perundangan yang berlaku
Telusur
1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

berhak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
117
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi Pelaksanaan pengawasan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

berhak menuliskan resep untuk dan SOP
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

penggunaan obat-obatan pasien dan SOP
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

psikotropika/narkotika dan obat- dan SOP
obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
118
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang te
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara pe
Telusur
1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan penjelasan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

tentang kemungkinan terjadi efek (lakukan juga observasi
samping obat atau efek yang tidak dalam pemberian
diharapkan informasi)
119
6. Petugas menjelaskan petunjuk Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP
tentang penyimpanan obat di (lakukan juga observasi
rumah dalam pemberian
informasi)

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

sesuai kebijakan dan prosedur.
Kriteria:
Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terha
medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau
mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya
pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifik
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat te
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkai
KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur
1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

efek samping obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian efek

didokumentasikan dalam rekam samping obat
medis
120
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan SOP
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak
KTD ditindaklanjuti dan medis lanjut, pencatatan
didokumentasikan kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut
Kriteria:
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang d
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan nea
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan
Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutserta
obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Pus
digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur
1. Terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan

KNC dilaporkan tepat waktu kesalahan pemberian
menggunakan prosedur baku obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
121
3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab untuk
yang bertanggung jawab farmasi, petugas mengambil tindak lanjut
mengambil tindakan untuk farmasi terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab Pemanfaatan pelaporan

pemberian obat dan KNC farmasi, petugas untuk perbaikan
digunakan untuk memperbaiki farmasi
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria:
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sa
di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk mem
tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dim
digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari te
Telusur
1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat, Penyediaan obat

unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi emergensi di unit
atau dapat terakses segera untuk pelayanan
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat, Pelaksanaan

bagaimana obat emergensi petugas farmasi penyimpanan obat
disimpan, dijaga dan dilindungi emergensi di unit
dari kehilangan atau pencurian pelayanan
122
3. Obat emergensi dimonitor dan Dokter, perawat, Pelaksanaan monitoring
diganti secara tepat waktu sesuai petugas farmasi penyediaan obat
kebijakan Puskesmas setelah emergensi di unit kerja
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga ya
berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuh
berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemb
sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan
masyarakat dan petugas.
Telusur
1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

memenuhi standar nasional, dan SOP
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan kebijakan

dilakukan secara adekuat, teratur, radiodiagnostik, dan SOP
dan nyaman untuk memenuhi (lakukan observasi
kebutuhan pasien. pelaksanaan pelayanan)
123
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua kompo
mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang ama
karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang d
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berba
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihada
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamata
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru
Telusur
1. Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program

radiasi yang mengatur risiko dan SOP
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan
di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan

yang mengatur dan memenuhi penanggung jawab dan SOP
standar terkait, undang-undang dan pelayanan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan

yang mengatur penanganan dan penanggung jawab dan SOP
pembuangan bahan infeksius dan pelayanan
berbahaya. radiodiagnostik
124
5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen
diidentifikasi diimbangi dengan risiko, dan penggunaan
prosedur atau peralatan khusus peralatan khusus untuk
untuk mengurangi risiko (seperti mengurangi risiko
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program

radiodiagnostik diberi orientasi evaluasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program

radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada
pendidikan untuk prosedur baru prosedur baru ataupun
dan bahan berbahaya bahan berbahaya
Kriteria:
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik m
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksana
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan y
Telusur
1. Ditetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan diagnostik
125
2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab Kesesuaian dengan
dan pengalaman yang memadai farmasi, petugas persyaratan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab Pemenuhan pola

adekuat untuk memenuhi radiodiagnostik ketenagaan dan tindak
kebutuhan pasien lanjut
126
Kriteria:
Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang di
pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes unt
akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusu
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilap
Telusur

tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Penanggung jawab Monitoring ketepatan

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan radiodiagnostik waktu
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu

dilaporkan dalam kerangka waktu penyampaian laporan
untuk memenuhi kebutuhan pasien hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa,
memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
127
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada
Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan ke
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riw
Telusur
1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan program

peralatan radiologi dan petugas radiodiagnostik pemeliharaan
dilaksanakan
2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab, Pelaksanaan program

peralatan petugas radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab, Pelaksanaan program

testing peralatan petugas radiodiagnostik pemeliharaan
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab, Pelaksanaan program

perawatan peralatan petugas radiodiagnostik pemeliharaan
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab, Pelaksanaan program

dan tindak lanjut petugas radiodiagnostik pemeliharaan
128
6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
Kriteria:
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin
Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain p
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan
reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur
1. X-ray film, reagensia dan semua

perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,

perbekalan penting lain tersedia reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SOP

didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring ketersediaan

secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik perbekalan
hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat

129
Kriteria:
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten se
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang do
pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala Puskesmas, Kesesuai terhadap

pimpinan seseorang yang penanggung jawab persyaratan
kompeten
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian terhadap

dilaksanakan oleh petugas yang petugas radiodiagnostik persyaratan
kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan

radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur,
melaksanakan, mempertahankan monitoring pelaksanaan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan pelayanan
dan dilaksanakan. radiodiagnostik
4. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Monitoring admistrasi

radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
130
5. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan pemantauan

memantau dan me-review petugas radiodiagnostik dan review serta tindak
pelayanan radiologi yang lanjut
disediakan
Kriteria:
prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagno
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur
1. Ada program kontrol mutu untuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
pelayanan radiodiagnostik, dan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

validasi metode tes. petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
131
pengawasan harian hasil petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
pemeriksaan.

perbaikan cepat bila ditemukan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
kekurangan.

pendokumentasian hasil dan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
langkah-langkah perbaikan.
132
Manajemen informasi rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipak
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data da
kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mend
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. S
yang berlaku.
Telusur
1. Terdapat standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
133
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu te
dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi
praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menja
Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan terhadap rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan sesuai terhadap rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas, Pertimbangan pemberian

tersebut mempertimbangkan penanggung jawab hak akses
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
134
Kriteria:
Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berk
rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangk
undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah sec
(retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi
dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur
1. Puskesmas mempunyai rekam Rekam medis Pelaksanaan kebijakan

medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan

penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan

penyimpanan berkas rekam medis penyimpanan rekam
dengan kejelasan masa retensi medis
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Kriteria:
berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokument
135
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memanta
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sen
data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kateg
dan lainnya).
Telusur
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis Isi rekam medis

diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan

lanjut kelengkapan dan ketepatan petugas rekam medis dan ketepatan isi rekam
isi rekam medis medis
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SOP

kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipers
perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan m
kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, g
dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur
Elemen Penilaian
136
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan kebijakan,

Puskesmas dipantau secara rutin. lingkungan SOP dan pemantauan
lingkungan
2. Instalasi listrik, kualitas air, Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SOP

ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
3. Tersedia sarana untuk Petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan

menangani masalah listrik/api lingkungan penggunaan APAR,
apabila terjadi kebakaran simulasi jika terjadi
kebakaran

inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SOP

pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
137
Kriteria :
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian d
perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi
dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berb
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) a
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainny
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan

dan tindak lanjut terhadap farmasi, penanggung
pelaksanaan kebijakan dan jawab radiodiagnostik,
prosedur penanganan bahan penganggung jawab
berbahaya pemeliharaan
lingkungan
138
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan
dan tindak lanjut terhadap farmasi, penanggung
pelaksanaan kebijakan dan jawab radiodiagnostik,
prosedur penanganan limbah penanggung jawab
berbahaya pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan per
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, hala
bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan k
berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahay
secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi dire
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakar
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai d
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimal
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terk

meng-update
139
Telusur
1. Ada rencana program untuk

menjamin lingkungan fisik yang
aman
2. Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring,

dan tindak lanjut terhadap program evaluasi dan tindak
pelaksanaan program tersebut. lanjut pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
140
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka P
dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempa
141
Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP

prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Petugas pengelola Pelaksanaan SOP

alat yang perlu disterilkan instrumen
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pemantauan

pelaksanaan prosedur secara Petugas pemantau
berkala pengelola instrumen
142
4. Apabila memperoleh bantuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP
peralatan, persyaratan-persyaratan bendahara barang,
fisik, tehnis, maupun petugas yang petugas pengelola
berkaitan dengan operasionalisasi instumen
alat tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundang
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesm
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemerik
didokumentasikan.
Telusur
1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab

pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SOP

peralatan, testing, dan perawatan pengelolaan peralatan
secara rutin
143
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan pemantauan
didokumentasikan pengelolaan peralatan
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan penggantian

prosedur penggantian dan pengelolaan peralatan dan perbaikan alat yang
perbaikan alat yang rusak agar rusak
tidak mengganggu pelayanan
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga kl
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenag
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapka
kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, d
kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur
1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala Puskesmas, Penghitungan pola

tenaga klinis di Puskesmas dengan penanggung jawab ketenagaan
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala Puskesmas, Penilaian kualifikasi

tenaga untuk memberikan penanggung jawab tenaga
pelayanan yang sesuai dengan pelayanan klinis
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kredensial

yang mencakup sertifikasi dan penanggung jawab
lisensi pelayanan klinis
144
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala Puskesmas, Peningkatan kompetensi
kompetensi tenaga klinis agar penanggung jawab petugas pemberi
sesuai persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan ketera
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan opti
dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian k
peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mem
kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
145
Telusur
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi

tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab kinerja
pelayanan klinis secara berkala pelayanan klinis
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis

lanjut terhadap hasil evaluasi penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam

memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan mutu
berperan aktif dalam meningkatkan pelayanan klinis
mutu pelayanan klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampil
pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, p
meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur
1. Tersedia informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
146
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi Dukungan pendidikan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis dan pelatihan
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang Kepala Puskesmas,

mengikuti pendidikan atau penanggung jawab
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
147
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesio
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, ma
kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kes
ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis te
Telusur
1. Setiap tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi

tersebut diberi kewenangan Penanggung jawab petugas yang diberi
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan khusus
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
148
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan uraian Penanggung jawab lanjut terhadap uraian
tugas dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis tugas dan kewenangan
tenaga kesehatan
149
unjang Layanan Klinis
80% terpenuhi
EN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
engkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
engalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
ik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada

suai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk
gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang
tersedia, SOP 0
pemeriksaan
5
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium 10
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
0
pelayanan
5
10
Persyaratan kompetensi 0
analis/petugas
laboratorium 5
10
150
petugas yang melakukan
interpretasi hasil 0
pemeriksaan
laboratorium 5
10
80% terpenuhi
ENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
laboratorium
yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan

pesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil
bahan berbahaya dan beracun (B3).
Dokumen
sebagai acuan
Kebijakan dan SOP

permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen, 0
pengambilan dan 5
penyimpanan spesimen
10
SOP pemeriksaan 0
laboratorium
5
10
SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan
0
laboratorium, hasil
pemantauan, tindak 5
lanjut pemantauan
10
151
SOP penilaian ketepatan
waktu penyerahan hasil, 0
hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi 5
10
SK dan SOP pelayanan

di luar jam kerja
0
10
SOP pemeriksaan
laboratorium yang 0
berisiko tinggi
5
10
SOP kesehatan dan

keselamatan kerja bagi 0
petugas
5
10
SOP penggunaan alat

pelindung diri, SOP 0
pemantauan terhadap
penggunaan alat 5
pelindung diri
10
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, 0
SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan 5
laboratorium
10
SOP pengelolaan reagen 0
10
152
SOP pengelolaan limbah
0
10
80% terpenuhi
sebagian
engan ketentuan yang ditetapkan
porkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu

pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam
g urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai
aporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang
Dokumen
sebagai acuan
SK tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian laporan 0
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk 5
pasien urgen (cito)
10
SOP pemantauan waktu

penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk 0
pasien urgen/gawat
darurat. Hasil 5
pemantauan.
10
153
Hasil pemantauan
pelaporan hasil 0
pemeriksaan
5
laboratorium
10
80% terpenuhi
sebagian
amatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat
gat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan
kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi
menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes
ang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis
154
Dokumen
sebagai acuan
Bukti proses kolaboratif
dalam menyusun
prosedur pelaporan hasil
krtis dan pemeriksaan 0
diagnostik
5
10
adanya penetapan nilai

ambang kritis untuk tiap 0
tes pada prosedur
pelaporan hasil 5
pemeriksaan
10
dalam SOP pelaporan

hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
0
disebutkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil 5
harus dilaporkan
10
dalam SOP terseut 0

ditetapkan apa yang
dicatat dalam rekam medis 5
pasien
10
Bukti hasil montiroing,
tindak lanjut monitoring,
terhadap penyampaian 0
hasil kritis, misalnya
melalui rapat 5
10
80% terpenuhi
sebagian
dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
155
um bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif
g diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur
presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang
Dokumen
sebagai acuan
SK tentang jenis
reagensia esensial dan 0
bahan lain yang harus
tersedia 5
10
SK tentang menyatakan
kapan reagensia tidak 0
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan 5
order)
10
SOP penyimpanan dan

distribusi reagensia
0
10
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensia, bukti 0
evaluasi dan tindak
lanjut 5
10
Bukti dilakukan 0
pelabelan yang lengkap
pada reagensia 5
10
156
80% terpenuhi
sebagian
dan pelaporan hasil laboratorium
etapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan.
dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang
aksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi
Dokumen
sebagai acuan
SK rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil 0
pemeriksaan
5
laboratorium
10
Form laporan hasil

pemeriksaan 0
laboratorium memuat
5
rentang nilai normal
10
Form laporan hasil

pemeriksaan 0
laboratorium luar
memuat rentang nilai 5
normal
10
Bukti pelaksanaan 0
evaluasi terhadap
rentang nilai, hasil 5
evaluasi dan tindak
lanjut 10
80% terpenuhi
sebagian
8.1.7.
riksaan laboratorium
ndalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu

kan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Skor
157
sebagai acuan
SK dan SOP 0
pengendalian mutu
laboratorium 5
10
SOP Kalibrasi, dan
Bukti pelaksanaan 0
kalibrasi dan validasi
5
instrumen
10
Bukti-bukti pelaksanaan 0
kalibrasi atau validasi
5
10
Bukti pelaksanaan 0
perbaikan, bukti
pelaksanaan perbaikan 5
10
Bukti pelaksanaan PME, 0
Hasil PME.
5
10
SOP rujukan
laboratorium
10
Bukti pelaksanaan PMI 0

dan PME
5
10
80% terpenuhi
sebagian
sikan
158
n risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur
dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini
n.
us dan berbahaya.
yang dihadapi.
a.
ahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Dokumen
sebagai acuan
Kerangka acuan
program
keselamatan/keamanan
laboratorium, bukti 0
pelaksanaan program
5
10
Kerangka acuan
program
keselamatan/keamanan
laboratorium, dan 0
Panduan Program
Keselamatan Pasien di 5
Puskesmas
10
SOP pelaporan program

keselamatan dan
pelaporan insiden, bukti
laporan. 0
10
159
SK dan SOP tentang
penanganan dan 0
pembuangan bahan
berbahaya 5
10
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
0
analisis, dan tindak
lanjut risiko 5
10
SOP orientasi prosedur

dan praktik
keselamatan/keamanan 0
kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi 5
10
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
pendidikan untuk
0
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan 5
baru (jika ada)
10
80% terpenuhi
sebagian
160
n.
ng memadai
a untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan

siapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di
tau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut.
baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya.
stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
gi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman/SOP penilaian,
pengendalian, 0
penyediaan dan
penggunaan obat 5
10
SOP penyediaan dan 0

penggunaan obat
5
10
SK Penanggung jawab 0
pelayanan obat
5
10
SK dan SOP tentang
penyediaan obat yang 0
menjamin ketersediaan
obat 5
10
SK tentang pelayanan
obat 24 jam 0
10
161
Formularium obat 0
10
Bukti pelaksanaan
evaluasi ketersediaan
obat terhadap
0
formularium, hasil
evaluasi dan tindak 5
lanjut
10
Bukti pelaksanaan
evaluasi kesesuaian
peresepan dengan 0
formularium, hasil
evaluasi dan tindak 5
lanjut
10
162
80% terpenuhi
sebagian
yang efektif
engalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk

an yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau
as tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar
rsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai
eresepan, pencatatan dan pelaporan
k yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas,

aan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan
Dokumen
sebagai acuan
SK tentang persyaratan
petugas yang berhak 0
memberi resep
5
10
petugas yang berhak 0
menyediakan obat
5
10
Bukti pelaksanaan
pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan 0
menyediakan obat jika
belum sesuai 5
persyaratan
10
SK dan SOP peresepan, 0

pemesanan, dan
pengelolaan obat 5
10
163
SOP menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa, 0
pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu 5
stok/kendali
10
Bukti pelaksanaan
pengawasan
0
10
SK dan SOP peresepan

psikotropika dan 0
narkotika
5
10
SK dan SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh 0
pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat) 5
10
Bukti pelaksanaan Pedoman penggunaan

pengawasan dan psikotropika dan narkotika
pengendalian
penggunaan
psikotropika dan
narkotika, antara lain:
lemari narkotika 0
terkunci dengan dua
5
kunci, pembatasan siapa
yang boleh meresepkan, 10
dan memberikan)
164
80% terpenuhi
sebagian
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,

sanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan
osis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Dokumen
sebagai acuan
SOP penyimpanan obat 0
10
0
10
SOP pemberian obat
kepada pasien dan 0
pelabelan
5
10
SOP pemberian
informasi penggunaan 0
obat
5
10
Bukti pemberian
informasi tentang efek 0
samping obat atau efek
yang tidak diharapkan 5
10
165
Bukti penjelasan tentang
petunjuk penyimpanan 0
obat di rumah
5
10
SK dan SOP 0
penanganan obat
kedaluwarsa/rusak 5
10
Bukti pelaksanaan 0
penanganan obat
kedaluwarsa/rusak 5
10
80% terpenuhi
sebagian
8.2.4.
alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam
k memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk

mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis

mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
u efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
D yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson,
Dokumen
sebagai acuan
SOP pelaporan efek 0
samping obat
5
10
0
10
166
SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, 0
KTD,
5
10
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut efek 0
samping obat dan KTD
5
10
80% terpenuhi
sebagian
8.2.5.
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk

g ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan.
engikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen
pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf
Dokumen
sebagai acuan
SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan 0
pemberian obat dan
KNC 5
10
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC 0
10
167
SK Penanggung jawab
tindak lanjut pelaporan 0
10
Laporan dan bukti

perbaikan 0
10
80% terpenuhi
sebagian
8.2.6.
masi.
pat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi
Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu
dap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana
manan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Dokumen
sebagai acuan
SK dan SOP penyediaan
obat-obat emergensi di
unit kerja. Daftar obat 0
emergensi di unit
pelayanan 5
10
SK dan SOP
penyimpanan obat 0
emergensi di unit
pelayanan 5
10
168
SOP monitoring
penyediaan obat
emergensi di unit kerja. 0
Hasil monitoring dan
tindak lanjut. 5
10
80% terpenuhi
sebagian
eh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang
an memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang
utuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik
n peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien,
Dokumen
sebagai acuan
SK dan SOP tentang Peraturan perundangan
jenis dan pelaksanaan tentang pelayanan
0
pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik 5
10
SOP pelayanan
radiodiagnostik
0
10
80% terpenuhi
sebagian
169
mua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan radiologi
ik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi
uskesmas.
ng-undang dan peraturan yang berlaku.

us dan berbahaya.
yang dihadapi.
k keselamatan kerja.
ya yang baru diketahui dan digunakan.
Dokumen
sebagai acuan
Kerangka acuan
program dan SOP 0
pengamanan radiasi
5
10
Kerangka acuan
program dan dokumen
program keselamatan di 0
Puskesmas
5
10
Kebijakan dan SOP Peraturan perundangan

tentang pemenuhan tentang pelayanan
standar dan peraturan radiodiagnostik
perundangan 0
penggunaan peralatan
radiodiagnostik 5
10
SK dan SOP penangan

dan pembuangan bahan 0
infeksius dan berbahaya
5
10
170
SOP manajemen risiko
pelayanan
radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan 0
khusus untuk 5
mengurangi risiko
radiasi 10
SOP program orientasi,

pelaksanaan program
orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program
evaluasi. Bukti 0
pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut 5
10
SOP pendidikan untuk

prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti 0
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut 5
10
80% terpenuhi
sebagian
8.3.3.
odiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
g melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
terampilan yang memadai.

Dokumen
sebagai acuan
SK penanggung jawab 0
dan petugas
pemeriksaan 5
radiodiagnostik
10
171
penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, pola
ketenagaan, profil 0
pegawai dan kesesuaian
5
dengan persyaratan
10
SK tentang ketentuan
petugas yang 0
menginterpretasi hasil
pemeriksaan 5
radiodiagnostik
10
SK tentang ketentuan
petugas yang
memverifikasi dan 0
membuat laporan hasil
pemeriksaan 5
radiodiagnostik
10
Pola ketenagaan,
pemenuhan terhadap 0
pola ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak sesuai 5
10
172
80% terpenuhi
sebagian
8.3.4.
Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan

uhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta
hatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan

kesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen
sebagai acuan
SK tentang waktu 0
pelaporan hasil
pemeriksaan 5
10
Bukti pelaksanaan
monitoring ketepatan 0
waktu dan tindak lanjut
monitoring 5
10
Hasil evaluasi ketepatan

waktu penyampaian hasil 0
pemeriksaan laboratorium
5
10
80% terpenuhi
sebagian
8.3.5.
ng diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan
173
an baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator.
penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
atan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Dokumen
sebagai acuan
Program/Kerangka
acuan atau panduan 0
program pemeliharan
peralatan radiologi 5
10
Dalam program
0
pemeliharaan ada
kegiatan inventarisasi 5
peralatan
10
Dalam progra
pemeliharaan ada
jadwal dan kegiatan 0
inspeksi dan testing
5
10
Dalam program
pemeliharaan ada 0
kegiatan kalibrasi dan
perawatan peralatan 5
10
Dalam program
pemeliharaan ada 0
kegiatan monitoring dan
tindak lanjut, 5
10
174
Dokumen bukti
pelaksanaan hasil 0
testing, perawatan, dan
kalibrasi peralatan 5
10
80% terpenuhi
sebagian
8.3.6.
k menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu.

enting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari

n.
Dokumen
sebagai acuan
SK tentang film, 0
reagensia, dan
perbekalan yang harus 5
disediakan
10
0
10
SOP dan Bukti 0
penyimpanan dan
distribusi perbekalan 5
10
SOP dan Bukti
monitoring ketersediaan 0
perbekalan, hasil
monitoring, dan tindak 5
lanjut
10
Bukti Pemberian label 0

pada semua perbekalan
5
10
80% terpenuhi
ENILAIAN
175
sebagian
8.3.7.
en
kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan

profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
s seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan
Dokumen
sebagai acuan
penanggung jawab 0
pelayanan
5
radiodiagnostik
10
SK tentang persyaratan 0
pelaksana pelayanan
5
10
Bukti pengembangan
kebijakan dan prosedur,
pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring dan 0
tindak lanjut
5
10
Bukti monitoring
administrasi 0
radiodiagnostik
5
10
176
Program pengendalian
mutu pelayanan
radiodiagnostik, bukti
0
pelaksanaan
pengendalian, 5
pelaporan, tindak lanjut
10
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut 0
hasil pemantauan dan
review 5
10
80% terpenuhi
sebagian
8.3.8. Ada
radiodiagnostik yang unggul.
Dokumen
sebagai acuan
Dokumen Program 0
pengendalian mutu
5
10
Program pengendalian 0
mutu memuat validasi
metoda tes 5
10
177
mutu memuat 0
pengawasan harian hasil
pemeriksaan 5
10
mutu memuat perbaikan
0
cepat bila ditemukan
masalah 5
10
mutu memuat
pendokumentasian 0
kegiatan perbaikan,
langkah perbaikan dan 5
hasil-hasilnya
10
178
80% terpenuhi
sebagian
a, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
h yang dipakai
ngan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas

dakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
gunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional
Dokumen
sebagai acuan
SK tentang standarisasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi 0
diagnosis dan
terminologi yang 5
digunakan
10
Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

klasifikasi diagnosis dan 0
terminologi di
Puskesmas 5
10
Pembakuan singkatan Standar pelayanan rekam

yang digunakan medis 0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
ENILAIAN sebagian
ab pekerjaan
179
asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang
maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat
mua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi

untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Dokumen
sebagai acuan
SK dan SOP tentang
0
akses terhadap rekam
medis 5
10
10
Bukti sosialisasi kebijakan

dan prosedur akses 0
terhadap rekam medis
5
10
10
180
80% terpenuhi
sebagian
8.4.3.
n retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas
suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-
yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan
iode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien
Dokumen
sebagai acuan
SK pelayanan rekam 0
medis dan metode
identifikasi 5
10
SK pelayanan rekam
medis memuat tentang
sistem pengkodean,
0
penyimpanan,
dokumentasi rekam 5
medis
10
SK pelayanan rekam
medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa
retensi rekam medis. 0
SOP penyimpanan
rekam medis 5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
ENILAIAN sebagian
8.4.4. Rekam
n, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
181
an, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan.
masi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset
Dokumen
sebagai acuan
SK tentang isi rekam
medis 0
10
Bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
0
medis, hasil dan tindak
lanjutnya 5
10
SOP kerahasiaan rekam 0

medis
5
10
80% terpenuhi
sebagian
ng berlaku.
yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila
dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi

, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Dokumen
Skor
182
sebagai acuan
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas: jadwal 0
pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan 5
10
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan dan
pemantauan instalasi 0
listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, dan 5
tindak lanjut
10
SOP jika terjadi

kebakaran, ketersediaan
APAR, pelatihan
0
penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi 5
kebakaran
10
SK dan SOP
pemantauan, 0
pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan 5
10
Bukti pelaksanaan
pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan 0
alat
5
10
Dokumentasi
pelaksanaan 0
pemantauan,
pemeliharaan, dan 5
perbaikan
10
183
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
ENILAIAN sebagian
8.5.2.
ngendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
ng meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis
limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
han (spill) atau paparan (exposure);

aratan lainnya;
Dokumen
sebagai acuan
SK dan SOP
inventarisasi, 0
pengelolaan,
penyimpanan dan 5
penggunaan bahan
berbahaya 10
SK dan SOP 0
pengendalian dan
pembuangan limbah 5
berbahaya
10
Bukti pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan bahan 0
berbahaya, dan tindak
lanjut 5
10
184
Bukti pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya, dan tindak
lanjut 0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
ENILAIAN sebagian
k menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
merlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:

gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko
usakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak
an berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang
mergensi direncanakan dan efektif.

dari kebakaran dan asap.
akan sesuai dengan ketentuan.
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan
185
Dokumen
sebagai acuan
Rencana program 0
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas 5
10
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik 0
Puskesmas
5
10
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan 0
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan 5
evaluasi
10
Bukti pelaksanaan
program, evaluasi, dan 0
tindak lanjut
5
10
80% terpenuhi
sebagian
186
kan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan
i pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
187
Dokumen
sebagai acuan
SK dan SOP
memisahkan alat yang
bersih dan alat yang
kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta
alat-alat yang 0
membutuhkan
persyaratan khusus 5
untuk peletakannya
10
SOP sterilisasi 0
10
Pelaksanaan pemantauan
berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
0
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak 5
lanjut pemantauan
10
188
SOP tentang
penanganan bantuan
peralatan
0
10
80% terpenuhi
sebagian
smas:
n perundangan yang berlaku.
pala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
rik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi
Dokumen
sebagai acuan
Daftar inventaris 0
peralatan klinis di
Puskesmas 5
10
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan 0
dan kalibrasi
5
10
SOP kontrol peralatan,

testing, dan perawatan 0
secara rutin untuk
peralatan klinis yang 5
digunakan
10
189
Dokumentasi hasil 0
pemantauan
5
10
SOP penggantian dan
perbaikan alat yang 0
rusak
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
EN PENILAIAN sebagian
an tenaga klinis yang baku
densial tenaga yang efektif
lu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian

is tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi
Dokumen
sebagai acuan
Pola ketenagaan dan
persyaratan kompetensi 0
tenaga yang memberi
pelayanan klinis 5
10
SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan 0
penetapan kewenangan
5
10
SOP kredensial, tim

kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi
5
10
190
Pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan 0
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
ENILAIAN sebagian
an dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai
n penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk
ga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan
191
Dokumen
sebagai acuan
SOP penilaian kinerja
petugas pemberi
pelayanan klinis, proses 0
evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut 5
10
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut 0
10
SK tentang keterlibatan
petugas pemberi
pelayanan klinis dalam 0
peningkatan mutu klinis
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
ENILAIAN sebagian
an ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi
han klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk
Dokumen
sebagai acuan
Bukti penyediaan
informasi tentang 0
peluang pendidikan dan
pelatihan 5
10
192
Bentuk-bentuk
dukungan manajemen 0
untuk pendidikan dan
pelatihan 5
10
SOP evaluasi hasil

mengikuti pendidikan
0
dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi 5
10
Dokumentasi
pelaksanaan pendidikan
0
dan pelatihan
5
10
193
80% terpenuhi
sebagian
cara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
ompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga
ka tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat
han klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Dokumen
sebagai acuan
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis 0
10
SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhai persyaratan,
bukti pemberian 0
kewenangan khusus
5
pada petugas
10
Penilaian oleh tim

kredensial ttg
kompetensi petugas
0
yang diberi kewenangan
khusus, bukti penilaian 5
10
194
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap uraian
tugas dan pemberian
kewenangan pada 0
petugas pemberi
pelayanan klinis, dan 5
tindak lanjut
10
195
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PEN
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
Kriteria:
klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pas
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab sel
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawa
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilak
oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (
karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan
disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penangan
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengka
berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Ceder
Telusur
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam

dalam merencanakan dan klinis peningkatan mutu dan
mengevaluasi mutu layanan klinis keselamatan pasien.
dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
130
2. Ditetapkan indikator dan standar
mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala Puskesmas, Pengumpulan data,

analisis, dan pelaporan mutu klinis Penanggung jawab analisis, pelaporan
dilakukan secara berkala. pelayanan klinis, pencapaian indikator
Penanggung jawab mutu klinis
manajemen mutu
klinis Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak

tenaga klinis melakukan evaluasi Penanggung jawab lanjut hasil monitoring
dan tindak lanjut terhadap hasil pelayanan klinis, dan penilaian mutu
monitoring dan penilaian mutu Penanggung jawab klinis
klinis. manajemen mutu
klinis Puskesmas
5. Dilakukan identifikasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

dokumentasi terhadap Kejadian Penanggung jawab identifikasi,
Tidak Diharapkan (KTD), pelayanan klinis, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Penanggung jawab pelaporan KTD, KPC,
Kondisi Potensial Cedera (KPC), manajemen mutu KNC
maupun Kejadian Nyaris Cedera Puskesmas
(KNC).

prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
131
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan Kepala Puskesmas, Analisi dan Tindak
KNC dilakukan analisis dan tindak Penanggung jawab lanjut jika terjadi
lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
8. Risiko-risiko yang mungkin Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

terjadi dalam pelayanan klinis Penanggung jawab manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis, klinis di Puskesmas
ditindaklanjuti. Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala Puskesmas, Analisis risiko dan

upaya-upaya untuk meminimalkan Penanggung jawab upaya meminimalkan
risiko pelayanan klinis pelayanan klinis, risiko
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
10. Berdasarkan hasil analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan program

risiko, adanya kejadian KTD, Penanggung jawab keselamatan pasien
KTC, KPC, dan KNC, upaya pelayanan klinis,
peningkatan keselamatan pasien Penanggung jawab
direncanakan, dilaksanakan, manajemen mutu
dievaluasi, dan ditindaklanjuti Puskesmas
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIA
132
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perila
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi

perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis oleh tenaga klinis Penanggung jawab pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis yang evaluasi perilaku
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan budaya

pasien diterapkan dalam pelayanan Penanggung jawab mutu dan keselamatan
klinis pelayanan klinis, pasien dalam
Penanggung jawab pelayanan
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi pelayanan
klinis
133
3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam
dalam kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab penyusunan indikator
yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan
penyusunan indikator untuk Penanggung jawab indikator perilaku
menilai perilaku dalam pemberian peningkatan mutu pemberi pelayanan
pelayanan klinis dan ide-ide klinis, dokter, perawat klinis, serta
perbaikan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan
dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas d
Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhk
sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
1. Dialokasikan sumber daya yang Kepala Puskesmas, Alokasi dan

cukup untuk kegiatan perbaikan Penanggung jawab ketersediaan sumber
mutu layanan klinis dan upaya pelayanan klinis, daya untuk
keselamatan pasien. penangung jawab peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pelayanan klinis pasien
134
2. Ada program/kegiatan Kepala Puskesmas, Perencanaan program
peningkatan mutu layanan klinis Penanggung jawab peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang pelayanan klinis, klinis dan keselamatan
disusun dan direncanakan oleh Penanggung jawab pasien
tenaga klinis. peningkatan mutu
pelayanan klinis
3. Program/kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi,

dilaksanakan sesuai rencana, Penanggung jawab tindak lanjut program
dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelayanan klinis, peningkatan mutu
Penanggung jawab klinis dan keselamatan
peningkatan mutu pasien
pelayanan klinis
135
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
Kriteria:
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya per
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mu
pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurn
high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kel
Telusur
1. Dilakukan identifikasi fungsi Kepala Puskesmas, Identifikasi proses

dan proses pelayanan yang Penanggung jawab prioritas, kriteria,
prioritas untuk diperbaiki dengan peningkatan mutu proses identifikasi,
kriteria yang ditetapkan klinis dan keselamatan siapa saja yang terlibat
pasien
2. Terdapat dokumentasi tentang Penanggung jawab Penggalangan

komitmen dan pemahaman pelayanan klinis, komitmen dan
terhadap peningkatan mutu dan Penanggung jawab sosialisasi mutu klinis
keselamatan secara peningkatan mutu dan keselamatan
berkesinambungan ditingkatkan klinis dan keselamatan pasien
dalam organisasi pasien, petugas
pemberi pelayanan
136
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman tentang
manajemen memahami pentingnya layanan klinis peningkatan mutu
peningkatan mutu dan keselamatan klinis dan keselamatan
dalam layanan klinis pasien
4. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam

dengan tenaga klinis menetapkan Penanggung jawab menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang akan pelayanan klinis,
diperbaiki petugas pemberi
layanan klinis
5. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam

dengan tenaga klinis menyusun Penanggung jawab penyusunan rencana
rencana perbaikan pelayanan pelayanan klinis, perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan petugas pemberi klinis yang prioritas
sasaran yang jelas layanan klinis
6. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan

dengan tenaga klinis melaksanakan Penanggung jawab pelayanan klinis
kegiatan perbaikan pelayanan layanan klinis, dan
klinis sesuai dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak

pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggung jawab lanjut peningkatan
pelayanan klinis pelayanan klinis, mutu layanan klinis
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
137
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan sta
berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berd
Telusur
1. Standar/prosedur layanan klinis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

disusun dan dibakukan didasarkan Penanggung jawab penyusunan
atas prioritas fungsi dan proses layanan klinis, Standar/SOP
pelayanan pemberi layanan klinis pelayanan klinis
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Puskesmas, Adanya laporan

berdasarkan acuan yang jelas Penanggung jawab pembahasan SOP
layanan klinis, layanan klinis di
pemberi layanan klinis Puskesmas
3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala Puskesmas, Pemahaman semua

standar/prosedur layanan klinis Penanggung jawab pihak yang terlibat
layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SOP tentang prosedur
penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

layanan klinis sesuai dengan Penanggung jawab standar dan SOP
prosedur layanan klinis, layanan klinis,
pemberi layanan klinis mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
138
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepa
Kriteria:
Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan kl
139
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan
keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien.
identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak terjadi
dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pas
Telusur
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala Puskesmas, Proses menyepakati

mutu layanan klinis yang telah Penanggung jawab penetapan indikator
disepakati bersama layanan klinis, mutu layanan klinis
pemberi layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

layanan klinis mencakup aspek Penanggung jawab pengukuran mutu
penilaian pasien, pelayanan layanan klinis, layanan klinis,
penunjang diagnosis, penggunaan pemberi layanan klinis monitoring, dan tindak
obat antibiotika, dan pengendalian lanjut
infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

indikator-indikator keselamatan Penanggung jawab pengukuran sasaran
pasien sebagaimana tertulis dalam layanan klinis, keselamatan pasien,
Pokok Pikiran pemberi layanan klinis monitoring, dan tindak
lanjut
140
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur
1. Ada penetapan target mutu Kepala Puskesmas, Proses penetapan

layanan klinis dan keselamatan Penanggung jawab target yang akan
pasien yang akan dicapai layanan klinis, dicapai
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
2. Target tersebut ditetapkan Kepala Puskesmas, Proses penetapan

dengan mempertimbangkan Penanggung jawab target yang akan
pencapaian mutu klinis layanan klinis, dicapai: pertimbangan
sebelumnya, pencapaian optimal Penanggung jawab dalam menetapkan
pada sarana kesehatan yang serupa, peningkatan mutu target
dan sumber daya yang dimiliki layanan klinis,
3. Proses penetapan target tersebut Kepala Puskesmas, Proses penetapan

melibatkan tenaga profesi Penanggung jawab target yang akan
kesehatan yang terkait layanan klinis, dicapai: keterlibatan
Penanggung jawab tenaga klinis dalam
peningkatan mutu menetapkan target
layanan klinis,

141
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola seca
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-p
menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan Proses pengumpulan

keselamatan pasien dikumpulkan klinis, Penanggung data
secara periodik jawab peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan Proses dokumentasi

keselamatan pasien klinis, Penanggung data mutu layanan
didokumentasikan jawab peningkatan klinis
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis,

keselamatan pasien dianalisis Penanggung jawab penetapan strategi, dan
untuk menentukan rencana dan peningkatan mutu penyusunan rencana
langkah-langkah perbaikan mutu klinis dan keselamatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan
pasien pasien
142
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunika
Kriteria:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfun
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika a
jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis d
Telusur
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Puskesmas, Tanggung jawab dan

bertanggung jawab untuk Penanggung jawab uraian tugas, pihak-
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu pihak terlibat dalam
dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan peningkatan mutu
pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu Pembentukan tim,

layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan penyusunan program
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien kerja, pelakasanaan
program kerja
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap
tanggung jawab tim layanan klinis dan uraian tugas tim
keselamatan pasien
143
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan mutu Pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien pelayanan klinis dan
dilaksanakan sesuai dengan keselamatan pasien
rencana yang disusun yang mengacu pada
rencana yang disusun
oleh tim
Kriteria:
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasar
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakuka
monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur
1. Data monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil Kepala Puskesmas, Analisis dan

kesimpulan untuk menetapkan Penanggung jawab pembahsan berkala
masalah mutu layanan klinis dan layanan klinis, hasil monitoring dan
masalah keselamatan pasien Penanggung jawab evaluasi program
mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan keselamatan pelayanan klinis,
pasien kesimpulan dan
rekomendasi
144
3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis
masalah Penanggung jawab penyebab masalah dan
layanan klinis, hambatan peningkatan
Penanggung jawab mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien
pasien
4. Ditetapkan program-program Kepala Puskesmas, Penyusunan program

perbaikan mutu yang dituangkan Penanggung jawab perbaikan mutu
dalam rencana perbaikan mutu layanan klinis, layanan klinis dan
Penanggung jawab keselamatan pasien
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam

klinis dan keselamatan pasien Penanggung jawab menyusun rencana
disusun dengan layanan klinis,
mempertimbangkan peluang Penanggung jawab
keberhasilan, dan ketersediaan mutu layanan klinis
sumber daya dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Penanggung

jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung

jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
145
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan program,
pemantauan upaya peningkatan Penanggung jawab monitoring program,
mutu layanan klinis dan pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak
keselamatan pasien Penanggung jawab lanjut monitoring
pemantau kegiatan
Kriteria:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evalua
pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebaga
Telusur
1. Petugas mencatat peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis

hasil penilaian dengan Penanggung jawab dengan menggunakan
menggunakan indikator-indikator layanan klinis, indikator mutu layanan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab klinis dan keselamatan
keselamatan pasien untuk menilai mutu layanan klinis pasien
adanya perbaikan dan keselamatan
pasien
146
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut
untuk perubahan standar/prosedur Penanggung jawab perbaikan dan
pelayanan. layanan klinis, perubahan SOP
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
terhadap keseluruhan upaya
Kriteria:
Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasika
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur

prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
147
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan
peningkatan mutu layanan klinis Penanggung jawab komunikasi hasil-hasil
dan keselamatan pasien layanan klinis, peningkatan mutu
disosialisasikan dan Penanggung jawab layanan klinis dan
dikomunikasikan kepada semua mutu layanan klinis keselamatan pasien
petugas kesehatan yang dan keselamatan
memberikan pelayanan klinis pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi

pelaksanaan sosialisasi dan peningkatan mutu sosialisasi dan
komunikasi tersebut layanan klinis komunikasi
4. Dilakukan pelaporan hasil

dan keselamatan pasien ke Dinas
148
tu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
9.1.
menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
9.1.1. Tenaga
keselamatan pasien
ggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
ertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.

layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
nya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan
dak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan
nt). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini
dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
g tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh,
yebabkan Cedera (KPC)
Dokumen
acuan
SK tentang kewajiban tenaga Pedoman Keselamatan
klinis dalam peningkatan mutu Pasien (Rumah Sakit)
klinis dan keselamatan pasien. 0
5
10
149
Pemilihan dan penetapan
prioritas indikator mutu klinis
di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang 0
5
tersedia dan standar pencapaian
10
Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
0
5
10
Bukti monitoring, bukti

evaluasi, bukti analisis, bukti
tindak lanjut
0
5
10
Bukti identifikasi, dokumentasi

dan pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC
0
5
10
SK dan SOP penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC. 0
5
10
150
Bukti analisis, dan tindak lanjut
KTD, KTC, KPC, KNC
0
5
10
Panduan Manajemen risiko

klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu
kasus)
0
5
10
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
0
5
10
Kerangka acuan, Perencanaan

Program keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
151
berian pelayanan
etapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap
a sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan
Dokumen
acuan
Bukti pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut 0
5
10
0
5
10
152
Bukti peran aktif tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan
mutu antara lain: dalam
penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis, indikator
perilaku, kegiatan perbaikan
mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan 0
ide-ide perbaikan dalam 5
pertemuan-pertemuan
10
80% terpenuhi
sien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut
la Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan
a yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Dokumen
acuan
Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
0
5
10
153
Kerangka acuan, Perencanaan
Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut 0
5
10
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
0
5
10
154
80% terpenuhi
9.2. Mutu
emua pihak yang berkepentingan.
9.2.1.
dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
ya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan
perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk,
as penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Dokumen
acuan
Bukti penetapan pelayanan
prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang
jelas.
0
5
10
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan
secara periodik 0
5
10
155
0
5
10
Bukti keterlibatan kepala

Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas
0
pelayanan yang akan diperbaiki 5
10
Rencana perbaikan pelayanan

klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun
rencanan 0
5
10
Rencana perbaikan pelayanan

klinis yang prioritas, bukti
monitoring dalam pelaksanaan
0
5
10

perbaikan
80% terpenuhi
yang jelas.
156
pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun
ungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Dokumen
acuan
Adanya Panduan Praktik Klinis
dan SOP layanan klinis
0
5
10
SOP-SOP pelayanan klinis Acuan yang digunakan untuk

yang menunjukkan adanya menyusun standar dan SOP
acuan referensi yang jelas layanan klinis 0
5
10
SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan untuk

eksternal yang menjadi acuan menyusun standar dan SOP
0
dalam penyusunan standar layanan klinis 5
pelayanan klinis
10
SOP tentang prosedur

penyusunan layanan klinis
0
5
10
Dokumentasi proses
penyusunan Pedoman Praktik
Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas 0
5
10
157
80% terpenuhi
9.3. Mutu
uasi dengan tepat.
9.3.1.
mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
158
n mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan
lamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan
nis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis
k terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
acuan
SK tentang indikator mutu
layanan klinis
0
5
10
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
0
5
10
Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai

layanan klinis yang mencakup acuan berupa: (1) Pedoman
aspek penilaian pasien, pemeriksaan fisik diagnostik,
pelayanan penunjang diagnosis, (2) Pedoman pemeriksaan
penggunaan obat antibiotika, penunjang medik, (3)
dan pengendalian infeksi Pedoman pengobatan dasar,
0
nosokomial, bukti monitoring (4) Pedoman Pengobatan 5
dan tindak lanjut pengukuran rasional, (5) Pedoman PI/UP
mutu layanan klinis 10
Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan 0
5
klinis
10
80% terpenuhi
159
MEN PENILAIAN
ngan tepat
elamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator
Dokumen
acuan
Penetapan target yang akan
dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien
0
5
10
Adanya target pencapaian mutu

klinis yang rasional di
Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
0
5
10
Bukti keterlibatan tenaga-

tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki 0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN
160
dan dikelola secara efektif
an pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk
Dokumen
acuan
Bukti pengumpulan data mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
0
5
10
Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan
klinis
0
5
10
Bukti analisis, penyusunan

rencana peningkatan mutu
pasien
0
5
10
161
80% terpenuhi
9.4.
dan dikomunikasikan dengan baik.
9.4.1.
tim yang berfungsi dengan baik
terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung
layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Dokumen
acuan
SK peningatan mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran 0
5
dan fungsi masing-masing
dalam tim 10
SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien. 0
Uraian tugas, program kerja 5
tim.
10
Uraian tugas dan tanggung

jawab masing-masing anggota 0
tim 5
10
162
Rencana dan program tim
klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi 0
5
10
80% terpenuhi
9.4.2.
anakan berdasarkan hasil evaluasi
dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data
elah disusun
Dokumen
acuan
Laporan hasil monitoring mutu
pasien yang disusun secara 0
periodik 5
10
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring
keselamatan pasien
0
5
10
163
Bukti analisis penyebab
masalah
0
5
10
Rencana program perbaikan

keselamatan pasien
berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja 0
5
10
Rencana program perbaikan

keselamatan pasien
0
5
10
Ada kejelasan penanggung

jawab tiap-tiap kegiatan yang
direncanakan dalam program 0
perbaikan mutu 5
10
SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan 0
pemantauan pelaksanaan 5
kegiatan
10
164
Bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis 0
dan keselamatan pasien 5
10
80% terpenuhi
9.4.3.
didokumentasikan
oring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
bakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Dokumen
acuan
Bukti pencatatan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan 0
pasien 5
10
Bukti evaluasi penilaian

dengan menggunakan indikator
keselamatan pasien
0
5
10
165
Bukti tindak lanjut, bukti
perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
0
5
10
Dokumentasi keseluruhan
upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan 0
pasien 5
10
80% terpenuhi
9.4.4.
dikomunikasikan
tan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
en
Dokumen
acuan
SK dan SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan 0
keselamatan pasien 5
10
166
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil 0
kegiatan peningkatan mutu 5
klinis dan keselamatan pasien
10

terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi
0
proses dan hasil peningkatan 5
mutu dan keselamatan pasien
10
Dokumen pelaporan kegiatan

klinis dan keselamatan pasien 0
ke Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota
10
167

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILA

Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh ma

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi

4. Ada Informasi tentang

5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik

3. Ada upaya menanggapi harapan Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang

1. Peluang pengembangan dalam Kepala Puskesmas, Identifikasi dan

2. Didorong adanya inovasi dalam Penanggung jawab Motivasi dari Kepala

3. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggung jawab Perbaikan dalam

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

2. Ada Rencana Pelaksanaan

3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan

4. RUK dan RPK merupakan

5. Ada kesesuaian antara Rencana

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada mekanisme monitoring yang

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan

4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILA

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

2. Pengguna pelayanan mengetahui Sasaran program, Pemahaman tentang

1. Masyarakat dan pihak terkait Sasaran program, Informasi ttg tujuan,

2. Ada penyampaian informasi dan Sasaran program, Kejelasan dan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, Kemudahan

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Petugas pelaksana Pelaksanaan jadwal

5. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksana Strategi komunikasi

6. Tersedia akses komunikasi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Ada kejelasan jadwal

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan Pelaksanaan program

1. Ada koordinasi dan integrasi Lintas program, lintas Koordinasi dan

2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pelaksana program dan Pelaksanaan

4. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi,

6. Informasi yang akurat dan Tokoh masyarakat, Pemberian informasi

7. Dilakukan perbaikan proses alur

8. Ada kemudahan bagi pelaksana Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi

9. Ada mekanisme yang Pelaksana program dan Koordinasi dalam

11. Pelaksana kegiatan mendapat Penanggung jawab Dukungan kepala

1. Ada mekanisme yang jelas untuk

2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program dan Jenis-jenis keluhan

4. Ada evaluasi terhadap tindak

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILA

Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dala

1. Ada mekanisme untuk

2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala Puskesmas, Fokus penilaian

3. Ada indikator yang jelas untuk Kepala Puskesmas, Indikator-indikator

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan

5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil

2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, perbandingan data

3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil

k Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Rekam kegiatan menjalin

Ada bukti dokumen yang berisi