DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KANTOR WILAYAH PROPINSI JAWA TIMUR

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP NEGERI 1 BENJENG
Jl. Raya Dermo No. 5 Benjeng Telp. 031-7991096 - Gresik 61172

PETA KELAS
P E T A S I S W A
Kelas :
Bulan :
Tahun Pelajaran :

Pekerjaan Orang Masalahk/Tanda Kerawanan

No Nama Siswa/Nama Panggilan Nama Orang Tua Alamat Keterangan
Tua A B C D E F G H

Keterangan :
Pengisian kolom masalah, berilah tanda ( v ) untuk :
A. Jika prestasi menurun E. Jika sering merokok
B. Jika sering tidak menyelesaikan tugas F. Jika sering terlambat
C. Jika sering membolos G. Jika sering gaduh/membuat keonaran saat PBM
D. Jika sering berkelahi H. Lain-lain (misalnya : mencuri, mabuk-mabukan dll)

Mengetahui, Guru Pembimbing Benjeng, .

Kepala Sekolah Wali Kelas

Sardjuni, S.Pd., M.M.

NIP. 131 426 804 NIP. NIP.