PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
SOP

PUSKESMAS SIDOREJO KEPALA UPTD PUSKESMAS Hj. SUYONO, SKM

NIP.196802251989121001

Pengertian a. Merupakan prosedur pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan mulai dari

pasien datang sampai dengan selesai mendapatkan pengobatan di unit
pelayanan umum
b. Semua tindakan medis yang dilakukan harus meminta
persetujuan/penolakan pasien (Informed Consent)
c. Permintaan pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan prosedur yang
berlaku
Tujuan Sebagai acuan pemeriksaan pasien di unit pelayanan umum rawat jalan, mulai
dari pasien datang sampai selesai mendapatkan pelayanan, yang bertujuan untuk
tertib administrasi rekam medis, pemeriksaan yang benar dan lengkap serta
terarah menentukan diagnosis dan terapi
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.................................................. Tentang Pelayanan
Klinis
Referensi PMK No. 75 Tentang Puskesmas
Prosedur Alat dan bahan
1. Meja
2. Computer
3. Rekam medis
4. ATK
5. Stetoskop
6. Tensimeter
7. Termometer
8. Senter
Langkah langkah 1. Persiapan

Perawat

Memanggil pasien untuk pemeriksaan awal sesuai dengan urutan rekam

medis yang diletakkan dimeja pemeriksaan

2. Penyesuian data

Perawat

a. Mencocokkan data diri dan nama kepala keluarga dengan data yang
 tertulis dalam rekam medis

b. Apabila data yang tertera tidak sesuai dengan kartu berobat atau
dengan data diri pasien, maka perawat mengembalikan rekam medis
ke pendaftaran kemudian ditukar dengan status yang benar dan
mempersilahkan pasien duduk menunggu

3. Pengkajian Awal

Perawat

a. Melakukan anamnesa

b. Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien

c. Menimbang berat badan pasien anak dibawah umur 17 tahun

d. Menulis anamnesa, hasil pemeriksaan dalam rekam medis

4. Pendistribusian Rekam Medis

Perawat

Menyerahkan rekam medis ke meja dokter

5. Pemeriksaan Awal

Dokter

a. Menanyakan keluhan utama pasien

b. Melakukan anamnesa terarah riwayat penyakit pasien

6. Pemeriksaan Utama/Inti

Dokter Umum

Melakukan pemeriksaan fisik pasien:

a. Menilai keadaan umum pasien

b. Melakukan pemeriksaan organ secara sistematik sesuai dengan

keluhan pasien, meliputi : inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi( sesuai dengan indikasi

7. Pemeriksaan Penunjang
Dokter umum
Memberikan permintaan pemeriksaan penunjang diagnosis jika
diperlukan

8. Penegakan diagnosis
Dokter Umum
Dokter memberikan diagnosis penyakit, bila belum dapat menegakkan
diagnosis kerja/pasti, maka ditegakkan diagnosis banding
9. Pemberian terapi
Dokter Umum
Memberikan terapi sesuai dengan diagnosis penyakit pasien
Menuliskan resep pada kertas resep, dan memberikannya pada pasien/
 keluarga untuk dibawa ke unit farmasi
10. Tindakan
Dokter Umum
Jika ada pasien yang memerlukan tindakan, dokter memberikan informasi
kepada pasien/keluarga, dan pasien/keluarga mengisi form Informed
Consent
a. Menulis instrusi tindakan dalam rekam medis, kemudain
menginstruksikannya kepada petugas IGD dan jika diperlukan dokter
melakukan tindakan dirunag IGD
11. Rujukan
Dokter Umum
a. Melakukan rujukan internal dengan mengisi form rujukan internal jika
diperlukan
b. Melakukan rujukan eksternal dengan mengisi form rujukan eksternal
untuk kasus yang tdak dapat ditangani di Puskesmas
12. Pencatatan
Dokter Umum
Mencatat semua hasil pemeriksaan, tindakan dan pemberian terapi pada
rekam medis
Perawat
Menulis laporan pada buku register Rawat Jalan (pasien umum dan BPJS)
Mengembalikan rekam medis pada bagian pendaftaran
Bagan alir Persiapan dan Penyesuaian Data

Pelayanan Awal

Pendistribusian Rekam Medis

Pemeriksaan

Pemeriksaan Utama

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa

Pemberian terapi, tindakan, rujukan

Pencatatan

Hal hal yang harus 1. Perawat mencatat hasil anamesis dan vital sign secara lengkap dalam
diperhatikan rekam medis untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
Dokter mencatat pemeriksaan fisik & penunjang secara lengkap untuk
 menghindari pengulangan yang tidak perlu
Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Ruang KIA KB
4. IGD
5. Rawat Inap
6. Farmasi
7. Laboratorium
Dokumen terkait Rekam Medis, form informed consent, form rujukan internal, form
rujukan eksternal, buku register rawat jalan (pasien umum dan BPJS
Rekaman historis No. Halaman Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan yang diubah diberlakukan
 PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
SOP

PUSKESMAS SIDOREJO KEPALA UPTD PUSKESMAS Hj. SUYONO, SKM

NIP.196802251989121001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Persiapan

Apakah Perawat memanggil pasien untuk pemeriksaan awal

sesuai dengan urutan rekam medis yang diletakkan dimeja
pemeriksaan
2 Penyesuian data
a. Apakah Perawat mencocokkan data diri dan nama kepala
keluarga dengan data yang tertulis dalam rekam medis
b.Apabila data yang tertera tidak sesuai dengan kartu
berobat atau dengan data diri pasien, apakah perawat
mengembalikan rekam medis ke pendaftaran keudian
ditukar dengan status yang benar dan mempersilahkan
pasien duduk menunggu
3 Pengkajian Awal
a. Apakah Perawat melakukan anamnesa
b. Apakah perawat melakukan pemeriksaan vital sign pada
pasien
c. Apakah perawat menimbang berat badan pasien anak
dibawah
umur 17 tahun
d. Apakah perawat menulis anamnesa, hasil pemeriksaan
dalam
rekam medis
4 Pendistribusian Rekam Medis

Apakah Perawat menyerahkan rekam medis ke meja dokter

5 Pemeriksaan Awal

a. Apakah Dokter menanyakan keluhan utama pasien

b. Apakah Dokter melakukan anamnesa terarah riwayat

penyakit pasien
6 Pemeriksaan Utama/Inti

Apakah Dokter Umum melakukan pemeriksaan fisik pasien:

a. Menilai keadaan umum pasien

b. Melakukan pemeriksaan organ secara sistematik sesuai

dengan keluhan pasien, meliputi : inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi( sesuai dengan indikasi)
7 Pemeriksaan Penunjang

Apakah Dokter umum emberikan permintaan pemeriksaan

penunjang diagnosis jika diperlukan
8 Penegakan diagnosis
Apakah Dokter memberikan diagnosis penyakit, bila belum
dapat menegakkan diagnosis kerja/pasti, maka ditegakkan
diagnosis banding
9 Pemberian terapi
a. Apakah Dokter Umum emberikan terapi sesuai dengan
diagnosis penyakit pasien
b. Apakah Dokter menuliskan resep pada kertas resep,
dan memberikannya pada pasien/ keluarga untuk
dibawa ke unit farmasi
10 Tindakan

a. Jika ada pasien yang memerlukan tindakan, apakah

dokter memberikan informasi kepada pasien/keluarga,
dan pasien/keluarga mengisi form Informed Consent

b. Apakah Dokter Menulis instrusi tindakan dalam rekam

medis, kemudain menginstruksikannya kepada petugas
IGD dan jika diperlukan dokter melakukan tindakan
diruang IGD
11 Rujukan

a. Apakah Dokter Umum melakukan rujukan internal

dengan mengisi form rujukan internal jika diperlukan

b. Apakah dokter Melakukan rujukan eksternal dengan

mengii form rujukan eksternal untuk kasus yang tdak
dapat ditangani di Puskesmas
12 Pencatatan

a. Apakah Dokter Umum mencatat semua hasil

pemeriksaan, tindakan dan pemberian terapi pada
rekam medis

b. Apakah Perawat menulis laporan pada buku register

Rawat Jalan (pasien umum dan BPJS)

c. Apakah perawat mengembalikan rekam medis pada

bagian pendaftaran
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................