SEBAB KEMATIAN

Lamanya (
kira-kira)mulai sakit
hingga meninggal
dunia

a. Penyakit atau keadaan yang a.

langsung Mengakibatkan ..
Kematian. Penyakit tersebut dalam
ruangan a. Disebkan oleh
(akibat dari)
b. Penyakit ( bila ada ) yang
menjadi Lantaran trimbulnya b. ..
sebab kematian tersebut ..
pada a. Dengan menyebut Penyakit tersebut dalam
penyakit yang menjadi ruangan b. disebabkan oleh
pokok pangkal terakhir. (akibat dari).

..
c.
..

II

Penyakit2 yang beraerti dan Disamping penyakit penyakit

mempengaruhi pula kematian tersebut di atas terdapat pula
itu, tetapi tidak ada hubungan penyakit
dengan penyakit2 dalam 1.a.b.c


..


..

Keterangan Khusus untuk

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (violent

Death) a.Bunuh Diri Pembunuhan Kecelakaan
a. Macam Rudapaksa b.
b. Cara Kejadian Rudapaksa
c. Sifat Jelas (kerusakan tubuh) c.
II. KELAHIRAN MATI (stilbirth)
a. Apakah ini janin lahir mati
b. Sebab kelahiran mati. a.
III. PERSALINAN KEHAMILAN .. ya/tidak
a. Apakah ini peristiwa persalinan b.
b. Apakah ini peristiwa kahamilan .
IV. OPERASI
a. Apakah ini dilakukan operasi ..................................................................................
b. Jenis Operasi ya/tidak

.. ya/tidak

.. ya/tidak

..

20
Yang memberi keterangan
sebab kematian,

Tanda tangan dan

nama dokter