Anda di halaman 1dari 1

Alamat : .................................................................

...................................
TS. Yth, :
SURAT RUJUKAN Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap Diagnosa Sementara:
PESERTA JAMINAN KESEHATAN ACEH penderita : ...............................................................................
.....................
UPT PKM PEUREULAK BARAT
Nama : .................................................................
.....................(L / P) ...............................................................................................
(Mohon diisi dengan lengkap digunakan sebagai lampiran .....................................................
tagihan RS, rujukan ini hanya berlaku maxsimun 1 bulan , Umur : ..................... Tahun .........................
hanya 1 jenis penyakit / 1 bagian yang dituju). Bulan ........................ Keterangan : ..............................................................
......................................
No Rujukan : Peserta/Isteri/Suami/Anak ke ............................................. *)
No. Urut Bln Thn Kode PKM/RSD ...............................................................................................
Dari PKM/RS Kelas D : Peureulak No. Kartu JKA : .....................................................
Barat Kab/Kodya : Aceh Timur
Nama Peserte : Atas pertolongan TS, Kami mengucapkan banyak
Kode Dati II: ............................................................................... terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
Kepada : ..................... penderita tersebut.
RS/BI Khusus : ________________
Poliklinik : ________________