LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA LANSIA DI KELURAHAN

LOSUNG BATU

Saya yang bernama Eri Wahyuni Siregar Nim 111121071 adalah

mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara jalur B. Saat ini saya sedang melakukan penelitian, penelitian ini
merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi
Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut dan agar tercapainya tujuan dari penelitian ini,
saya selaku peneliti mengharapkan partisipasi saudara sebagai responden dalam
penelitian ini. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas saudara. Informasi yang
saya dapatkan dari saudara hanya akan digunakan dalam penelitian ini dan sebagai
bukti shahih dalam penelitian.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela. Apabila saudara
tidak menginginkan menjadi responden dalam penelitian saya, saudara berhak
menolak dan tidak ikut serta dalam penelitian ini. Apabila saudara bersedia
menjadi responden dalam penelitian saya, maka saudara dipersilahkan
menandatangani formulir dibawah ini.

Peneliti Tanda Tangan :

(Eri Wahyuni Siregar) Tanggal :
Kode Responden : (diisi oleh peneliti)

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA LANSIA DI KELURAHAN
LOSUNG BATU PADANGSIDEMPUAN UTARA

Kuesioner I : Data Demografi

a. Menjawab semua pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda

checklist () pada tempat yang disediakan.
b. Semua pertanyaan harus di jawab.
c. Setiap pertanyaan di isi dengan satu jawaban
d. Bila ada yang kurang mengerti, silakan Tanya kepada peneliti.
1. Umur : tahun

2. Jenis Kelamin :

( ) Pria ( ) Wanita

3. Suku Bangsa :

( ) Nias ( ) Padang

( ) Batak ( ) Jawa

( ) Lainnya

4. Agama

( ) Islam

( ) Protestan

( ) Katolik

5. Pendidikan terakhir yang berijazah :

( ) SD ( ) SMU

( ) SMP ( ) Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan Responden :

( ) Pensiun PNS/TNI/POLRI ( ) Petani

( ) Buruh ( ) Wiraswasta ( ) Lain-lain (.)

Universitas Sumatera Utara

 Kuesioner perilaku hidup bersih dan sehat pada lansia
No Pernyataan Tidak Jarang Kadang Sering
. Pernah -kadang
1 Apakah anda mandi dua kali dalam
sehari
2 Apakah anda mandi dengan
memakai sabun
3 Apakah anda mengganti pakaian
sekali dalam sehari
4 Apakah anda mencuci rambut
sekurang kurangnya dua kali
seminggu
5 Apakah anda tiap mencuci rambut
menggunakan shampo atau bahan
pencuci rambut lainnya
6 Apakah anda sering menggunakan
peralatan rambut mandiri
7 Apakah anda sikat gigi setelah
makan pagi dan sebelum tidur
8 Apakah anda selalu menghindari
makanan yang bisa merusak gigi
9 Apakah anda sering melakukan
pemeriksaan gigi
10 Apakah anda mencuci tangan denga
n sabun sebelum dan setelah makan
11 Apakah anda mencuci tangan
dengan sabun setelah buang air
besar dan buang air kecil
12 Apakah anda mencuci kaki sebelum
tidur
13 Apakah anda memotong kuku sekali
dalam seminggu
14 Apakah anda berolahraga setiap
pagi
15 Apakah anda tiap berolahraga di da
mpingi keluarga

Universitas Sumatera Utara

16 Apakah setiap anda berolahraga
lebih dari tiga puluh menit sampai
satu jam
17 Apakah anda tidur 6-7 jam dalam
sehari
18 Apakah anda tidur dengan kondisi
lingkungan udara bersih, suasana
tenang dan lampu tidak silau
19 Apakah anda selalu tidur dengan
lelap tanpa terbangun tengah malam
20 Apakah anda makan tiga kali dalam
sehari
21 apakah anda makan dengan menu
seimbang yaitu dengan ikan,
sayur,buah dan susu
22 Apakah anda makan tepat waktu

Universitas Sumatera Utara

 ANGGARAN PENELITIAN

1. PROPOSAL
a. Print skripsi Rp. 150.000
b. Biaya internet Rp. 100.000

c. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 50.000

d. Fotocopy perbanyak skripsi Rp. 100.000

2. PENGUMPULAN DATA

a. Izin penelitian Rp. 100.000

b. Transportasi Rp. 50.000

c. Fotocopy kuisioner dan persetujuan penelitian Rp. 70.000

3. ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN

a. Biaya rental dan print Rp. 200.000

b. CD Rp. 10.000

c. Penjilidan Rp. 150.000

d. Fotocopy laporan penelitian Rp. 50.000

4. BIAYA TAK TERDUGA Rp. 100.000

___________
Total Rp. 1.330.000

Universitas Sumatera Utara

 JADWAL TENTATIVE PENELITIAN
No Kegiatan April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Februari
1 2 3 4 12 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Mengajukan judul
2 Menetapkan judul
penelitian
3 Menyusun Bab 1
4 Menyusun Bab 2
5 Menyesun Bab 3
6 Menyusun Bab 4
7 Menyerahkan
proposal penelitian
8 Mengajukan sidang
proposal
9 Sidang proposal

10 Revisi proposal
penelitian

11 Mengajukan
penelitian
izin
12 Pengumpulan data
13 Analisa data
14 Penyusunan
laporan/skripsi
15 Pengajuan sidang
skripsi
16 Ujian sidang
17 Revisi
18 Mengumpulkan
skripsi

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 Uji reability
RELIABILITY
/VARIABLES=p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 p11 p12 p13 p14 p15
p16 p17 p18 p19 p20 p21 p22 /SCALE('ALL VARIABLES') ALL
/MODEL=ALPHA
/STATISTICS=DESCRIPTIVE
SCALE /SUMMARY=TOTAL.

Reliability
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 10 100,0
a 0 ,0
Excluded

Total 10 100,0

a. Listwise deletion based on all variables in

the procedure.

Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha N of Items
,711 22

Item Statistics
Mean Std. Deviation N

p1 3,60 ,516 10
p2 2,70 ,949 10
p3 3,60 ,699 10
p4 3,00 ,943 10
p5 3,10 ,876 10
p6 3,30 ,483 10
p7 3,50 ,527 10
p8 3,80 ,422 10
p9 3,90 ,316 10
p10 3,00 ,943 10
p11 3,20 ,422 10
p12 3,30 ,483 10
p13 2,90 ,738 10
p14 2,50 ,850 10

Universitas Sumatera Utara

 p15 2,80 ,632 10
p16 2,80 ,789 10
p17 3,20 ,422 10
p18 2,90 ,876 10
p19 3,50 ,527 10
p20 3,00 ,816 10
p21 3,40 ,516 10
p22 3,00 ,816 10

Item-Total Statistics
Corrected Item- Cronbach's
Scale Mean if Scale Variance Total Alpha if Item
Item Deleted if Item Deleted Correlation Deleted
p1 66,40 29,156 ,582 ,681
p2 67,30 28,233 ,350 ,693
p3 66,40 28,489 ,494 ,681
p4 67,00 27,333 ,451 ,680
p5 66,90 25,878 ,676 ,655
p6 66,70 29,789 ,502 ,688
p7 66,50 30,056 ,404 ,692
p8 66,20 31,289 ,254 ,703
p9 66,10 32,544 ,006 ,714
p10 67,00 30,000 ,172 ,713
p11 66,80 31,511 ,207 ,706
p12 66,70 29,344 ,590 ,682
p13 67,10 33,433 -,154 ,737
p14 67,50 30,722 ,130 ,715
p15 67,20 30,844 ,202 ,706
p16 67,20 31,067 ,111 ,716
p17 66,80 33,289 -,164 ,724
p18 67,10 26,322 ,621 ,661
p19 66,50 28,944 ,607 ,679
p20 67,00 28,000 ,463 ,681
p21 66,60 34,489 -,344 ,738
p22 67,00 33,111 -,118 ,738

Universitas Sumatera Utara

 Scale Statistics
Mean Variance Std. Deviation N of Items

70,00 32,667 5,715 22

Universitas Sumatera Utara

 Frekuensi Tabel
1.data demografi

Usia responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1.00 39 68.4 68.4 68.4
2.00 18 31.6 31.6 100.0

Total 57 100.0 100.0

jenis kelamin responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid laki-laki 31 54.4 54.4 54.4
perempuan 26 45.6 45.6 100.0

Total 57 100.0 100.0

agama responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid islam 53 93.0 93.0 93.0
protestan 4 7.0 7.0 100.0

Total 57 100.0 100.0

suku responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid batak 48 84.2 84.2 84.2
jawa 6 10.5 10.5 94.7

nias 2 3.5 3.5 98.2

padang 1 1.8 1.8 100.0

Total 57 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 pendidikan responden
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid sd 26 45.6 45.6 45.6
smp 8 14.0 14.0 59.6

smu 22 38.6 38.6 98.2

perguruan tinggi 1 1.8 1.8 100.0

Total 57 100.0 100.0

pekerjaan responden
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid PNS 11 19.3 19.3 19.3
wiraswasta 21 36.8 36.8 56.1

buruh 5 8.8 8.8 64.9

petani 19 33.3 33.3 98.2

lain-lain 1 1.8 1.8 100.0

Total 57 100.0 100.0

2. Frekuensi PHBS

Skor kebersihan kulit

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1.00 2 3.5 3.5 3.5
2.00 17 29.8 29.8 33.3

3.00 38 66.7 66.7 100.0

Total 57 100.0 100.0

Skor kebersihan rambut

Universitas Sumatera Utara

 Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1.00 30 52.6 52.6 52.6
2.00 21 36.8 36.8 89.5

3.00 6 10.5 10.5 100.0

Total 57 100.0 100.0

Skor kebersihan gigi

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1.00 33 57.9 57.9 57.9
2.00 18 31.6 31.6 89.5

3.00 6 10.5 10.5 100.0

Total 57 100.0 100.0

Skor kebersihan tangan kaki dan kuku

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1.00 12 21.1 21.1 21.1
2.00 26 45.6 45.6 66.7

3.00 19 33.3 33.3 100.0

Total 57 100.0 100.0

Skor kebiasaan berolahraga

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1.00 32 56.1 56.1 56.1
2.00 16 28.1 28.1 84.2

3.00 9 15.8 15.8 100.0

Total 57 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Skor kebiasaan tidur yang cukup
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1.00 4 7.0 7.0 7.0
2.00 30 52.6 52.6 59.6

3.00 23 40.4 40.4 100.0

Total 57 100.0 100.0

Skor menu dan gizi seimbang

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1 3 5.3 5.3 5.3
2 22 38.6 38.6 43.9

3 32 56.1 56.1 100.0

Total 57 100.0 100.0

Pelaksanaan phbs

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1.00 5 8.8 8.8 8.8
2.00 35 61.4 61.4 70.2

3.00 17 29.8 29.8 100.0

Total 57 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 CURICULUM VITAE

Nama : Eri Wahyuni Siregar

Tempat / Tanggal lahir : Losung Batu, 29 April 1990
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jamin Ginting gg.Sumber no 5 medan

Riwayat Pendidikan :
1. SD Negeri 144432 Padangsidempuan Tahun 1996-2002
2. SMP Nurul Ilmi Padangsidempuan Tahun 2002-2005
3. SMA Nurul Ilmi Padangsidempuan Tahun 2005-2008
4. D-III Fakultas Keperawatan USU Tahun 2008-2011

Universitas Sumatera Utara