Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
PEUREULAK BARAT
Jln. Banda Aceh Medan Desa Paya Gajah Km 385 Kode Pos 24453

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


NO : 440 / / PKM / / 2014

Bidan UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Peureulak Barat, Kecamatan Peureulak


Barat Kabupaten Aceh Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Ibu :
Umur : BB Bayi :
Pekerjaan : PB :
No : Jenis kelamin :
Alamat : Dusun ............................ Gampong ..........................
Kec. Peureulak Barat Kab. Aceh Timur.

Pada hari ...................., tanggal ........ , Bulan .................., Tahun ............, telah melahirkan,
Proses persalinannya di bantu oleh Bidan ............................... dan yang bersangkutan adalah
peserta ...............................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Seperlunya.
Peureulak Barat,............................2014
Bidan UPT Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Peureulak Barat

Hasdiana Kusma
Nip. 19750526 200312 2 003

Mengetahui,
Ka. UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Peureulak Barat

Hj. Zuraida Hanum, Am.Keb


Nip. 19650724 198603 2 002