Pharmakodynamik
AB besitzen versch. Angriffspunkte an/in den Bakterien. Die wichtigsten
sind:
I. Zellwandsynthese (-Lactam-AB, Glykopeptidantibiotika)
II. Zytoplasmamembran (Polymyxin B, Colistin)
III. Ribosomale Proteinsynthese
a. Inhibierend (Chloramphenicol, Tetracycline, Makrolide,
Lincomycine)
b. Fehlsteuernd (Aminoglykosidantibiotika)
IV. Folsuresynthese (Sulfonamide, Trimethoprim)
V. RNA-Synthese (Rifampicin)
VI. DNA-Replikation (Chinolone)
Wesentliche Unterschiede in der Pharmakodynamik
Zeitabhngige Bekterizidie der -Lactam-AB:
-> weisen zeitabhngige Ttung der Bakterien auf
-> maximale antibakterielle Wirkung meist bei einer Konz. 3-4fach
oberhalb der MHK
-> hhere Konzentrationen keinen Nutzen bzw. eher NW
-> Zeit ber MHK gibt beste Voraussage (am besten whrend
gesamter Therapie Konz. ber MHK)
6. Antituberkulotika Kombinationen
-> bei Monotherapie mit rascher Resistenzentwicklung zu
rechnen
Otitis media
-> meist Begleiterscheinung eines Virusinfekts
-> muss nicht antibiotisch behandelt werden
-> bei schwerem Verlauf (mit starken Schmerzen und Infiltration des
Trommelfells)
-> Amoxicillin evtl. in Kombi mit -Lactamase-inhibitor (bei -Lactamase-
Bildenden Stmmen von H. Influenzae
-> Alternativen: Sultamicillin (Ampicillin/Sulbactam), oral wirksame
Cephalosporine und Makrolidantibiotika
COPD
-> antibakterielle Therapie einer akuten Exazerbation (AE-COPD) kann
ungezielt erfolgen
-> muss aber beiden wichtigsten Keimspezies S.pneumoniae &
H.Influenzae erfassen
2. Cephalosporine
-> leiten sich von Cephalosporin C ab
-> Produkt der Pilzart Cephalosporium acremonium
-> hydrolytisch wird aus Cephalosporin C 7-Amino-
cephalosporansure abgespalten
-> 7-ACS Ausgangssubstanz fr Derivate
3. Monobactame
-> in Natur von gramnegativen Stbchenbakterien produziert
-> chemisch vollsynthetisch hergestelle Monobactame aber
hhere antibakterielle Wirksamkeit
4. Carbapeneme
-> Penicillin-hnliche Grundstruktur
-> allerdings C-Atom (Carba) an Stelle des Schwefels und
Doppelbindung im 5er-Ring
Neben diesen 4 werden -Lactam-Verbindungen therapeutisch genutzt, die
eine Enzymblockade bestimmter -Lactamase-Typen bewirken
-> -Lactamase-inhibitoren
-> zB: Clavulansure, Sulbactam, Tazobactam
-> werden in fixer Kombi mit -Lactamase-labilen Penicillinen angeboten
(Sulbactam auch als Monoprparat zur freien Kombination mit -Lactam-
ABs)
2. Wirkortaffinitt
-> als spezifische Zielstrukturen meist bakteriellen
Mureinsynthetasen auch PBP (penicillin bindende Proteine)
gennant (=heterogene Gruppe an Enzymen)
-> Transpeptidasen sind zB PBP 1
-> Mutationen knnen zu strukturell vernderten PBP fhren =
reduzierte Affinitt fr -Lactam-AB
-> Methicillin resistente Staphylococcus aureus-Stmme
(MRSA) haben verndertes PBP2a
-> resistent gegenber allen -Lactam-ABs
-> neu afutretende Mutationen oft vernderte PBP +
verrignerte Zellwandpermeabilitt
3. -Lactamase-Stabilitt
-> hufigste Resistenz ist Produktion von -Lactamasen
-> Enzyme, die -Lactam-Bindung hydrolytisch spalten und Ab
inaktivieren
-> welche die besonders als Penicillinasen wirken (bei
Staphylokokken)
-> spezielle Cephalosporinasen (bei Pseudomonas)
-> grampositive Bakterien entlassen Lactamasen nach auen
in umgebendes Milieu
-> gramnegative konzentrieren diese im periplasmatischen
Raum (zwischen Zellwand und zytoplasmamembran
Andere Resistenzmechanismen:
Chromosomal vermittelte strukturelle Vernderung der PBP
-> Affinitt zahlreicher -Lactam-AB zu Enzymen beeintrchtigt
Strukturelle Vernderungen der Zellwand
-> Penetration beeintrchtigt
Proteinbindung
-> in sehr unterschiedlichem Mae an PP und andere Makromolekle
gebunden
-> Proteinbindung meist sehr labil und leicht reversibel
Metabolisierung
-> nur wenig metabolisiert
-> bei Penicillinen fhrt hydrolytische Spaltung der -Lactam-Bindung zu
Penicillosuren und Penicilloatverbindungen
-> werden als mikrobiologisch inaktive Metaboliten im Harn ausgeschieden
-> knnen auch als immunogene Penicilloatkonjugate zur Bildung von AK
beitragen (allergische Reaktion)
Bei Cephalosporinen
-> unterliegen v.a. die mit Acetoxymethyl-Substituenten in 3-Stellung dem
Abbau durch Esterasen des Menschen (zB Cefotaxim)
Exkretion
Unerwnschte Wirkungen:
GI-Trakt
-> belkeit, Erbrechen, weicher Stuhl und Durchflle mglich (sowohl oral
als auch bei iv)
-> GI-Strungen bei oral relativ hufig nach Gabe von Ampicillin (geringe
resorption) oder Cephalosporine mit breitem Spektrum
-> Ursache der Diarrhe: Vernderungen der krpereigenen Flora
-> Antibiotika-assoziierte Kolitis durch toxinbildende Stmme von
Clostridium difficile (selten)
Allergie
-> ca 1-10%
-> am hufigsten bei Penicillinen
-> schwerste Form = Anaphylaxie (letal in 10% der Flle) bei 0.05% der
Patienten
-> schwerverlaufende Allergien bei parenteral hufiger als bei oral
weitere Symptome:
- Arzneimittelfieber
- Neutropenie (bei sehr hoher Dosierung)
- selten Thrombozytopenie
- masernhnliche Exantheme (hufig bei Aminopenicillinen [5-20%,
Ampicillin, Amoxicillin])
-> wenn Patienten bei Mononukleose (Virus!) mit Aminopenicillinen
behandelt, dann bei fast allen Exanthem
Neurotoxizitt
-Lactam-ABs besitzen gewisses neurotoxisches Potential
-> zB nach Gabe sehr hoher Dosen Penicillin G (mehr als 20 Mio. E) oder
bei intrathekalen Instillationen knnen Krampfanflle ausgelst werden
-> auch bei Patienten mit Meningitis und Epilepsie erhhtes Risiko
Hmostasestrungen
Hmostasestrungen mit Blutungsneigungen mglich
-> Strung des Vit-K Haushalts z.T. durch bilire Elimination und
Beeintrchtigung der Vit-K produzierenden Darmflora (Bacteroides fragilis,
E. Coli)
Interaktionen/ Inaktivierung
-Lactam-Ab oft in Kombi mit Aminoglykosiden
-> drfen aber nicht zusammen in Infusionsflasche gemischt werden!
-> kommt so zu Inaktivierung der Substanzen
-> theoretisch Inaktivierung auch in vivo mglich, aber klinisch nicht
relevant
Kontraindikationen
- Penicillinallergie
- Penicillin-plus-Cephalosporin-Allergie (bei 5-8% der Penicillin-Allergiker)
Penicilline
Einteilung in 4 Gruppen:
1. Penicillin G und direkte Derivate (Oral-Penicilline, Depot-
Penicilline)
2. Isoxazolylpenicilline
3. Aminopenicilline
4. Acylaminopenicilline
Exkretion:
-> wenig Metabolisiert
-> bis zu 70% einer parenteral applizierten Dosis erscheinen in
mikrobiologisch wirksamer Form im Urin
-> Elimination zu 80% tubulr und 20% glomerulr
Dosis:
Penicillin G (Infectocillin):
-> (3-)4 x 2 Mio. IE/Tag i.v.
-> bis zu max 3(-4) x 10 Mio. IE/Tag in Kurzinfusion
-> 1 Mio. IE Penicillin = 0,6g
Bei Lues:
-> bis zu 3 x 2,5 Mio E in Abstnden von 1 Woche (tief intraglutal)
Prparate:
- Monoprparate: 1,2 Mio E Benzylpenicillin-Benzathin (Tardocillin 1200;
Pendysin)
- Kombiprparat: 300.000 E Benzylpenicillin-Na, 300.000 E
Benzylpenicillin-Procain, 600.000 E Benzylpenicillin-Benzathin (Retacillin)
Oralpenicilline (surestabil)
Im pH Bereich von 1-5 stabil und daher oral appliziert
-> gleiches Wirkungsspektrum gleich wie Penicillin G
-> Surestabilitt durch Sauerstoffatom in Benzyl-Seitenkette
Penicillin V am hufigsten:
-> Resorptionsquote von 60% (gleichzeitige Nahrungsaufnahme
vermindert Resorption)
-> maximale Konzentration von 8,4 +/- mg/L nach etwa 45 min (Dosis von
1,2 Mio E)
-> ca 1/3 einer Dosis in Form von inaktiven Umwandlungsprodukten
(Penicillosure) im Urin nachweisbar
-> Bein Nierengesunden Plasma-HWZ von 30-45 Minuten (bei
Neugeborenen und Nierenstrung verlngert)
-> andere Oralpenicilline (zB Propicillin) hnliche Eigenschaften wie
Phenoxymethylpenicillin
Prparate, Indikationen, Dosierung
Zur Behandlung leichter bis mittelschwerer bakterieller Infektionen durch
empfindliche Erreger. zB:
Streptokokken-Angina
Scharlach
Phlegmone
Erysipel
Otitis
Sinusitis
Bronchitis (bei bakteriellen Infektionen der Atemwege neben
Pneumokokken auch H.Influenzae -> Penicilline nicht erste Wahl;
eher Aminopenicilline)
Penicillin V (Isocillin)
-> 4 x 1,0-1,2 Mio. E/Tag oral (1 Mio. E = 0.65g)
Propicillin (Baycillin)
-> 3 x 1,0 Mio. E/Tag oral (1 Mio. E = 0.7g)
Penicillinasefeste Isoxazolylpenicilline
Fast alle Penicilline durch Penicillinasen von Staphylococcus aureus
hydrolysiert
-> unwirksam
-> Ausnahme bilden Isoxazolylpenicilline
-> Oxacillin (kaum noch eingesetzt), Dicloxacillin und Flucloxacillin
-> lngere, sperrigere, polare Seitenketten = Penicillinasefestigkeit
-> sind aber gegen penicillinsensible Staphylokokken-Stmme und andere
Erreger deutlich schwcher wirksam als Penicillin G und Derivate (besser
Zellwandpenetration von Penicillin G)
Pharmakokinetik
Rasch aber nicht vollstndig aus Magen-Darm-trakt resorbiert
-> Dicloxacillin nur oral
-> Flucloxacillin oral oder parenteral
-> bei beiden Resorption auf nchternen Magen besser
Flucloxacillin (Staphylex)
-> tglich 3-4g in 3(-4) Einzeldosen p.o., i.v., i.m.
Unerwnschte Wirkungen
-> knnen hepatotoxisch wirken
-> Anstieg der Transaminasen hufig beobachtet
-> Risiko fr Leberschdigung bei hherem Alter und lngerer Anwendung
erhht
-> durch Flucloxacillin ausgelste Hepatitis bis zu 2 Monate nach
Behandlung mglich
Pharmakokinetik
Resorption von Ampicillin bei oraler Gabe gering (ca. 30%)
-> eher Amoxicillin (70-80% bei oral)
Ampicillin (Ampicillin-ratiopharm)
-> 3-4 x 0,5g/Tag i.m.
-> oder 3-4 x 1,0g/Tag i.v.
-> max. 3-4 x 2,0 5,0g/Tag in Kurzinfusion
Unerwnschte Wirkungen
-> gehuftes Auftreten von Hautexanthemen (pseudoallergische Reaktion)
-> meistens erst nach 5-10 Tagen
-> gleichzeitige Einnahme von Allopurinol kann Auftreten von
Hautreaktionen begnstigen
Breitenspektrumpenicilline
Acylaminopenicilline (Ureidopenicilline)
Gegen grampositive Kokken hnlich aktiv wie Ampicillin
-> gegen gramnegative Stbchenbakterien aber deutlich hhere Aktivitt
-> gegen Enterokokken ist Mezlocillin etwas wirksamer
-> Piperacillin gegen P. aeruginosa eine hhere Aktivitt
-> nicht -Lactamase-fest
-> nur parenteral (daher nur in Klinik)
Pharmakokinetik
Nach oraler Gabe nicht resorbiert
-> i.v. oder i.m.
Piperacillin (Piprill)
-> 3 x 2 g/Tag i.v.
-> 3-4 x 4g / Tag als Kurzinfusion
-Lactamase-Inhibitoren:
Pharmakokinetik
Clavulansure
-> hnliche pharmakokinetische Eigenschaften wie Amoxicillin
-> daher geeigneter Kombipartner fr dieses Penicillin
-> als Kombiprparat zur oralen und parenteralen Einnahme verfgbar
-> Clavulansure oral gut resorbiert; Plasma-HWZ 1h; v.a. renal
ausgeschieden
Sulbactam
-> Plasma-HWZ ebenfalls bei ca. 1h
-> in Kombi mit Ampicillin
-> Injizierbares Kombiprparat enthlt Mischung aus beiden Wirkstoffen
(Ampicillin und Sulbactam)
-> bei oraler Zubereitung liegen beide Substanzen als Esterverbindung
Sultamicillin vor (erhht Bioverfgbarkeit; Einschleus-Ester)
-> Ester wird bei/nach Resorption in die beiden Komponenten gespalten
-> Sulbactam als einziger -Lactamase-Inhibitor auch als Monoprparat
verfgbar
-> kann mit Piperacillin oder Mezlocillin kompiniert werden
Tazobactam
-> in Kombi mit Pieracillin ausschlielich zur parenteralen therapie
Piperacillin/Tazobactam
-> bei schweren nosokominalen Infektionen
-> zB intraabdominale Infektionen
-> Peritonitis, Appendizitis, Cholangitis, ...
Amoxicillin/Clavulansure (Augmentan)
-> 2 x 875/125 mg /Tag oral
-> 3 x 1000/200 mg/Tag i.v.
Ampicillin/Sulbactam (Unacid)
-> 4 x 1,5g/Tag i.v.
-> 4 x 3 g/Tag in Kurzinfusion
-> Verhltnis 2:1 (12g Kombi = 8g + 4g)
Unerwnschte Wirkung:
Bei hherer Dosierung von Clavulansure
-> GI-Nebenwirkungen
-> selten cholestatischer Ikterus oder reversible Leberfunktionsstrung
Cephalosporine
Groe Gruppe von halsynthetischen -Lactam-ABs
-> Struktur kann va an zwei Substituenten in Position 3 und 7 verndert
werden
-> Unterteilung in orale und parenterale Gabe
Gruppe 1
-> einzige Substanz = Cefazolin
-> gute Wirksamkeit gegen Streptokokken und Staphylokokken (inkl.
Penicillinasebildende)
-> nur schwache Aktivitt gegen gramnegative Erreger
Gruppe 2
-> Cefuroxim ist einzige Substanz
-> bessere Aktivitt gegenber gramnegativen Bakterien
-> erhhte Stabilitt gegen -Lactamasen der gramnegativen Bakterien
-> (zB durch Oxyiminogruppe im Cefuroxim)
Gruppe 3a
-> weitere Steigerung in Aktivitt gegen gramnegative
-> Wirkung gegen Staphylokokken im Vergleich zu 1&2 geringer
-> Cefotaxim & Ceftriaxon
Gruppe 4 (Generation 5)
-> Ceftobitrol und Ceftarolin
-> auch gegen MRSA und MDRSP bzw PNSP (Multidrug resistant bzw
penicillin non susceptible Streptococcus pneumoniae)
-> auch E. coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae und
typisches grampositives Spektrum
-> von ESBL (extenden spectrum beta lactamase) gespalten
-> Ceftobitrol gegen nosokominal/ambulant erworbene Pneumonien
-> Ceftarolin gegen komplizierte Haut und Weichteilinfektionen
Pharmakokinetik
Verteilen sich nur im Extrazellularraum
-> Liquorkonzentrationen gering, mit Ceftriaxon aber hohe
Konzentrationen mglich
-> berwiegend renal eliminiert
-> Ceftriaxon in hohem Ma bilir eliminert (40%)
-> PHWZ der parenteralen Cephalosporine bei 1-2h (Ceftriaxon 8h!!)
-> Plasmakonzentrationen bei den Meisten nach einer Gabe von 1g iv
nach 6h auf unter 1 mg/L (Ausnahme Cefazolin und Ceftazidim; Ceftriaxon
besonders lange)
Cefazolin (Gruppe 1)
-> Infektionen der Atemwege
-> Urogenital-, Knochen und Gelenksinfektionen (wenn diese
durch Empfindliche Erreger verursacht werden [Staphylokokken]
-> auch bei leichten Wundinfektionen und zur perioperativen
Prophylaxe
Cefuroxim (Gruppe 2)
-> kalkulierte Therapie von Organinfektionen
-> wenn mit grampositiven und negativen Erregern gerechnet
werden muss
-> zB auerhalb des Krankenhauses erworbene Pneumonie
Gruppe 3
-> Behandlung schwerer, lebensbedrohlicher Infektionen unterschiedlicher
Lokalisation
-> va bei Patienten mit Immunsuppression
Unerwnschte Wirkungen
-> betreffen v.a. Magen-Darm-Trakt
-> allergische Reaktionen mglich
-> Vernderung der physiologischen Mikroflora mglich
Gruppe 2&3
-> deutlich stabiler gegenber -Lactamasen aus gramnegativen
Bakterien
-> Gruppe 3 nicht mehr ausreichen aktiv gegen einige Erreger im
grampositiven Bereich (dafr im gramnegativen besser!)
Pharmakokinetik
Bioverfgbarkeit betrgt zwischen 50 - >90%
-> Esterverbindung im GI-Trakt gespalten
-> Im Blut nur Ausgangssubstanz feststellbar (geringere Konzentration als
parenteral)
-> wegen geringerer Konzentration deshalb nicht dieselben Indikationen
wie bei parenteral
-> fast alle Oralcephalosporine renal eliminiert (Oral applizierte Dosis von
Cefixim ist jedoch zB nur zu 20% im Urin nachweisbar)
-> PHWZ von Oralcephalosporinen ca. 1-2h (Cefpodoxim und Cefixim ca.
4h!)
Prparate, Indikationen, Dosierung
-> bei bakteriellen Infektionen der oberen/unteren Atemwege (inkl.
Tonsilitis, Pharyngitis und Otitis media), wenn durch empfindliche Erreger
hervorgerufen
-> ferner indiziert bei Infektionen der Harnwege sowie bei Haut- und
Weichteilinfektionen
-> Unterschiede im Spektrum mssen beachtet werden
-> Gruppe 1 kaum wirksam im gramnegativen Bereich
-> Gruppe 3 nur wenig (Cefpodoxim) oder nicht ausreichend (Ceficxim,
Ceftibuten) gegen S.aureus
-> Namen/Dosierung siehe Tab. 34.13
unerwnschte Wirkungen
Aztreonam
Pharmakokinetik
-> Magen-Darm-Trakt nicht resorbiert
-> nach iv Infusion von 1g ber 30 min Konzentrationen im Serum von
90mg/L erreicht
-> PHWZ von 1,7h; praktisch unverndert renal eliminiert
Aztreonam
-> 3 x 1-2g / Tag iv
-> Inhalation mit Aztreonam-Lysin (Cayston) mglich
Carbapeneme
C-Atom statt Schwefel im 5er Ring
-> sehr stabil gegenber fast allen -Lactamasen
Pharmakodynamik, Wirkungsspektrum
Gegen breites Erregerspektrum hochwirksam
-> fast alle grampositiven Bakterien (inkl. penicillinasebildende
Staphylokokken)
-> gramnegative Bakterien (inkl. Pseudomonas [nicht bei Ertapenem!])
-> therapeutisch relevante Anaerobier
Pharmakokinetik
Die vier erhltlichen Carbapeneme werden nicht ausreichen ber
Magen/Darm resorbiert
-> nur parenteral
Dosierung:
Imipenem (Zienam)
-> 3-4 x 0,5-1g /Tag ib
Meropenem (Meronem)
-> 3 x 0,5-1g/Tag iv
Ertapenem (Invanz)
-> 1 x 1g/Tag iv
Doripenem (Doribax)
-> 4 x 0,5g/Tag iv
Unerwnschte Wirkungen/Interaktionen
Gut vertrglich
-> GI-Strungen mglich
-> allergische reaktionen
-> neurotoxische Effekte
-> NW im ZNS (Schwindel, Somnolenz, Verwirrtheit, psychische Strungen
und Krmpfe; zB bei Behandlung mit Imipenem/Cilastatin)
-> Risiko steigt bei hoher Dosierung, Nierenschaden und Vorschdigung
des ZNS