PETUNJUK

TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS BERORIENTASI MASALAH

ILMU PENYAKIT DALAM

RM-10
ANAMNESIS
Identitas pasien :
Meliputi nama lengkap (nama keluarga, nama sendiri), umur, jenis kelamin, suku, agama, status
perkawinan, pekerjaan, alamat rumah dan nomor telepon.
data mengenai contact person untuk pasien tersebut yang mudah dihubungi
Rujukan dari RS, puskesmas, dokter atau lainnya beserta diagnosis rujukan
alat transportasi yang digunakan pasien saat datang ke RS
Alergi terhadap :

data anamnesis obat yang diketahui oleh pasien dapat menimbulkan reaksi alergi
..
...

Jenis anamnesis
Autoanamnesis :
anamnesis terhadap pasien itu sendiri

Alloanamnesis :
anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit

Keluhan Utama :
Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien meminta pertolongan
dokter atau petugas kesehatan lainnya.
Keluhan utama biasanya dituliskan secara singkat beserta lamanya
Contoh : Badan panas sejak tiga hari yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit :
Riwayat Perjalanan Penyakit (RPP) adalah riwayat mengenai penyakit pasien saat ini, yang
dimulai dari akhir masa sehat. RPP ditulis secara kronologis sesuai urutan waktu, dicatat
perkembangan dan perjalanan penyakitnya. Jangan lupa mencatat deskripsi atau analisis
terhadap setiap keluhan atau gejala penting.
Perkembangan penyakit yang dicatat juga termasuk riwayat pengobatan atau perawatan
untuk penyakit sekarang ini.
Tuliskan hanya data yang positif (yang ditemukan pada pasien), dan sebaiknya dengan kata-
IKAAPDA 2014

kata pasien sendiri.

1

 Dalam RPP dituliskan deskripsi atau analisis terhadap setiap gejala atau keluhan, yaitu
terhadap keluhan utama dan keluhan penting lainnya. Untuk keluhan utama dan keluhan
penting lainnya, lengkapilah secara terperinci sebagai berikut:
1. Lokasi dan penjalaran : lokasi secara tepat, dalam atau superfisial, terlokalisir atau difus
2. Kualitas
3. Kuantitas : tipe onset, intensitas/keparahan, disabilitas
4. Kronologis : onset, durasi, periodisitas, frekuensi
5. Kondisi/keadaan saat munculnya gejala
6. Faktor yang mempengaruhi : faktor pencetus, faktor yang memperberat, faktor yang
memperingan kaitannya dengan aktivitas sehari-hari
7. Gejala penyerta

Riwayat penyakit Dahulu :
Keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami dan sedapat mungkin
dituliskan menurut urutan waktu.
Penyakit yang diderita sewaktu kecil.
Penyakit yang diderita sesudah dewasa beserta waktu kejadiannya.
Riwayat alergi dan riwayat operasi.
Riwayat pemeliharaan kesehatan, seperti imunisasi, screening test, pengaturan pola hidup.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Anggota keluarga meliputi kakek, nenek, ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan,
dan anak-anak pasien. Tanyakan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing
anggota keluarga bila masih hidup atau umur waktu meninggal dan sebabnya.
Cari hal-hal yang berhubungan dengan peran hereditas atau kontak di antara anggota
keluarga dekat atau agak dekat, misalnya tuberkulosis, sifilis, hemofilia, penyakit saraf,
penyakit jiwa, neoplasma, penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit kardio-
renalvaskuler.

Riwayat sosial, ekonomi, psikologis dan kebiasaan :
Mencakup keterangan pendidikan, pekerjaan (macamnya, jam kerja, pengaruh lingkungan
kerja dan lain-lain), asuransi, aktivitas di luar pekerjaan (olahraga, hobi, organisasi dan lain-
lain), perumahan (lingkungan), pernikahan (lamanya, jumlah anak, keluarga berencana,
pernikahan sebelumnya), tanggungan, makanan (teratur atau tidak, banyaknya, variasi,
berapa kali makan perhari, komposisi makanan sehari-hari, pengunyahan, nafsu makan,
pencernaan), tidur (lama, teratur, ventilasi, jumlah orang dalam satu kamar tidur, penyebab
gangguan tidur), kebiasaan merokok (lama merokok, jumlah rokok dalam batang per hari,
teh, kopi, alkohol, obat, jamu, atau narkoba.
Selain itu juga perlu dituliskan masalah yang dihadapi pasien, seperti masalah yang
berhubungan dengan pekerjaan, keluarga, keuangan, dan masalah psikologis serta
psikososial lainnya.
IKAAPDA 2014

2

PEMERIKSAAN FISIK

Mencakup keadaan umum, status gizi, tanda vital- tekanan darah, denyut nadi, pernapasan,
suhu dan tingkat kesadaran dan penilaian nyeri.
Tercakup di dalam pemeriksaan fisik adalah keadaan kulit, kelenjar getah bening, kepala,
mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorok, leher, jantung, paru, abdomen, ekstermitas, alat
kelamin dan rektum, neurologis.
Data tersebut diharapkan mampu memberikan gambaran umum tentang keadaan pasien.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Meliputi data pemeriksaan laboratorium, EKG, Radiologi dan pemeriksaan penunjang
lainnya.
......

RENCANA AWAL
Masalah :
Masalah dapat didefenisikan sebagai abnormalitas yang dirasakan oleh pasien dan/atau
ditemukan dokter, dinyatakan dalam istilah medis, yang memerlukan penanganan lebih
lanjut.
Bentuk perumusan masalah ini dapat berupa gejala, sindrom maupun penyakit yang sesuai
dengan data yang menyokong.
Daftar masalah disusun menurut prioritas
Tahap pertama dalam penyusunan masalah sebaiknya dimulai dengan mengidentifikasi
semua penemuan, mulai dari anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
laboratorium. Yang akan muncul dalam daftar masalah tentunya tidak semua penemuan
tersebut satu persatu, tetapi yang saling berhubungan. Harus diusahakan penemuan di atas
dikelompokkan, dan disusun suatu sindrom yang mungkin sudah merupakan diagnosis.
Diagnosis atau sindrom ini dapat dituliskan sebagai masalah utama atau pertama.
Tidak jarang masalah masih berupa gejala atau tanda, atau bisa saja sindrom atau diagnosis
telah disusun sebagai masalah namun gejala, tanda atau data laboratorium yang sudah
masuk dalam sindrom di atas demikian penting dan mencolok, sehingga perlu dituliskan
sebagai masalah tersendiri.
Sebagai salah satu pegangan umum, hal yang dianggap sebagai masalah adalah hal yang
seyogyanya akan mendapat perhatian dan akan terlihat dalam rencana selanjutnya, berupa
tindak lanjut masalah pengobatan atau pemeriksaan lanjut. Jika tidak ada rencana tindak
lanjut, sebaiknya tidak usah dituliskan dalam daftar masalah

Daftar masalah
Bentuk perumusan masalah
Gejala Demam, konstipasi dan nyeri abdomen, nyeri
dada dan fatique
Tanda Edema, S3 gallop dan ronki basah paru, massa
abdomen
Sindrom Sindroma disentri
Hasil laboratorium abnormal Gangguan fungsi hati, anemia dan darah samar
di feses
IKAAPDA 2014

Diagnosis kilnik Gagal jantung

Diagnosis patologis Sirosis hati
Kondisi non medis yang mempengaruhi Mau cerai, tak bekerja, miskin, masalah sosial
kesehatan pasien dan demografi lainnya

3


Usahakan dalam penyusunan daftar masalah, disusun mulai dari yang paling penting sampai
kepada yang kurang penting.
Misalnya: Pasien Sirosis Hati dengan Hematemesis Melena dan Asites. Maka urutan
masalah adalah:
1. Hematemesis melena
2. Asites
3. Sirosis hati

Pengkajian Masalah :
Pengkajian merupakan suatu proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang
disebutkan dalam daftar masalah.
Dalam pengkajian harus dituliskan pengertian atau definisi dari masalah-masalah yang sudah
ditetapkan. Selain itu juga penting untuk menuliskan alasan penetapan masalah dalam
daftar masalah. Kalau ada diagnosis banding harus muncul dalam pengkajian ini.
Pengkajian dimulai dengan menuliskan diagnosis atau sindrom yang merupakan masalah
pertama/utama. Dituliskan penemuan data yang menyokong dan yang tidak atau kurang
menyokong. Sebutkan penekanan mengapa diduga diagnosis tersebut dan berikan
keterangan. Sesudah menyebutkan kemungkinan diagnosis, maka tugas selanjutnya adalah
menuliskan diagnosis banding. Jelaskan alasan mengapa dipilih sebagai kemungkinan
diagnosis banding.
Pengkajian ditulis satu paragraf untuk masing-masing masalah.


Rencana diagnostik (penjajakan):
Tindak lanjut diagnostik dikerjakan dalam rangka memastikan diagnosis dan menyingkirkan
diagnosis banding.
Prinsip dalam pemilihan alat bantu diagnostik adalah cost efectiveness.
Selain itu, juga dipertimbangkan perlunya tindakan konsultasi.


Rencana terapi :
1. Pengobatan simtomatik : Pada saat awal sering diperlukan pemberian obat yang bersifat
simtomatik, walaupun keterangan mengenai patofisiologi belum jelas benar. Pemberian
pengobatan simtomatik untuk menghilangkan rasa sakit akan sangat membantu pasien.
Tentu saja dalam beberapa hal perlu diingat, bahwa dengan menghilangkan keluhan, ada
kemungkinan tanda yang bersifat diagnostik akan kabur atau hilang. Obat penghilang rasa
sakit umumnya juga diberikan berdasarkan patofisiologi yang mungkin menerangkan
timbulnya sakit.
2. Pengobatan kausal : Pengobatan kausal atau spesifik sangat diperlukan untuk
menyembuhkan penyakit pasien. Hal ini baru dapat diberikan setelah patofisiologi penyakit
diketahui dengan jelas dan dapat diterangkan faktor penyebab penyakit.
3. Pencegahan komplikasi : Seyogyanya penatalaksanaan penyakit tidak menimbulkan
terjadinya komplikasi lain yang tidak perlu terjadi.
4. Pengobatan jangka panjang Pengobatan jangka panjang berlangsung jika diperlukan
pengobatan atau perawatan lanjutan di luar rumah sakit (perawatan rumah).
IKAAPDA 2014

Target terapi :

Target objektif/terukur yang ingin dicapai setelah terapi diberikan.
Ditentukan berdasarkan acuan pedoman /standar yang dianut.

4

 ....

Rencana edukasi
Rencana edukasi/penyuluhan yang akan diberikan kepada pasien sehubungan dengan
masalah-masalah yang dihadapi pasien harus ditulis, terutama dalam hubungannya dengan
mencegah penyakit atau mencegah timbulnya komplikasi penyakit.
Contoh : anjuran perubahan pola makan, berolahraga, pencegahan penularan, dan lain
sebagainya.
Selain itu juga perlu diberikan penjelasan mengenai rencana diagnostik dan terapi yang akan
diberikan agar pasien dan/atau keluarga mengerti dan terlibat dalam tatalaksana pasien.

Rencana Monitoring :
Evaluasi kondisi klinis, laboratorium atau penunjang lainnya yang perlu diperlukan untuk
menilai keberhasilan pengobatan.
......

Disposisi :
Penetuan indikasi pasien dapat pulang sehat, rawat jalan atau rawat inap
.......

Rencana pemulangan :
Pasien dengan indikasi rawat inap, ditentukan perkiraan lama rawatan berdasarkan clinical
pathway
alat bantu pulang ???
pulang dengan ???

Daftar Induk Masalah
Ringkasan daftar masalah dan pencatatan waktu masalah-masalah tersebut ditemukan dan
dapat diselesaikan.
Setiap masalah yang ada dari sejak masuk dan yang timbul sewaktu perawatan akan tertulis
dalam lembaran ini
Dengan lembaran ini dengan mudah dapat diketahui masalah pasien/kasus tersebut




IKAAPDA 2014

5

RM-14 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

Catatan sebaiknya bersifat ringkas dan singkat, namun berisikan hal-hal yang
esensial.
Catatan perkembangan berisi catatan perubahan subjektif dan objektif, serta
pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness, yaitu
mengutamakan keselamatan pasien dalam mencapai taraf kesehatan optimal.
Rencana pemeriksaan seyogyanya sepadan dengan tujuan perawatan. Rencana
penyuluhan lanjutan kepada pasien dan keluarga juga dituliskan.
Catatan perkembangan berisi perjalanan dan perkembangan penyakit. Data baru
yang penting dicatat secara singkat. Setiap perubahan pada pasien, baik mengenai
keluhan maupun gejala, juga perlu dituliskan. Demikian pula kesimpulan dari hasil
pemeriksaanpenunjang yang baru diterima harus dicatat. Secara umum catatan
perkembangan berisikan hal-hal sebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis
satu dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?

Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk
berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut:
1. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
2. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
3. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
4. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?

Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1. Subjective (Data Subjektif)
Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang. Seringkali
perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan
pasien.
2. Objective (Data Objektif)
Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang
3. Assessment (Pengkajian)
Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di atas dan
hubungannya dengan kasus.6,24 Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil
integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data
subjektif dan objektif yang ada.
4. Plan (Rencana)
Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan maupun penyuluhan.
IKAAPDA 2014