Anda di halaman 1dari 1

BIDANG KEDOKTERAN DAN

KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III
ANTON SOEDJARWO PONTIANAK

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informasi

Penerima informasi

N TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
O I
1. Diagnosis (WD & DD)

2. Dasar diagnosis
Rencana
3.
Pengobatan/tindakan
Indikasi
4.
pengobatan/tindakan
5. Tujuan

6. Risiko

7. Komplikasi

8. Prognosis

9. Alternatif & Risiko


10 Kemungkinan tanpa
. pengobatan/tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal


diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya,
dan telah memahaminya

PONTIANAK, ......................20..
PENERIMA INFORMASI PEMBERI INFORMASI

(...................................) (...................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

SAKSI RUMAH SAKIT

(................................)
Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai