Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

PUSKESMAS PILANGKENCENG
Jl.Raya Kenongorejo No.774 B Telp.(0351)383536 PILANGKENCENG 63154

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No. 440/089A/402.102.12/2017
Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rawat Inap Puskesmas Pilangkenceng menerangkan
bahwa pada:

Hari : ____________________________________________________________________

Tanggal : ____________________________________________________________________

Waktu : ____________________________________________________________________

Telah dinyatakan meninggal dunia di INSTALASI RAWAT INAP / GAWAT DARURAT* di Puskesmas
Pilangkenceng.

Nama : ____________________________________________________________________

Jenis Kelamin : ____________________________________________________________________

Usia : ____________________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________________

Penyebab : DOA / Penyebab lainnya _______________________________________________

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pilangkenceng, _________________________

Mengetahui,

Dokter / Petugas Medis

*) Coret yang tidak perlu