PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIK

JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur
Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704

Nama :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI No.RM :

PASIEN/ KELUARGA Tgl. Lahir : L/P
Ruangan/Poliklinik :
HAMBATAN BELAJAR:
1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya:____________
4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik
8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca

Tanggal dan Tanda Tangan

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:
Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lain:

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN

1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis/ Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung 4. Video
5. Lain-lain: 5. Lain-lain: _____________
Metoda Pembelajaran

Evaluasi Pembelajaran
Penerima Edukasi
Hambatan Belajar

Tanda Tanda
Tgl/ TOPIK EDUKASI Tangan/ Tangan/ KETERANGAN/
Jam nama nama CATATAN
Edukator Penerima
Edukasi

Penjelasan tentang kondisi Edukasi Point 1 sd 4

medis dan diagnosis pasti dilakukan oleh DPJP
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk mendapatkan
persetujuan
Hak Pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
 PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIK

JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur
Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704

Metoda Pembelajaran

Evaluasi Pembelajaran
Penerima Edukasi
Hambatan Belajar

Tanda Tanda
Tgl/ TOPIK EDUKASI Tangan/ Tangan/ KETERANGAN/
Jam nama nama CATATAN
Edukator Penerima
Edukasi
PUSDIKKES KODIKLAT TNI AD

RUMAH SAKIT DIK

JL. Raya Bogor, Kramat Jati - Jakarta Timur
Telp : (021) 8092358, 8003491, Fax : 80883704

Rev.I/V/2012/RM-009/RI