Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS BEDSIDE TEACHING

Oleh:
Fatimah Shellya, S.Ked
Reijefki Simbolon, S.Ked
Tria Yunita, S.Ked
Mandeep Singh, S.Ked
Yuda Lutfiadi, S.Ked

Pembimbing:
dr. Primadika Rubiansyah, Sp.OT

DEPARTEMEN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2016
LAPORAN KASUS BEDSIDE TEACHING
I. IDENTIFIKASI
Nama : Diri bin Nurdin
Usia : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : DS. Kartayu Sungai Keruh Musi Banyuasin
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
No. RM : 595120
MRS : 02 November 2016
Tanggal Pemeriksaan: 08 November 2016

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS): 08 November 2016


Keluhan Utama
Benjolan di panggul kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit:


2 bulan SMRS, pasien mengeluh kaki kiri terasa nyeri dan kesemutan, nyeri
dirasakan terus menerus bertambah berat, terutama pada malam hari, nyeri tidak
berkurang dengan istirahat. Pasien belum berobat.
1 bulan SMRS, pasien mengeluh terdapat benjolan di panggul kiri. Nyeri (+)
terutama pada malam hari, demam (-), badan terasa lemas (+), nafsu makan menurun (+),
berat badan menurun (+) 7 kg dalam 2 bulan terakhir. Pasien juga mengeluh sulit
berjalan karena kaki kiri terasa baal. Pasien kemudian berobat di RS Sekayu dan dirujuk
ke Palembang. Pasien dirawat di RS Charitas selama 1 minggu dan dikatakan menderita
tumor tulang, lalu pasien dibawa ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat cidera tulang sebelumnya disangkal
Riwayat terjatuh sebelumnya disangkal
Riwayat pernah dioperasi sebelumnya disangkal
Riwayat timbul nyeri dan benjolan pada sendi dan tulang sebelumnya disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal

4
Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

III. PemeriksaanFisik (25Oktober 2016)


a. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 70 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20 kali per menit, abdominal torakal
Suhu : 36,8o C
Berat badan : 60 kg
Tinggibadan : 160 cm

b. Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk oval simetris, ekspresi biasa, rambut tidak mudah dicabut, allopesia (-),
deformitas (-), wajah sembab (-).

Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya baik,
pergerakan bola mata ke segala arah, lapangan pandang luas, mata cekung (-).

Hidung
Deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-).

Telinga
Meatus akustikus eksternus lapang, edema periaurikular / tophi (-), nyeri tekan processus
mastoideus (-), selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
Mulut

5
Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, pucat pada lidah (-), lidah kering (-), atropi papil (-),
gusi berdarah (-), bibir kering (-), bibir eritem (-), hipertrofi gingiva (-), stomatitis (-),
bau pernapasan khas (-).

Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP (5-2) cmH2O.

Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
Palpasi : Strem femitus (+) sama pada lapangan paru kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (+) Normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas atas ICS II, kanan lnea sternalis dextra, kiri ICS VI 1 jari medial lnea
midclavicularis sinistra
Auskultasi: HR 70 x/menit, reguler, bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal.

Genital
Tidak dilakukan pemeriksaan.

Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 3, edema (-), ROM aktif dan pasif baik

Status Lokalis

6
Regio Gluteal Sinistra
I: Tampak massa (+), warna sama dengan sekitar
P: Teraba massa (+), keras, permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-),
terfiksir, teraba hangat.

IV. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium Fungsi Ginjal (tanggal 26 Oktober 2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Ureum 32 mg/dL 10 50 mg/dL
BUN 15 mg/dL 10 20 mg/dL
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.6 1.5 mg/dL
eGFR 82.50 mL/min/1.73 m2 > 90 mL/min/1.73 m2

Pemeriksaan Radiologi

7
8
9
V. Diagnosis
Chondrosarcoma pelvis sinistra

VI. Diagnosis Banding


Osteosarcoma pelvis sinistra

VII.Penatalaksanaan
Non Farmakologis :
- Diet NB
- Edukasi
Farmakologis :
- IVFD RL gtt xx/menit
- Asam mefenamat 3x500 mg p.o

VIII. Rencana Pemeriksaan


- Pemeriksaan CT Scan dan MRI
- Pemeriksaan PA
IX. Prognosis

10
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

11