Anda di halaman 1dari 122

Lampiran 4.a.

Software Penilaian
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :Langsa Timur
Kab./Kota : Langsa
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 0 10 Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang tersedia


Tidak ada brosur/Flayer, Papan Pemberitahuan atau poster tentang jenis dan
EP 2 0 10
Jadwal Pelayanan
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat dengan keikutsertakan
EP 3 5 10
pihakpuskesmas
Tidak ada informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang di
EP 4 0 10
kumpulkan melalui survei di masyarakat
EP 5 5 10 Ada RUK dan RPK Puskesmas
Ep 6 0 10 Tidak ada notulen rapat tentang penyusunan perencanaan puskesmas
Jumlah 10 60 16.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Adanya Umpan balik pengguna pelayanan tentang Mutu, Kinerja dan Kepuasan
EP 1. 5 10
terhadap pelayanan Puskesmas
Tidak ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakan dan tanggapan masyarakat
EP 2 0 10
tentang mutu pelayanan
EP 3 0 10 Tidak ada Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Adanya respon peluang pengembangan pelayanan di puskesmas


Adanya inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan puskesmas seperti
EP 2 5 10
klinik laktasi
EP 3 5 10 Adanya perbaikan Mekasnisme kerja dan perbaikan mutu pelayanan
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 10 Adanya RUK Puskesmas
EP 2 10 10 Adanya RPK Puskesmas

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan melalui kegiatan lintas program dan lintas
EP 3 5 10
sektoral dan tidak ada notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas

Adanya rencana terintegrasi dari berbagai upaya puskesmas dalam penyusunan


EP 4 5 10
RUK dan RPK
EP 5 5 10 Adanya kesesuaian antara RPK, RUK dan Renstra
Jumlah 35 50 70.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Tidak ada SOP monitoring, adanya monitoring dari pimpinan puskesmas


Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk
EP 2 0 10
monitoring penilaian kinerja
Tidak ada SOP Monitoring, Analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 3 0 10
monitoring
Tidak ada mekanisme untuk melakukan revisi rencana, program kegiatan
EP 4 0 10
pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada ketetapan kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakn
EP 1 0 10
Puskesmas
Pengguna pelayanan mengetahui dan memanfaatkan jenis pelayanan yang di
EP 2 5 10
sediakan di puskesmas
Jumlah 5 20 25.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Tiada ada bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tenyng tujuan
EP 1 0 10
sasaran tugas pokok fungsi dan kegiatan puskesmas

Tidak ada penyampaian informasi dan sosialisasi yng jelas yang berkaitan dengan
EP 2 0 10
program kesehatan dan pelayanan yang di sediakan Puskesmas

Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Letak puskesmas mudah di jangkau oleh pengguna pelayanan


Adanya upaya puskesmas untuk memberi kemudahan bagi pengguna pelayanan,
EP 2 5 10 tidak ada hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang di
butuhkan
EP 3 5 10 Tersedia Pelayanan sesuai jadwal yang di tentukan

EP 4 0 10 Tidak ada toknologi dan mekanisme kerja untuk memudahkan akses ke masyarakat

Tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi


Ep 5 0 10
kemudahan akses
Tidak ada media dan rekam bukti komunikasi antara masyarakat dengan pengelola
Ep 6 0 10
pelayanan
Jumlah 20 60 33.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Ada jadwal pelaksana kegiatan puskesmas baik di dalam gedung maupun di luar
EP 1 10 10
gedung
EP 2 10 10 Adanya kesepakatan bersama dalam penyusunan jadwal kegiatan

EP 3 5 10 Adanya hasil evaluasi terhadap pelaksana kegiatan yang sesuai dengan jadwal

Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggara program dan penyelenggara
EP 1 0 10
pelayanan

EP 2 5 10 Tidak adanya bukti pendokumentasian prosedur, adanya pencatatan kegiatan

Tidak ada SOP Tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah spesifik dalam
EP 3 0 10
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas
Tidak ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah yang potensil yag terjadi
EP 4 0 10
dalam penyelenggaraan pelayanan
EP 5 5 10 Belum Maksimal monitoring pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan
Adanya bukti pemberian informasi tentang kegiatan program dan pelayanan
EP 6 10 10
masyarakat melalui surat pemberitahuan
EP 7 0 10 Tidak ada bukti perbaikan alur kerja
Adanya kemudahan bagi pelaksana kegiatan untuk memperoleh bantuan
EP 8 10 10
konsultatif
EP 9 0 10 Tidak ada SOP Koordinasi dalam pelaksanaan program

Tidak ada SK Kepala puskesmas tentang penerapan manajemen resiko, tidak ada
EP 10 0 10 SOP tentang penyelenggra program, tidak ada SOP tentang tertib administrasi,
pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan

Adanya dukungan kepala puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan program dan


EP 11 10 10
pelayanan di puskesmas
Jumlah 40 110 36.36%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat dantidak ada media
EP 1 0 10
komunikasi untuk menyampaikan umpan balik

EP 2 5 10 Tidak ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan umpan balik, Adanya respon

EP 3 0 10 Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik

EP 4 0 10 Tidak ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan balik

Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SOP Ppenilaian kinerja oleh pimpinan


EP 2 0 10 Tidak ada fokus penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
EP 3 0 10 Tidak ada indikator yang di tetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4 0 10 Tidak ada penetapan tahapan untuk mencapai target yng di tetapkan
EP 5 10 10 Adanya penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada dinkes
Jumlah 10 50 20.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak
EP 1 0 10
terkait
Tidak ada hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding
EP 2 0 10
dengan puskesms lain

EP 3 0 10 Tidak ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan

EP 4 0 10 Tidak ada RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP 5 10 10 Adanya penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada dinkes
Jumlah 10 50 20.00%

Total Skor 185


Total EP 590
CAPAIAN 31.36%
as (PPP)

YANG HARUS DIKERJAKAN

Menyiapkan SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang tersedia


Membuat brosur/Flayer, Papan Pemberitahuan atau poster tentang jenis dan Jadwal
Pelayanan

Lebih aktif dalam mengikuti kegiatan di masyarakat

Melakukan survei atau kegiatan lain untuk mengetahui kebutuhan di masyarakat

Menyusun RUK dan RPK sesuai kebutuhan di Masyarakat


Membuat Notulen rapat tentang penyusunan perencanaan puskesmas

Membuat SOP identifikasi kebutuhan masyarakan dan tanggapan masyarakat


tentang mutu pelayanan
Membuat Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

Membuat bukti hasil perbaikan dan tindak lanjutnya


Membuat notulen rapat Penyusunan perencanaan puskesmas

SOP Monitoring dan bukti pelaksana monitoring


Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk
monitoring penilaian kinerja
Membuat SOP Monitoring, Analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut
monitoring
Membuat Mekasnisme untuk menentukan revisi rencana, program kegiatan
pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring

Membuat SK ketetapan kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakn


Puskesmas

Membuat bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tenyng tujuan
sasaran tugas pokok fungsi dan kegiatan puskesmas

Membuat evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada


masyarakat, lintas program dan lintas sektoral
Evaluasi tentang kemudahan bagi pengguna pelayanan, tidak ada hasil evaluasi
tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang di butuhkan

Membuat bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi


kemudahan akses
Membuat media dan rekam bukti komunikasi antara masyarakat dengan pengelola
pelayanan

Membuat rekam bukti dan laporan tentang hasil evaluasi terhadap pelaksana
kegiatan yang sesuai dengan jadwal

Membuat SOP koordinasi dan integrasi penyelenggara program dan penyelenggara


pelayanan

Membuat bukti pendokumentasian prosedur, adanya pencatatan kegiatan

Membuat SOP Tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas
Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah yang potensil yag terjadi
dalam penyelenggaraan pelayanan
Membuat bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan serta tindak lanjut

Membuat Bukti perbaikan alur kerja


Membuat SOP Koordinasi dalam pelaksanaan program

Membuat SK Kepala puskesmas tentang penerapan manajemen resiko,membuat SOP


tentang penyelenggra program, membuat SOP tentang tertib administrasi,
pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan

Membuat SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat dantidak ada media
komunikasi untuk menyampaikan umpan balik

Membuat bukti analisis dan rencana tindak lanjut keluhan

Membuat bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik

Membuat bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan balik

Buat SOP Ppenilaian kinerja oleh pimpinan


Buat fokus penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
Buat indikator yang di tetapkan untuk penilaian kinerja
Buat Ketetapan tahapan untuk mencapai target yng di tetapkan

Membuat umpan balik hasil kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak
terkait
Buat hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding dengan
puskesms lain

Membuat rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan

Membuat RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja


BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas : Langsa Timur
Kabuaten/Kota : Langsa
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada bukti analisis kebutuhan pendiri puskesmas

EP 2 0 10 Tidak ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

EP 3 0 10 Tidak ada Bukti Pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan

EP 4 10 10 Ada Izin operasional puskesmas


Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Bangunan Puskesmas permanen


EP 2 10 10 Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain
EP 3 10 10 Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Adanya ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses, belum adanya kemudahan


EP 1 5 10
akses untuk penyandang cacat dan usila
EP 2 10 10 Adanya denah puskesmas
Adanya pemisah pelayanan untuk usila dan anak-anak, tidak adanya pengaturan
EP 3 5 10
ruang untuk kepentingan orang dissabilitas
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum lengkap sarana dan prasana puskesmas sesuai kebutuhan


EP 2 0 10 Tidak ada jadwal dan pemeliharan prasarana puskesmas
EP 3 10 10 Adanya monitoring terhadap pemeliharaan prasaran puskesmas
EP 4 10 10 Adanya Bukti monitoring prasarana puskesmas
EP 5 10 Tidak ada bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada daftar invetaris peralatan medis dan non medis

EP 2 0 10 tidak ada jadwal barang pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan barang

EP 3 10 10 Adanya Monitoring pemeliharaan peralatan


EP 4 10 10 Adanya bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
EP 5 0 10 tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring

EP 6 0 10 tidak ada daftar peralatan yang di kalibrasi, jadwal dan bukti pelaksna kalibrasi

EP 7 0 10 tidak ada bukti izin peralatan


Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Kepala Puskesamas adalah tenaga kesehatan


EP 2 10 10 Adanya persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
EP 3 10 10 Adanya kejelasan uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 10 10 Adanya pemenuhan persyaratan sebagai kepala puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada bukti analisis kebutuhan tenaga


EP 2 10 10 Adanya persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yaitu STR
Tidak adanya hasil evaluasi pemenuhan tenaga persyaratan rencana pengguna
EP 3 0 10
kebutuhan dan tindak lanjut
EP 4 10 10 Adanya uraian tugas untuk setiap tenaga
EP 5 10 10 Adanya surat izin kerja seluruh tenaga
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Adanya struktur puskesmas


EP 2 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program

EP 3 0 10 Tidak ada SOP komunikasi dan koordinasi


Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Adanya uraian tugas kepala puskesmas penaguung jawab program dan pelaksana
EP 1 10 10
kegiatan
EP 2 10 10 Adanya pemahaman terhadap tgas masing-masing tenaga
EP 3 0 10 Tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan tugas
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya kajian terhadap struktur organsasi puskesmas secara periodik

EP 2 0 10 Tidak ada bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi masyarakat

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Ada sebagian kejelasan persyaratan kompetensi untuk tenaga kesehatan


Adanya rencana pengembangan pengelola puskesmas dan karyawan sesuai dengan
EP 2 5 10
standar

EP 3 0 10 Tidak ada pola ketenagaan puskesmas yang disusun sesuai kebutuhan

EP 4 5 10 Adanya kelengkapan file kepegawaian yang up date


Adanya sebagian bukti pelaksanaan STTPL dan rencana pengembangan kompetensi
EP 5 5 10
dan sertifikat pelatihan
EP 6 0 10 Tidak ada bukti dan tndak lanjut penerapan hasil pelatihan
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti orientasi


EP 2 0 10 Tidak ada kerangka acuan pada orientasi dan bukti pelaksanaan orientasi

EP 3 0 10 Tidak ada SOP untuk mengikuti seminar dan diklat


Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang visi dan misi tujan dan tata nilai puskesmas

EP 2 0 10 Tidak ada SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

EP 3 0 10 Tidak ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas

Tidak ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhadap visi,
EP 4 0 10
misi, tujuan, tata nilai puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada SOP tentang pengarahan oleh kepala puskesmas maupun penanggung
EP 1 0 10
jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab

EP 2 0 10 Tidak ada SOP tentang penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja

EP 3 0 10 Tidak ada struktur organsasi tiap program


EP 4 10 10 Adanya SOP tentang pencatatan dan pelaporan dokumen
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Adanya struktur uraian tugas seluruh staf puskesmas


Tidak ada SOP tentang pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
EP 2 0 10
pelaksanaan program puskesmas
Tidak ada SOP tentang komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
EP 3 0 10
penyelenggaraan program kegiatan
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


Tidak ada kerangka acuan , SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas
EP 1 0 10
penanggungjawab program dan penanggung jawab pelayanan

EP 2 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentag pendeglasian wewenang

Tidak ada SOP umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan
EP 3 0 10
pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

Adanya hasil lokmin lintas program dan lintas sektor tentang penyelenggara program
EP 1 10 10
puskesmas
EP 2 0 10 Tidak ada uraian tugas dari masing-masing pihak terkit
EP 3 0 10 Tidak ada SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait
EP 4 0 10 Tidak ada SOP evaluasi peran pihak terkait
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada Panduan mutu puskesmas, pelayanan, dan kerangka acuan


EP 1 0 10
penyelenggaraan program
Tidak ada pedoman dan panduan kerja penyelenggara untuk masing-masing upaya
EP 2 0 10
puskesmas
EP 3 0 10 Tidak ada SOP pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas

EP 4 0 10 Tidak ada SOP Pedoman, pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman

EP 5 0 10 Tidak ada panduan penyusunan pedoman, dan kerangka acuan


Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SK Kepala puskesmas tentang komunikasi internal


EP 2 0 10 Tidak ada SOP komunikasi internal
EP 3 0 10 Tidak ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

EP 4 0 10 Tidak ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal


EP 5 0 10 Tidak ada bukti tindk lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
EP 1 0 10
lingkungan

EP 2 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen resiko

EP 3 0 10 Tidak ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan negatif dan pencegahan

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 adanya identifikasi dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

EP 2 5 10 belum maksimal pembinaan jejaring fasilitas kesehatan

EP 3 5 10 belum maksimal kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

EP 4 0 10 tidak ada tindak lanjut kegiatan pembinaan

EP 5 5 10 Adanya dokumentasi dan pelaporan terhadap pembinaan jejaring

Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 10 Adanya SK dan uraian tugas pengelola keuangan
EP 3 10 10 Adanya panduan penggunaan anggaran
EP 4 10 10 Adanya kejelasan pembukuan anggaran
EP 5 0 10 Tidak adanya SOP audit kinerja pengelola keuangan
EP 6 10 10 Adanya hasil audit kinerja pengelola keuangan
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Adanya SK pengelola keuangan


EP 2 10 10 Adanya uraian tugas pengelola keuangan
EP 3 10 10 Adanya panduan pengelola keuangan
EP 4 10 10 Adanya dokumen laporan dan pertanggungjawab laporan keuangan
EP 5 10 10 Adanya pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada SK kepala puskesmas tentang ketersedian data dan informasi di puskesmas,
EP 1 0 10
tidak ada SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab

EP 2 0 10 Tidak ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan retriving (pencarian kembali data)

EP 3 0 10 Tidak ada SOP analisis data


EP 4 0 10 Tidak ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
EP 5 0 10 Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut pelaporan dan informasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada SK kepala puskesmas, brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewaiban
EP 1 0 10
pengguna pelayanan
Tidak ada sosialisasi kepada masyarakat tentang hak dan kewajiban pengguna
EP 2 0 10
pelayanan
Tidak ada SK kepala puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban
EP 3 0 10
pengguna pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada SK kepala puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang
EP 1 0 10
berisi peraturan

EP 2 0 10 Tidak ada peraturan internal sesuai dengan visi misi tata nilai tujuan puskesmas

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang penyelenggara kontrak dengan pihak ketiga

EP 2 5 10 Adanya dokumen konrak kerjasama dengan pihak ke tiga


Adanya kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
EP 3 5 10
masing pihak dalam kontrak kerjasama
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak dengan pihak
EP 1 0 10
ketiga

EP 2 0 10 Tidak ada SOP, instrumen monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

EP 3 0 10 Tidak ada tindak lanjut hasil monitoring


Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Tidak ada SK pengelola barang, adanya uraian tugas pengelola barang

EP 2 10 10 Adanya daftrar inventaris barang

EP 3 0 10 Tidak ada program pemeliharaan sarana dan prasarana pemeliharaan puskesmas

EP 4 0 10 Tidak ada pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatn sesuai program kerja

Adanya tempat penyimpanan sarana dan peralatan tetapi belum memenuhi


EP 5 5 10
persyaratan

EP 6 0 10 Tidak ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas

EP 7 0 10 Tidak adanya program kerja kebersihan lingkungan puskesmas

EP 8 0 10 Tidak ada SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan

EP 9 0 10 Tidak ada program kerja dalam pemeliharaan kendaraan


EP 10 10 10 Adanya pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 30 100 30.00%

Total Skor 410


Total EP 1210
CAPAIAN 45.56%
KMP)

YANG HARUS DIKERJAKAN

Buat bukti analisis kebutuhan pendiri puskesmas

Buat Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

Buat Bukti Pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan


pelayanan

Membuat kemudahan akses untuk penyandang cacat dan usila

Membuat pengaturan ruang untuk kepentingan orang dissabilitas

Melengkapi sarana dan prasana puskesmas sesuai kebutuhan


Membuat jadwal dan pemeliharan prasarana puskesmas
Membuat bukti tindak lanjut monitoring

Membuat jadwal barang pemeliharaan dan bukti pelaksanaan


pemeliharaan barang

Membuat bukti tindak lanjut hasil monitoring


Membuat daftar peralatan yang di kalibrasi, jadwal dan bukti pelaksna
kalibrasi
Membuat ada bukti izin peralatan

Membuat bukti analisis kebutuhan tenaga

Membuat hasil evaluasi pemenuhan tenaga persyaratan rencana


pengguna kebutuhan dan tindak lanjut
Membuat SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab
program
Membuat SOP komunikasi dan koordinasi

Membuat bukti evaluasi pelaksanaan tugas

Membuat kajian terhadap struktur organsasi puskesmas secara periodik

Membuat bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi masyarakat

persyaratan kompetensi untuk tenaga kesehatan terlaksana


pengembangan pengelola puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar terlaksana

membuat pola ketenagaan puskesmas yang disusun sesuai kebutuhan

kelengkapan file kepegawaian yang up date terlaksana

membuat bukti dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan

membuat SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti orientasi


membuat kerangka acuan pada orientasi dan bukti pelaksanaan
orientasi
membuat SOP untuk mengikuti seminar dan diklat

Membuat SK kepala puskesmas tentang visi dan misi tujan dan tata nilai
puskesmas
Membuat SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas
Membuat SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
puskesmas
Membuat SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas

Membuat SOP tentang pengarahan oleh kepala puskesmas maupun


penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab

Membuat SOP tentang penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja

Membuat struktur organsasi tiap program

Membuat SOP tentang pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan


maupun pelaksanaan program puskesmas
Membuat SOP tentang komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program kegiatan
Membuat kerangka acuan , SOP, instrumen tentang penilaian
akuntabilitas penanggungjawab program dan penanggung jawab
pelayanan

Membuat SK kepala puskesmas tentag pendeglasian wewenang

Membuat SOP umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab


program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja

Membuat uraian tugas dari masing-masing pihak terkit


Membuat SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait
Membuat SOP evaluasi peran pihak terkait

Membuat Panduan mutu puskesmas, pelayanan, dan kerangka acuan


penyelenggaraan program
Membuat pedoman dan panduan kerja penyelenggara untuk masing-
masing upaya puskesmas
Membuat SOP pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas
Membuat SOP Pedoman, pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman
Membuat panduan penyusunan pedoman, dan kerangka acuan

Membuat SK Kepala puskesmas tentang komunikasi internal


Membuat SOP komunikasi internal
Membuat Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

Membuat bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal


Membuat bukti tindk lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Membuat SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas


terhadap lingkungan

Membuat SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen resiko

Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan negatif dan
pencegahan

Membuat identifikasi dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

memaksimalkan pembinaan jejaring fasilitas kesehatan

memaksimalkan kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

Membuat tindak lanjut kegiatan pembinaan

Membuat dokumentasi dan pelaporan terhadap pembinaan jejaring

Membuat SOP audit kinerja pengelola keuangan


Membuat SK kepala puskesmas tentang ketersedian data dan informasi
di puskesmas, tidak ada SK pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab
Membuat SOP pengumpulan, penyimpanan dan retriving (pencarian
kembali data)
Membuat SOP analisis data
Membuat SOP pelaporan dan distribusi informasi
Membuat evaluasi dan tindak lanjut pelaporan dan informasi

Membuat SK kepala puskesmas, brosur, leaflet, poster tentang hak dan


kewaiban pengguna pelayanan
Membuat sosialisasi kepada masyarakat tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
Membuat SK kepala puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna pelayanan

Membuat SK kepala puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan


internal yang berisi peraturan
Membuat peraturan internal sesuai dengan visi misi tata nilai tujuan
puskesmas
Membuat SK kepala puskesmas tentang penyelenggara kontrak dengan
pihak ketiga
Membuat dokumen konrak kerjasama dengan pihak ke tiga
memperjelas kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak dalam kontrak kerjasama

Memperjelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak


dengan pihak ketiga

Membuat SOP, instrumen monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

Membuat tindak lanjut hasil monitoring

Membuat SK pengelola barang, adanya uraian tugas pengelola barang

Membuat daftrar inventaris barang


Membuat program pemeliharaan sarana dan prasarana pemeliharaan
puskesmas
Membuat pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatn sesuai
program kerja
Membuat tempat penyimpanan sarana dan peralatan tetapi belum
memenuhi persyaratan

Membuat SK penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas

Membuat program kerja kebersihan lingkungan puskesmas


Membuat SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan
kendaraan
Membuat program kerja dalam pemeliharaan kendaraan
mengadakan pencatatan dan pelaporan barang inventaris
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Langsa Timur
Kab/ Kota : Langsa
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 Tidak ada SK penanggung jawab mutu

EP 2 0 10 Tidak Ada Uraian tugas, wewenang penanggung jawab manajemen mutu

EP 3 0 10 Tidak ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas


EP 4 0 10 Tidak ada SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu
EP 5 0 10 Tidak ada bukti komitmen bersama
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
EP 2 0 10
manajemen
EP 3 0 10 Tidak ada SOP Pertemuan tinjauan manajemen

EP 4 0 10 Tidak ada rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Belum adanya pemahaman tentang peran masing-masing dalam pelayanan


EP 1 0 10
mutu
Adanya keterlibatan sebagian pihak terkait dalam peningkatan mutu dan
EP 2 5 10
kinerja puskesmas
Tidak ada notulen rapat yang menunjukkan penjarinangan inspirasi dan inovasi
EP 3 0 10
dari pihak terkait
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada pengumpulan laporan kinerja dan analisis data kinerja


EP 2 0 10 Tidak ada SOP audit internal
EP 3 0 10 Tidak ada laporan hasil audit internal
EP 4 0 10 Tidak ada laporan tindak lanjut temuan audit internal
Tidak ada SOP rujuan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil audit
EP 5 0 10
internal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SOP untuk mendapat asupan pengguna tentang kinerja puskesmas

Tidak ada survei untuk mengetahui kebutuhan dan harapan pengguna


EP 2 0 10
terpenuhi
EP 3 0 10 Tidak ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

Tidak ada SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
EP 1 0 10
puskesmas
EP 2 5 10 Adanya upaya pelaksanaan perbaiakan mutu dan kinerja
EP 3 0 10 Tidak ada SOP tindakan korektif
EP 4 0 10 Tidak ada SOP tindakan Prefentif
Tidak ada hasil tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai pada manajemen
EP 5 0 10
mutu
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada penyusunan rencana kaji banding


EP 2 0 10 Tidak ada penyusunan instrumen kaji banding
EP 3 0 10 Tidak ada kegiatan kaji banding yang di laksanakan
EP 4 0 10 Tidak ada analisis hasil kaji banding yang di laksanakan
EP 5 0 10 Tidak ada penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding
EP 6 0 10 Tidak ada tindak lanjut kaji banding
Tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut, dan
EP 7 0 10
manfaatnya
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 10
Total EP 320
CAPAIAN 3.13%
(PMP)

REKOMENDASI

Membuat SK penanggung jawab mutu

Membuat Uraian tugas, wewenang penanggung jawab manajemen mutu

Membuat pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas


Membuat SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu
Membuat bukti komitmen bersama

Membuat rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas

Membuat bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan


manajemen
Membuat SOP Pertemuan tinjauan manajemen

Membuat rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen

Membuat pemahaman tentang peran masing-masing dalam pelayanan


mutu
Membuat keterlibatan sebagian pihak terkait dalam peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
Membuat notulen rapat yang menunjukkan penjarinangan inspirasi dan
inovasi dari pihak terkait

Membuat pengumpulan laporan kinerja dan analisis data kinerja


Membuat SOP audit internal
Membuat laporan hasil audit internal
Membuat laporan tindak lanjut temuan audit internal
Membuat SOP rujuan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil audit
internal

Membuat SOP untuk mendapat asupan pengguna tentang kinerja


puskesmas
Membuat survei untuk mengetahui kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi
Membuat ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

Membuat SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan


kinerja puskesmas
Mengadakan upaya pelaksanaan perbaiakan mutu dan kinerja
Membuat SOP tindakan korektif
Membuat SOP tindakan Prefentif
Membuat hasil tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai pada
manajemen mutu

Membuat penyusunan rencana kaji banding


Membuat penyusunan instrumen kaji banding
Membuat kegiatan kaji banding yang di laksanakan
Membuat analisis hasil kaji banding yang di laksanakan
Membuat penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding
Membuat tindak lanjut kaji banding
Membuat evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut, dan
manfaatnya
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : Langsa Timur
Kab./Kota : Langsa
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS
Maksimal
Tidak ada SOP/SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
EP 1 0 10
terhadap kegiatan UKM
Tidak ada kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/
EP 2 0 10
sasaran kegiatan UKM
Tidak ada catatan hasil analisi dan kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
EP 3 0 10
kegiatan UKM

EP 4 0 10 Tidak ada rencana kegiatan UKM yg ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok


EP 5 0 10
masyarakat, dan sasaran

EP 6 0 10 Tidak ada SOP/SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor

EP 7 0 10 Tidak ada rencana kegiatan UKM yg ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.1.2. SKOR
Maksimal
Tidak ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik ( asupan )
EP 1 0 10
pelaksanaan program kegiatan UKM
Tidak ada dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut
EP 2 0 10
terhdp hasil identifikasi umpan balik
Tidak ada SOP/SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan hasil
EP 3 0 10
pembahasan, tindak lanjut pembhasan

EP 4 0 10 Tidak ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM

Tidak adanya bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
EP 5 0 10
dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.1.3. SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb

EP 2 0 10 Tidak ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif


Tidak ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan
EP 3 0 10
masyarakat, sasaran kegiatan UKM,Lintas Program, dan lintas sektor
Tidak adanya rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
EP 4 0 10
hasil evaluasi
EP 5 0 10 Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.1. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan
EP 2 10 10 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
EP 3 10 10 Bukti pelaksanaan sosialisasi
EP 4 10 10 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
EP 5 10 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.2. SKOR
Maksimal
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan
EP 1 10 10
sasaran kegiatan UKM

EP 2 10 10 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

EP 3 0 10 Tidak ada bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepeda sasaran , lintas program,


EP 4 5 10
dan tidak ada lintas sektor terkait

EP 5 5 10 Adanya rencana tindak lanjut, dan Tidak adanya tindak lanjut hasil evaluasi

Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.3. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
EP 2 10 10
pelaksanaan program dan tindak lanjutnya
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program
EP 3 10 10
kegiatan UKM dengan masyarakat
EP 4 10 10 Hasil evaluasi terhadap akses
EP 5 0 10 Tidak adanya bukti tindak lanjut
Tidak adanya SOP/SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
EP 6 0 10 pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal( jika memang terjadi
perubahan jadwal)
Jumlah 40 60 66.67%

SKOR
KRITERIA 4.2.4. SKOR
Maksimal
Tidak adanya SOP/SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
EP 1 0 10 kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiata
UKM / masyarakat
Tidak adanya SOP/SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
EP 2 0 10 kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan
lintas sektor
EP 3 5 10 Sebahagian adanya SOP/SPO monitoring, hasil monitoring
EP 4 0 10 Tidak adanya SOP/SPO evaluasi, hasil evaluasi
EP 5 0 10 Tidak adanya bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Jumlah 5 50 10.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.5. SKOR
Maksimal
Tidak adanya hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
EP 1 0 10
UKM
Tidak adanya bukti pelaksanaan analisis masalh dan hambatan, rencana tindak
EP 2 0 10
lanjut
EP 3 0 10 Tidak adanya rencana tindak lanjut
EP 4 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 0 10 Tidak adanya evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR
Maksimal

Tidak adanya surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk
EP 1 0 10
menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Tidak adanya surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk
EP 2 0 10
umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM

EP 3 0 10 Tidak adanya bukti analisis keluhan


EP 4 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut
Tidak adanya bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
EP 5 0 10
lanjut teerhadap keluhan
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR
Maksimal
Tidak adanya SK kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
EP 1 0 10
kegiatan UKM

EP 2 0 10 Tidak adanya hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

EP 3 0 10 Tidak adanya hasil analisis indikator pencapaian kegiatan UKM


EP 4 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 0 10 Tidak adanya dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 125


Total EP 530
CAPAIAN 23.58%
n (UKMBS)

REKOMENDASI

Buat SOP/SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran


terhadap kegiatan UKM
Buat kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/
sasaran kegiatan UKM
Buat catatan hasil analisi dan kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Membuat Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari
KEMENKES
Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran

Membuat Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes

Tidak ada rencana kegiatan UKM yg ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Membuat kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik ( asupan )


pelaksanaan program kegiatan UKM
Membuat dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut
terhdp hasil identifikasi umpan balik
Membuat SOP/SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
hasil pembahasan, tindak lanjut pembhasan

Membuat bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM

Membuat adanya bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan
Membuat regulasi yang terkait dengan program, pedoman
penyelenggaraan program dari Kemenkes
Membuat hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Membuat bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM,Lintas Program, dan lintas sektor
Membuat adanya rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi

Adanya jadwal kegiatan, rencana program kegiatan


Adanya Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
Adanya Bukti pelaksanaan sosialisasi
Adanya Bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
Adanya Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Adanya bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok


masyarakat dan sasaran kegiatan UKM

Adanya bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Membuat bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait

Adanya bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepeda sasaran , lintas


program, dan membuat bukti evaluasi tentang pemberian informasi lintas
sektor terkait

Membuat rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut hasil evaluasi

Adanya jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas


Adanya rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya
Adanya jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan
program kegiatan UKM dengan masyarakat
adanya Hasil evaluasi terhadap akses
Membuat bukti tindak lanjut
Membuat SOP/SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal( jika memang
terjadi perubahan jadwal)

Membuat SOP/SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan


kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran
kegiata UKM / masyarakat
Membuat SOP/SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
Membuat SOP/SPO monitoring, hasil monitoring
Membuat SOP/SPO evaluasi, hasil evaluasi
Membuat bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Membuat hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan


UKM
Membuat bukti pelaksanaan analisis masalh dan hambatan, rencana tindak
lanjut
Membuat rencana tindak lanjut
Membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
Membuat evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

Membuat surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk


menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Membuat surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM

Membuat bukti analisis keluhan


Membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
Membuat bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
lanjut teerhadap keluhan

Membuat indikator dan target dari Dinas Kesehatan kabupaten/Kota

Membuat hasil analisis indikator pencapaian kegiatan UKM


Membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
Membuat dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : Langsa Timur


Kab./Kota : Langsa
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Tidak adanya SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM


EP 1 0 10
Puskesmas
EP 2 10 10 Adanya SK penetapan penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 3 0 10 Tidak adanya hasil analisis kompetensi
EP 4 0 10 Tidak adanya rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Tidak adanya SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program


EP 1 0 10
orientasi
Tidak adanya kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
EP 2 0 10
Kepala Puskesmas
Tidak adanya SOP/SPO dan bukti pelaksanaan orientasi (Laporan
EP 3 0 10
Pelaksanaan Orientasi)
Tidak adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 4 0 10
orientasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Adanya tujuan, sasaran dan tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan
EP 1 5 10
dalam kerangka acuan
Adanya bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
EP 2 5 10
kepada pelaksana, sasaran
Adanya hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,
EP 3 5 10
sasaran dan tata nilai
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Adanya SOP/SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan


EP 2 0 10 Tidak adanya kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
Adanya bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
EP 3 10 10
pembinaan
Tidak adanya kerangka acuan, tahapan, adanya jadwal kegiatan UKM, dan
EP 4 5 10
bukti sosialisasi

EP 5 5 10 Adanya bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektoral

Tidak adanya kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
EP 6 0 10
lintas sektor
Adanya bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan koordinasi
EP 7 5 10
lintas program dan sektor
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

Tidak adanya hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat


EP 1 0 10
akibat kegiatan UKM
EP 2 0 10 Tidak adanya hasil analisis resiko
EP 3 0 10 Tidak adanya rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
Tidak adanya rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko
EP 4 0 10
dengan bukti pelaksanaan
Tidak adanya hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
EP 5 0 10
risiko
EP 6 0 10 Tidak adanya bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

Tidak adanya SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab


EP 1 0 10
UKM dan pelaksana
Tidak adanya rencana, kerangka acuan, SOP/SPO pemberdayaan
EP 2 0 10
masyarakat
Tidak adanya SOP/SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD,
EP 3 0 10
dan hasil SMD
Tidak adanya SOP/SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
EP 4 0 10
Puskesmas
Tidak adanya bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber
EP 5 0 10
swadaya masyarakat
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

EP 2 0 10 Tidak adanya RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

EP 3 10 10 Adanya RUK dan RPK


EP 4 0 10 Tidak adanya kerangka acuan kegiatan tiap UKM
EP 5 10 10 Adanya jadwal kegiatan tiap UKM
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya hasil kajian kebutuhan masyarakat


EP 2 0 10 Tidak adanya hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Tidak adanya hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan
EP 3 0 10
sasaran
EP 4 10 10 adanya RPK Puskesmas
Tidak adanya jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan
EP 5 0 10
masyarakat/sasaran
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya hasil monitoring

EP 2 0 10 Tidak adanya SOP/SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring


Tidak adanya SOP/SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
EP 3 0 10
rekomendasi hasil
EP 4 10 10 Adanya hasil penyesuaian rencana
EP 5 0 10 Tidak adanya SOP/SPO perubahan rencana
EP 6 10 10 Adanya dokumentasi hasil monitoring
EP 7 0 10 Tidak adanya dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Adanya dokumen uraian tugas penanggung jawab


EP 2 10 10 Adanya dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 5 10 Adanya isi dokumen uraian tugas
EP 4 10 10 Adanya isi dokumen uraian tugas
EP 5 10 10 Adanya bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP 6 10 10 Adanya bukti pendistribusian uraian tugas

EP 7 10 10 Adanya bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program

Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas


EP 2 0 10 Tidak adanya hasil monitoring
EP 3 0 10 Tidak adanya bukti tindak lanjut
EP 4 0 10 Tidak adanya bukti tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

Tidak adanya SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,


EP 1 0 10
SOP/SPO kajian ulang uraian

EP 2 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang

EP 3 0 10 Tidak adanya uraian tugas yang direvisi


EP 4 0 10 Tidak adanya ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

EP 2 10 10 Adanya uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas

EP 3 0 10 Tidak adanya uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas

Tidak adanya kerangka acuan program memuat peran lintas program dan
EP 4 0 10
lintas sektor

EP 5 10 10 Adanya bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

Tidak adanya SK kepala Puskesmas dan SOP/SPO mekanisme komunikasi


EP 1 0 10
dan koordinasi program
Tidak adanya bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
EP 2 0 10
sektor
EP 3 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan koordinasi
Tidak adanya hasil evaluasi, RTL, dan tindak lanjut terhadap koordinasi
EP 4 0 10
lintas program dan sektor
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

Tidak adanya SK Kepala Puskesmas, SOP/SPO pengelolaan dan


EP 1 0 10
pelaksanaan UKM Puskesmas

EP 2 0 10 Tidak adanya panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP/SPO

Tidak adanya SOP/SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan


EP 3 0 10
pengendalian
Tidak adanya SOP/SPO dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
EP 4 0 10
UKM Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

Tidak adanya SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan


EP 1 0 10
pelaksanaanUKM Puskesmas

EP 2 0 10 Tidak adanya SOP/SPO monitoring , jadwal dan pelaksanaan monitoring

EP 3 0 10 Belum memahami kebijakan dan prosedur monitoring


EP 4 0 10 Tidak adanya hasil monitoring
EP 5 0 10 Tidak adanya hasil evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya SK evaluasi kinerja UKM


EP 2 0 10 Tidak adanya SOP/SPO evaluasi kinerja

EP 3 0 10 Belum memahami terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja

EP 4 0 10 Tidak adanya SOP/SPO evaluasi kinerja, hasil evaluasi


Tidak adanya hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
EP 5 0 10
UKM Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Tidak adanya SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan


EP 1 0 10
program kegiatan UKM
Tidak adanya hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak
EP 2 0 10
lanjut hasil monitoring
EP 3 0 10 Tidak adanya dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana


EP 2 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan kajian
EP 3 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 0 10 Tidak adanya dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

EP 5 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja


Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya hasil penilaian kinerja


Tidak adanya kerangka acuan, SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja,
EP 2 0 10
bukti pelaksanaan pertemuan

EP 3 0 10 Tidak adanya bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas akesehatan Kota

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya SK hak dan kewajiban sasaran


EP 2 0 10 Tidak adanya SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

Tidak adanya SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM


EP 1 0 10
Puskesmas
Belum memahami terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam
EP 2 0 10
penyelenggaraan UKM Puskesmas
Tidak adanya pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
EP 3 0 10
penyelenggaraan Ukm puskesmas
EP 4 0 10 Tidak adanya tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 190


Total EP 1010
CAPAIAN 18.81%
asyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI

Buat SK persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM


Puskesmas

Buat hasil analisis kompetensi


Buat rencana peningkatan kom petensi

Buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program


orientasi
Buat kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Buat SOP/SPO dan bukti pelaksanaan orientasi (Laporan
Pelaksanaan Orientasi)

Buat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi


Buat kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan

Buat kerangka acuan, tahapan

Buat kerangka acuan program memuat peran lintas program dan


lintas sektor

Buat hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat


akibat kegiatan UKM
Buat hasil analisis resiko
Buat rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
Buat rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko
dengan bukti pelaksanaan
Buat hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko
Buat bukti pelaporan dan tindak lanjut

Buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab


UKM dan pelaksana
Buat rencana, kerangka acuan, SOP/SPO pemberdayaan masyarakat

Buat SOP/SPO pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD,


dan hasil SMD
Buat SOP/SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas
Buat bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber
swadaya masyarakat

Buat RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

Buat RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

Buat kerangka acuan kegiatan tiap UKM

Buat hasil kajian kebutuhan masyarakat


Buat hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Buat hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan
sasaran

Buat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan usulan


masyarakat/sasaran

Buat hasil monitoring

Buat SOP/SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring


Buat SOP/SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil

Buat SOP/SPO perubahan rencana

Buat dokumentasi proses dan hasil pembahasan

Buat hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas


Buat hasil monitoring
Buat bukti tindak lanjut
Buat bukti tindak lanjut

Buat SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,


SOP/SPO kajian ulang uraian

Buat bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang

Buat uraian tugas yang direvisi


Buat ketetapan hasil revisi uraian tugas
Buat hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

Buat uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas

Buat kerangka acuan program memuat peran lintas program dan


lintas sektor

Buat SK kepala Puskesmas dan SOP/SPO mekanisme komunikasi


dan koordinasi program

Buat bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

Buat bukti pelaksanaan koordinasi


Buat hasil evaluasi, RTL, dan tindak lanjut terhadap koordinasi lintas
program dan sektor

Buat SK Kepala Puskesmas, SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan


UKM Puskesmas

Buat panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP/SPO

Buat SOP/SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan


pengendalian
Buat SOP/SPO dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip UKM
Puskesmas
Buat SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas

Buat SOP/SPO monitoring , jadwal dan pelaksanaan monitoring

Pahami kebijakan dan prosedur monitoring


Buat hasil monitoring
Buat hasil evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring

Buat SK evaluasi kinerja UKM


Buat SOP/SPO evaluasi kinerja

Pahami terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja

Buat SOP/SPO evaluasi kinerja, hasil evaluasi


Buat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas

Buat SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program


kegiatan UKM
Buat hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
hasil monitoring
Buat dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

Buat bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana


Buat bukti pelaksanaan kajian
Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut
Buat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

Buat bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja

Buat hasil penilaian kinerja


Buat kerangka acuan, SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan

Buat bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas akesehatan Kota

Buat SK hak dan kewajiban sasaran


Buat SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

Buat SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM


Puskesmas
Pahami terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas
Buat pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan Ukm puskesmas
Buat tindak lanjut
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Langsa Timur


Kab./Kota : Langsa
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS
Maksimal
EP 1 10 10 Adanya Dokumen kegiatan penggalangan komitmen
EP 2 0 10 Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai pengelolaan &
EP 3 0 10
pelaksanaan kegiatan

EP 4 5 10 Ada pemahaman thd kebijakan dan tata nilai

EP 5 0 10 Tidak Adanya rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut


Tidak adanya bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan lintas
EP 6 0 10
program dan sektoral
Jumlah 15 60 25.00%

SKOR
KRITERIA 6.1.2. SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 Tidak adanya bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

EP 2 10 10 Adanya Indikator Penilaian kinerja dan hasil hasilnya


Tidak adanya Bukti komitmen utk meningkatkan kinerja secara
EP 3 0 10
berkesinambungan

EP 4 0 10 Tidak adanya Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

EP 5 0 10 Tidak adanya bukti pelaksanaan perbaikan kinerja


Jumlah 10 50 20.00%

SKOR
KRITERIA 6.1.3. SKOR
Maksimal
Tidak adanya Bukti pelaksanaan pertemuan monev kinerja yg melibatkan
EP 1 0 10
lintas program dan lintas sektor
EP 2 0 10 Tidak adanya Bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor

Tidak adanya bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor


EP 3 0 10
penyusunan rencana perbaikan kinerja
Tidak adanya bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam
EP 4 0 10
Pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 6.1.4. SKOR
Maksimal
Tidak adanya panduan dan Instrumen Survey,bukti pelaksanaan survey
EP 1 0 10
utk masukan dari sasaran
Tidak Adanya Bukti Pelaksanaan pertemuan dengan Toma, LSM, dan
EP 2 0 10
sasaran kegiatan UKM
Tidak Adanya Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
EP 3 0 10
kinerja,program kgtn UKM

EP 4 0 10 Tidak adanya bukti keterlibatan dalam pelaksanaan Perbaikan Kinerja

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 6.1.5. SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SK , SOP/SPO Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

EP 2 0 10 Tidak ada Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja


Tidak ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke Lintas program
EP 3 0 10
dan lintas sektor
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 6.1.6. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 Tidak adanya rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 2 0 10 Tidak ada Instumen kaji Banding
EP 3 0 10 Tidak Adanya Laporan pelaksanaan kaji banding
Tidak Adanya rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
EP 4 0 10
berdasarkan hasil kaji banding
EP 5 0 10 Tidak adanya laporan pelaksanaan perbaikan
EP 6 0 10 Tidak adanya Evaluasi kegiatan kaji banding
EP 7 0 10 Tidak adanya hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kgtn kaji banding

Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 25
Total EP 290
CAPAIAN 4.55%
M).

REKOMENDASI

Buat SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan Kinerja


Buat SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
Di perlukan pemahaman yang komplek terhadap kebijakan dan tata
nilai
Buat rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut
Diperlukan Inovasi Program kegiatan berdasarkan masukan lintas
program dan lintas sektoral

Buat pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

Buat Komitmen peningkatan kinerja

Buat Perbaikan Kinerja berdasarkan hasil monitoring

Buat Bukti Pelaksanaan perbaikan kinerja

Buat bukti pelaksanaan pertemuan monev


Buat bukti saran inovatif

melibatkan Lintas Program dan lIntas Sektor dalam penyusunan


rencana perbaikan kinerja
melibatkan Lintas Program dan lIntas Sektor dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja

Perlu adanya panduan dan instrumen survey dan bukti pelaksanaan


survey

Perlu adanya bukti Pelaksanaan pertemuan

Perlu adanya Bukti Keterlibatan dalam penyusunan rencana


perbaikan kinerja, program kgtn UKM

Perlu adanya bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikn kinerja

Buat SK, SOP/SPO Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

Buat Dokumentasi

Buat sosialisasi

Buat rencana untuk kaji banding


Buat Instrumen Kaji Banding
Buat laporan pelaksanaan kaji banding

Buat rencana Perbaikan

Buat Laporan pelaksanaan perbaikan


Buat Hasil Evaluasi kegiatan kaji banding
Buat hsil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Langsa Timur
Kab./Kota : Langsa
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 7.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS
Maksimal
EP 1 10 10 SOP Pendaftaran nya belum lengkap
EP 2 5 10 Tidak ada alur pendaftaran
EP 3 5 10 SOP belum lengkap
EP 4 10 10 Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang di tetapkan
EP 5 0 10 Tidak ada di lakukan survei
EP 6 0 10 Tidak Ada
EP 7 5 10 Tidak ada
Jumlah 35 70 50.00%

SKOR
KRITERIA 7.1.2. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 Media Informasi
EP 2 5 10 Proses pemberian informasi belum lengkap
EP 3 5 10 SOP/SOP penyampain informasi ketersedian informasi lain belum ada
EP 4 5 10 Proses pemberian informasi belum sempurna
EP 5 0 10 Proses pemberian informasi belum sempurna
EP 6 0 10 Proses pemberian informasi belum sempurna
Jumlah 25 60 41.67%

SKOR
KRITERIA 7.1.3. SKOR
Maksimal

EP 1 10 10 Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien di buat

EP 2 0 10 Proses pendaftaran pasien di buat

EP 3 5 10 Pelaksanaan penyampain informasi tentang hak dan kewajiban pasien


Pendaftaran di lakukan oleh petugas yang terlatih dengan
EP 4 5 10
memperhatiakn hak-hak pasien/keluarga pasien

EP 5 0 10 Terdapat kreteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran


Petugas bekerja dengan efisien ramah dan responsif terhadap kebutuhan
EP 6 5 10
pelanggan
Proses koordinasi dan komunikasi,pelaksanaan komunikasi dan
EP 7 5 10
koordinasi antar unit termasuk rujukan
Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan kewajiban
EP 8 5 10
pasien/keluarga
Jumlah 35 80 43.75%

SKOR
KRITERIA 7.1.4. SKOR
Maksimal
Tidak tersedia tahapan dan prosedur layanan klinis yang di pahami oleh
EP 1 0 10
petugas
EP 2 0 10 Tidak ada pemberian informasi tentang alur pelayan klinis
Tidak lengkap daftar jenis pelayan dipuskesmas beserta jadwal
EP 3 5 10
pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin
EP 4 0 10
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan diagnostik)
Jumlah 5 40 12.50%

SKOR
KRITERIA 7.1.5. SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada proses identifikasi hambatan bahasa budaya dan kebiasaan

EP 2 0 10 Tidak ada prosedur untuk mengatasi hambatan

EP 3 0 10 Tidak ada pelaksanaan untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan


Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 7.2.1. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 Belum ada prosedur pengkajian awal yang paripurna
EP 2 0 10 Proses kajian awal medis dan keperawatan belum sempurna
EP 3 0 10 Belum ada observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian asuhan

Tidak ada prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi


EP 4 0 10
pemulangan yang tidak perlu
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 7.2.2. SKOR
Maksimal

EP 1 5 10 Pelaksanaan SOP/SPO kelengkapan catatan dalam rekam medis pasien


EP 2 5 10 Pelaksanaan SOP/SPO belum sempurna
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang untuk menjamin
EP 3 10 10
perolehan dan manfaat informasi
Jumlah 20 30 66.67%

SKOR
KRITERIA 7.2.3. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 Proses pelaksanaan Triase di Gawat Darurat
EP 2 10 10 Ada pelaksanaan pelatihan Unit Gawat Darurat
Ada proses pelaksanaan Triase di Unit Gawat Darurat dan Pemilihan
EP 3 10 10
pasien berdasarkan Triase
Ada proses stabilisasi pasien sebelum di rujuk proses komunikasi ke
EP 4 5 10
fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan
Jumlah 35 40 87.50%

SKOR
KRITERIA 7.3.1. SKOR
Maksimal

EP 1 10 10 Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan


EP 2 0 10 Tidak ada pelaksanaan kajian pasien secara tim bila di perlukan
EP 3 0 10 Tidak ada pelaksanaan layanan klinis sesuia pendelegasian wewenang

Ada petugas yang di beri kewenangan telah mengikuti pelatihan yang


EP 4 10 10
memadai
Jumlah 20 40 50.00%

SKOR
KRITERIA 7.3.2. SKOR
Maksimal
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk
EP 1 5 10
melakukan pengkajian awal
EP 2 10 10 Jaminan Kualitas terhadap Peralatan di tempat pelayanan
Peralatan dan sarana peleyanan yang di gunakan menjamin keamanan
EP 3 10 10
pasien dan petugas
Jumlah 25 30 83.33%

SKOR
KRITERIA 7.4.1. SKOR
Maksimal
Kebijakan dan prosedur yang jelas menyusun rencana layanan medis dan
EP 1 0 10
layanan terpadu secara tim

EP 2 5 10 Sebahagian petugas mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut

EP 3 5 10 Evaluasi kesesuian pelaksanaan rencana terapi dan rencana asuhan

Tindak lanjut jika terjadi ketidak sesuain antara rencana layanan dengan
EP 4 0 10
kebijakan dan prosedur
EP 5 0 10 Lakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan hasil dan tindak lanjut
Jumlah 10 50 20.00%

SKOR
KRITERIA 7.4.2. SKOR
Maksimal
Petugas kesehatan atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam
EP 1 5 10
menyusun rencana layanan
Rencana di susun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang
EP 2 0 10
ingin di capai
Rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
EP 3 0 10
biologis,psikologis,sosial,spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 4 0 10 Pasien dan keluarga di perbolehkan memilih tenaga/profesi kesehatan


Jumlah 5 40 12.50%

SKOR
KRITERIA 7.4.3. SKOR
Maksimal
Layanan di lakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang di
EP 1 0 10
inginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien
EP 2 0 10 Rencana layanan tersebut di susun dengan rencana yang jelas
Rencana layanan tersebut di susun dengan mempertimbangkan efisiensi
EP 3 0 10
pemanfaatan sumber daya manusia
Mempertimbangkan resiko yang mungkin terjadi pada pasien sejak awal
EP 4 5 10
dalm menyusun rencana

EP 5 5 10 Menginformasikan efek samping dan resiko pengobatan


EP 6 0 10 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 0 10 rencana layanan pendidikan / penyuluhan pasien
Jumlah 10 70 14.29%

SKOR
KRITERIA 7.4.4. SKOR
Maksimal
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
EP 1 10 10
medis/pengobatan yang beresiko
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang
EP 2 10 10
beresiko
EP 3 5 10 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 5 10 Pelaksanaan informed consent di dokumentasikan

EP 5 5 10 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent


Jumlah 35 50 70.00%

SKOR
KRITERIA 7.5.1. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 Tersedia Prosedur rujukan yang jelas
EP 2 10 10 Proses rujukan di lakukan berdasarkan kebutuhan pasien
EP 3 10 10 tersedia prosedur mempersiapkan pasien untuk di rujuk
EP 4 0 10 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
Jumlah 30 40 75.00%

SKOR
KRITERIA 7.5.2. SKOR
Maksimal
Informasi tentang rujukan di sampaikan dengan cara yang mudah di
EP 1 10 10
fahami oleh pasien

EP 2 10 10 Informasi alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,kapan rujukan di lakukan

Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan


EP 3 5 10
asuahn
Jumlah 25 30 83.33%
SKOR
KRITERIA 7.5.3. SKOR
Maksimal
Informasi atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan tujuan
EP 1 10 10
rujukan
EP 2 10 10 Resume klinis memuat kondisi pasien
EP 3 10 10 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan yang telah di lakukan
EP 4 10 10 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan layanan tersebut
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.5.4. SKOR
Maksimal
Selama proses rujukan secara langsung pasien di monitor oleh staf yang
EP 1 5 10
kompeten

EP 2 5 10 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuia kondisi pasien


Jumlah 10 20 50.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.1. SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
EP 2 0 10 penyusunan dan rencana layanan
Layanan di laksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
EP 3 5 10
berlaku
EP 4 5 10 Layanan di berikan sesuai dengan rencana layanan
EP 5 10 10 Layanan di berikan kepada pasien di dokementasikan
Perubahan rencana layanan di lakukan berdasarkan perkenbangan
EP 6 10 10
pasien
EP 7 10 10 Perubahan tersebut di catat dalam rekam medis

Tindakan medis pasien atau keluarga memperoleh informasi sebelum


EP 8 10 10
memberikan persetujuandi tuangkan dalam informed consent

Jumlah 55 80 68.75%

SKOR
KRITERIA 7.6.2. SKOR
Maksimal
Kasus -kasus Gawat Darurat dan beresiko tinggi yang biasa terjadi di
EP 1 10 10
identifikasi
EP 2 10 10 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
EP 3 10 10 Kebijakan penanganan pasien beresiko tinggi
Kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain apabila tidak tersedia
EP 4 5 10
pelayan gawat darurat 24 Jam
EP 5 5 10 Pelaksanaan kewaspadaan Universal
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.3. SKOR
Maksimal
Penanganan penggunaan dan pemberian obat / cairan intra vena di
EP 1 10 10
arahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2 10 10 pelaksanaan pemberian oabt / cairan intra vena


Jumlah 20 20 100.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.4. SKOR
Maksimal

EP 1 5 10 Tidak ada indikator untuk memantau dan menilai layanan klinis

Tidak ada indikator untuk memantau dan menilai dengan menggunakan


EP 2 5 10
indikator yang di tetapkan
tersedia data yang di butuhkan untuk mengetahui pencapain pelayanan
EP 3 10 10
klinis
EP 4 5 10 proses analisis pencapain indikator
EP 5 5 10 Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA 7.6.5. SKOR
Maksimal
Tidak tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan
EP 1 5 10
pasien
Tidak tersedia kebijakan dan prosedur untuk menangani dan
EP 2 5 10
menindaklanjuti keluhan Tersebut
EP 3 5 10 Keluhan pasien dan keluarga pasien di tindak lanjuti
EP 4 5 10 Buat dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien
Jumlah 20 40 50.00%
SKOR
KRITERIA 7.6.6. SKOR
Maksimal
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pemulangan yang
EP 1 5 10
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan
EP 2 5 10
pelayanan
EP 3 0 10 Pelaksanaan pelayanan yang menjamin kesinambungan
Jumlah 10 30 33.33%

SKOR
KRITERIA 7.6.7. SKOR
Maksimal
Pelaksanaan pemberian Informasi tentang hak menolak dan tidak
EP 1 5 10
melanjutjan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekwensi keputusan untuk
EP 2 5 10
menolak dan melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan
EP 3 5 10
dengan keputusan tersebut
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedia nya alternatif
EP 4 5 10
pelayanan dan pengobatan
Jumlah 20 40 50.00%

SKOR
KRITERIA 7.7.1. SKOR
Maksimal
Tersedia pelayanan anastesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
EP 1 5 10
puskesmas
Pelayanan anastesi lokal dan sedasi di lakukan oleh tenaga kesehatan
EP 2 5 10
yang berkopenten
EP 3 10 10 Pemberian anastesi lokal dan sedasi
EP 4 10 10 Monitoring pasien selama pemberian anastesi lokal dan sedasi

pencatatan dan pemberian anastesi lokal dan sedasi dan tehknik


EP 5 10 10
pemberian anastesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
Jumlah 40 50 80.00%

SKOR
KRITERIA 7.7.2. SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 Kajian sebelum melakukan Pembedahan Minor Dokter GIGI
EP 2 5 10 Dokter gigi melakukan pembedahan minor berdasarkan hasil kajian
Dokter gigi menjelaskan resiko ,manfaat,komplikasi potensial,dan
EP 3 5 10
alternatif pasien
EP 4 5 10 Mendapat kan persetujuan pasien sebelum tindakan
EP 5 5 10 Pembedahan di lakukan berdasarkan prosedur yang di tetapkan
EP 6 5 10 Laporan/catatan di tulis dalam rekam medis
EP 7 5 10 Status fisiologi pasien dimonitor setelah pembedahan
Jumlah 35 70 50.00%

SKOR
KRITERIA 7.8.1. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 Penyusunan dan pelaksanaan layanan penyuluhan
EP 2 0 10 Pedoman / materi penyuluhan kesehatan
Tidak tersedia metode dan media penyuluhan pendidikan kesehatan bagi
EP 3 0 10
pasien dan keluarga pasien
Di lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampain informasi kepada
EP 4 0 10
pasien
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 7.9.1. SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 Makanan atau nutrisi untuk pasien secara reguler
EP 2 0 10 Makanan di catat dan di pesan sebelum di berikan
EP 3 0 10 Status gizi dan kebutuhan pasien
Disediakan Variasi pilihan makanan dengan kondisi dan kebutuhan
EP 4 0 10
pasien
EP 5 5 10 Diberikan Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet
Jumlah 10 50 20.00%

SKOR
KRITERIA 7.9.2 SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 Makanan di siapakan secara yang baku mengurangi resiko kontaminasi


EP 2 5 10 Makanan di simpan secara baku
EP 3 0 10 Distribusi makanan secara tepat waktu
Jumlah 5 30 16.67%

SKOR
KRITERIA 7.9.3. SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 Prosedur pemulangan dan tindan lanjut pasien
EP 2 5 10 Penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

SKOR
KRITERIA 7.10.1. SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 tersedia prosedur pemulangan/tindak lanjut
EP 2 10 adanya penangung jawab dalam proses pemulangan

EP 3 10 tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan


EP 4 5 10 tindak lanjut terhadap umpan balik pasien yg dirujuk,rekomendasi
EP 5 5 10 tersedia prosedur dan alterntif penanganan pasien yg perlu tindak lanjut
Jumlah 15 50 30.00%

SKOR
KRITERIA 7.10.2. SKOR
Maksimal
informasi yg dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan
EP 1 5 10 petugas kepada pasien/keluarga pasien pada pemulangan/jika dilakukan
rujukan
EP 2 10 petugas mengetahui info yang disampaikan dipahami pasien
EP 3 10 evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
Jumlah 5 30 16.67%

SKOR
KRITERIA 7.10.3. SKOR
Maksimal
EP 1 10 identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses rujukan
jika twrsedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan
EP 2 5 10 rujukan,pasien diberi info yg memadai dan diberi kesempatan untuk
memilih sarana pelayanan yg di inginkan
EP 3 10 kritera rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 10 dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 675


Total EP 1510
CAPAIAN 44.70%
(LKPP).

REKOMENDASI
SOP di sempurnakan
Di buat bagan alur pendaftaran
SOP di sempurnakan

Pelaksanaan survei dan SOP di Buat


Hasil survei dan tindak lanjut di laksanakan
Di buat SOP/SPO identifikasi pasien

Media informasi di adakan


Proses pemberian informasi Di sempurnakan
Buat SOP/SPO Penyampaian Informasi
Di buat Proses pemberian informasi
Buat MOU dengan tempat rujukan
Buat MOU dengan tempat rujukan

Proses Pemberian Informasi di buat berdasarkan UU No.36/2009


Tentang Kesehatan UU No.44/2009 tentang puskesmas

Proses Pemberian Informasi di buat berdasarkan UU No.36/2009


Tentang Kesehatan UU No.44/2009 tentang puskesmas

SOP/SPO penyampain hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan


petugas
Persyaratan kompetensi petugas pola ketenagaan dan kesesuain
terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan,pelatihan
yang di ikuti
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Buat SOP/SPO Pendaftaran

Buat SOP/SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan


unit-unit penunjang terkait
Buat sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien(brosur/poster) maupun petugas

Buat SOP/SPO alur pelayanan pasien


Buat SOP/SPO alur pelayanan pasien
Pengadan Brosur papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Buat perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untu rujukan
klinis dan diagnostik

Buat identifikasi hambatan bahasa,budaya kebiasaan dan


penghalang lain
Bukti ada nya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan
Bukti ada nya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan

Buat SOP/SPO pengkajian awal klinis


Pessyaratan kopetensi pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberian pelayanan klinis
Buat SOP/SPO pelayan medis SOP/SPO asuahan keperawatan

Buat SOP/SPO pelayanan medis

Buat Sop/Spo kajian awal Yang memuat informasi Apa Saja


Buat Sop/Spo kajian awal Yang memuat informasi Apa Saja
Pelaksanaan komunikasi kepada petugas / unit terkait

SOP/SPO triase tidak ada


Pelatihan petugas Unit Gawa Darurat
SOP/SPO triase sudah ada

SOP/SPO Rujukan Pasien Emergensi

Persyaratan Kompetensi,pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan


yang memberikan pelayanan klinis
Buat Sop/SPO pembentukan tim inter profesi secara tim
SOP/SPO pendelegasian wewenang

Persyaratan pelatihan yang harus di ikuti dan pemenuhan nya untuk


tenaga profesional
Standar peralatan klinis belum tersedia secara sempurna
Pemeliharaan sesuia SOP/SPO
SOP/SPO Sterilisasi Peralatan

Buat SOP/SPO penyusunan rencana layanan medis dan SOP/SPO


penyusunan layanan terpadu
Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
layanan medis dan layanan terpadu

Buat SOP/SPO Evaluasi Klinis

Hasil Evaluasi, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi


Hasil Evaluasi, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Menjelaskan,menerima reaksi pasien

Menjelaskan,menerima reaksi pasien dan memutuskan bersama


pasien

Buat Rencana layanan,proses penyusunan rencana layanan

Buat SK Kepala Puskesmas Tentang Hak dan kewajiban pasien untuk


memilih tenaga kesehatan

Buat SOP/SPO Layanan terpadu


Buat SOP/SPO Layanan terpadu
Buat SOP/SPO Layanan terpadu
Buat SOP/SPO Layanan terpadu

SOP/SPO pemberiaan informasi tentang efek samping dan resiko


pengobatan
Buat Rekam Medis
Buat SOP/SPO pendidikan/penyuluhan pasien

SOP/SPO informed consent

Form informed consent


SOP/SPO informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

SOP/SPO informed consent

SOP/SPO Rujukan
SOP/SPO Rujukan
SOP/SPO persiapan pasien Rujukan
SOP/SPO Rujukan

SOP/SPO Rujukan

SOP/SPO Rujukan

MOU dengan fasilitas kesehatan lain


SOP/SPO Rujukan resume klinis
Resume klinis pasien Rujukan
Resume klinis pasien Rujukan
Resume klinis pasien Rujukan

SOP/SPO Rujukan

Bukti persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring

SOP/SPO pelayanan klinis


Buat proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
Proses pelaksanaan layanan
Proses pelaksanaan layanan
Ada rekam medis
Ada rekam medis
Ada rekam medis

Ada rekam medis

Ada Daftar Kasus-kasus gawat darurat/Beresiko tinggi yang biasa di


tangani
Kebijakan dan SOP/SPO penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan dan SOP/SPO penanganan pasien beresiko tinggi
Buat MOU Kerjasama
Panduan SOP/SPO kewaspadaan universal

SK Kepala Puskesmas ,SOP/SPO penggunaan dan pemberian obat dan


cairan intra vena

Rekam medis pasien pencatatan pemberian obat / cairan intra vena

Buat daftar indikator klinis yang di gunakan untuk pemantaun dan


evaluasi layanan klinis

Buat pelaksanaan indikator yang di tetapkan

Ada data hasil monitoring dan evaluasi


Buat data analisis hasil monitoring dan evaluasi
Buat data tindak lanjut

SOP/SPO Identifikasi dan penanganan keluhan

SOP/SPO Identifikasi dan penanganan keluhan


Hasil identifikasi keluhan analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi analisis dan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas SOP/SPO Layanan klinis

SK Kepala Puskesmas SOP/SPO Layanan klinis


Buat pelaksanaan pelayanan yang berkesinambungan

SK kepala Puskesmas SOP/SPO Tentang penolakan pasien atau tidak


melanjut kan pengobatan
SK kepala Puskesmas SOP/SPO Tentang penolakan pasien atau tidak
melanjut kan pengobatan
SK kepala Puskesmas SOP/SPO Tentang penolakan pasien atau tidak
melanjut kan pengobatan
SK kepala Puskesmas SOP/SPO Tentang penolakan pasien atau tidak
melanjut kan pengobatan

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat di lakukan di puskesmas

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai wewenang


melakukan sedasi
SOP/SPO pemberian anastesi lokal dan sedasi di puskesmas
Bukti pelaksanaan Monitoring status psikologi pasien selama
pemberian anastesi lokal dan sedasi

Rekam Medis

Catatan pada rekam medis sebelum pembedahan


SOP/SPO Tindakan pembedahan
SOP/SPO Tindakan pembedahan
SOP/SPO Informed consent
SOP/SPO Tindakan pembedahan
SOP/SPO Tindakan pembedahan
SOP/SPO Tindakan pembedahan

Sop/SPO Pelaksanaan Penyuluhan Pasien


Panduan penyuluhan pasien
Panduan penyuluhan pasien

Hasil evaluasi terhadap efektivitas

SOP/SPO Penyiapan nutrisi


SOP/SPO Penyiapan nutrisi
SOP/SPO Penyiapan nutrisi
SOP/SPO Penyiapan nutrisi
SOP/SPO Penyiapan nutrisi

SOP/SPO Penyiapan makanan


SOP/SPO Penyiapan makanan
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan

SOP/SPO Pemulangan Pasien dan tindak lanjut pasien


SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut


bukti umpan balik,SOP tindak lanjut terhadap umpan balik
SOP alternatif penanganan pasien yang perlu rujukan tapi tidak
mungkin dilakukan

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,SOP rujukan

SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi,bukti


evaluasi dan tindak lanjut

SOP transportasi rujukan

SOP rujukan

SOP rujukan,kriteria pasien yg perlu/harus dirujuk


SOP rujukan,form persetujuan rujukan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Langsa Timur


Kab./Kota : Langsa
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 8.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS
Maksimal
EP 1 5 10 Ada SOP jenis pemeriksaan lab, SK dan brosur tidak ada
Ada ketentuan jam buka pelayanan dan tenaga laboratorium yang
EP 2 10 10
kompeten

EP 3 10 10 petugas laboratorium di puskesmas adalah analis laboratorium

EP 4 10 10 yang membaca hasil interpretasi hasil lab adalah analis


Jumlah 35 40 87.50%

SKOR
KRITERIA 8.1.2. SKOR
Maksimal

Ada SOP pengambilan specimen, tidak ada SK dan SOP permintaan


EP 1 5 10
pemeriksaan, penerimaan specimen dan penyimpanan specimen

EP 2 10 10 Ada SOP pemeriksaan laboratorium


Tidak ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab,
EP 3 5 10
hasil dan tidak lanjut pemantauan

EP 4 5 10 hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

EP 5 0 10 Tidak ada SK dan SOP Pelayanan di luar jam kerja


EP 6 0 10 Tidak ada SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
EP 7 5 10 Tidak ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja

EP 8 5 10 Tidak ada SOP penggunaan APD dan pemantauan penggunaan APD

Tidak ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan pengolahan


EP 9 0 10
limbah hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 5 10 Tidak ada SOP pengelolaan reagen
EP 11 0 10 Tidak ada SOP pengelolaan limbah
Jumlah 40 110 36.36%

SKOR
KRITERIA 8.1.3. SKOR
Maksimal
Tidak ada SK ketepatan waktu penyampaian hasil lab dan hasil lab
EP 1 0 10
untuk pasien urgen
Tidak ada SOP ketepatan waktu penyampaian hasil lab dan hasil lab
EP 2 0 10
untuk pasien urgen
EP 3 10 10 Hasil pelaporan hasil pemeriksaan lab tepat waktu
Jumlah 10 30 33.33%

SKOR
KRITERIA 8.1.4. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 Tidak SOP pelaporan hasil lab yang kritis, rekam medis
EP 2 0 10 Tidak ada SOP penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes.
Tidak ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, rekam
EP 3 5 10
medis ada dicatat di kartu/status pasien
EP 4 10 10 Ada pencatatan dan pelaporan hasil lab di status pasien
Tidak ada SOP monitoring, hasil monitoring dan rapat mengenai
EP 5 0 10
monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Jumlah 15 50 30.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.5. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 Tidak ada SK jenis reagensia yang harus ada di puskesmas
EP 2 0 10 Tidak ada SK menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
EP 3 0 10 Tidak ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Tidak ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi
EP 4 0 10
dan tindak lanjut
EP 5 0 10 Tidak ada SOP pelabelan
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.6. SKOR
Maksimal
Tidak ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
EP 1 0 10
lab
EP 2 5 10 Ada form laporan hasil pemeriksaan lab untuk rawat inap
EP 3 5 10 Ada form laporan hasil pemeriksaan lab untuk rawat inap
Tidak ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan
EP 4 0 10
tindak lanjut
Jumlah 10 40 25.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.7. SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 Tidak ada SK dan SOP pengendalian mutu lab
EP 2 5 10 Tidak ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 3 0 10 Tidak ada bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 4 5 10 Tidak ada SOP perbaikan dan bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 0 10 Tidak ada SK tentang PME, hasil PME
EP 6 5 10 Tidak ada SOP rujukan lab

EP 7 0 10 Tidak ada SOP PMI dan PME dan bukti dokumentasi PMI/ PME

Jumlah 20 70 28.57%

SKOR
KRITERIA 8.1.8. SKOR
Maksimal
Tidak ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab dan
EP 1 0 10
dokumentasi pelaksanaannya

tidak ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab dan


EP 2 0 10
panduan program keselamatan pasien di puskesmas

Tidak ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan


EP 3 5 10
insiden
Tidak ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
EP 4 0 10
berbahaya
tidak dilakukan manajemen resiko lab, SOP manajemen resiko tidak
EP 5 5 10
ada
Tidak ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/
EP 6 0 10
keamanan kerja
EP 7 10
Jumlah 10 70 14.29%

SKOR
KRITERIA 8.2.1. SKOR
Maksimal
Tidak ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
EP 1 0 10
penggunaan obat
EP 2 0 10 Tidak ada SOP prosedur penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 10 10 Ada surat tugas penanggung jawab pelayanan obat
Tidak ada SOP dan SK yang menjamin ketersedian obat yang
EP 4 0 10
seharusnya ada
EP 5 0 10 Tidak ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 6 10 10 Ada daftar formularium obat di puskesmas
Tidak ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
EP 7 0 10
hasil evaluasi dan tindak lanjut
Tidak ada SOP kesesuaian resep dengan formularium, hasil evaluasi
EP 8 0 10
dan tindak lanjut
Jumlah 20 80 25.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.2. SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SK persyaratan petugas yang berhak memberi resep

EP 2 0 10 Tidak ada SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan resep

Tidak ada SK pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan


EP 3 0 10
menyediakan obat tapi tidak sesuai dengan persyaratan

Tidak ada SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengendalian


EP 4 0 10
obat
Ada SOP penanganan obat yang kadaluarsa, tersedianya kartu
EP 5 10 10
stok/kendali obat
Ada dilakukan pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat oleh
EP 6 5 10
dinkes
EP 7 0 10 Tidak ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Tidak ada SK dan SOP penggunaan obat pasien rawat inap yang
EP 8 0 10
dibawa pasien sendiri
Tidak ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat
EP 9 0 10
psikotropika dan narkotika
Jumlah 15 90 16.67%

SKOR
KRITERIA 8.2.3. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 Tidak ada SOP penyimpanan obat
EP 2 5 10 ada dilakukan penyimpanan obat, tapi tidak ada SOP
Ada SOP pemberian obat pada pasien dan obat yang diberikan
EP 3 5 10
disertai dengan frekuensi penggunaannya
EP 4 5 10 Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 0 10 Tidak ada SOP informasi efek samping obat
EP 6 10 Tidak ada SOP petunjuk penyimpanan obat dirumah
Ada SOP penanganan obat kadaluarsa, tapi SK penanganan obat
EP 7 5 10
kadaluarsa belum ada
EP 8 5 10 Obat kadaluarsa dikelola sesuai prosedur
Jumlah 25 80 31.25%

SKOR
KRITERIA 8.2.4. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 Tidak ada SOP pelaporan efek samping obat
EP 2 0 10 Tidak ada dokumentasi efek samping obat

EP 3 0 10 Tidak ada SOP pencatatan dan pelaporan efek samping obat, KTD

EP 4 0 10 Tidak ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.5. SKOR
Maksimal
tidak ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
EP 1 0 10
dan KNC
EP 2 0 10 Tidak ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Tidak ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 3 0 10
diidentifikasi
EP 4 0 10 Tidak ada pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.6. SKOR
Maksimal
Obat emergensi tersedia tapi tidak ada SK dan SOP penyediaan obat
EP 1 5 10
emergensi
Obat emergensi disimpan di IGD, tapi tidak ada SOP penyimpanan
EP 2 5 10
obat emergensi
EP 3 0 10 Tidak ada SOP monitoring obat emergensi
Jumlah 10 30 33.33%
SKOR
KRITERIA 8.3.1. SKOR
Maksimal
EP 1 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.2. SKOR
Maksimal
EP 1 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.3. SKOR
Maksimal
EP 1 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.4. SKOR
Maksimal
EP 1 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.5. SKOR
Maksimal
EP 1 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.6. SKOR
Maksimal
EP 1 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.7. SKOR
Maksimal
EP 1 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.8. SKOR
Maksimal
EP 1 10 Pelayanan radiodiagnostik belum berjalan
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.1. SKOR
Maksimal
Tidak ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
EP 1 0 10
terminologi yang digunakan
Tidak ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
EP 2 0 10
puskesmas

EP 3 0 10 tidak ada pembakuan singkatan yang digunakan

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.2. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 Tidak ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Akses petugas di ruang kartu terhadap informasi pasien sesuai
EP 2 5 10
dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas di ruang kartu terhadap informasi pasien sesuai
EP 3 5 10
dengan prosedur
EP 4 0 10 Belum ada pertimbangan pemberian hak akses
Jumlah 10 40 25.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.3. SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

Tidak ada SK tentang sistem pengkodean, penyimpanandan


EP 2 0 10
dokumentasi rekam medis
EP 3 0 10 Tidak ada SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.4. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 Tidak ada SK isi rekam medis

EP 2 0 10 Tidak ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 0 10 Tidak ada SOP kerahasiaan rekam medis


Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.5.1. SKOR
Maksimal
Kondisi fisik puskesmas dipantau secara rutin, tapi SOP pemantauan
EP 1 5 10
lingkungan fisik puskesmas tidak ada
instalasi listrik, kualitas air, ventilasi dipantau secara periodik, SOP
EP 2 5 10 pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air dan ventilasi
belum ada
EP 3 0 10 Tidak ada SOP jika terjadi kebakaran
Tidak ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
EP 4 0 10
dan peralatan
Dilakukan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
EP 5 5 10
peralatan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
EP 6 5 10
perbaikan sarana dan peralatan
Jumlah 20 60 33.33%

SKOR
KRITERIA 8.5.2. SKOR
Maksimal
Tidak ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
EP 1 0 10
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 0 10 Tidak ada SK dan SOP pembuangan limbah berbahaya
Tidak ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
EP 3 0 10
penanganan bahan berbahaya
Tidak ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
EP 4 0 10
penanganan bahan berbahaya
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.5.3. SKOR
Maksimal

EP 1 5 10 Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 2 5 10 Ada SK penanggung jawab keamanan lingkungan fisik puskesmas

EP 3 0 10 Tidak ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

EP 4 0 10 Tidak ada dilakukan monitoring dan tindak lanjut


Jumlah 10 40 25.00%

SKOR
KRITERIA 8.6.1. SKOR
Maksimal
Tidak ada SOP memisahkan alat yang bersih dan yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
EP 1 0 10
lebih lanjut dan alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 5 10 Ada SOP sterlisasi alat

Tidak ada SOP pemantauan berkala pemeliharaan instrumen dan SK


EP 3 0 10
petugas pemantauan, hasil dan tindak lanjut pemantauan

EP 4 0 10 Tidak ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan


Jumlah 5 40 12.50%

SKOR
KRITERIA 8.6.2. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 Ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
Ada surat tugas untuk penanggung jawab pengelolaan peralatan
EP 2 10 10
dan kalibrasi
Tidak ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
EP 3 0 10
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 10 10 Ada dokumen hasil pemantauan
EP 5 0 10 Tidak ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Jumlah 30 50 60.00%

SKOR
KRITERIA 8.7.1. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 tenaga klinis di puskesmas memiliki STR
Tidak ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
EP 2 0 10
kewenangan

EP 3 0 10 Tidak ada SOP kredensial, Tim kredensial, bukti sertifikasi dan lisensi

Upaya peningkatan kompetensi tenaga klinis dengan diberikan


EP 4 5 10 pelatihan. SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan kompetensi dan bukti pelaksanaan tidak ada

Jumlah 15 40 37.50%

SKOR
KRITERIA 8.7.2. SKOR
Maksimal
Tidak ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
EP 1 0 10
proses evaluasi, hasil dan tindak lanjut evaluasi

EP 2 0 10 Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Tenaga kesehatan berperan aktif dalam meningkatkan mutu


EP 3 5 10 pelayanan di puskesmas. SK keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu belum ada

Jumlah 5 30 16.67%

SKOR
KRITERIA 8.7.3. SKOR
Maksimal
Ada surat pemberitahuan bagi tenaga kesehatan untuk mengikuti
EP 1 10 10
pendidikan dan pelatihan dari dinkes

Puskesmas memberikan dukungan berupa mengirimkan nama-nama


EP 2 10 10
tenaga kesehatan yang akan ikut pelatihan ke dinkes

Ada dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di puskesmas,


EP 3 5 10
SOP evaluasi hasil menguti diklat tidak ada
EP 4 10 10 Ada dokumentasi pelaksanaan diklat
Jumlah 35 40 87.50%

SKOR
KRITERIA 8.7.4. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
Tidak ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
EP 2 10 10
tenaga kesehatan yang memnuhi persyaratan
Tidak ada penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas
EP 3 10 10
yang diberi kewenangan khusus

Tidak ada SOP evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas
EP 4 0 10
dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis

Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 370


Total EP 1720
CAPAIAN 21.51%
linis (MPLK).

REKOMENDASI

dibuat SK dan brosur jenis pemeriksaan laboratorium

Buat SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan dan


penyimpanan specimen.

hasil evaluasi dan tidak lanjut pemantauan

Buat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi


dan tindak lanjut hasil evaluasi
Buat SK dan SOP Pelayanan di luar jam kerja
Buat SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
Buat SOP kesehatan dan keselamatan kerja
Disempurnakan SOP penggunaan APD dan pemantauan penggunaan
APD
Buat SOP pengelolaan bahan berbahaya dan pengolahan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
Buat SOP pengelolaan reagen
Buat SOP pengelolaan limbah
Buat SK ketepatan waktu penyampaian hasil lab dan hasil lab untuk
pasien urgen
Buat SOP ketepatan waktu penyampaian hasil lab dan hasil lab untuk
pasien urgen

Buat SOP pelaporan hasil lab yang kritis, rekam medis


Buat SOP penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes.

Buat SOP pelaporan hasil lab yang kritis, rekam medis

Buat SOP monitoring, hasil monitoring dan rapat mengenai monitoring


pelaksanaan pelayanan lab

Buat SK jenis reagensia yang harus ada di puskesmas


Buat SK menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
Buat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Buat panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Buat SOP pelabelan

Buat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab

Buat form laporan untuk pasien rawat jalan


Buat form laporan untuk pasien rawat jalan
Buat SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut

Buat SK dan SOP pengendalian mutu lab


Buat SOP kalibrasi dan validasi instrumen
buat dokumen untuk bukti pelaksanaan kalibrasi
buat SOP perbaikan dan bukti pelaksanaan perbaikan
buat SK tentang PME, hasil PME
Buat SOP rujukan lab

Buat SOP PMI dan PME dan bukti dokumentasi PMI/ PME

Buat kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab dan


dokumentasi pelaksanaannya

Buat kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab dan panduan


program keselamatan pasien di puskesmas

Buat SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden

Buat SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan


berbahaya

Melakukan manajemen resiko lab, SOP manajemen resiko tidak ada

Buat SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja

Buat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat


Buat SOP prosedur penyediaan dan penggunaan obat

Buat SOP dan SK yang menjamin ketersedian obat yang seharusnya


ada
Buat SK tentang pelayanan obat 24 jam

Buat SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil


evaluasi dan tindak lanjut
Buat SOP kesesuaian resep dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut

Buat SK persyaratan petugas yang berhak memberi resep

Buat SK persyaratan petugas yang berhak menyediakan resep

Buat SK pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan


obat tapi tidak sesuai dengan persyaratan

Buat SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengendalian obat

Buat dokumentasi telah dilakukan pengawasan penggunaan dan


pengelolaan obat dari dinkes
Buat SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Buat SK dan SOP penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa
pasien sendiri
Buat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika
dan narkotika

Buat SOP penyimpanan obat


Buat SOP penyimpanan obat
pelabelan obat untuk pasien ditulis dengan jelas

SOP disempurnakan
Buat SOP informasi efek samping obat
Buat SOP petunjuk penyimpanan obat dirumah

Buat SK penanganan obat kadaluarsa

Buat SK penanganan obat kadaluarsa

Buat SOP pelaporan efek samping obat


Buat dokumentasi efek samping obat

Buat SOP pencatatan dan pelaporan efek samping obat, KTD

Buat SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

Buat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan


KNC
Buat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Buat SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan diidentifikasi

Buat pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Buat SK dan SOP penyediaan obat emergensi

Buat SOP penyimpanan obat emergensi

Buat SOP monitoring obat emergensi


Buat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan
Buat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
puskesmas

Pembakuan singkatan sesuai dengan standar pelayanan rekam medis

Buat SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

Buat SK pertimbangan pemberian hak akses

Buat SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

Buat SK tentang sistem pengkodean, penyimpanandan dokumentasi


rekam medis
Buat SK dan SOP penyimpanan rekam medis

Buat SK isi rekam medis

Buat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Buat SOP kerahasiaan rekam medis

buat SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas tidak ada


Buat SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air dan
ventilasi belum ada

Buat SOP jika terjadi kebakaran


Buat SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan

Buat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan


penggunaan bahan berbahaya
Buat SK dan SOP pembuangan limbah berbahaya
Buat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Buat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Buat SOP memisahkan alat yang bersih dan yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
dan alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

SOP disempurnakan

Buat SOP pemantauan berkala pemeliharaan instrumen dan SK petugas


pemantauan, hasil dan tindak lanjut pemantauan

Buat SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Buat SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan

Buat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Buat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

Buat SOP kredensial, Tim kredensial, bukti sertifikasi dan lisensi

Buat SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana


peningkatan kompetensi dan bukti pelaksanaan tidak ada
Buat SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil dan tindak lanjut evaluasi

Buat bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

Buat SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam


peningkatan mutu belum ada

Buat SOP evaluasi hasil menguti diklat tidak ada

Uraian tugas ditanda tangani Kepala Puskesmas


Buat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memnuhi persyaratan
Buat tim kredensial untuk penilaian kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus

Buat SOP evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Langsa Timur


Kab./Kota : Langsa
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 9.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS
Maksimal

Tidak ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam


EP 1 0 10
peningkatan mutu klinis dan keselamatan kerja

Tidak ada penetapan prioritas indikator mutu Klinis di


EP 2 0 10
puskesmas
Tidak dilakukan pengumpulan data analisis dan
EP 3 0 10
pelaporan mutu klinis secara berkala
Tidak ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis
EP 4 0 10
dan bukti tindak lanjut
tidak dilakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
EP 5 0 10
kasus KTD, KTC, KPC dan KNC.
Tidak ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC dan
EP 6 0 10
KNC.
Ada dilakukan analisis dan tindak lanjuk KTD, KTC, KPC
EP 7 5 10
dan KNC.

EP 8 0 10 Tidak ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis

EP 9 0 10 Tidak di lakukan analisis dan upaya meminimalkan risiko

Tidak ada kerangka acuan perencanaan program


EP 10 0 10 keselamatan pasien bukti pelaksanaan, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
Jumlah 5 100 5.00%

SKOR
KRITERIA 9.1.2. SKOR
Maksimal
Ada dilakukan evaluasi dan perbaikan prilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga kilinis, tidak ada bukti
EP 1 5 10
pelaksanaan, evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan
klinis.
Ada budaya mutu dan keselamatan pasien di terapkan
EP 2 5 10
dalam pelayanan klinis.
Tidak ada SK dan SOP tentang penyusunan indikator
EP 3 0 10 klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
Jumlah 10 30 33.33%

SKOR
KRITERIA 9.1.3. SKOR
Maksimal
Tidak adanya sumber alokasi dana yang cukup untuk
EP 1 0 10
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
Tidak ada kerangka acuan perencanaan program
EP 2 0 10
peningkatan mutu klinis
Tidak ada bukti pelaksanaan dan bukti evaluasi dan
EP 3 0 10
tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.2.1. SKOR
Maksimal

Ada dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan


EP 1 5 10
yang prioritas, Tidak ada bukti penetapan pelayanan

Tidak ada dokumentasi sosialisasi dan komitmen


EP 2 0 10
tentang mutu klinis
Adanya pemahaman tentang peningkatan mutu klinis
EP 3 10 10
dan keselamatan pasien
Adanya bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga
EP 4 5 10 klinis dalam meningkatan prioritas pelayanan yang akan
di perbaiki
Adanya penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis
EP 5 5 10
yang prioritas
EP 6 5 10 Adanya pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
Ada dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
EP 7 5 10 perbaikan layanan klinis, tidak ada bukti evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
Jumlah 35 70 50.00%

SKOR
KRITERIA 9.2.2. SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada SK dan SOP tentang standart pelayanan klinis


Tidak ada SOP pelayanan klinis yang menunjukkan
EP 2 0 10
adanya referensi yang jelas
Tidak ada SK tentang penetapan dokumen external yang
EP 3 0 10 menjadi acuan dalam penyususnan standart pelayanan
klinis
Tidak ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan
EP 4 0 10
kilnis
EP 5 0 10 tidak ada document SOP layanan Klinis
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.3.1. SKOR
Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

tidak ada SK tentang sasaran sasaran keselamatan


EP 2 0 10
pasien
EP 3 0 10 tidak ada bukti pengukuran mutu layanan klinis

EP 4 0 10 tidak ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.3.2. SKOR
Maksimal
EP 1 0 10 tidak ada penetapan target mutu layanan klinis
EP 2 0 10 tidak ada penetapan target mutu layanan klinis
Tidak ada bukti keterlibatan tenaga dalam penetapan
EP 3 0 10
mutu
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.3.3. SKOR
Maksimal
tidak ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
EP 1 0 10
secara preodik
tidak ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
EP 2 0 10
klinis
tidak ada bukti analisis penyusunan strategi dan
EP 3 0 10
rencana peningkatan mutu
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.1. SKOR
Maksimal
tidak ada SK pihak yang terlibat dalam upya
EP 1 0 10
peningkatan mutu layanan klinis
tidak ada SK pembentukan tim peningkatan mutu
EP 2 0 10
pelayanan klinis
tidak ada uraian tugas tim peningkatan mutu pelayanan
EP 3 0 10
klinis

tidak ada perencanaan program tim peningkatan mutu


EP 4 0 10
layanan klinis, program kerja, monitoring layanan klinis

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.2. SKOR
Maksimal
tidak ada hasil monitoring mutu layanan klinis secara
EP 1 0 10
preodik
tidak dilakukan analisis dan rekomendasi hasil
EP 2 0 10
monitoring mutu layanan klinis
tidak ada dilakukan analisis penyebab masalah dan
EP 3 0 10
hambatan peningkatan mutu layanan klinis
tidak ada penyusunan program perbaikan mutu layanan
EP 4 0 10
klinis

EP 5 0 10 tidak ada perencanaan program pelayanan mutu klinis

tidak ada SK tentang petugas yang bertanggung jawab


EP 6 0 10
untuk perbaikan mutu layanan klinis
tidak ada SK petugas yang melakukan pemantauan
EP 7 0 10
pelaksanaan kegiatan
tidak ada bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan
EP 8 0 10 tindak lanjut terhadap pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis
Jumlah 0 80 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.3. SKOR
Maksimal
tidak ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
EP 1 10
peningkatan mutu layanan klinis
tidak ada bukti evaluasi penilaian dengan mengunakan
EP 2 10
indikator mutu layanan klinis
tidak ada tindak lanjut perbaikan dan perubahan
EP 3 10
prosedur
tidak ada dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan
EP 4 10
klinis
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.4. SKOR
Maksimal
tidak ada SK dan SOP penyampaian imformasi hasil
EP 1 10
peningkatan mutu layanan klinis
tidak ada laporan kegiatan peningkatan mutu layanan
EP 2 10
klinis
tidak ada evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan
EP 3 10
peningkatan mutu layanan klinis
tidak ada pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
EP 4 10
klinis ke dinas kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 50
Total EP 580
CAPAIAN 8.62%
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Buat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan kerja

Buat penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas

Buat pengumpulan data analisis dan pelaporan mutu klinis secara berkala

Buat bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis dan bukti tindak lanjut

Buat identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC dan KNC.

Buat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC.

Buat Bukti Analisis dan tindak lanjuk KTD, KTC, KPC dan KNC.

Buat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis

Buat analisis dan upaya meminimalkan risiko

Buat kerangka acuan perencanaan program keselamatan pasien bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan
tindak lanjut

buat bukti pelaksanaan, evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan klinis.


Meningkatkan budaya mutu dan keselamatan pasien di terapkan dalam pelayanan klinis.

Buat SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya

Tentukan sumber alokasi dana yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis

Buat kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis

Buat bukti pelaksanaan dan bukti evaluasi dan tindak lanjut

Buat bukti penetapan pelayanan

Buat dokumentasi sosialisasi dan komitmen tentang mutu klinis

Buat bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

buat SK dan SOP tentang standart pelayanan klinis


buat SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya referensi yang jelas

buat SK tentang penetapan dokumen external yang menjadi acuan dalam penyususnan standart
pelayanan klinis

buat SOP tentang prosedur penyusunan layanan kilnis

buat document SOP layanan Klinis

buat SK tentang indikator mutu layanan klinis

buat SK tentang sasaran sasaran keselamatan pasien

Buat bukti pengukuran mutu layanan klinis

buat bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien

Buat penetapan target mutu layanan klinis


buat penetapan target mutu layanan klinis

buat bukti keterlibatan tenaga dalam penetapan mutu

bukti bukti pengumpulan data mutu layanan klinis secara preodik

buat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

buat bukti analisis penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu


buat SK pihak yang terlibat dalam upya peningkatan mutu layanan klinis

buat SK pembentukan tim peningkatan mutu pelayanan klinis

buat uraian tugas tim peningkatan mutu pelayanan klinis

buat perencanaan program tim peningkatan mutu layanan klinis, program kerja, monitoring layanan klinis

buat hasil monitoring mutu layanan klinis secara preodik

buat analisis dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis

buat analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis

buat penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis

buat perencanaan program pelayanan mutu klinis

buat SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk perbaikan mutu layanan klinis

buat SK petugas yang melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

buat bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis

buat bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

buat bukti evaluasi penilaian dengan mengunakan indikator mutu layanan klinis

buat tindak lanjut perbaikan dan perubahan prosedur

buat dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan klinis


buat SK dan SOP penyampaian imformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis

buat laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

buat evaluasi dan tindak lanjut dari pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis

buat pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis ke dinas kesehatan


REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otom

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 185 590
2 410 1210
3 10 320
4 125 530
5 190 1010
6 25 290
7 675 1510
8 370 1720
9 50 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2040 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

n muncul otomatis.

CAPAIAN

31.36%
45.56%
3.13%
23.58%
18.81%
4.55%
44.70%
21.51%
8.62%

26.29%

Anda mungkin juga menyukai