Anda di halaman 1dari 2

HIMPUNAN MATEMATIKA INDONESIA

The Indonesian Mathematical Society


(IndoMS)

Sekretariat Pusat : Dr. Intan Muchtadi (Presiden)


Gedung CAS Lantai IV (Matematika) Institut Teknologi Bandung
Jl. Ganesha No. 10 Bandung 40132, Indonesia
Telp/Fax: + 6222-2502545 ext 157, HP: +62817203430
Email: indoms2012@gmail.com, ntan@math.itb.ac.id

Formulir Keanggotaan IndoMS Periode 2016-2018

No
anggota:
Diisi oleh Pengurus IndoMS

Tanggal : 12 Januari Tahun: 2017

Nama dan gelar : M. Ivan Ariful Fathoni, S.Si., M.Si.

Tempat Lahir : Bojonegoro

Tanggal lahir : 5 Januari 1991


Laki-Laki
Jenis Kelamin :

Gelar, dari Universitas, tahun : S.Si., Universitas Brawijaya Malang, 2013


M.Si., Institut Teknologi Sepuluh Nopember
(S1, S2 dan S3) Surabaya, 2015

Institusi / tempat bekerja : Universitas Nahdlatul Ulama Sunan Giri


Bojonegoro

Alamat Institusi : Jl. Ahmad Yani No.10 Bojonegoro


Jawa Timur 62115

Bidang minat utama : Pemodelan Matematika / Biomatematika

Bidang minat kedua : Komputasi dan Optimisasi

Alamat korespondensi : Jl. Maswidji RT.30 RW.05 Ds.Banjarsari


Kec.Trucuk Bojonegoro Jawa Timur 62155

Telepon dan HP : 081235268282

Fax : -

E-mail : m.ivan@unugiri.ac.id

Demikian data di atas telah saya isi dengan sebenar-benarnya,dan saya menyatakan menerima
Hak maupun Kewajiban saya sebagai anggota IndoMS. Sebagai syarat administrasi, saya akan
mengirim iuran keanggotaan untuk satu periode kepengurusan IndoMS 2016-2018 sebesar Rp.
250.000,00 ke rekeningTaplus BNI 46 Cabang Unpad a.n Ibu Budi Nurani Ruchjana/IndoMS,
nomor rekening: 0175704451.
TandaTangan :
HIMPUNAN MATEMATIKA INDONESIA
The Indonesian Mathematical Society
(IndoMS)

Sekretariat Pusat : Dr. Intan Muchtadi (Presiden)


Gedung CAS Lantai IV (Matematika) Institut Teknologi Bandung
Jl. Ganesha No. 10 Bandung 40132, Indonesia
Telp/Fax: + 6222-2502545 ext 157, HP: +62817203430
Email: indoms2012@gmail.com, ntan@math.itb.ac.id

M. Ivan Ariful Fathoni, S.Si., M.Si.