INSTRUMEN PENELITIAN

A. Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama/nama panggilan :
b. Tempat tanggal lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. Tanggal masuk :
h. Tanggal pengkajian :
i. Diagnose medic :
j. Rencana terapi :
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah
1) Nama :
2) Usia :
3) Pendidikan :
4) Pekerjaan/sumber penghasilan :
5) Agama :
6) Alamat :

b. Ibu
1) Nama :
2) Usia :
3) Pendidikan :
4) Pekerjaan/sumber penghasilan :
5) Agama :
6) Alamat :
B. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
1. Apakah keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit klien?
2. Bagaimana riwayat keluhan utama klien?
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan klien sekarang
2. Riwayat kesehatan klien yang lalu
3. Apakah ada riwayat kesehatan keluarga yang pernah menderita sakit yang

sama?
4. Bagaimana riwayat imunisasi klien lengkap / lengkap
D. Riwayat Tubuh Kembang
1. Bagaimana tumbuh kembang pasien apakah sesuai tahap usia / tidak
E. Riwayat Nutrisi
1. Sumber nutrisi yang diberikan kepada klien
 a. Pemberian ASI
b. Pemberian susu formula
c. Pemberian makanan tambahan
2. Bagaimana pola pertumbuhan nutrisi klien
F. Riwayat psikososial
1. Bagaimana lingkungan sekitar klien?
2. Bagaimana interaksi sosial klien
G. Rriwayat spiritual
1. Bagaimana supor keluarga dan keagamaan klien
H. Reaksi hospitalisasi
1. Bagaimana pemahaman keluarga dan klien tentang sakit dari riwayat

lingkungan
I. Aktivitas sehari-hari
1. Bagaimana pola eleminasi, pola istirahat tidur, olahraga, PH, imobilisasi

dan rekresai klien

J. Pemeriksaan Fisik
1. Bagaimana keadaan umum klien :
TD: N: S: P:
2. Antropometri
K. System pencernaan
a. Sclera :
b. Mulut :
c. Gaster :
d. Lambung :
e. Abdomen :
f. Anus :
L. Pemeriksaan tingkat Perkembangaan
1. Bagaimana tingkat perkembangan klien?
M. Tes diagnostic
1. Hasil Lab
2. Hasil toraks
N. Terepi saat ini
1. Terapi yang diberikan