Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

ULKUS PEPTIKUM

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 033367
Nama: Tn. J.
Umur: 64 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Alamat: Mokdale
Masuk RS: 17 Agustus 2016
Keluar RS: 26 Agustus 2016

Keluhan utama:
Muntah dan BAB warna kehitaman
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke UGD dengan keluhan muntah darah warna merah kehitaman 1 x sejak 1
hari SMRS. badan terasa lemas. Nyeri ulu hati (+) memberat dengan makanan. Demam (+)
intermitten. BAB warna hitam sejak 3 hari yang lalu, cair (+), ampas (+), lendir (-). Lutut
nyeri dan bengkak di kedua kaki kurang lebih 1 minggu yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Nyeri ulu hati berulang kurang lebih sudah 10 tahun
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit seperti yang diderita pasien seperti ini
Riwayat pribadi:
Riwayat pernah berobat di PKM terdekat minggu lalu dan diberikan obat Amoxicilin dan
Asam Mefenamat namun tidak ada perbaikan.
Riwayat konsumsi obat NSAID dalam waktu yang lama sebelumnya disangkal
Riwayat konsumsi obat kortikosteroid sebelumnya disangkal
Riwayat merokok (+)
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan umum:
1. Keadaan umum: sakit sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda vital :
a. Tekanan darah: 100/60 mmHg
b. Nadi: 96x/menit
c. Pernapasan : 24x/menit
d. Suhu : 36,5c
Kulit : warna coklat, sama seperti warna sekitar
Kepala : bentuk normocephal, rambut warna hitam, lurus, luka (-)
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)
Telinga; sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
Hidung : sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-) pucat (+)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP meningkat (-)
Thorax : Normothoraks, dada simetris kiri dan kanan, nyeri tekan (-), sonor,
vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
Jantung : iktus cordis tidak tampak, thrill (-), pulsus epigastrium (-), batas atas ICS 3
midclavicula kiri, batas kanan ICS 3 parasternal kanan, batas kiri ICS 5 axillaris anterior,
batas bawah ICS 6 axillaris anterior, bunyi jantung I, II (normal) regular, suara tambahan (-)
Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani (+) nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan
epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : luka (-), akral hangat, edema genu dextra et sinistra

PLANNING
Gold Standar : Endoskopi saluran cerna bagian atas (UGIE), dan biopsi lambung (untuk
deteksi kuman H. Pylori) tidak ada
Radiologi : Barium meal tidak ada
Pemeriksaan laboratorium :
NILAI RUJUKAN
HB 6,0 13-16 g/dl
Leukosit 14.600 4.000-10.000 m/ul darah
Trombosit 336.000 200.000-500.000 m/ul darah
Golongan darah O
Hepatitis Negatif

DIAGNOSIS BANDING
GERD
Ca Abdomen

DIAGNOSIS KLINIS
Hematemesis + Melena ec. Suspek Ulkus Peptikum
Suspek osteoarthritis genu dextra et sinistra
Anemia sedang ec. Suspek anemia defisiensi besi

RENCANA PENGELOLAAN
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr/ IV
- Inj. Ranitidin amp/ IV
o Terapi oral :
Omeprazole 2 x 1 tab
Sukralfat syr. 3 x 1 C
Paracetamol tab 3 x 500mg
Pro transfusi darah (premedikasi dengan Inj. Dexa 1 amp/IV), setelah transfusi
periksa Hb ulang.

Follow up Subjective Objective Assessment Planning


18 Muntah Kesadaran Hematemesis IVFD RL loading 250
Agustus merah segar composmentis Melena ec. cc setelah itu
2016 / > 1 gelas, 3 TD : 100/60 Ulkus maintenance 30 tpm
08.00 4 x/ hari & mmHg, peptikum, Inj. Asam traneksamat
BAB hitam N : 90x/menit, 2 x 1 amp
(+), nyeri RR : Anemia Inj. Ceftriaxon 2 x 1
ulu hati (+), 24x/menit sedang gr/ IV
makan dan Suhu : 37C ec.suspek Terapi oral:
minum biasa Mata : anemia - Omeprazole
konjungtiva defisiensi besi tab. 2 x 1
anemis (+/+) - Sukralfat 3 x 1
Nyeri tekan C
epigastrium - Paracetamol tab
(+) 3 x 500mg (jika
Hb : 7,0 gr/dl suhu > 37,5;C)
19 Nyeri ulu Kesadaran Hematemesis IVFD RL 30 tpm
Agustus hati (+), composmentis ec. ulkus Inj. Lanzoprazole 1 x
2016 / muntah TD : 130/70 peptikum 30 mg / IV
09.00 darah warna mmHg Antasida syr 3 X 2 C
hitam (+) Nadi : Anemia Sucralfat syr 3 x 2 C
1x, BAB 78x/menit sedang ec. Terapi lain tunda
berwarna RR : Susp. Anemia
merah 20x/menit defisiensi besi
kehitaman Konjungtiva
(-) anemis +/+
Nyeri tekan
epigastrium
(+)
20 Muntah Kesadaran : Syok -IVFD RL 2 line
Agustus darah dan somnolen, hipovolemik (guyur) 1500 cc
2016 / BAB darah Nadi : ec. Blood Konsul dr. Adhy, Sp.
08.00 masif warna 56x/menit loose massive PD dan advise beliau :
kehitaman, TD : 90/60 Ulkus Inj. Lanzoprazole 60
lemas (+) mmHg peptikum mg (bolus) lanjut 6 mg/
Akral dingin jam (drips)
Pasien dipuasakan
Pasang NGT
Antasida syr. 3 x 2C
via NGT
Sukralfat syr. 3 x 2C
via NGT
Observasi TTV dan
tanda-tanda perdarahan
@ jam
08.45 Lemas (+) Kesadaran : Post Masih tetap drips
muntah composmentis Perdarahan Lanzoprazole 6 mg/
darah (-), GCS E4M6V5 Ulkus jam (1 vial 30mg dlm
BAB darah Nadi : 72 peptikum 500 cc RL ~ 30 tpm
(-) x/menit makro)
Inj. Asam tranexamat 2
x 1 amp
Transfusi 2 bag
Cek Hb post transfusi
Pasien dipuasakan
Pasang NGT
Antasida syr. 3 x 2C
via NGT
Sukralfat syr. 3 x 2C
via NGT
Observasi TTV dan
tanda-tanda perdarahan
@ jam

KIE pemasangan NGT


tapi pasien dan
keluarga tidak setuju
dan menandatangani
lembar informed
consent penolakan
tindakan
21 Nyeri ulu Kesadaran Ulkus Drips Lanzoprazole 6
Agustus hati (+), composmentis peptikum mg/ jam (1 vial 30mg
2016 / Muntah Nadi : 88 dlm 500 cc RL ~ 30
08.00 darah (-), x/menit Anemia tpm makro)
BAB darah TD 120/80 sedang ec. Antasida syr 3 X 2 C
(-) mmHg Susp. Anemia Sucralfat syr 3 x 2 C
RR : 20 defisiensi besi Pasien puasa
x/menit Obeservasi KU & TTV
Konjungtiva dan tanda tanda
anemis +/+ perdarahan
Nyeri tekan Transfusi 1 bag dan
epigastrium cek Hb post transfusi
(+)
Hb 7,6 g/dl
22 Nyeri ulu Kesadaran Ulkus Inj. Lanzoprazole 1 x
Agustus hati (+) composmentis peptikum 30 mg / IV
2016 / berkurang, Nadi : 92 Antasida syr 3 X 2 C
08.00 muntah x/menit Anemia Sucralfat syr 3 x 2 C
darah (-), TD 130/80 sedang ec. Obeservasi KU & TTV
BAB darah mmHg Susp. Anemia dan tanda tanda
(-) RR : 20 defisiensi besi perdarahan
x/menit
Konjungtiva
anemis +/+
Nyeri tekan
epigastrium
(+)
Hb 8,0 g/dl
23 Nyeri ulu Kesadaran Ulkus Inj. Lanzoprazole 1 x
Agustus hati (+), composmentis peptikum 30 mg / IV
2016 / pusing (+), Nadi : 96 Antasida syr 3 X 2 C
08.00 muntah x/menit Anemia Sucralfat syr 3 x 2 C
darah (-), TD 120/80 sedang ec. Obeservasi KU & TTV
BAB darah mmHg Susp. Anemia dan tanda tanda
(-) RR : 20 defisiensi besi perdarahan
x/menit Diet lunak
Konjungtiva
anemis +/+
Nyeri tekan
epigastrium
(+)
24 Nyeri ulu Kesadaran Ulkus Inj. Lanzoprazole 1 x
Agustus hati (+) composmentis peptikum 30 mg / IV
2016 / berkurang, Nadi : 88 Antasida syr 3 X 2 C
08.00 muntah x/menit Anemia Sucralfat syr 3 x 2 C
darah (-), TD 110/80 sedang ec. Obeservasi KU & TTV
BAB darah mmHg Susp. Anemia dan tanda tanda
(-) RR : 20 defisiensi besi perdarahan
x/menit Diet lunak
Konjungtiva
anemis +/+
Nyeri tekan
epigastrium
(+)
25 Nyeri ulu Kesadaran Ulkus Inj. Lanzoprazole 1 x
Agustus hati (-), composmentis peptikum 30 mg / IV
2016 / muntah Nadi : 92 Antasida syr 3 X 2 C
08.00 darah (-), x/menit Anemia Sucralfat syr 3 x 2 C
BAB darah TD 120/80 sedang ec. Obeservasi KU & TTV
(-) mmHg Susp. Anemia dan tanda tanda
RR : 20 defisiensi besi perdarahan
x/menit
Konjungtiva
anemis +/+
Nyeri tekan
epigastrium (-)
26 Nyeri ulu Kesadaran Ulkus Pasien BPL dan
Agustus hati (-), composmentis peptikum kontrol poli tanggal 29
2016 / muntah Nadi : 88 Agustus 2016
08.00 darah (-), x/menit Anemia
BAB biasa TD 120/80 sedang ec. Antasida syr 3 X 2 C
1x, darah mmHg Susp. Anemia Sucralfat syr 3 x 2 C
(-), makan RR : 18 defisiensi besi Omeprazole tab 2x1
dan minum x/menit Sangobion tab 1x1
biasa Konjungtiva
anemis +/+
Nyeri tekan
epigastrium (-)