Initial management in children

with seizures :
translating new consensus to clinical
practices

Setyo Handryastuti
Divisi Neurologi
Departemen IKA FKUI-RSCM
 Obyektif

Definisi kejang

Pendekatan klinis kejang

Tatalaksana kejang
 Kejang

Lepas muatan listrik yang tiba-

tiba/paroksismal dan berlebihan di sel
neuron akibat perubahan anatomi, fisiologi,
biokimia atau gabungan ketiga hal tersebut.
Kejang adalah manifestasi klinis, bukan
diagnosis
Manifestasi klinis suatu paroksismalitas:
Gangguan kesadaran
Perubahan perilaku, emosi
Gangguan motorik, sensorik, otonom

Atlas of epilepsy 1998. h. 15-23

Kejang atau bukan kejang?

Kejang Bukan kejang

Awitan Tiba-tiba Gradual
Kesadaran Umum/fokal kompleks : Tidak terganggu
tidak sadar
Fokal sederhana : sadar
Gerakan ekstremitas Sinkron Asinkron
Sianosis Sering Jarang
Gerakan abnormal Selalu Jarang
mata
Lama Detik - menit Beberapa menit
Dapat diprovokasi Jarang Hampir selalu
EEG saat kejang Abnormal Normal
Pasca kejang Lemas, bingung Normal

(Smith dkk, 1998)

 Paroksismal non epileptiform

Neonatus
Jittery
Bayi dan anak
Benign myoclonus during sleep
Breath holding spell
Involuntary movement
Infantile Masturbation/gratification disorders
Motor Tic
Sinkop
 Klasifikasi kejang

Fokal
Fokal sederhana
Fokal kompleks
Fokal menjadi umum
Umum
Tonik
Klonik
Tonik-klonik
Mioklonik
Absans
Atonik
Epilepsia 1981; 22:489-501
 Status epileptikus

Peran dokter IGD, dokter jaga bangsal dan

paramedis : mencegah kejang berubah
menjadi status epileptikus
Status epileptikus :
Kejang yang berlangsung terus menerus
selama 30 menit atau lebih
Kejang berulang dalam waktu 30 menit atau
lebih dimana diantara episode kejang anak
tidak sadar.
Praktis : kejang lebih dari 5 menit
diperlakukan sebagai status epileptikus
Goldstein JA, Chung MG. Pediatr Neurocrit care. 2013.
Sirven JI. Am Fam Physician 2003
Behera CMK. MJAFI 2005
Pendekatan klinis kejang

Paroksismalitas

Kejang Bukan kejang

Kejang dengan Kejang tanpa

demam demam
 Pendekatan klinis kejang

Kejang
tanpa
demam

Non
Epilepsi
epilepsi

Perdarahan
Kelainan Trauma Klasifikasi
Tumor intrakranial
metabolik kepala epilepsi
(PIK)
 Pendekatan klinis kejang

Kejang
Kejang
dengan
demam
demam

Kejang Kejang
Infeksi
demam demam
SSP
sederhana kompleks

Ensefalitis Meningitis
 Pendekatan klinis kejang

Anamnesis
Kejang :
Jenis, durasi, frekuensi, interval, kesadaran selama dan
sesudah kejang, keadaan anak setelah kejang
Demam
Ada/tidak, lama (akut/kronik), sifat demam
Kesadaran pasca kejang
Ensefalitis, perdarahan intrakranial, tumor : penurunan
kesadaran
Defisit neurologi
Kelumpuhan, gangguan bicara/memori, juling, diplopia, jalan
sempoyongan, gangguan bicara, lama gejala (akut/kronik)
Menentukan letak lesi
 Pendekatan klinis kejang

Anamnesis
Peningkatan tekanan intrakranial
Muntah, nyeri kepala, penurunan kesadaran
Gejala lain yang menyertai
Batuk-pilek, muntah-diare, sesak napas
Riwayat trauma : mekanisme trauma
Riwayat penyakit kronis
Penyakit ginjal, hati, jantung, DM
 Pendekatan klinis kejang

Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan neurologi
Skala koma Glasgow
Peningkatan TIK : UUB membonjol, penurunan
kesadaran
Saraf kranial
Tanda rangsang meningeal
Tonus otot
Kelumpuhan ekstremitas
Refleks fisiologis/patologis, klonus
Pemeriksaan koordinasi/keseimbangan
Topografi pemeriksaan neurologi

ARAS (Ascending Reticular

Activating System)

Koordinasi dan
keseimbangan

Saraf kranial
Jaras Kortiko-spinal
motorik
 Pendekatan klinis kejang

Pemeriksaan penunjang (atas indikasi)

Hematologi rutin
Cairan serebrospinal
Analisis rutin, kultur, PCR
Kimia darah : elektrolit, gula darah,
analisis gas darah, fungsi hati/ginjal
Pencitraan : CT-scan, MRI kepala
 Pendekatan klinis kejang

Kejan Meningi Ensefali Epilep Tumor Trauma PIK Kel.

g tis tis si kepala metabo
dema lik
m
Demam (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-)
Tidak (-) + TBC/- (+) (-) +/- +/- +/- +/-
sadar
Peningk (-) +/- (+) (-) (+) +/- +/- (-)
at. TIK
Defisit (-) +TBC/- (+) (-) (+) +/- +/- (-)
neurolo
gi
CSS normal abnorma abnorma tdk tdk tdk tdk tdk
l l
Elektroli tdk tdk tdk tdk tdk tdk tdk diperiks
t/GD/AG a
D
EEG tdk tdk HSV diperik tdk tdk tdk tdk
sa
 Diagnosis diferensial infeksi SSP
Klinis/Lab. Ensefalitis Meningitis Mening.TBC Mening.virus Ensefalopati
bakterial
Onset Akut Akut Kronik Akut Akut/kronik
Demam < 7 hari < 7 hari > 7 hari < 7 hari </> 7 hari/(-)
Kejang Umum/fo Umum Umum Umum Umum
kal
Penurunan Somnolen Apatis Variasi, apatis CM - Apatis Apatis -
kesadaran - sopor - sopor Somnolen
Paresis +/- +/- ++/- - -
Perbaikan Lambat Cepat Lambat Cepat Cepat/Lambat
kesadaran
Etiologi Tidak dpt ++/- TBC/riw. - Ekstra SSP
diidentifik kontak
asi
Terapi Simpt/ant Antibiotik Tuberkulostatik Simpt. Atasi penyakit
iviral primer
 Cairan serebrospinal pada infeksi SSP
Bact.men Viral men TBC men Encephali Encephal
tis opathy
Tekanan Normal/

Makros. Keruh Jernih Xantokrom Jernih Jernih

Lekosit > 1000 10-1000 500-1000 10-500 < 10

PMN (%) +++ + + + +

MN (%) + +++ +++ ++ -

Protein Normal/ Normal Normal

Glukosa Normal Normal Normal

Gram Positif Negatif Negatif Negatif Negatif

/Rapid T.
Pungsi Lumbal
Jarum spinal no 23
ditusukkan antara
vertebra Lumbal 3
4 daerah spinal
bawah

Jarum masuk ke
ruang subarachnoid,
antara medula
spinalis dan
meningen
http://images.search.yahoo.com/search/images?
 Tatalaksana
status epileptikus
Prinsip tatalaksana status epileptikus
pada bayi dan anak

1. Resusitasi
2.Penghentian kejang
3.Mencegah kejang berulang : terapi rumatan
4.Investigasi etiologi

Rosenow F. Epileptic Disord 2002

Sirven JI. Am Fam Physician 2003
1. Resusitasi
 Problem

Tatalaksana di IGD
Pemilihan obat
Urutan pemakaian obat : lini pertama, kedua,
ketiga
Dosis dan cara pemberian
Kecepatan pemberian
Sifat obat anti konvulsan belum dipahami
Guidelines berubah sesuai bukti ilmiah
terbaru dan aplikasi klinis
Diazepam
GABA reseptor agonis
Waktu paruh 20-40 jam
Onset terapi 3-5 menit
Efek terapi 15-20 menit
Dosis 0,25-0,5 mg/kgBB, maksimal 20 mg
Efek samping: sedasi, pada pemberian cepat
depresi napas,hipotensi
Sediaan: IV 10 mg/2 ml ; rektal 5 mg dan 10
mg
Midazolam
GABA reseptor agonis
Onset terapi 2-5 menit
Efek terapi 30-60 menit
Waktu paruh 1,8-6,4 jam
Dosis 0,2 mg/kgBB/IV bolus, dilanjutkan
infus 0,02-0,4 mg/kgBB/jam
Efek samping: depresi pernapasan
Sediaan: IV 5 mg/1 ml, 15 mg/3 ml
Fenitoin
Memblok pintu kanal natrium
Waktu paruh 24 jam
Onset terapi 10-30 menit
Efek terapi 12-24 jam
Dosis inisial 20 mg/kgBB/IV, maksimal 1000 mg,
diberikan dengan pengenceran dalam 10 mg/1 ml
NaCl 0,9% kecepatan 50mg/menit
Efek samping: hipotensi, aritmia pada pemberian
cepat
Sediaan : IV 100 mg/2 ml
Fenobarbital
Bekerja pada reseptor GABA
Waktu paruh 3-7 hari
Onset terapi 10-20 menit
Efek terapi 1-3 hari
Dosis inisial 20 mg/kgBB/IV, maksimal 600
mg, kecepatan pemberian maks 30
mg/menit,
Efek samping: depresi pernapasan,hipotensi
Sediaan: IV 200 mg/2 ml
 2. Algoritme Tatalaksana Status
Epileptikus
Diazepam per rektal
5 mg suppositoria untuk BB <12 kg 0-10
Prehospit 10 mg suppositoria untuk BB > 12 kg menit
al Max 2 kali,jarak 5 menit

Hospital Diazepam 0,2-0,5 mg/kgIV 10 menit

Bila kejang
(kecepatan 2 mg/menit, max 10 mg)
berhenti:
ATAU
Pertimbangkan
Midazolam 0,2mg/kg IM atau buccal, max 10 mg
rumatan Fenitoin
5-10 mg/kg/hari
dibagi 2 dosis 20 menit
Kejang
berlanju ATAU
t 5-10 Fenobarbital 3-5
mg/kg/hari dibagi 2
dosis
Fenitoin 20 mg/kg IV Fenobarbital 20 mg/kg IV
Diencerkan dalam NaCl 0,9% Dengan kecepatan 10-20
50 ml selama 20 menit mg/menit
(2mg/kg/menit) Dosis max 1000 mg
Dosis max 1000 mg Catatan:
Catatan: Kejang Dapat ditambahkan
Kejang
Dapat berlanju Fenobarbital 5-10
berlanju
ditambahkan t 5-10 mg/kg
t 5-10 30 menit
Fenitoin 5-10
mg/kg
 Fenobarbital 20 mg/kg IV
Dengan kecepatan 10-20
mg/menit
Dosis max 1000 mg
Fenitoin 20 mg/kg IV
Diencerkan dalam NaCl 0,9%
50 ml selama 20 menit
(2mg/kg/menit)
Dosis max 1000 mg

Kejang
berlanju
t 5-10

ICU
> 60
SE menit
Refrakter

Midazolam
Bolus 100-200 mcg/kgIV (max
Propofol Pentobarbital
10 mg)
Bolus 1-3 mg/kg, Bolus 5-15 mg/kg, dilanjutkan
Dilanjutkan infus kontinyu
dilanjutkan Infus kontinyu 0,5-5
100 mcg/kg/jam, dapat
Infus kontinyu 2-10 mg/kg/jam
dinaikkan
mg/kg/jam
50 mcg/kg setiap 15 menit
(max 2 mg/kg/jam)
 Keterangan

Fenobarbital boleh diencerkan dengan NaCl 0,9% 1 :

1 dengan kecepatan yang sama
Dosis midazolam buccal
2,5 mg (usia 6-12 bln) ; 5 mg (usia 1-5 thn); 7,5 mg (usia
5-9 thn); 10 mg (< 10 thn)
Tappering-off midazolam infus kontinyu
Jika bebas kejang 24 jam, diturunkan bertahap dengan
kecepatan 0,1 mg/jam
Dapat dihentikan setelah 48 jam bebas kejang
Jika pasien datang dengan riwayat SE, tapi saat
datang kejang sudah berhenti
Diberikan fenitoin/fenobarbital dosis inisial 10 mg/kg IV,
dilanjutkan dengan dosis rumatan.
Urutan pemakaian obat

Lini pertama
Benzodiazepin (diazepam,midazolam,lorazepam)
Rapid onset, short acting
Rektal, IV, IO, IM, buccal
Lini kedua dan ketiga
Fenitoin atau fenobarbital, urutan bisa dibalik
Slow onset, long acting
IV
Lini keempat
Benzodiazepin , fenobarbital, propofol, tiopental
 Fenitoin vs fenobarbital

Obat Keuntungan Kerugian

Fenitoin Efek sedasi minimal Mahal

Perlu pengenceran
Monitor EKG
ES : aritmia, hipotensi
Fenobarbital Murah Efek sedasi lama
Tidak perlu ES : hipotensi, gagal
pengenceran ginjal,depresi miokardium

The status epilepticus working party .Arch Dis Child 200

3. Terapi rumatan

Tergantung etiologi
Kelainan metabolik (elektrolit dan glukosa),
hipoksemia jika penyebab sudah dapat dikoreksi
tidak diperlukan terapi rumat
Infeksi SSP akut , perdarahan berikan terapi rumat
selama perawatan
SOL, terapi rumat diberikan selama masih ada SOL
Epilepsi, berikan obat anti epilepsi
Kejang demam : sesuai indikasi terapi rumatan
pada kejang demam
Terapi rumatan
Jika kejang akut berhenti dengan diazepam, terapi rumatan
dengan fenobarbital/fenitoin.
Loading dose diikuti dosis rumatan 12 jam setelah inisial
Jika kejang akut berhenti dengan fenitoin, terapi rumatan
dengan fenitoin,dimulai 12 jam setelah dosis inisial
Dosis 5-10 mg/kgBB/hari dibagi 2.
Jika kejang akut berhenti dengan fenobarbital, terapi rumatan
dengan fenobarbital, dimulai 12 jam setelah dosis inisial
Dosis 3-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 Intra vena
Jika kejang akut berhenti dengan midazolam lini keempat ,
terapi rumatan fenitoin dan fenobarbital tetap diberikan.
 Kesimpulan

Kejang merupakan suatu kedaruratam

Pnedekatan klinis kejang dilakukan secara
sistematis
Penting peran dokter, paramedis bahkan
orangtua untuk mencegah kejng berubah
menjadi status epilepstikus