TERAPI ANTIBIOTIK PADA SEPSIS FEBRILE NEUTROPENIA

Sepsis adalah sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) yang dipicu oleh infeksi. Sindrom
respon inflamasi sistemik dapat terjadi pada pasien tanpa adanya infeksi, misalnya pada luka
bakar, polytrauma atau keadaan awal di pancreatitis dan pneumonitis kimia.
Selain ditandai dengan gejala yang berhubungan dengan infeksi, sepsis ditandai dengan adanya
peradangan akut di seluruh tubuh. Karena itu sering dikaitkan dengan demam dan peningkatan
sel darah putih (leukositosis) atau penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia). Konsep
modern sepsis adalah bahwa respon kekebalan host terhadap infeksi adalah penyebab sebagian
besar gejala sepsis yang berakibat pada konsekuensi hemodinamik dan kerusakan organ. Respon
host ini disebut sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS). SIRS didefinisikan sebagai dua atau
lebih hal berikut :
Suhu > 38 C atau < 36 C
Heart Rate (HR) > 90 x/menit
Respiratory Rate (RR) > 20x/menit atau PaCO2 < 32mmHg
Leukosit < 4000 sel/mm3 atau > 12.000 sel/ mm3
Berikut klasifikasi sepsis yaitu :
1. Severe sepsis adalah sepsis dengan disfungsi organ, hipotensi, aliran darah tidak cukup
(hipoperfusi) untuk satu atau lebih organ menyebabkan misalnya asidosis laktat, penurunan
produksi urin, atau status mental berubah.
2. Septic shock adalah severe sepsis dengan hipotensi responsive terhadap resusitasi cairan.
Febrile neutropenia adalah Kondisi yang ditandai dengan demam dimana jumlah neutrofil yang
lebih rendah dari nilai normal dalam darah, yaitu jumlah neutrofil absolute (ANC) yang kurang
dari 1000 sel/mm3 dan suhu tubuhnya lebih besar atau sama dengan 38 C atau jika pasien
secara sistemik tidak sehat dengan klinis kecurigaan sepsis. Neutrofil adalah jenis sel darah putih
yang membantu melawan infeksi terutama infeksi bakteri. Neutropenia dapat disebabkan oleh
penyakit leukemia. Selain itu dapat juga terjadi sebagai akibat pengobatan untuk kanker seperti
kemoterapi dan radioterapi. Neutropenia merupakan efek samping yang umum dari kemoterapi
dan dapat menempatkan pasien pada resiko infeksi yang parah.
Infeksi merupakan penyebab kematian yang paling umum pada pasien kanker. Neutropenia
dikaitkan dengan gangguan mendalam pada respon inflamasi yang gejala infeksinya seperti
eritema, bengkak, panas, nyeri dan pembentukan nanah. Pasien dengan jumlah neutrofil kurang
dari 1000 sel/mm3 memiliki resiko peningkatan infeksi bakteri terutama dari endogen yang
diperoleh bakteri dari kulit, hidung, dan tenggorokan atau flora saluran pencernaan. Komplikasi
utama febrile neutropenia adalah septic shock dan pengobatan diarahkan untuk mencegah
pengembangan dari komplikasi ini.
Berikut ini merupakan factor resiko febrile neutropenia :
1. High risk patient
Pasien dengan kanker ditambah setidaknya satu atau lebih hal berikut
Keganasan hematologis
Myelosuppresive kemoterapi
Kemoterapi dan radioterapi
Usia > 60 tahun
Co-morbiditas, misalnya diabetes, status gizi buruk
Kanker sumsum tulang
Penyembuhan yang tertunda pada bedah atau luka terbuka
Jumlah neutrofil yang rendah
Riwayat neutropenia
2. Low risk patient
Pasien dengan kanker dan :
Solid tumor (keganasan no hematological)
Tidak ada co-morbiditas
Darah dan kultur urin normal
X Ray dada normal
Tidak ada kecurigaan sepsis

METODE PENULISAN
Metode yang digunakan adalah review jurnal (studi pustaka) yang berkaitan dengan terapi
antibiotik pada sepsis febrile neutropenia melalui jurnal-jurnal ilmiah dengan mengumpulkan
data-data dan teori yang mendukung penulisan ini. Jurnal yang digunakan adalah jurnal yang
relevan dengan karya tulis dan merupakan jurnal eksperimental. Jurnal ilmiah tersebut didapat
dari searching elektronik melalui situs ilmiah yang dilakukan dengan memasukkan kata kunci
treatment, antibiotik, sepsis, febrile, neutropenia, diperoleh 7 jurnal yang relevan dengan karya
tulis dan merupakan jurnal eksperimental. Jurnal hasil seleksi dipaparkan ke dalam karya tulis
kemudian data dianalisis.

HASIL
Berdasarkan kata kunci yang digunakan yaitu treatment, antibiotik, sepsis febrile, neutropenia,
terdapat 7 jurnal yang relevan dengan karya tulis. Jurnal tersebut dipaparkan pada tabel I.

Judul Jurnal Pengarang, Tahun Ringkasan

Management of febrile neutropenia Saman kannangara, MD., 2006 Monoterapi dengan
cephalosporin generasi III/ IV atau dengan Carbapenem sama efektifnya dengan terapi
kombinasi pada pasien dengan febrile neutropenia.
Guidelines for the management of neutropenic sepsis Moyra taylor, dkk ., 2007
Penatalaksanaan pasien yang memiliki resiko yang tinggi adalah dengan monoterapi penggunaan
meropenem sedangkan duoterapinya bisa dengan penggunaan antipseudomonal penicilin
(misalnya Tazocin 4,5 g) ditambah dengan gentamicin (3-5 mg/kg BB) atau Meropenem
ditambah gentamicin. Sedangkan yang memiliki resiko yang rendah terapinya dengan kombinasi
IV Ciprofloxacin dan Co-amoxiclav.
Guidelines for the management of febrile neutropenia in oncology patients. Rena Chauhan,
dkk., 2009 Pada pasien yang tidak alergi terhadap penisillin bisa diberikan piperasillin /
tazobactam 4,5g IV 3 x sehari. Pada pasien dengan status alergi penisillin yang tidak berat
(sedang) pilihan obat yang digunakan adalah meropenem 1g IV 3 x sehari. Sedangkan pada
pasien dengan status alergi penisillin yang berat pilihan obat yang digunakan adalah
ciprofloxacin 750mg PO 2 x sehari atau jika tidak bisa secara oral bisa dengan IV 400mg 2 x
sehari yang dikombinasi dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (>65 th bisa dengan oral 1g
vancomicin 1 x sehari). Pada semua status alegi, jika pasien mengalami shok bisa diberikan
Gentamisin.
Management of febrile neutropenia in adult Gippsland Oncology Nurses Group., 2010 Bagi
pasien dengan resiko tinggi terapi yang diberikan adalah dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari
atau Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari yang dikombinasi dengan Gentamicin IV 1x sehari. Bila
ada sepsis terapi bisa ditambah dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (modifikasi dosis bagi yang
memiliki gangguan ginjal). Sedangkan untuk pasien dengan resiko rendah dapat diterapi dengan
Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari saja.

Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia : systemic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Mical paul, dkk., 2005 Penggunaan cefepime untuk febrile
neutropenia harus dipertimbangkan dan hati-hati karena memiliki tingkat mortalitas yang tinggi.
Penggunaan Carbapenem secara empiris menggunakan sedikit modifikasi tetapi memberikan
peningkatan pada colitis pseudomembran. Ceftazidime, piperacillin/tazobactam,
imipenem/cilastatin dan meropenem merupakan agen yang cocok digunakan secara monoterapi.

Meropenem monotherapy versus combination therapy with ceftazidime and amikacin for
emprical treatment of febrile neutropenic patients Behre, dkk., 1997 monoterapi meropenem
sama efektifnya dengan terapi kombinasi dengan ceftazidime dan amikacin untuk terapi empiris
pada pasien febrile neutropenia.

Meropenem versus ceftazidime in the treatment of cancer patient with febrile neutropenia : a
randomized, double-blind trial Ronald Feld, dkk., 2000 monoterapi dengan menggunakan
meropenem merupakan pilihan yang cocok untuk terapi awal empiris antibiotic pada pasien
demam dengan kanker neutropenia.

PEMBAHASAN
Sepsis adalah sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) yang dipicu oleh infeksi. Selain ditandai
dengan gejala yang berhubungan dengan infeksi, sepsis ditandai dengan adanya peradangan akut
di seluruh tubuh. Karena itu sering dikaitkan dengan demam dan peningkatan sel darah putih
(leukositosis) atau penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia). SIRS didefinisikan sebagai
dua atau lebih hal berikut :
Suhu > 38 C atau < 36 C
Heart Rate (HR) > 90 x/menit
Respiratory Rate (RR) > 20x/menit atau PaCO2 < 32mmHg
Leukosit < 4000 sel/mm3 atau > 12.000 sel/ mm3
Febrile neutropenia adalah Kondisi yang ditandai dengan demam dimana jumlah neutrofil yang
lebih rendah dari normal dalam darah. Neutrofil adalah jenis sel darah putih yang membantu
melawan infeksi. Dimana jumlah neutrofil absolute (ANC) yang kurang dari 1000 sel/mm3.
Memiliki jumlah neutrofil terlalu sedikit meningkatkaan resiko terjadinya infeksi.
Berdasarkan literatur yang disusun oleh Saman kannangara, MD (2006) dengan judul
Management of febrile neutropenia disebutkan bahwa monoterapi dengan cephalosporin
generasi III/ IV atau dengan Carbapenem sama efektifnya dengan terapi kombinasi pada pasien
dengan febrile neutropenia.
Dari hasil guidelines yang disusun oleh Moyra taylor, dkk (2007) yang berjudul Guidelines for
the management of neutropenic sepsis, febrile neutropenia ditangani berdasarkan keadaan
pasien. Bagi pasien yang memiliki resiko tinggi seperti mereka yang sudah rawat inap ketika
demam yang berkembang menjadi neutropenia, pasien yang membutuhkan perawatan rumah
sakit akut untuk masalah selain demam dan neutropenia, pasien dengan kanker tidak terkendali
(misalnya leukemia akut,tumor dan selama terapi antikanker), dalam keadaan hamil, penyakit
HIV, dalam penggunaan antibiotik (dalam waktu 72 jam sebelumnya), nyeri abdomen, mual,
muntah, diare, gagal ginjal (clearance kreatinin < 30ml/min) dan gagal hati. Sedangkan pasien
yang memiliki resiko yang rendah adalah mereka yang tidak termasuk dalam kategori resiko
tinggi di atas. Jika penggolongannya ragu maka pasien dianggap memiliki resiko yang tinggi.
Penatalaksanaan pasien yang memiliki resiko yang tinggi adalah dengan monoterapi penggunaan
meropenem sedangkan duoterapinya bisa dengan penggunaan antipseudomonal penicilin
(misalnya Tazocin 4,5 g) ditambah dengan gentamicin (3-5 mg/kg BB) atau Meropenem
ditambah gentamicin. Sedangkan yang memiliki resiko yang rendah terapinya dengan kombinasi
IV Ciprofloxacin dan Co-amoxiclav.
Berdasarkan hasil guidelines yang disusun oleh Rena Chauhan, dkk (2009) yang berjudul
Guidelines for the management of febrile neutropenia in oncology patients membagi
pengobatan sepsis febrile neutropenia berdasarkan status alergi pasien terhadap penicillin. Pada
pasien yang tidak alergi terhadap penisillin bisa diberikan piperasillin / tazobactam 4,5g IV 3 x
sehari. Pada pasien dengan status alergi penisillin yang tidak berat (sedang) pilihan obat yang
digunakan adalah meropenem 1g IV 3 x sehari. Pada kondisi tertentu kedua status alergi ini bisa
dikombinasikan dengan vancomycin 1g IV 2 x sehari ( pada pasien dengan gangguan ginjal dosis
di sesuaikan). Sedangkan pada pasien dengan status alergi penisillin yang berat pilihan obat yang
digunakan adalah ciprofloxacin 750mg PO 2 x sehari atau jika tidak bisa secara oral bisa dengan
IV 400mg 2 x sehari yang dikombinasi dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (>65 th bisa dengan
oral 1g vancomicin 1 x sehari). Pada semua status alegi, jika pasien mengalami shok bisa
diberikan Gentamisin.
Dilihat dari hasil guidelines yang disusun oleh Gippsland Oncology Nurses Group (2010) yang
berjudul Management of febrile neutropenia in adult juga membagi terapi sepsis febrile
neutropenia berdasarkan keadaan pasien tetapi berbeda terapi. Bagi pasien dengan resiko tinggi
terapi yang diberikan adalah dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau Ciprofloxacin 400mg IV
2 x sehari yang dikombinasi dengan Gentamicin IV 1x sehari. Bila ada sepsis terapi bisa
ditambah dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (modifikasi dosis bagi yang memiliki gangguan
ginjal). Jika terjadi kondisi klinis oropharyngeal kandidiasis atau penggunaan steroid dosis tinggi
perlu ditambahkan Fluconazole 400mg IV atau oral 1 x sehari. Apabila febrile atau demam telah
mereda selama 48 jam dengan kultur yang negatif dan tidak ada indikasi klinis dari sepsis maka
penambahan Vancomycin dapat dipertimbangkan. Jika demam masih berlanjut >48 jam maka
yang dipertimbangkan adalah penambahan Fluconazole 400mg IV 1 x sehari. Sedangkan untuk
pasien dengan resiko rendah dapat diterapi dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau
Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari saja.
Berdasarkan hasil dari penelitian yang dilakukan oleh Mical paul, dkk (2005) yang berjudul
Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia: systemic review and meta-analysis of
randomized controlled trialsdiperoleh hasil kesimpulan bahwa penggunaan cefepim untuk
febrile neutropenia harus dipertimbangkan dan hati-hati karena memiliki tingkat mortalitas yang
tinggi. Penggunaan Carbapenem secara empiris menggunakan sedikit modifikasi tetapi
memberikan peningkatan pada colitis pseudomembran. Ceftazidime, piperacillin/tazobactam,
imipenem/cilastatin dan meropenem merupakan agen yang cocok digunakan secara monoterapi.
Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh G. Behre, dkk (1997) yang berjudul Meropenem
monotherapy versus combination therapy with ceftazidime and amikacin for emprical treatment
of febrile neutropenic patients diperoleh hasil bahwa monoterapi meropenem sama efektifnya
dengan terapi kombinasi dengan ceftazidime dan amikacin untuk terapi empiris pada pasien
febrile neutropenia.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Ronald Feld, dkk (2000) yang berjudul Meropenem versus
ceftazidime in the treatment of cancer patient with febrile neutropenia : a randomized, double-
blind trial diperoleh hasil bahwa monoterapi dengan menggunakan meropenem merupakan
pilihan yang cocok untuk terapi awal empiris antibiotic pada pasien demam dengan kanker
neutropenia.

Kesimpulan
Dari beberapa hasil penelitian, guidelines maupun literatur yang diperoleh dapat di simpulkan
bahwa :
1. Pengobatan sepsis febrile neutropenia dapat diatasi dengan menggunakan mono atau duo
terapi antibiotik. Ceftazidime, piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin dan meropenem
merupakan agen yang cocok digunakan secara monoterapi.
2. Pengobatan terapi febrile neutropenia pada pasien dengan resiko tinggi bisa dengan mono
terapi meropenem atau duo terapi meropenem / ceftazidime / ciprofloksasin plus gentamicin.
Sedangkan pada pasien dengan resiko rendah bisa dengan monoterapi antara ceftazidime atau
ciprofloxacin atau dengan duoterapi yaitu kombinasi antara ciprofloxacin plus co-amoxiclav.
Bila ada sepsis maka bisa dikombinasikan dengan Vancomycin.
3. Pengobatan sepsis febrile neuropenia dapat dibagi berdasarkan status alergi terhadap
penisillin. Pada pasien yang tidak alergi bisa diberikan piperasillin / tazobactam, pada pasien
dengan status alergi yang sedang bisa dengan menggunakan meropenem pada kedua status ini
bisa ditambahkan vancomycin jika dalam keadaan tertentu dibutuhkan, sedangkan pada status
alergi berat pada penisillin bisa diberikan ciprofloxacin plus vancomycin. Pada semua status
alergi jika pasien mengalami shok bisa ditambah dengan penggunaan gentamycin.
4. Pengobatan dengan cara monoterapi lebih efektif jika dibandingkan dengan terapi kombinasi
misalnya monoterapi dari golongan cephalosporin generasi III/ IV atau dengan golongan
Carbapenem.
5. Meropenem adalah alternatif pengobatan monoterapi yang lebih efektif.

REKOMENDASI
Golongan carbapenem dan golongan cephalosporin generasi III/IV adalah agen yang cocok
digunakan sebagai pengobatan untuk pengobatan sepsis febrile neutropenia. Namun pengobatan
dengan cara monoterapi lebih efektif jika dibandingkan dengan terapi kombinasi. Misalnya terapi
febrile neutropenia pada pasien dengan resiko tinggi bisa dengan monoterapi meropenem atau
duo terapi yaitu meropenem/ceftazidime/ciprofloksasin dikombinasikan dengan gentamicin.
Sedangkan pada pasien dengan resiko rendah bisa dengan monoterapi ceftazidime/ciprofloxacin
atau dengan duo terapi yaitu kombinasi antara ciprofloxacin plus co-amoxiclav. Bila ada sepsis
maka bisa dikombinasikan dengan Vancomycin

DAFTAR PUSTAKA
Behre, G.; Link, H.; Maschmeye, G.; P. U. Paaz, Meyer; Wilhelm, M.; Hiddemann,W., 1998,
Meropenem monotherapy versus combination therapy with ceftazidime and amikacin for
emprical treatment of febrile neutropenic patients, journal of Department of
Hematology/Oncology, University of Gttingen, Germany.

Chauhan, Rena; Potter, Dr Vanessa, 2009, Guidelines for the management of febrile neutropenia
in oncology patients, Guidelines. Nottingham Antibiotic Guidelines Committee.

Feld, Ronald; DePauw, Ben; Berman, Steven; Keating, Armand; Ho, Winston, 2000, Meropenem
versus ceftazidime in the treatment of cancer patient with febrile neutropenia : a randomized,
double-blind trial, Journal of Clinical Oncology, Vol 18, American Society of Clinical Oncology.

Gippsland Oncology Nurses Group, 2010, Management of febrile neutropenia in adult

Guidelines.
Kannangara, Saman; MD, 2006, Management of febrile neutropenia. Division of Infectious
Diseases, Pennsylvania Hospital, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PA.

Paul, Mical; Yahav, Dafna; Frase, Abigail; Leibovici, Leonard, 2005, Empirical antibiotic
monotherapy for febrile neutropenia : systemic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Department of Medicine E, Rabin
Medical Center, Beilinson Campus, Israel.

Taylor, Moira; Mutton, Ken; Mutton, Ken, 2007, Guidelines for the management of neutropenic
sepsis, Guidelines, Consultant Microbiologist, Stepping Hill Hospital, Consultant Virologist,
Christie Hospital & MRI.