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Universidad de Cuenca.

DIRECCIN DISTRITAL 01D02CENTRO DE SALUD YANUNCAY CARLOS ELIZALDE

HISTORIA CLNICA: ESTIMULACIN TEMPRANA

CI: HCL:
0150999621
Apellidos; Nombres;
TENE PAUTE LIBIA ANGELICA
Lugar y fecha de Edad Edad corregida Grupo Sanguneo Sexo F x
nacimiento
CUENCA 5/9/2010 6 A 2m Orh+ M
Religin; Direccin;
Catlica Victoria del porterte. Sector irquichic
Motivo de consulta:
Madre comenta que su hija es referida por el are de lenguaje para valoracin del desarrollo.

Enfermedad actual:
Embarazo complicado, infeccin a los 5 meses siendo atendida y recetada con medicamentos.
A los 7 meses de embarazo tuvo en contacto con electricidad.
Parto eutcico, Rn de 7 meses, hipoglucemia. Piel color morada que permaneci por 4 das, ictericia al
nacimiento.
A los 4 meses se intern por infeccin al estmago, luego a los 12 meses, a los 2 aos, a los 3 aos y medio
por la misma complicacin.
Madre refiere que el desarrollo de la nia siempre fue lento con relacin a sus otros hijos. Nunca adquiri el
Los primeros meses la nia tena los brazos sueltos como si no tuviera fuerza hasta los 18 meses.
Madre refiere que durante el da parece tener crisis convulsivas con clonus ocular apertura de las manos desde
los 4 aos y han ido aumentando las crisis.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Control ceflico (3m) 2 aos Silabeo (6m) 3 aos

Seguimiento visual (3m) Gateo (9m) Gateo en


shurfling

Alcance y seguimiento (3m) 2 aos Bipedestacin (12m) 3 aos

Balbuceo (3m) 12 m Marcha (14m) 3 aos y


medio

Sedestacin con apoyo (6m) <2 a Lenguaje 2-3 palabras (12m) 4 aos

Sedestacin sin apoyo (7m) 2a Lenguaje 10-15 palabras (18m) 15 meses.

-
Nombre de la madre; Telfono; Edad; Tipo de sangre; Estado civil; Quehaceres
22 Orh+ casada domsticos

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Nombre del padre; Telfono; Edad; Tipo de sangre; Estado civil: fornalero
Lauro Vicente tene tene 24 -- Casdo

Antecedentes familiares: Antecedentes obsttricos


Bis abuela paterna con cncer. Infeccin a los 5 meses
Ta de la madre se realiza dilisis. Parto prematuro
Aborto
Menarquia FUM G P A HV HM # ECOGRAFAS # CONTROLES

12 4 3 1 de 3 m 3 0 4 Cada mes
Antecedentes prenatales

Clasificacin del Alto riesgo Causas:


embarazo segn Aborto anterior
AIEPI
Antecedentes natales

Clasificacin del Alto riesgo Causas:


riesgo al nacer Ictericia
segn AIEPI Hipoglucemia

Tipo de parto EG Peso gr PC APGAR Talla cm Peso/ Talla


Medidas
antropomtric -- -- -- -- --
as al nacer

Antecedentes
postnatales

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS ACTUALES

Indicadores de crecimiento Medidas Percentil Interpretacin


antropomtricas
PC

Peso/edad

Longitud/edad

Peso/longitud-talla

IMC

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EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO

Examen fsico

Piel y faneras: aparentemente normal.

Cabeza

Tamao: Cabello Color negro, fino.


Forma:
Cuero cabelludo Normal
Fontanela:
Anterior Frente Normal
Posterior
Ojos:

Conjuntivas Normales

Pupilas Isocoricas reactivas a la luz.

Pestaas y cejas

Nariz

Puente nasal Implantacin normal

Narinas Permeables

Mucosa Secas

Boca

Labios y bermellones Simtricos mviles

Piezas dentales Completas

Encas Normales

Mucosas orales Hmedas

vula Central

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Paladar Completo

Pabellones auriculares Implantacin normal

Cuello Mvil sin masas dolorosas

Trax

Anterior Simtrico

Posterior Simtrico escapulas al mismo nivel

Tetillas Simtricas en la lnea hemiclavicular

Axilas Sin masas palpables.

Extremidades

Superiores Simtricas mviles

Inferiores Simtricas mviles

Genitales Aparentemente normal

Examen neurolgico

Estado de conciencia: Vigil

Tono: normal

Sensibilidad trmica, vibratoria y dolor: aparentemente normal

Pares craneales

PARES CRANEALES RESPUESTA ALTERADA-DISMINUIDA O NO VALORADA


(ESPECIFICAR)

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Fuerza

Segn escala de British

Izquierda. Derecha.

Extremidades superiores 5/5 5/5

Extremidades inferiores 5/5 5/5

Reflejos

Succin 0-3 m Moro 0-4 m


Reflejos Rooting 0-3 m Galant 0-4 m
Primitivos Presin plantar 0-8-9 m Paracadas Constante
Presin palmar 0-4-6 m Marcha 0-4 sem
automtica
Babinski 12 m Acstico facial 10 das
Reflejos Tendinosos Rotuliano ++/+ Bicipital +/++
+
Tricipital ++/+ Aquiliano +/++
+

Alimentacin

Tipo de alimentacin Periodo de ablactacin

0 -6 meses 6 -12 meses 12 meses en adelante

Lactancia Si
materna
Ac, a l 12 meses sin reaccin Af, desde los 3 aos.
Leche formula No alrgica.

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Combinada

Antecedentes patolgicos de Patologa anterior de Inmunizaciones:


importancia: importancia:

Infeccin al estomago. Infeccin al estomago.

Alergia al gato y perro.

Antecedentes psicolgicos de No responde a preguntas de familiares.


importancia:

Hbitos de sueo: Duerme sola

Duerme de 7pm hasta las 5:30 am, se despierta en las noches


llorando alguien le coge a las 12 am se pasa a la cama de la madre
desde que tiene 5 aos

Familiograma:

Nia vive con su madre, padre y 2 hermanas.

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