PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 0519 - 21324 Muara Teweh 73811

SUSUNAN PANITIA MINI LOKAKARYA TAHUN 2011

I. Penanggung Jawab : dr. Fahmi Syamsul.R.F

II. Ketua : Mawarni
III. Sekretaris :Hj. Nurmalaini, SAP
IV. Bendahara : Rusmalian Sari, AMG
V. Perlengkapan : Abdurrahman Amd.Kep
Domi Sono, Amd. Kep
Nur cholik, Amd. Kep
Tantawi Jauhari

III. Seksi Acara :

Pembawa Acara : Bastaniah Elwaty

Moderator : Solekan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

dr. FAHMI SYAMSUL.R.F

Penata (III/c)
NIP. 19730119 200501 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 0519 - 21324 Muara Teweh 73811

Tanggal, 22 Juni 2011

Nomor : 045.1/ / UD-06/ PKM - MT
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Undangan Pertemuan MINI LOKAKARYA Tk. Puskesmas

Kepada
Yth.

d i-
Muara Teweh

Sehubungan dengan pelaksanaan Program Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ),

kami mengundang saudara untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 23 Juni 2011
Waktu : 11.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Muara teweh
Acara : Lokakarya Mini
Pimpinan Rapat : Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon kehadiran saudara tepat pada
waktu. Atas perhatian dan kehadiran saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

dr. FAHMI SYAMSUL.R.F

Penata (III/c)
NIP. 19730119 200501 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MUARA TEWEH
JL. AIS Nasution No. 21 0519 - 21324 Muara Teweh 73811

NOTULEN RAPAT/ PERTEMUAN LOKAKARYA MINI

TINGKAT PUSKESMAS MUARA TEWEH KAB. BARITO UTARA
TANGGAL 23 JUNI 2011
 I. Nama : Pertemuan Lokakarya Mini Tingkat Puskesmas Muara
Teweh
II. Agenda Rapat :
1. Pengarahan Kepala Puskesmas Muara Teweh
2. Paparan program puskesmas Muara Teweh tahun 2011
3. Pengambilan kesepakatan dan tindak lanjut pertemuan
III. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Rapat
Hari : Kamis
Tanggal : 23 Juni 2011
Waktu / pukul : Jam 11.00 Wib s/d selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Muara Teweh
IV. Pimpinan dan Peserta Rapat
A. Rapat dipimpin olehRp. : Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh
B. Peserta Rapat
149.000,-
Peserta Rapat terdiri dari :
1. Puskesmas Induk
2. Puskesmas Pembantu
V. Hasil Pertemuan
1. Cara pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan, pengolahan dan penggunaan
dana sudah ada
( sesuai buku POA BOX yang sudah dibagikan )
2. Untuk kegiatan pemutaran film harus ada kerja sama Induk / Pustu sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati
VI. Demikian Notulen Rapat ini dibuat untuk menjadikan bahan tindak
lanjut sebagaiman mestinya

Pimpinan Rapat : dr. Fahmi Syamsul.R.F

( Kepala Puskesmas Muara Teweh )
Notulis : Hj.Nurmalaini, SAP
Peserta Rapat : Sebagaimana daftar terlampir

Muara Teweh, 24 Juni 2011

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh

dr. FAHMI SYAMSUL.R.F

Penata (III/c)
NIP. 19730119 200501 1 008

KUITANSI

Tahun Anggaran : 2011

NO.Bukti :
MAK : 521411

Sudah Terima : Kuasa penggunaan Anggaran / Pejabat Pembuat

Komitmen Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara Tahun Anggaran 2011
( 024.03.14.140251.07.02.024.03.06.2093)
Jumlah Uang :

Terbilang : ### Seratus Empat Puluh Sembilan Ribu Rupiah ###

 Untuk Pembayaran : Biaya ATK Penggandaan dalam rangka kegiatan Lokakarya Mini
Tingkat
Puskesmas Muara Teweh tanggal 23 Juni 2011 dengan
rincian sbb :

N Nama Harga Jumlah

o. Satuan
1. 12 Jilid Buku Rp. 5.000,- Rp.
60.000,-
2. 300 lmbr Rp. 200,-
photo copy Rp.
60.000,-
3. 1 Pak Rp. 9.000,-
Amplop
4. Rp. 7.000,- Rp.
2 bh Spidol 9.000,-
5. Rp. 3.000,-
2 Pak clip Rp.
kecil 14.000,-

Rp.
6.000,-
Jumlah Rp.
149.000,-

Barang-barang tersebut telah Yang menerima

diterima dalam keadaan baik
dan lengkap

(.. (....)

Mengetahui, Dibayar Oleh Pengelola Keuangan

Kepala UPT Puskesmas Muara UPT Puskesmas MuaRa Teweh
Teweh

dr. FAHMI SYAMSUL.R.F RUSMALIAN SARI, AMG

NIP. 19730119 200501 1 008 NIP. 19840831 201001 2 021

Setuju dibayar, Lunas dibayar

An. Kuasa Pengguna Anggaran / Pada Tanggal
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Penggeluaran

dr. SUTARNO MEYKE J.R.OMPI

NIP.19670416 200012 1 002 NIP. 19560507 198211 2 002
 Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara

dr. H. SUBAGIO, Sp.PD

NIP.19560312 198411 1 002
KUITANSI

Tahun Anggaran : 2011

NO.Bukti :
Rp.
MAK : 521411
600.000,-
Sudah Terima : Kuasa penggunaan Anggaran / Pejabat Pembuat
Komitmen Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara Tahun Anggaran 2011
( 024.03.14.140251.07.02.024.03.06.2093 )
Jumlah Uang :

Terbilang : ### Enam Ratus Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Biaya Konsumsi dalam rangka Lokakarya Mini Tingkat

Puskesmas Muara Teweh
tanggal 23 Juni 2011 dengan rincian sbb :

N Nama Harga Jumlah

o. Satuan
1. 24 Kotak Nasi Rp. Rp.
Kotak 25.000,- 600.000,-

Jumlah Rp.
600.000,-

Barang-barang tersebut telah diterima Yang menerima

dalam keadaan baik dan lengkap

(.) (...
.)

Mengetahui, Dibayar Oleh Pengelola

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh Keuangan
UPT Puskesmas Muara Teweh

dr. FAHMI SYAMSUL.R.F RUSMALIAN SARI, AMG

 NIP. 19730119 200501 1 008 NIP. 19840831 201001 2 021

Setuju dibayar, Lunas dibayar

An. Kuasa Pengguna Anggaran / Pada Tanggal
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Penggeluaran

Rp.
245.000,-
dr. SUTARNO MEYKE J.R.OMPI
NIP.19670416 200012 1 002 NIP. 19560507 198211 2 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara

dr. H. SUBAGIO, Sp.PD

NIP.19560312 198411 1 002
KUITANSI

Tahun Anggaran : 2011

NO.Bukti :
MAK : 521411

Sudah Terima : Kuasa penggunaan Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara Tahun Anggaran 2011
( 024.03.14.140251.07.02.024.03.06.2093 )
Jumlah Uang :

Terbilang : ### Dua Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Biaya Snack dalam rangka Lokakarya Mini Tingkat Puskesmas Muara
Teweh
tanggal 23 Juni 2011 dengan rincian sbb :

No Nama Harga Jumlah

. Satuan
1. 49 Kotak Rp. 5.000,- Rp.
Snack 245.000,-

Jumlah Rp.
245.000,-

Barang-barang tersebut telah Yang menerima

diterima dalam keadaan baik dan
lengkap
 ( (...
.) .)

Mengetahui, Dibayar Oleh Pengelola

Kepala UPT PuskesmasRp.955.000,
Muara Keuangan
Teweh - UPT Puskesmas MuaRa Teweh

dr. FAHMI SYAMSUL.R.F RUSMALIAN SARI, AMG

NIP. 19730119 200501 1 008 NIP. 19840831 201001 2 021

Setuju dibayar, Lunas dibayar

An. Kuasa Pengguna Anggaran / Pada Tanggal
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Penggeluaran

dr. SUTARNO MEYKE J.R.OMPI

NIP.19670416 200012 1 002 NIP. 19560507 198211 2 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara

dr. H. SUBAGIO, Sp.PD

NIP.19560312 198411 1 002

KUITANSI

Tahun Anggaran : 2011

NO.Bukti :
MAK : 521411

Sudah Terima : Kuasa penggunaan Anggaran / Pejabat Pembuat

Komitmen Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara Tahun Anggaran 2011
( 024.03.14.140251.07.02.024.03.06.2093 )
Jumlah Uang :

Terbilang : ### Sembilan Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Biaya Transport Pustu, Konsumsi dan ATK Penggandaan dalam
rangka
 Lokakarya Mini Tingkat Puskesmas Muara Teweh tanggal 23 Juni
2011 dengan
rincian sbb :

N Nama Harga Jumlah

o. Satuan
1. Transport - Rp.
Pustu 206.000,-
2. -
Konsumsi Rp.
3. - 600.000,-
ATK
Penggandaan Rp.
149.000,-
Jumlah Rp.955.00
0,-

Barang-barang tersebut telah Yang menerima

diterima dalam keadaan baik dan
lengkap

( (....)
.)

Mengetahui, Dibayar Oleh Pengelola Keuangan

Kepala UPT Puskesmas Muara UPT Puskesmas MuaRa Teweh
Teweh

dr. FAHMI SYAMSUL.R.F RUSMALIAN SARI, AMG

NIP. 19730119 200501 1 008 NIP. 19840831 201001 2 021

Setuju dibayar, Lunas dibayar

An. Kuasa Pengguna Anggaran / Pada Tanggal
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Penggeluaran

dr. SUTARNO MEYKE J.R.OMPI

NIP.19670416 200012 1 002 NIP. 19560507 198211 2 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
 dr. H. SUBAGIO, Sp.PD
NIP.19560312 198411 1 002

DAFTAR HADIR PESERTA

RAPAT LOKAKARYA MINI TK. PUSKESMAS

HARI : KAMIS
TANGGAL : 23 JUNI 2011

N NAMA PESERTA GOL UNIT KERJA TANDA TANGAN

O.
1 dr. Fahmi Syamsul. III / c UPT Puskesmas 1.
R. F Muara Teweh
2 Mawarni III / d UPT Puskesmas 2.
Muara Teweh
3 Nurmalaini III / c UPT Puskesmas 3.
Muara Teweh
4 Bastaniah Elwati III / c UPT Puskesmas 4.
Muara Teweh
5 Helmi Susanti. S III / a UPT Puskesmas 5.
Muara Teweh
6 Abdurrahman III / a UPT Puskesmas 6.
Muara Teweh
7 Nor Cholik III / b UPT Puskesmas 7.
Muara Teweh
8 Warida Herlianti III / b UPT Puskesmas 8.
Muara Teweh
9 Solekan III / c UPT Puskesmas 9.
Muara Teweh
10 Norelpia III / c UPT Puskesmas
Muara Teweh 10.
11 Linda Aline III / d UPT Puskesmas 11.
Muara Teweh
12 Fahriana Sagita II / c UPT Puskesmas
Muara Teweh 12.
13 Dewi S.R III / c UPT Puskesmas 13.
Muara Teweh
14 Islamiah II / b UPT Puskesmas
Muara Teweh 14.
15 Yayuk Kriswati III / c UPT Puskesmas 15.
Muara Teweh
16 Hertati II / b UPT Puskesmas
Muara Teweh 16.
17 Rusmalian Sari II / c UPT Puskesmas 17.
Muara Teweh
18 Darmawansyah III / d Pustu Malawaken
18.
19 Marilin III / d Pustu Wonorejo 19.
20 Priyadi III / b Pustu Jambu
20.
21 Abdiansyah III / Pustu Malawaken 21.
 22 Sandan III / c Pustu Pendreh
22.
23 Pristina Wati II / b Poskesdes Wonorejo 23.
24 Astri. A II / c Poskesdes
Malawaken 24.

Mengetahui, Muara Teweh, 23 Juni 2011

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh Pembuat daftar,

dr. Fahmi Syamsul. R.F Rusmalian Sari,AMG

NIP. 19730119 200501 1 008 NIP.19840831 201001 2 021