Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 2

PEMERIKSAAN ADANYA JENTIK AEDES


SECARA VISUAL/SINGLE LARVA METHOD

PROVINSI :
Kota / Kabupaten :
Kelurahan : Form. Ent. DBD 2D
RT / RW : Tanggal :

Di Dalam Rumah Di luar Rumah


Bak Bak
Drum Tempayan Lain-lain Drum Tempayan Lain-lain
Nama Kepala Keluarga, mandi mandi
No
Sekolah, TTU/TTI dg dg dg dg dg dg dg dg dg dg dg dg dg dg dg dg
air jent air jent air jent air jent air jent air jent air jent air jent

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Kolektor

..................................
Lampiran 2

DBD 2D
.......................................

Alamiah Jml Jml


Cont. Cont.
dg dg Dg air Dg jent
air jent

Kolektor

.......................
PROVINSI :
Kota / Kabupaten :
Kelurahan :
RT / RW :

Nama Nama Kepala Di Dalam Rum


Kelurahan/Desa Keluarga, Sekolah, Drum Bak mandi
yang di Survey TTU/TTI dg air dg jent dg air
PEMERIKSAAN ADANYA JENTIK AEDES
SECARA VISUAL/SINGLE LARVA METHOD

Di Dalam Rumah
Bak mandi Tempayan Lain-lain Drum Bak mandi
dg jent dg air dg jent dg air dg jent dg air dg jent dg air
D

Form. Ent. DBD 2D


Tanggal : .......................................

Di luar Rumah
Jml Cont.
Bak mandi Tempayan Lain-lain Alamiah
Dg air
dg jent dg air dg jent dg air dg jent dg air dg jent
Jml Cont.
Dg jent