Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
PEUREULAK BARAT
Jln. Medan Banda Aceh Desa Paya Gajah Peureulak Barat Km 385 Kode Pos 24453

VISUM ET REPERTUM
No : 370/_____/PKM// IV / 2014

Pro JUSTITIA : Sehubungan dengan permintaan pemeriksaan luka oleh Kepala Kepolisian Resort Aceh
Timur Kasat Lantas tanggal Dua Puluh Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Empat
Belas, Nomor: B / 32/ III/ 2014 / LL. Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini dr.
Aris Mahzani selaku dokter pada UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Peureulak
Barat Kabupaten Aceh Timur, Menerangkan bahwa pada Tanggal Dua Puluh Lima
Bulan April Tahun Dua Ribu Empat Belas Pukul Tiga Belas Lewat Tiga Puluh Menit
Waktu Indonesia Bagian Barat di UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Peureulak
Barat Kabupaten Aceh Timur, telah melakukan pemeriksaan dengan teliti seorang
korban laki laki yang bernama Muchsin Yusuf, umur Empat Puluh Dua Tahun,
pekerjaan Petani, alamat Dusun Tanjung Kala Desa Bhom Lama Kecamatan Ranto
Peureulak Kabupaten Aceh Timur, yang merupakan korban Kecelakaan Lalu Lintas di
Jalan Raya Banda Aceh Medan Desa Paya Gajah Kecamatan Peureulak Barat.

HASIL PEMERIKSAAN FISIK


1. Luka Robek dipaha sebelah kanan panjang 48 cm dan lebar 15 cm;
2. Luka Robek di 2 buah zakar panjang 6 cm dan lebar 15 cm;
3. Luka lecet pinggang sebelah kanan panjang 6 cm dan lebar 7 cm;
4. Luka lecet di bagian tulang selangka panjang 2 cm dan lebar 1 cm;
5. Luka Robek ditangan sebelah kiri dengan panjang 7 cm dan lebar 4 cm;
6. Luka Robek di siku tangan sebelah kiri dengan panjang 4 cm dan lebar 3 cm;
7. Luka Lecet diatas alis mata kanan dengan panjang 1 cm dan lebar 3 cm.

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban laki - laki dengan nama Muchsin Yusuf umur Empat puluh
Dua tahun. Pada pemeriksaan fisik di temukan, Luka Robek dipaha sebelah kanan panjang 48 cm dan
lebar 15 cm, Luka Robek di 2 buah zakar panjang 6 cm dan lebar 15 cm, Luka lecet pinggang
sebelah kanan panjang 6 cm dan lebar 7 cm, Luka lecet di bagian tulang selangka panjang 2 cm dan
lebar 1 cm, Luka Robek ditangan sebelah kiri dengan panjang 7 cm dan lebar 4 cm, Luka Robek di
siku tangan sebelah kiri dengan panjang 4 cm dan lebar 3 cm, Luka Lecet diatas alis mata kanan
dengan panjang 1 cm dan lebar 3 cm. Korban dinyatakan telah meninggal Dunia akibat Kecelakaan
Lalu Lintas Di Jalan Raya Banda Aceh Medan Desa Paya Gajah Kecamatan Peureulak Barat.

Demikian saya buat visum Et Repertum ini dengan sebenarnya mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan

Peureulak Barat, 08 April 2014


Yang Memeriksa

dr. ARIS MAHZANI


Nip. 19750409 200911 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
PEUREULAK BARAT
Jln. Medan Banda Aceh Desa Paya Gajah Peureulak Barat Km 385 Kode Pos 24453

VISUM ET REPERTUM
No : 370/_____/PKM// I / 2014

Pro JUSTITIA : Sehubungan dengan permintaan pemeriksaan luka oleh Kepala Kepolisian Sektor
Peureulak Barat tanggal dua puluh tiga bulan Januari tahun dua ribu empat belas, No. :
B / 02/ I/ 2014 / Reskrim. Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Aris
Mahzani selaku dokter pada UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Peureulak Barat
Kabupaten Aceh Timur, Menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh tiga bulan Januari
tahun dua ribu empat belas pukul delapan lewat lima puluh menit Waktu Indonesia
bagian Barat di UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Peureulak Barat Kabupaten
Aceh Timur, telah melakukan pemeriksaan dengan teliti seorang korban laki laki yang
bernama ZIKRI YUNUS, umur tiga puluh sembilan tahun, pekerjaan Pedagang, alamat
Dusun Blang Asan Gampong Beringin,Kecamatan Peureulak Barat Kabupaten Aceh
Timur

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

1. Bengkak di dahi sebelah kanan panjang 4 cm dan lebar 3 cm.-


2. Bengkak di dahi sebelah kiri panjang 3 cm dan lebar 3 cm.-
3. Luka lecet di dahi sebelah kanan panjang 2,5 cm dan lebar 2,5cm.-
4. Luka lecet di dahi sebelah kiri panjang 2cm dan lebar 2 cm.-

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban laki - laki dengan nama Zikri Yunus, umur tiga puluh sembilan
tahun. Pada pemeriksaan fisik di temukan,bengkak di dahi sebelah kanan panjang 4 cm dan lebar 3cm
bengkak di dahi sebelah kiri panjang 3cm dan lebar 3cm akibat trauma benda tumpul.-
luka Lecet di dahi sebelah kanan panjang 2,5cm dan lebar 2,5cm luka lecet di dahi sebelah kiri panjang 2cm
dan lebar 2cm akibat trauma benda tumpul.-

Demikian saya buat visum Et Repertum ini dengan sebenarnya mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan

Peureulak Barat, 23 Januari 2014


Yang Memeriksa

dr,ARIS MAHZANI
NIP : 19750409 200911 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
PEUREULAK BARAT
Jln. Medan Banda Aceh DesaPaya Gajah Peureulak Barat Km 385 Kode Pos 24453

VISUM ET REPERTUM
No : 370/_____/PKM// IX / 2011

Pro JUSTITIA : Sehubungan dengan permintaan Visum Et Repertum A- n Kepala Kepolisian Resor Aceh
Timur yang ditanda tangani U.P KASAT LANTAS KAUR BIN OPS I
NYOMAN RAI NEGARA tanggal dua puluh enam bulan September tahun dua ribu
sebelas, No. : B / 88/ IX/ 2011 / LL. Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini
dr. Lilya Lunanda selaku dokter pada UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Peureulak
Barat Kecamatan Peureulak Barat Kabupaten Aceh Timur, Menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh bulan September tahun dua ribu sebelas pukul dua puluh tiga lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat di UPT Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Peureulak Barat Kabupaten Aceh Timur, telah melakukan pemeriksaan
dengan teliti seorang korban meninggal laki - laki yang diduga telah mengalami
kecelakaan lalu lintas yang bernama Muhajar umur empat puluh satu tahun, pekerjaan
Wiraswasta, Alamat Gampong Lueng Bata , Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara

HASIL PEMERIKSAAN FISIK


1. Diantar dalam keadaan meninggal dunia
2. Tampak luka robek di kepala pelipis kanan dengan ukuran 5 cm
3. Tampak luka lebam dan luka lecet di pipi kanan
4. Cedera kepala berat

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban meninggal laki - laki yang dikenal dengan nama Muhajar, umur
empat puluh satu tahun. Pada pemeriksaan fisik di temukan dalam keadaan meninggal dunia, tampak luka
robek dikepala pelipis kanan,tampak luka lebam, luka lecet di pipi kanan dan cedera kepala berat.

Demikianlah saya buat visum Et Repertum ini dengan sebenarnya mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan

Peureulak Barat, 26 September 2011


Yang Memeriksa

dr lilya lunanda
NRPTT : 01.1.0051.848
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
PEUREULAK BARAT
Jln. Medan Banda Aceh DesaPaya Gajah Peureulak Barat Km 385 Kode Pos 24453

VISUM ET REPERTUM
No : 370/_____/PKM// V / 2012

Pro JUSTITIA : Sehubungan dengan permintaan pemeriksaan luka a- n Saiful Bahri oleh Kepala
Kepolisian Sektor Peureulak Barat Kabupaten Aceh Timur yang ditanda tangani
Masri Aswara tanggal dua Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Belas ,No. : B / 04/
V/ 2011, Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Lilya Lunanda selaku dokter
Umum pada UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Peureulak Barat Kecamatan
Peureulak Barat Kabupaten Aceh Timur, Menerangkan bahwa pada tanggal Delapan
belas bulan November tahun dua ribu sebelas pukul Sebelas lewat tiga puluh menit
waktu Indonesia bagian Barat. di UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Peureulak
Barat Kabupaten Aceh Timur, telah melakukan pemeriksaan dengan teliti seorang
korban penganiayaan jenis kelamin Laki - Laki

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

1. Bengkak dan nyeri tekan di belakang leher kanan dengan diameter 3 Cm

KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang korban Laki Laki yang dikenal dengan nama Saiful Bahri umur dua puluh
sembilan tahun. Pada pemeriksaan fisik di temukan bengkak dan nyeri tekan di belakang leher kanan.

Demikianlah saya buat visum Et Repertum ini dengan sebenarnya mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan

Peureulak Barat, 22 November 2011


Yang Memeriksa

dr lilya lunanda
NRPTT : 01.1.0051.848
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
PEUREULAK BARAT
Jln. Medan Banda Aceh DesaPaya Gajah Peureulak Barat Km 385 Kode Pos 24453

VISUM ET REPERTUM
No : 350/___ /PKM// V / 2012

Pro JUSTITIA : Sehubungan dengan permintaan pemeriksaan luka a- n Nurteti Anggraini Binti Misran
oleh Kepala Kepolisian Sektor Peureulak Barat Kabupaten Aceh Timur tanggal Dua
Puluh Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Belas ,No. : B / 04/ V/ 2012, Maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini dr. Aris Mahzani selaku dokter Umum pada UPT
Pelayanan Kesehatan Masyarakat Peureulak Barat Kabupaten Aceh Timur,
Menerangkan bahwa pada tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Dua
Belas pukul Sebelas waktu Indonesia bagian Barat. di UPT Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Peureulak Barat Kabupaten Aceh Timur, telah melakukan pemeriksaan
dengan teliti seorang korban jenis kelamin Perempuan .

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

1. Memar di bawah kelopak mata kanan dengan diameter 3 Cm

KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang korban Perempuan dengan nama Nurteti Anggraini Binti Misran umur Tiga Puluh
Satu Tahun Pada pemeriksaan fisik di temukan Memar di bawah kelopak mata kanan dengan diameter 3 Cm
akibat trauma tumpul

Demikian saya buat visum Et Repertum ini dengan sebenarnya mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan

Peureulak Barat, 24 Mei 2012


Yang Memeriksa

dr ARIS MAHZANI
NIP : 19750409 200911 1 01