HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
Hospital: Regional de Ica
Servicio: Medicina B
N de cama: 225-E
Fecha de HC: 02/07/09

ANAMNESIS
I. Filiacin
Nombre : Andrea poma salado
Edad : 75 aos
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Estado Civil : casada
Ocupacin : Ama de casa
Religin : Catlico
Grado de Instruccin : Analfabeta
Idioma : Espaol y quechua
Fecha de Nacimiento : 02/12/1941
Lugar de Nacimiento : 02/12/1941
Lugar de Procedencia : palpa- ica
Domicilio : Jr. Jorge Chvez 301- Lucanas
Fecha de ingreso al hospital : 13/08/16
Fecha de la Historia Clnica : 16/08/16
Acompaante : hija
II. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1 Motivo de consulta:
Dolor en el torax en regin del esternn
Paresia del miembro superior derecho
2.2 Tiempo de enfermedad
12 horas
2.3 Forma de inicio
brusco
2.4 Curso de la enfermedad
Progresivo
2.5 Relato de enfermedad
Paciente mujer refiere que el dia sbado 16/08/16 al despertarse presento un
dolor lancinante en la regin pre cordial de una duracin de 2 segundos , no irradiado ,
de una intensidad de 7/10, no acompaado de ningn otro sntoma , al tranquilizarse se
atenu el dolor y no empeoraba , al pasar dos horas despus de que se present el
dolor el paciente presento adormecimiento y inmovilidad del miembro superior derecho
por la cual decidieron acudir a la emergencia.

Funciones Biolgicas
Hambre : conservada
Sed : conservada
Sueo : disminuido
Deposiciones: 3 veces al da de caractersticas normales
Orina : 3 veces al da de caractersticas normales

III ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES GENERALES
Vivienda : De adobe con luz agua y sin desague
Alimentacin : A predominio de carbohidratos
Desayuno: Quaker o segundo+2-3 panes
Almuerzo: 2 platos: sopa y segundo, carnes (1 veces x semana)
 Cena: el mismo plato del almuerzo
Vestimenta : Adecuada para la estacin.
Crianza de animales : no cria animales.
Hbitos nocivos : Caf, t ocasionalmente (1 vez al mes)
Trabajo : ama de casa.

2. ANTECEDENTES FISIOLGICOS
Antecedentes Prenatales
No refiere
Antecedentes post natales
No refiere
3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
HTA (toma captopril)
Dislipidemia ( toma atorvastatina)
Diabetes emotiva
Intervenciones quirrgicas: ninguna
Alergias: Niega
Trasfusiones Sanguneas: Niega
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere

IV. EXAMEN FSICO

ECTOSCOPA:
Paciente de sexo femenino de 81 aos de edad, orientada en tiempo espacio y persona .
En decbito dorsal pasivo, afebril en el momento del examen, en mal estado general,
regular estado de nutricin y regular estado de hidratacin. Tipo constitucional astnico
de fascie no caracterstica y palidez generalizada. Con va permeable y cnula binasal.

1. FUNCIONES VITALES
Presin arterial: 135/80 mmHg
Pulso: 95 puls/min
Frecuencia cardiaca: 98 lat / min.
Frecuencia respiratoria:19 respiraciones/ min.
Saturacin:98

2. EXAMEN FSICO GENERAL

PIEL: Piel tibia, hmeda, elasticidad y turgencia conservada. presencia de Signo de
pliegue(-),presencia de lentigos.
FANERAS: Cabello en regular cantidad, cano de buena implantacin en mal estado de
higiene. Uas de pies y manos de color rosa en mal estado de conservacin, sin estras
ni cianosis. Llenado capilar 2 segundos
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: En poca cantidad, distribuido a predominio de
abdomen y caderas de acuerdo al sexo. No hay edemas
SISTEMA LINFATICO: No presenta adenopatas.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: movimientos activos y pasivos en articulaciones
conservado excepto el miembro superior derecho que presenta movimientos
disminuidos.
SISTEMA MUSCULAR: Trofismo disminuido, tono y fuerza muscular disminuida a
predominio del miembro superior derecho de 4/5.
3. EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA:
Crneo: Normocfalo, simtrico, no tumoraciones.
Cara: Simtrica, fascies no caracterstica
- Globo Ocular: simetricos, iris de color pardo, conjuntivas plidas, esclerticas blancas,
movilidad conservada.
- Regin Nasal: Mucosas nasales secas, fosas nasales permeables, No alteraciones
semiolgicas, No se evidencia aleteo nasal.
- Regin Auricular: Pabellones auriculares de implantacin simtrica; con conducta
auditivo permeable.
- Regin Oral: Mucosa oral hmeda. vula central.
CUELLO: Simtrico, posicin central, movilidad conservada, no presenta adenopatas ni
tumoraciones y se aprecia ingurgitacin yugular.

APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin: Trax de forma cilndrico, sin lesiones, ni abovedamientos ni retracciones.
Respiracin torcica.
Palpacin: Elasticidad y expansibilidad convervadas, vibraciones vocales conservadas.
Percusin: Sonoridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Buen pasaje de murmullo vesicular.

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin: No presenta deformacin precordial, no presenta choque de punta,
presencia de ingurgitacin yugular.
Palpacin: No se palpa choque de punta.
Percusin: Matidez cardiaca conservada
Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos, intensidad y frecuencia conservada.

ABDOMEN

Inspeccion:
Abdomen simtrico, no distendido, tejido celular subcutneo conservado.
Cicatriz umbilical central.
Sin presencia de manchas o lesiones de la piel. Presenta vello pbico distribuido
de acuerdo al sexo.
No hay presencia de estras, hernias, masas y eventraciones. No se observa
circulacin colateral.

Auscultacion:
Ruidos intestinales conservados.
No hay presencia de soplos vasculares a nivel de la aorta abdominal.

Percusion:
Matidez a nivel del hipocondrio derecho e hipocondrio izquierdo.

PALPACION:
En la palpacin superficial, no hay signos de hipersensibilidad, en todo el
abdomen
En la palpacin profunda, dolor en hipocondrio derecho.

RENAL:
Inspeccin:
No hay presencia de fascie terrosa, presencia de edemas leve en los miembros
inferiores, no hay presencia de ingurgitacin yugular, no hay presencia de
masas, abultamientos, tumores.

PALPACIN:
Puntos doloros:
 - Punto renoureteral superior: Izquierdo ( - ) Derecho (-)

- Punto renoureteral medio: Izquierdo ( - ) Derecho(-)

- Punto renoureterales inferior: Diferido

Percusin:
Puo percusin diferido.
Auscultacion:
No hay presencia de soplos, estenosis en la arteria renal.

NEUROLGICO:

Estado de conciencia: paciente con orientacin en tiempo, espacio y

persona.
Glasgow 15/15
Actitud: De cubito dorsal activo.
Fascie: Indiferente
Pupilas: Isocoricas y normo reactivas.
Motilidad activa y fuerza muscular: Disminuido en miembro superior
derecho
Motilidad pasiva y tono muscular: Conservado
Trofismo: Masas musculares conservadas en miembros superiores e
inferiores.
Reflejos osteotendionosos: ROT conservados
Signos de focalizacin: No Babinski, no sucedneos.
Pares craneales:
I: Percibe olores distintos.
II: Agudeza visual y distincin de colores adecuados.
III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
V: Sensibilidad conservada percibidas en la rama oftlmica, maxilar y
mandibular.
Motilidad activa voluntaria, contraccin bilateral de los msculos de la
masticacin.
VII: Movimientos faciales simtricos
VIII: Audicin conservada.
IX: Percibe sabores distintos.
X: Reflejo de la deglucin presente
XI: Movimiento del musculo esternocleidomastoideo y trapecio sin
alteraciones.
XII: Movimientos involuntarios conservados de la lengua.

IMPRESIN DIAGNSTICA
SNTOMAS SIGNOS
Adormecimiento de miembro superior Baja de peso
derecho. Su
Dolor lancinante en el pecho.

SNDROMES
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Derrame pleural por estenosis artica o insuficiencia mitral, e insuficiencia cardiaca
congestiva
TBC pleural
NM de pleura