Anda di halaman 1dari 15

Nyoman Aditya Sindunata

07120110072

Laporan Kasus Akut


I. Identitas Pasien
a. Nama : An. I
b. Umur : 14 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Jumlah Saudara : -
f. Alamat : Binong
g. Pekerjaan : Pelajar
h. Nomor Rekam Medis :-
i. Nama Ibu : Ny. N
j. Pendidikan Ibu : SMP
k. Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
l. Umur : 35 tahun
II. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23
Oktober 2012, pukul 8.30, bertempat di PUSKESMAS
Binong
a. Keluhan Utama : Batuk dan demam tinggi sejak kemarin
malam.
b. Keluhan Tambahan : Pilek dan sedikit sesak nafas
dominan kanan kemarin malam
c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan
keluhan batuk dan disertai dengan demam tinggi sejak
kemarin malam yang mengganggu tidur pasien. Pasien
menderita batuk yang disertai dengan adanya dahak
yang berwarna putih dan kental, tidak ada darah
ataupun tanda-tanda infeksi pada dahak yang
dikeluarkan pasien. Pasien telah mencoba meminum
obat batuk generik namun hanya meredakan batuk
sementara saja. Batuk yang dialami pasien juga disertai
pilek yang menyebabkan hidung pasien tersumbat ingus
dan mengeluarkan ingus yang cair. Pasien juga
mengalami demam tinggi bersamaan dengan timbulnya
batuk dan pilek. Demam yang dialami pasien telah
membaik hingga pagi hari tetapi badan pasien masih
hangat. Pasien juga mengaku mengalami sesak nafas
dengan dominan sisi kanan dada yang terjadi setelah
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

pasien batuk. Sesak nafas yang dirasakan pasien tidak


berlangsung lama tetapi meresahkan pasien dan
keluarganya. Setelah minum teh hangat, pasien merasa
lebih baik dan sesak nafasnya berkurang sehingga
pasien dapat kembali tidur.
d. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah
mengalami serangan asma akut sebelumnya. Pasien
telah memiliki riwayat alergi sejak berumur 10 tahun,
antara lain alergi terhadap debu, asap (khususnya asap
rokok), udara dingin, dan sari laut. Gejala pasien saat
mengalami alergi adalah gatal-gatal dan adanya batuk
disertai pilek. Pasien sering mengalami batuk yang
terkadang disertai dahak berwarna putih saat udara
terasa dingin, adanya debu, ataupun terdapat asap.
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien menyangkal adanya
anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
serupa ataupun penyakit lainnya.
f. Riwayat Penggunaan Obat : tidak ada
g. Riwayat Alergi : tidak ada
h. Riwayat Alergi Obat : tidak ada
i. Riwayat Operasi : tidak ada
j. RIwayat Lainnya : tidak merokok, tidak mengonsumsi
alkohol, tidak mengonsumsi zat-zat adiktif

III. Diferensial Diagnosis

IV. Diagnosis
Serangan asma akut
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Spirometri untuk mengukur kapasitas dan juga fungsi
paru-paru pasien. Tes ini dilakukan dengan
menghembuskan nafas pada suatu selang yang
terhubung dengan alat ukur yang mencatat banyaknya
udara yang dihembuskan.
2. Uji bronchodilator : Pemeriksaan penunjang ini dilakukan
dengan menggunakan spirometri. Pasien akan
melakukan tes spirometri terlebih dahulu lalu diberi
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

bronchodilator dan melakukan tes spirometri sekali lagi


untuk memeriksa apakah sesak nafas pasien merespon
pemberian bronchodilator.
3. Thorax x-ray : Pemeriksaan radiografi dapat
dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan struktural
pada rongga dada dan menguhubungkan kelainan yang
tampak dengan kondisi pada suatu penyakit.
4. Tes alergi : Tes alergi dapat dilakukan jika dirasa
perlu untuk dapat mengetahui alergen yang
menyebabkan reaksi alergi pada pasien sehingga dapat
dihindari dan menghindari reaksi alergi.
VI. Edukasi
Alergi : Untuk menghindari gejala alergi, pasien
harus menghindari alergen sehingga tidak terjadi reaksi
alergi yang dapat menimbulkan gejala-gejala yang tidak
diinginkan.
Olahraga : Pasien disarankan berolahraga untuk
menyehatkan badan dan menghangatkan badan
sehingga lebih tahan terhadap udara yang dingin.
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

Laporan Kasus Kronis


I. Identitas Pasien
a. Nama : Ibu I
b. Umur : 53 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Jumlah Saudara : -
f. Alamat : Binong
g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
h. Pendidikan : SMP
i. Status Pernikahan : Menikah
j. Nomor Rekam Medis :-
II. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 9
Oktober 2012, pukul 8, bertempat di PUSKESMAS
Binong
a. Keluhan Utama : Nyeri lutut saat berjalan selama
bertahun-tahun sehingga pasien mengalami kesulitan
dalam berjalan.
b. Keluhan Tambahan : Kaku pada lutut saat bangun tidur
di pagi hari yang dirasakan beberapa minggu setelah
gejala nyeri lutut saat berjalan dirasakan. Pasien juga
merasakan adanya rasa pegal dan kaku di bahu.
c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan
keluhan nyeri lutut saat berjalan dalam waktu yang
lama. Rasa nyeri ini sudah dirasakan selama bertahun-
tahun. Rasa nyeri ini dirasakan terutama pada lutut
kanan atau kiri secara bergiliran dan dapat juga
berbarengan, terkadang merambat ke betis pasien.
Rasa nyeri yang dirasakan dapat menghilang jika pasien
beristirahat atau meminum obat yang telah diberikan
PUSKESMAS. Pasien juga mengeluh adanya kaku sendi
lutut pada pagi hari sesaat setelah bangun tidur dan
berlangsung selama kurang lebih 15 menit. Pasien juga
mengaku bahwa lutut pasien akan terasa kaku dan lelah
jika terkena kipas angin. Pasien juga mengaku memiliki
kadar kolesterol yang tinggi saat dilakukan pemeriksaan
dan juga darah rendah.
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

d. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku pernah


menderita sakit maag saat lulus SMA dan mengaku
tidak pernah menderita penyakit lain.
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien menyangkal adanya
anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
serupa ataupun penyakit lainnya.
f. Riwayat Penggunaan Obat : Pasien telah mengonsumsi
3 jenis obat untuk menghilangkan nyeri lutut. Nyeri
yang dirasakan menghilang sesaat setelah meminum
obat tersebut.
g. Riwayat Alergi : tidak ada
h. Riwayat Alergi Obat : tidak ada
i. Riwayat Operasi : tidak ada
j. RIwayat Lainnya : tidak merokok, tidak mengonsumsi
alkohol, tidak mengonsumsi zat-zat adiktif

III. Diferensial Diagnosis


1. Osteoartrhitis
2. Rheumatoid arthritis
IV. Diagnosis
Suspek osteoarthritis
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya
reaksi inflamasi tubuh atau tidak sehingga dapat
menyingkirkan diagnosa banding rheumatoid arthritis.
2. Aspirasi cairan sendi lutut untuk melihat warna dan
kekentalan cairan sendi guna mengetahui kelainan yang
terjadi pada sendi.
VI. Edukasi
Nyeri sendi : Pasien dapat diberi edukasi mengenai
aktivitas yang dapat memicu timbulnya rasa nyeri pada
lutut dan disarankan untuk tidak bergerak terlalu
berlebihan atau dalam waktu yang lama karena hal ini
akan memicu timbulnya gesekan yang berkepanjangan
pada sendi sehingga menimbulkan rasa sakit saat
digerakkan. Pasien sangat disarankan untuk sering
beristirahat ketidak sedang beraktivitas untuk
menghindari rasa nyeri pada lutut dan mengurangi laju
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

perkembangan penyakit yang diderita karena dapat


memperparah kondisi sendi.
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

Laporan Kasus Geriatri

I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. J
b. Umur : 74 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Jumlah Saudara : -
f. Alamat : Binong Permai
g. Pekerjaan : Pensiunan petugas kebersihan
h. Pendidikan : SMA
i. Status Pernikahan : Menikah
j. Nomor Rekam Medis :-
II. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 11
September 2012, pukul 09.30, bertempat di Puskesmas
Binong.
a. Keluhan Utama : sakit kepala sejak 2 hari yang lalu
b. Keluhan Tambahan : nyeri saat buang air kecil sejak 1
minggu lalu dan gatal-gatal pada bagian samping dada
yang hilang timbul sejak 5 tahun lalu.
c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan
keluhan sakit kepala yang dirasakan hilang timbul
selama beberapa bulan terakhir namun timbul kembali 2
hari yang lalu. Pasien mengaku bahwa sakit kepala yang
dirasakan bervariasi setiap kali timbul, terkadang di
seluruh kepala dan terkadang di bagian belakang
kepala. Dan jenis sakit kepala yang dirasakan antara lain
seperti diikat atau berdenyut. Pasien mengaku bahwa
sakit kepala yang dirasakan saat jantung berdebar-
debar atau terkadang setelah beraktivitas. Terkadang
pasien merasakan rasa sakit dan kaku di bagian tengkuk
saat sedang sakit kepala. Pasien merasa gejala yang
dirasakan mengganggu aktifitas pasien dan dapat
diredakan dengan beristirahat. Pasien terkadang
merasakan rasa sakit saat buang air kecil sejak 1
minggu yang lalu terutama saat awal berkemih dan
perlahan hilang saat berkemih. Pasien mengaku bahwa
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

tidak ada hal yang aneh mengenai warna dan volume


kencing yang dikeluarkan. Selain itu pasien juga
merasakan rasa gatal pada bagian samping dada yang
hilang timbul sejak 5 tahun lalu. Tekanan darah pasien
saat diukur adalah130/85 mmHg. Pasien mengaku tidak
mengalami demam ataupun gejala lainnya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien telah menderita darah
tinggi sejak 2 tahun yang lalu dan melakukan
pemeriksaan tensi rutin sebanyak 2 kali dalam
seminggu. Pada saat ini, tekanan darah pasien tinggi,
tekanan darah pasien dapat mencapai 180-220/140-180
mmHg. Pasien pernah menderita TBC paru-paru dan
telah dinyatakan sembuh 6 bulan yang lalu. Selain itu
pasien tidak pernah menderita penyakit lainnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien memiliki
riwayat darah tinggi tetapi tidak memiliki riwayat
penyakit lainnya.
f. Riwayat Penggunaan Obat : Captopril untuk mengontrol
tensi yang tinggi, obat untuk menghilangkan sakit
kepala, dan vitamin untuk menjaga kesehatan badan.
Pasien mengaku terkadang lupa meminum obat dalam
beberapa minggu terakhir sehingga jadwal minum obat
dalam sehari terkadang terlewati.
g. Riwayat Alergi : alergi terhadap telur ayam.
h. Riwayat Alergi Obat : tidak ada
i. Riwayat Operasi : tidak ada
j. RIwayat Lainnya : merokok, tidak mengonsumsi
alkohol, pasien tidak mengonsumsi zat-zat adiktif
III. Diferensial Diagnosis
Headache et causa hypertension
Tension headache
Migraine
IV. Diagnosis
Sakit kepala karena hipertensi
V. Pemeriksaan Penunjang
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

Kalau kamu jadi dokter, pemeriksaan penunjang apa yang


akan kamu lakukan? Misal pemeriksaan darah lengkap, profil
lipid (kolesterol LDL dll), urin lengkap (nyeri berkemih)
VI. Edukasi
Kontrol : Pasien disarankan melakukan kontrol rutin
ke PUSKESMAS Binong untuk menjaga agar hipertensi
pasien dapat terkontrol dan tidak memburuk sehingga
tidak menimbulkan gejala yang mengganggu kesehatan
pasien.
Obat : Obat yang telah diberikan harus tetap
diminum agar hipertensi pasien dapat terkontrol dan
tidak menimbulkan gejala-gejala yang tidak diinginkan.
Makanan : Pasien disarankan untuk tidak makan
makanan yang banyak mengandung garam, lemak, dan
minyak untuk menghambat progresi hipertensi dan
mengurangi risiko penyakit jantung koroner.
Olahraga : Pasien disarankan melakukan olahraga
ringan untuk menjaga kesehatan tubuh dan juga
jantung sehingga tubuh dapat meregulasi tekanan
darah dengan lebih baik. Tetapi pasien tidak boleh
memaksakan diri saat berolahraga karena sudah
berumur dan hipertensi.
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

Laporan Kasus Pediatri

I. Identitas Pasien
a. Nama : An. F
b. Umur : 4 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Jumlah Saudara : 1 saudara perempuan dan 1 saudara
laki-laki
f. Alamat : Binong
g. Nomor Rekam Medis :-
h. Nama Ibu : Ny. T
i. Pendidikan Ibu : SMP
j. Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
k. Umur : 37 tahun
II. Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis pada tangal 25
September 2012, pukul 9, bertempat di PUSKESMAS
Binong
a. Keluhan Utama : BAB cair sejak 1 hari yang lalu
b. Keluhan Tambahan : sakit perut sejak 1 hari yang
lalu dan batuk kering sejak 1 hari yang lalu
c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan
keluhan BAB cair yang telah berlangsung selama 1 hari.
Pasien juga mengaku merasakan sakit perut yang hilang
timbul sebelum menderita diare. Pasien mengaku tidak
merasakan mulas ataupun mual. Kotoran pasien
berwarna kuning dan encer, tidak disertai adanya darah.
Pasien BAB sebanyak 3 kali pada hari sebelumnya.
Pasien mengaku belum melakukan pengobatan untuk
diare. Selain diare, pasien juga menderita batuk kering
yang telah berlangsung selama 1 hari. Pasien
mengalami batuk hanya sesekali saja. Pasien tidak
merasakan sakit tenggorokan, tetapi merasakan
tenggorokannya gatal. Pasien merasa lebih baik ketika
meminum air dan obat batuk. Pasien mengaku telah
memakan bakso yang dijual di pinggir jalan sebelum
mengalami sakit perut, diare, dan batuk. Pasien
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

mengaku tidak mengalami demam ataupun menggigil.


Pasien merasa sedikit lemas dan nafsu makan
berkurang sejak jatuh sakit. Pasien mengaku tidak
merasa berdebar-debar ataupun bernafas dengan cepat.
Pasien mengaku tidak pernah muntah setelah
mengalami sakit perut dan diare, tetapi merasa mual.
Pasien mengaku tidak mengalami gejala lain selain yang
telah disebutkan. Adik perempuan pasien juga
mengalami gejala yang serupa setelah memakan bakso
yang sama dengan pasien, selain adik perempuan
pasien anggota keluarga lain sehat.
d. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal
pernah menderita penyakit sebelumnya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Adik perempuan pasien
yang berumur 2 tahun juga menderita diare selama 1
hari.
f. Riwayat Penggunaan Obat : Pasien telah
mengonsumsi obat batuk generik dan merasa bahwa
batuknya telah berkurang. Selain itu pasien mengaku
tidak pernah mengonsumsi obat-obatan lain.
g. Riwayat Alergi : Pasien pernah mengalami alergi
terhadap penyedap makanan dan telur.
h. Riwayat Alergi Obat : tidak ada
i. Riwayat Operasi : tidak ada
j. RIwayat Lainnya : tidak merokok, tidak mengonsumsi
alkohol, tidak mengonsumsi zat-zat adiktif
III. Diferensial Diagnosis
Diare akut dengan dehidrasi ringan
Diare akut dengan dehidrasi sedang
Diare akut tanpa dehidrasi
IV. Diagnosis
Diare akut dengan dehidrasi ringan
V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik seperti tanda
vital, pemeriksaan turgor kulit, dan pemeriksaan
kecepatan isi ulang kapiler darah untuk memeriksa
apakah pasien mengalami dehidrasi.
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

Pemeriksaan darah lengkap : Dapat dilakukan untuk


memastikan adanya infeksi pada saluran cerna karena
diduga diare disebabkan oleh makanan yang
terkontaminasi bakteri.
Pemeriksaan laboratorium : Elektrolit (khususnya
natrium dan kalium) akan menurun jika terjadi
dehidrasi; serum kreatinin dan urea nitrogen di dalam
darah akan meningkat jika terjadi dehidrasi; urinalisis
untuk pemeriksaan fisik, kimia, dan mikroskopisnya.
Pemeriksaan feces : Pemeriksaan antigen
virus (rotavirus dan adenovirus), kultur bakteri dari
spesimen feces, pemeriksaan mikroskopis feces untuk
memeriksa kandungannya, pemeriksaan mikrobiologis
feces untuk memeriksa patogen penyebabnya.
VI. Edukasi
Kebersihan : Untuk menghindari agar hal seperti ini
tidak terjadi lagi di kemudian hari, maka orang tua
pasien dan pasien disarankan untuk memperhatikan
kebersihan makanan yang akan dikonsumsi. Selain itu
pasien juga perlu diedukasi agar menjaga kebersihan
terutama tangan sebelum makan.
Dehidrasi : Selain itu dapat diberitahukan juga kepada
pasien agar meminum oralit jika mengalami diare
ataupun muntah-muntah untuk menggantikan cairan
tubuh yang telah keluar. Pasien juga disarankan
meminum banyak air ketika sedang diare ataupun
muntah.
Alergi : Pada pasien ditemukan reaksi alergi
terhadap penyedap makanan dan juga telur, untuk
menghindari gejala seperti batuk atau gatal-gatal
disarankan untuk tidak mengonsumsi makanan yang
mengandung hal tersebut.
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

Laporan Kasus Malnutrisi


I. Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 2 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Jumlah Saudara : -
Alamat : Binong
Nomor Rekam Medis :-
Nama Ibu : Ny. S
Pendidikan Ibu : SMP
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Umur Ibu : 20 tahun
Nama Ayah : Bp. K
Pendidikan Ayah : SMP
Pekerjaan Ayah : Buruh
Umur Ayah : 23 tahun
II. Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal
November 2012, pukul 8.30, bertempat di PUSKESMAS
Binong
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Lemas dan tidak nafsu makan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan
dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu yang
tidak kunjung reda. Pasien merasa lemas dan tidak
banyak beraktivitas sejak jatuh sakit. Pasien tidak
mengalami sesak nafas ataupun bernafas dengan cepat.
Ibu pasien telah mencoba mengompres badan pasien
dan demam dapat reda tetapi hanya sementara dan
tubuh pasien kembali menjadi panas. Pasien mengaku
memiliki nafsu makan yang rendah dan memiliki
ksulitan dalam meingkatkan berat badan. Pasien
mendapat ASI eksklusif sejak lahir dan diteruskan
sampai pasien berumur 1 tahun. Sejak berumur 1 tahun
pasien mulai diberikan bubur nasi putih tetapi hanya
makan sedikit dan sesekali saja dalam sehari. Pasien
telah mendapatkan imunisasi lengkap.
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami


demam yang serupa beberapa kali sejak berumur 1
tahun dan dapat pulih kembali ke kondisi sehat dengan
pengobatan parasemtamol. Selain itu pasien mnyangkal
pernah menderita penyakit lain. Pasien memiliki riwayat
susah makan dan memiliki kesulitan dalam
meningkatkan berat badan.
Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien menyangkal adanya
anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
serupa ataupun penyakit lainnya.
Riwayat Penggunaan Obat : Pasien telah mengonsumsi
3 jenis obat untuk menghilangkan nyeri lutut. Nyeri
yang dirasakan menghilang sesaat setelah meminum
obat tersebut.
Riwayat Alergi : tidak ada
Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat Operasi : tidak ada
RIwayat Lainnya : tidak merokok, tidak mengonsumsi
alkohol, tidak mengonsumsi zat-zat adiktif
Riwayat Tumbuh Kembang :
Bisa
Usia (Bulan) Kemampuan Dasar Dilakukan
2 Mata melihat kelingkungan sekitar +
3 Menggengam +
4 Tertawa,tersenyum +
6 Berguling +
7 Merespon jika dipanggil namanya +
9 Duduk +
12 Berjalan +

III. Diferensial Diagnosis


Kurang gizi sehingga mudah sakit
IV. Diagnosis
Kurang gizi sehingga mudah sakit
V. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik yang dilakukan
berupa kondisi badan pasien, tumbuh kembang, berat
badan, dan tinggi badan, tanda vital.
VI. Edukasi
Nyoman Aditya Sindunata
07120110072

Gizi : Orang tua pasien disarankan memberi


pasien makanan yang bergizi sehingga pasien dapat
tumbuh dan berkembang dengan baik dan juga tidak
mudah sakit. Selain itu orang tua pasien harus
memperhatikan jadwal makan pasien supaya teratur.
Kebersihan : Kebersihan tubuh dan juga makanan
pasien harus dijaga agar pasien tidak terpapar oleh
bakteri, virus ataupun parasit yang dapat menyebabkan
infeksi sehingga menurunkan resiko sakit.